S T E M P E L Keuringsformulier Levensverzekering

Assurantietussenpersoon: S T E M P E L Keuringsformulier Levensverzekering

GEHEIM Geneeskundig adviseur: S.P. Israëls, internist Reden van de keuring: 1. De keuring is noodzakelijk, omdat het te verzeker en overlijdens-, arbeidsongeschiktheids- en/of ziekterisico de keuringsgr ens overschrijdt. 2. Voor opname in de pensioenr egeling bij werkgever..., waarbij het te verzeker en overlijdensen/of arbeidsongeschiktheidsrisico de keuringsgr ens overschrijdt is keuring noodzakelijk. 3. Naar aanleiding van de eerder geleverde gezondheidsverklaring acht de medisch adviseur verder onderzoek noodzakelijk. 4. Aanstellingskeuring: voor het in dienst tr eden bij Legal & General is keuring benodigd; op de enveloppe dient duidelijk aangegeven te worden dat het een personeelskeuring betr eft. Inhoud van de keuring: (dient vooraf ingevuld te worden door of namens de maatschappij) 1. Huisartsenkeuring inclusief HIV-test (zie vraag 41). 2. Internistenkeuring inclusief HIV-test. Er zijn bij deze keuring uitgebr eidere bloedonderzoeken (zie vraag 42), urine-onderzoek inclusief sediment, een ECG en eventueel (op indicatie) overige onderzoeken nodig. Aan de keurend arts: Legitimatie: De kandidaat-verzekerde dient zich voorafgaande aan het onderzoek (óók bij bloedonderzoek, als elders bloed wordt afgenomen) te legitimeren. Legal & General behoudt zich het r echt voor keuringen c.q. uitslagen van bloedonderzoek van kandidaat-verzekerden die zich niet gelegitimeerd hebben te weiger en. Bloedonderzoek op HIV-antistoffen: Indien een bloedonderzoek op HIV -antistoffen nodig is, gelieve u de kandidaat-verzekerde hier over te infor meren. Hierbij dient speciaal gewezen te worden op de aard van de HIV -test en de consequenties van een uitslag die ser opositiviteit aangeeft. De geneeskundig adviseur van Legal & General zal bij afwijkende waarden de huisarts of een door betr okkene met name genoemde vertrouwensarts hierover inlichten. Tegelijk zal dan aan de kandidaat-verzekerde gevraagd worden om in verband met afwijkende waarden met de huisarts of vertr ouwensarts contact op te nemen. Akkoordverklaring bloedonderzoek: Wilt u kandidaat-verzekerde voor deze pr ocedure toestemming vragen door bedoelde akkoordverklaring, opgenomen na het anamnesegedeelte van dit keuringsfor mulier, te laten ondertekenen? Gelieve de akkoordverklaring door te halen indien niet van toepassing. Machtiging voor infor matie bij de behandelend arts: Zo nodig kan aansluitend de aangehechte machtiging worden ingevuld, die de behandelend arts toestemming geeft de geneeskundig adviseur informatie te verstrekken over de met name genoemde aandoening(en). Aan de kandidaat-verzekerde: U hebt het r echt van de geneeskundig adviseur te ver nemen welk advies hij voor nemens is uit te br engen met betrekking tot de vraag of en zo ja de voorwaarden waar onder u kunt worden geaccepteerd. V anzelfsprekend is gebruikmaking van dit r echt alleen zinvol indien de geneeskundig adviseur van plan is te adviser en de verzekering te sluiten tegen een hoger e premie of (één of meer ander e) afwijkende voorwaarden. U kunt vragen als eerste daarvan kennis te nemen teneinde te kunnen beslissen of de geneeskundig adviseur zijn advies mag uitbr engen. Indien u (als eerste) van de geneeskundig adviseur het advies aan Legal & General wenst te ver nemen, voor het geval de geneeskundig adviseur voornemens is te adviser en de verzekering te sluiten tegen een hoger e premie danwel op (één of meer) ander e voorwaarden dan de gebruikelijke, verzoeken wij u dit schriftelijk, ver gezeld van dit document, aan de geneeskundig adviseur r echtstreeks mee te delen. Een bevestigend antwoord op vraag 20 onder c. t/m e. kan voor de geneeskundig adviseur aanleiding zijn te besluiten tot een nader onderzoek waarop eventueel een test op HIV -antistoffen (aidstest) kan volgen, indien dit op gr ond van de verzekerde bedragen nog niet benodigd was. De omstandigheden waarin tot een der gelijke test kan worden besloten en de voorwaarden die daarbij in acht dienen te worden genomen, zijn opgenomen in een gedragscode. V olgens die gedragscode, die de instemming heeft van de r egering en de T weede Kamer, kan alleen tot een aidstest worden over gegaan indien: * de vraag onder c. met ja is beantwoord en een bloedtransfusie is onder gaan in een land waarin de bloedvoorziening niet voldoende voor HIV-besmetting beveiligd kan worden geacht; * indien uit de beantwoording van de vraag onder d. blijkt dat niet altijd steriel materiaal is gebruikt; * de vraag onder e. met ja is beantwoord en vervolgens is gebleken dat in de afgelopen periode van vijf jaar een behandeling heeft plaatsgehad wegens anale gonorr oe. Het spreekt voor zich dat het nader onderzoek zich tot deze drie omstandigheden zal beperken. Als de antwoorden op deze vragen ontkennend luiden dan wel indien het nader onderzoek als gevolg van positieve beantwoording bij deze vragen ser opositiviteit niet aannemelijk maakt, of indien een eventuele test (c.q. een eventuele bevestigingstest) niet wijst op ser opositiviteit, dan wordt de verzekering verleend mits de aanvraag op overige gr onden acceptabel wordt geacht. 1

