Gezondheidserklaring Polisnummer Naam erzekerde Waarom dit formulier? Bij een aanraag an een leens- of een arbeidsongeschiktheidserzekering ontangt u als erzekerde deze gezondheidserklaring. U ult op dit formulier uw medische gegeens in.verolgens adiseert de geneeskundig adiseur aan de erzekeraar of, en op welke oorwaarden de erzekering kan worden geaccepteerd. Lees óór het inullen de Toelichting bij de gezondheidserklaring. Inullen an de ragen Het is zeer belangrijk dat u alle ragen juist en olledig beantwoordt. Als u een raag met Ja beantwoordt, moet u ook een toelichting geen. Heeft u daaroor meer ruimte nodig? Verolg dan op een apart el. Geef duidelijk aan bij welke ragen de bijlage hoort. Bij raag 3 moet u echter een toelichting geen op de bijgeoegde bijlage. Vermeld al uw klachten, ook als u denkt dat deze niet belangrijk zijn of als u geen arts heeft bezocht.wanneer u deze gezondheidserklaring niet juist of onolledig inult, is er sprake an erzwijging. Dit kan betekenen dat de erzekering ernietigbaar is en dat de erzekeraar een erzoek om premierijstelling afwijst of een uitkering bij arbeidsongeschiktheid of oerlijden weigert. Als uw gezondheidstoestand erandert Als uw gezondheidstoestand erandert na het inullen an dit formulier, maar óórdat de erzekering totstandkomt, dan moet u dit direct aan de erzekeraar doorgeen. Definitiee acceptatie blijkt uit een definitiee acceptatiebeestiging an de erzekeraar of uit een polis of acceptatieblad dat u wordt toegestuurd. Lees erder de Toelichting onder het kopje Als uw gezondheidstoestand erandert. 1 Algemene gegeens Wie wordt de erzekerde? Naam Man Vrouw Schrijf alleen de eerste oornaam oluit. Voornamen Adres Postcode Woonplaats Geboortedatum Beroep Waaruit bestaan uw beroepswerkzaamheden? Hoeeel uren werkt u uur gewoonlijk per week? De werkzaamheden bestaan uit: Handenarbeid uur Administratie uur Leiding geen/toezicht houden uur Reizen uur Sinds wanneer? Wie is uw huisarts? Adres Postcode Woonplaats 2 Persoonlijke gezondheidsgegeens Wat is uw lengte? Wat is uw gewicht? cm kg Rookt u of heeft u gerookt? Ja k Tot wanneer? Wat rookt(e) u? Hoeeel rookt(e) u per dag? Drinkt u alcoholische dranken? Ja k Hoeeel glazen drinkt u gemiddeld per dag? Welke drank(en)? Gebruikt u drugs of heeft u Ja k Vanaf welke drugs gebruikt? leeftijd? Tot wanneer? Welke drugs? Hoe aak gebruikt(e) u gemiddeld per week?
Gezondheidserklaring 3 Uw gezondheidstoestand Heeft u hiernaast een of meer categorieën aangekruist? Vul dan oor elke aandoening, ziekte of gebrek ook de ragen op de bijlage bij raag 3 in, bijoorbeeld oer raadpleging huisarts/specialist, blijend letsel of arbeidsongeschiktheid. Lijdt u of heeft u geleden aan een of meer an de olgende aandoeningen, ziekten en/of gebreken (hier allen ook klachten onder)? Let op! U moet ook een rubriek aankruisen als u: - een huisarts, hulperlener of arts heeft geraadpleegd; - opgenomen bent geweest in het ziekenhuis, sanatorium, psychiatrische inrichting of andere erpleeginrichting; - geopereerd bent; - nog medicatie gebruikt of medicatie heeft gebruikt; - nog onder controle staat. A ziekten an de hersenen of zenuwen zoals beroerte, toeallen, spierziekten, hoofdpijn, duizeligheid? B aandoeningen of klachten an psychische aard zoals depressie, oerspannenheid, oerwerktheid, slapeloosheid, burnout? C erhoogde bloeddruk, beklemming of pijn op de borst, hartkloppingen, ziekten an hart of bloedaten? D erhoogd cholesterol, suikerziekte, jicht, schildklierafwijkingen, stofwisselingsziekten, hormoonafwijkingen? E F aandoeningen an longen of luchtwegen, astma, kortademigheid, hyperentilatie, pleuritis, bronchitis, langdurig hoesten, allergie? aandoeningen an slokdarm, maag, darmen, leer, galblaas, alleesklier? G aandoeningen an nieren, blaas, urinewegen, geslachtsorganen? H goed- of kwaadaardige zwelling of tumor, kwaadaardige aandoeningen, bloedziekte, bloedarmoede? I J aandoeningen an spieren, ledematen of gewrichten (waaronder knie, nek, schouders), bekkeninstabiliteit, reuma (acuut of chronisch), (kinder)erlamming, kromme rug, rugklachten, rugpijn, spit, hernia, ischias, RSI? huidaandoeningen, spataderen, open been, fistels, trombose, embolie? K neusaandoeningen, bijholteontsteking, keelaandoening, strottehoofd- of stembandaandoeningen? L ziekten, aandoeningen en/of gebreken (hier allen ook klachten onder) die niet onder boengenoemde categorieën kunnen worden geplaatst? Heeft u hierboen een of meer categorieën aangekruist? 