S.v.p. geen strepen als antwoord Verklaring van de kandidaat-verzekerde Naam en voor namen... Beroep...... Sedert wanneer?... Adres... Waaruit bestaan uw ber oepswerkzaamheden?... Postcode / woonplaats...... Telefoon... Wie is/wordt uw werkgever?... Geboorteplaats...... Geboortedatum... dag... maand... jaar gehuwd ongehuwd samenwonend weduwnaar weduwe gescheiden? Leeftijd... jaar... m/v Sedert wanneer?... Naam partner... Geboortedatum partner... dag... maand... jaar Familiegeschiedenis in leven overleden (zo nauwkeurig leeftijd gezondheidstoestand leeftijd bij oorzaak overlijden mogelijk invullen) overlijden (eigen) vader (eigen) moeder echtgeno(o)t(e)/partner broers, aantal... zusters, aantal... kinderen, aantal... Komen of kwamen in de naaste familie (ook gr ootouders, ooms en tantes) gevallen voor van kanker, suikerziekte, ber oerte, cystennier, hart- en vaatziekte, zenuw- en zielsziekten, spierziekten, ziekten van het bewegingsapparaat, toevallen, drankzucht of zelfmoord? Zo ja, bij wie? Erfelijkheid (alleen invullen bij een verzekerd bedrag van 150.000 of meer of een r ente van 20.000 of meer). a. Komen of kwamen in de naaste familie (ook gr ootouders, ooms en tantes) gevallen voor van er felijke ziekten? Zo ja, welke ziekte en bij wie? b. Heeft er bij u of uw naaste familie (als boven bedoeld) ooit een onderzoek naar er felijke eigenschappen op chr omosomaal of DNA-niveau plaatsgevonden? Zo ja, wat was het r esultaat hiervan? 2

ANAMNESE (in te vullen door de keurend arts, of door de kandidaat-verzekerde, waarna de keurend arts de vragen met de kandidaat-verzekerde doorneemt) Wilt u waar nodig, de anamnese uitdiepen? ja/neen toelichting Bij elke ziekte of klacht s.v.p. ver melden: Wanneer? Hoe lang? Gericht onderzoek (zoals röntgen of echo)? Hoe lang niet gewerkt? 1 Bent u thans gezond en is uw gezondheid gewoonlijk ongestoord? 1 2 Hebt u of hebt u ooit gehad: 2 a) aandoeningen aan oren, ogen, mond, neus of keel? a) b) pleuritis, astma, bronchitis, hoesten, andere longaandoeningen; b) c) ziekten van hart of bloedvaten, beklemming of pijn op de borst; c) d) hartkloppingen, kortademigheid, verhoogde bloeddruk; d) e) suikerziekte, schildklieraandoening, jicht, ver hoogd cholesterol; e) f) aandoeningen van maag, dar men, galblaas, lever, alvleesklier; f) g) aandoeningen van nieren, urinewegen, blaas, geslachtsor ganen; g) h) suiker, eiwit of ander e afwijkingen in de urine; h) i) aandoeningen van ledematen of gewrichten, acuut of chr onisch i) reuma, spier- of zenuwpijnen, zenuwontsteking, schouderpijnen; j) rugklachten, spit, her nia, ischias, tennisar m, kromme rug; j) k) overwerktheid, overspanning, depressie, zenuwziekte; k) 1) (kinder-)verlamming, toevallen, duizelingen, hyperventilatie, 1) hoofdpijnen; m)bloedziekten, bloedarmoede, klierziekten; m) n) huidaandoeningen, allergie, fistels; n) o) trombose, spataderen, open benen, kuitpijn bij lopen; o) p) tropische ziekten; p) q) enige aandoening, ziekte of gebr ek, hier niet genoemd? q) 3 Wordt u thans nog behandeld? Door wie? Waarvoor? 3 4 Staat u thans nog onder controle? Van wie? Waarvoor? 4 5 Voelt u zich opgewassen tegen de eisen die uw ber oep, 5 uw gezin en uw levensomstandigheden aan u stellen? 6 Bent u ooit om gezondheidsr edenen van beroep veranderd? 6 7 Bent u goed bestand tegen flinke inspanning (traplopen, sport, etc.)? 7 Beoefent u sport? Welke? 8 a) Hebt u in het verleden ziekten of ongevallen gehad, 8 a) waarvoor u langer dan 2 weken geheel of gedeeltelijk arbeidsongeschikt bent geweest? Welke? Wanneer? Hoe lang? Arbeidsongeschiktheidsuitkering? 3 b) Bent u thans volledig arbeidsgeschikt? b)

ja/neen toelichting 9 Wanneer hebt u voor het laatst een arts geraadpleegd? 9 Waarvoor? 10 Wie is uw huisarts? Sinds wanneer? 10 11 Bent u wel eens geweest bij een specialist, fysiotherapeut, 11 psycholoog, psychotherapeut, consultatiebureau, hulpverlenersbureau of beoefenaar van een alter natieve geneeswijze (bv. homeopathie, acupunctuur, manueeltherapie)? Wie? Waar? Wanneer en waarvoor? 12 Bent u wel eens in een ziekenhuis, sanatorium of inrichting 12 opgenomen geweest? Wanneer? Waarvoor? Hoe lang? 13 Hebt u ooit een ongevalsletsel van enige betekenis gehad? 13 Wanneer? (bij br euken: doorlopend in gewrichten?) Wat waren de gevolgen? Volledig hersteld? 14 Hebt u ooit een operatie ondergaan? Wanneer? Waarvoor? 14 Door wie behandeld? 15 Hebt u een kuur gedaan met rust, dieet of inspuitingen? 15 Wanneer, hoe lang en waarvoor? Houdt u thans dieet? 16 Gebruikt(e) u geneesmiddelen? Welke? In welke dosis? W anneer? 16 17 Is er röntgen- echografisch of scan onderzoek bij u gedaan? 17 Waarvan? Wanneer? Uitslag? Bestraald? 18 Hebt u wel eens een periodiek geneeskundig onderzoek of 18 check-up ondergaan? Waarom? Wanneer? Resultaat? 19 Is uw bloed wel eens onderzocht, bijvoorbeeld op bloedziekte, 19 suikerziekte, nierziekte, vetgehalte (bijvoorbeeld cholester ol) of geelzucht (hepatitis)? Waarom, wanneer, waarop en met welk resultaat? 20 a) Hebt u Aids? 20 a) b) Zijn in uw bloed HIV -antistoffen aangetoond (bent u ser opositief? b) c) Hebt u in het buitenland bloedtransfusie onder gaan? c) Zo ja, in welk land? d) Gebruikt(e) u in de afgelopen periode van vijf jar en intraveneus d) drugs? Zo ja, hebt u hierbij altijd steriel materiaal (naalden en spuiten) gebruikt? e) Wordt u thans, of bent u de afgelopen periode van vijf jar en e) behandeld wegens een sexueel overdraagbar e aandoening? 21 a) Is de slaap ongestoord? 21 a) b) Is de eetlust ongestoord? b c) Is de ontlasting ongestoord? c) d) Is de urinelozing ongestoord? d) 4

ja/neen toelichting 22 Gewoonten (thans, maar ook in het verleden). 22 a) Wat en hoeveel r ookt u per dag? a) Hebt u ooit ger ookt? Wanneer gestopt? b) Gebruikt(e) u alcohol? Welke dranken? Hoeveel per dag? b) c) Gebruikt(e) u drugs? Welke? Wanneer? c) 23 a) Militaire dienst geheel vervuld? Zo niet, waar om niet? 23 a) b) Afgekeurd, bv. voor een betr ekking of bloedtransfusiedienst? b) zo ja, waarom? c) Voor enige verzekeringsmaatschappij gekeurd? c) Verzekering steeds tot stand gekomen? Steeds aangenomen op nor male voorwaarden? Of tegen hoger e premie, verkorting van duur of met beperkende bepalingen? 24 Hebt u nog iets mede te delen dat voor de acceptatie van 24 de aangevraagde verzekering van belang is? Zo ja, wat? 25 Alleen voor vrouwen 25 a) Menstruatiestoornissen? a) b) Gynaecologische aandoeningen? b) c) Anticonceptiepil? c) d) Indien zwangerschap bestaat, sedert wanneer? d) e) Miskramen? e) 26 Ondertekening Ik, ondergetekende, verklaar dat de antwoorden op de gestelde vragen door mij zijn gegeven en naar waar heid en volledig zijn vermeld. Ik ben mij ervan bewust dat verzwijging van gegevens of onjuiste of onvolledige opgave de maatschappij van haar verplichtingen kan ontslaan. Door ondertekening verklaar ik er mee in te stemmen dat de medisch adviseur van Legal & General de medische stukken, die op mij betr ekking hebben, zo hij dit nodig acht, aan de medisch adviseur van de herverzekeraar van Legal & General, ter beoordeling overlegt. Getekend in tegenwoordigheid van de keur end arts te... de... 20... Handtekening Handtekening keurend arts... kandidaat-verzekerde... 27 Akkoordverklaring (doorhalen indien niet van toepassing) Ik verklaar akkoord te gaan met het onderzoek van mijn bloed, dat onder ander e bestaat uit een test op antistof fen tegen het AIDSvirus (HIV-test). Ik ben op de hoogte van de aard van de HIV -test en van de consequenties van een uitslag die ser opositiviteit aangeeft. Indien positief zal de uitslag via uw huisarts of via een door u aangewezen vertrouwensarts aan u worden bekend gemaakt. naam:... adres:... woonplaats:... telefoonnummer:... Getekend te... de... 20... Handtekening kandidaat-verzekerde... 5

GENEESKUNDIG RAPPORT OVER: Naam en voor namen... Geboortedatum... Adres... Woonplaats... Is deze kandidaat-verzekerde u bekend? ja / nee Zo ja, in welke hoedanigheid?... Vaststelling identiteit: identiteit vastgesteld aan de hand van: geldig paspoort afgegeven onder nummer :... gemeentelijke identiteitskaart d.d :... geldig Nederlands rijbewijs te :... Door:...(naam keurend arts)... 20... Algemeen onderzoek 28 Gewicht (zonder kleren)... kg Borstomvang bij maximale inspiratie... cm Laatste jaar toegenomen?... kg Borstomvang bij maximale expiratie... cm Laatste jaar afgenomen?... kg Buikomvang over de navel... cm Lengte (zonder schoenen)... cm Grootste heupomvang... cm 29 Welke algemene indruk krijgt u van de kandidaat? 29 30 Hoe is de psychische gesteldheid? 30 (depressief, manisch, gespannen, nerveus, enz.) 31 Zijn er afwijkingen aan huid, lymfeklier en, schildklier, mammae? 31 32 Afwijkingen van de rug en wervelkolom? (kyphose, lordose, 32 scoliose? spiertonus? functie? klop- of schokpijn? Lasègue? enz.) 33 Zijn er misvor mingen, afwijkingen of functiestoor nissen aan 33 romp, ledematen of gewrichten? (atr ofie, littekens, afwezigheid van lichaamsdelen, gewrichtsafwijkingen, enz.) 34 Zijn er afwijkingen van het zenuwstelsel? (pees-, buik- en 34 voetzoolreflexen. Zijn deze symmetrisch? Pathologische r eflexen? Tremoren? Hoe is de evenwichtszin?). 35 Zijn er afwijkingen aan de ogen (pupilreacties, nystagmus, 35 arcus, enz.) of oren (otorrhoe)? Hoe is het gezichtsver mogen? zonder correctie rechteroog:... linkeroog:... met correctie rechteroog:... linkeroog:... welke correctie rechteroog:... linkeroog:... Hoe is het gehoor? Fluisterstem in meters rechteroor:... linkeroor:... 6

36 Afwijkingen aan mond, neus, keel, stem of spraak? 36 Hoe is de toestand van het gebit? 37 Hart en bloedvaten 37 a) Hoe is de pols? (kwaliteiten? fr equentie?) a) b) Hoe is de bloeddruk? b) Wilt u, indien de tensie te hoog is, deze op een voor kandidaat rustig moment, b.v. 's mor gens, nog eens opnemen? evt volgende ochtend 1e 2e na rust 1e na rust Diastole bij het verdwijnen / zachter worden van de tonen opgeven syst. diast. c) Waar is de hartstoot te voelen? c) Is deze zichtbaar of hef fend? Uitbreiding? d) Vindt u afwijkingen bij per cussie (vergroting) of auscultatie d) (omschrijving van geruisen) van het hart? e) Afwijkingen aan buik-, been- of voetarteriën? e) f) Veranderingen aan de venae (varices)? f) Zo ja, aard, plaats en toestand van de huid? g) Is er aan de benen of op ander e plaatsen oedeem? g) 38 Borstkas en longen 38 a) Hoe is de vor m en beweeglijkheid van de borstkas? a) (symmetrisch, ruim beweeglijk?) b) Hoe is de per cussie en beweeglijkheid van de longgr enzen? b) c) Hoe is de auscultatie? V erlengd expirium? c) d) Vindt u tekenen van emphyseem? (indien er een hoestprikkel d) is, heesheid, versnelde ademhaling enz. dan graag beschrijving) 39 Buik en geslachtsorganen 39 a) Vindt u afwijkingen aan buikwand of buikinhoud? (lever en a) milt voelbaar?) b) Wilt u bij keuring van een vr ouw letten op aandoeningen in b) onderbuik en eventuele zwangerschap. c) Vindt u afwijkingen aan penis, testes, epididymides? c) d) Zijn er afwijkingen aan of om de anus? d) 40 Urine-onderzoek 40 Is de urine inderdaad door de kandidaat geloosd? Welke onderzoeksmethode gebruikt? Wilt u het urine-sediment onderzoeken, vooral wanneer de Eiwit? urine eiwit bevat, tr oebel is, de bloeddruk ver hoogd is of iets in de Suiker? anamnese daartoe aanleiding geeft? Kleur? Sediment? 7

41 Bloedonderzoek 41 Uitsluitend indien op de voorkant een huisartsenkeuring HIV (ELISA): inclusief HIV-test is aangekruist: Cholesterol: Indien de HIV-test (ELISA) positief uitvalt, dient deze her haald te worden en een her haald positieve uitslag dient bevestigd te worden door bijvoorbeeld een W estern-blottest. 42 Internistisch onderzoek 42 a) UITSLUITEND indien op de voorzijde een inter nistisch a) onderzoek is aangekruist dient dit onderzoek uitgebr eid te worden met: * ECG (a.u.b. afleidingen aangeven en grafieken meezenden) Urine-onderzoek inclusief sediment * Bloedonderzoek op: Hb, leucocyten, BSE, bloedsuiker, cholesterol, HDL-cholesterol, urinezuur, alkalische fosfatase, gamma GT, SGPT/SGOT, kreatinine en anti-hiv. Gaarne bij de uitslagen de normaal-waarden aangeven. b) Wilt u dit onderzoek, UITSLUITEND OP INDICATIE, uitbreiden met: b) * GTT: Indien geen diabetes mellitus bekend is, de urine bij herhaling suiker bevat en het bloedglucosegehalte ver hoogd is. * Inspannings-ECG: Bij anamnese verdacht voor cor onarialijden, bij een familie-anamnese met veel hartlijden en indien het ECG in rust verdenking op coronarialijden oplevert. * X-thorax: Bij longziekten, bij zware rokers (meer dan 25 sigaretten per dag) en bij leeftijden boven 50 jaar. * Longfunctie-onderzoek: Bij aandoeningen van de luchtwegen en/of longziekten. *prostaat specifiek antigeen (PSA) bij mannen ouder dan 55 jaar. c) Overige onderzoeken: ter beoordeling van de geneeskundig c) adviseur van Legal & General 43 Eindoordeel 43 Hebt u nog iets omtr ent de gezondheidstoestand van de onderzochte persoon op te merken? Hebt u de indruk, dat de onderzochte de vragen over zijn voorgeschiedenis volledig en juist heeft beantwoord? Wat is op gr ond van de anamnese en de uitkomsten van het onderzoek uw conclusie over de gezondheid van de kandidaatverzekerde? 44 Algemene opmerkingen 44 (zonodig gaarne overleg met de behandelend sector) 8

U kunt desgewenst de kandidaat-verzekerde infor meren over de uitkomst van uw onderzoek, maar wij verzoeken u dringend geen uitspraak te doen over de voorwaarden waar op de verzekering tot stand kan komen. Bovenstaand onderzoek had plaats: op... 20..., tijdstip:...voor/namiddag te... Giro/Bankrekeningnummer:... t.n.v.... te... Het honorarium is confor m de tarieven C.O.T.G. Stempel Handtekening van de geneeskundige In te vullen door de maatschappij: Verzekerd bedrag :... PVI : Ja/Nee AOR :... Duur :... Leeftijd :... Man/Vrouw Beoordeling Medisch Adviseur: 9

hier langs afscheuren MACHTIGING Toelichting: De machtiging dient te worden ingevuld en ondertekend door de kandidaat-verzekerde. In verband met de medische beoordeling van het overlijdens-, arbeidsongeschiktheids- en/of ziekterisico ontving onze medisch adviseur gegevens over uw gezondheidstoestand. V oor een goede beoordeling van de daarin genoemde ziekte(n), afwijking(en) en/of klachten over uw gezondheid wil de medisch adviseur graag nader e informatie inwinnen bij de arts of specialist bij wie u onder behandeling bent of bent geweest. Het vragen naar en geven van deze infor matie kan alleen gebeur en met uw toestemming en uitsluitend gaan over de genoemde ziekten, afwijkingen en/of klachten. Door middel van het invullen en ondertekenen van deze machtiging verleent u deze toestemming. Per arts of specialist gelieve u een machtiging in te vullen. Ondergetekende :... Geboortedatum :... Adres :... Postcode en plaatsnaam :... Machtigt hierbij Naam arts/specialist :... Adres :... Postcode en vestigingsplaats :... aan de medisch adviseur van Legal & General de gewenste inlichting te verstr ekken over:...... Deze informatie wordt uitsluitend gegeven in het kader van de medische beoordeling van het overlijdens-, arbeidsongeschiktheidsen/of ziekterisico. Plaats :... Datum :... Handtekening :... De door de behandelend arts en/of specialist verstrekte gegevens kunnen worden opgenomen in de door de maatschappij gevoerde persoonsregistratie. Op deze registratie is een privacy-reglement van toepassing. Aanmelding van deze registratie bij de Registratiekamer is gedaan op 1 juli 1990. Een afschrift van het formulier van aanmelding ligt voor een ieder bij de maatschappij ter inzage. 10

Legal & General Nederland Levensverzekering Maatschappij N.V. Postbus 4 1200 AA Hilversum, Laapersveld 68 1213 VB Hilversum Telefoon 035-625 25 25 Fax 035-625 25 00 www.landg.nl F. van Lanschot Bankiers N.V. Hilversum, rek.nr. 22.64.02.800 Postbank, rek.nr. 25.65.830 Lid van Legal & General Group Plc. www.landg.com December 2001