4 Werkzaamheden Heeft u de laatste 5 jaar twee weken of langer achtereen geheel of gedeeltelijk niet kunnen werken? Ja k Vul de bijlage bij raag 3 in Ja k Hoe lang heeft u niet gewerkt? Waarom heeft u niet gewerkt? Wanneer was dit? Is dit nog het geal? Werkt u thans olledig? Ja Zijn of waren er onderdelen an uw werk die u door de bij raag 3 ingeulde aandoening, ziekte of gebrek niet kunt of kon uitoeren (hier allen ook klachten onder)? Ja k Welke taken kunt u niet uitoeren? Sinds wanneer? Is dit nu nog het geal? Ja Bent u door een bij raag 3 Ja k Sinds wanneer bent u ingeulde aandoening geheel (gedeeltelijk) arbeidsongeschikt? of gedeeltelijk arbeidsongeschikt (geweest)? Voor welk percentage bent u arbeidsongeschikt? Hoe lang? Bent u als geolg an de Ja k Wanneer bent u afgekeurd? aandoening ooit op medische gronden afgekeurd? Om welke reden? Door welke instantie?
Gezondheidserklaring 5 Bloedonderzoek Is uw bloed wel eens onderzocht op bijoorbeeld bloedarmoede, bloedziekte, suikerziekte, nierziekte, etgehalte (bijoorbeeld cholesterol) of geelzucht (hepatitis)? Ja k Waarom werd uw bloed onderzocht? Waarop werd uw bloed onderzocht? Wanneer ond dit onderzoek plaats? Wat was het resultaat? 6 Aids en HIV Heeft u aids? Ja Zijn in uw bloed HIV- Ja antistoffen aangetoond (bent u seropositief)? Als u een an deze ragen met Ja beantwoordt, kan een HIV-test deel uitmaken an de aanullende medische keuring. U kunt in de Toelichting lezen onder welke oorwaarden dit het geal is. Heeft u in het buitenland een Ja k Wanneer bloedtransfusie ondergaan? In welk land? Gebruikt(e) u de afgelopen Ja k Heeft u hierbij altijd steriel materiaal Ja 5 jaar intraeneus drugs? (naalden en spuiten) gebruikt? Wordt u thans, of bent u in de afgelopen periode an 5 jaar behandeld wegens een seksueel oerdraagbare aandoening? Ja k 7 Gehoor en gezichtsermogen Heeft u een gehoorstoornis? Ja k Links Rechts Beide oren Wat is de oorzaak? Heeft u een stoornis in het gezichtsermogen? Ja k Links Rechts Beide ogen Wat is de oorzaak? Draagt u een bril of contactlenzen sterker dan 8? Ja k Sterkte links Sterkte rechts
Bijlage Vul oor elke aandoening die u bij raag 3 heeft aangekruist deze bijlage in. Vermeld de letter an de categorie en aan welke aandoening, ziekte of gebrek of klachten daaronder begrepen u lijdt of heeft geleden. Bijlage bij raag 3 an de gezondheidserklaring Vul dit formulier oor elke aandoening in. Heeft u meer dan één aandoening? Vraag dan een extra bijlage aan. Letter an de rubriek raag 3 Aan welke aandoening, ziekte, gebrek of klacht daaronder begrepen lijdt u of heeft u geleden? Naam erzekerde Geboortedatum In welke periode(n) heeft of had u deze aandoening, ziekte, gebrek of klacht daaronder begrepen? t/m Huisarts Heeft u hieroor de laatste 3 jaar een huisarts geraadpleegd? Ja k Wanneer bezocht u uw huisarts? Staat u nog onder controle? Ja Arts of hulperlener Heeft u hieroor een an de olgende artsen of hulperleners bezocht: medisch specialist, fysiotherapeut, manueel therapeut, consultatiebureaumedewerker, psycholoog, psychotherapeut, beoefenaar an een alternatiee geneeswijze zoals homeopathie, acupunctuur? Ja k Welke arts of hulperlener heeft u bezocht (naam Wanneer bezocht u deze arts of hulperlener? Staat u nog onder controle? Ja Heeft u nog klachten? Ja Medicijnen Heeft een an uw artsen Ja k Welke medicijnen zijn oorgeschreen? u hieroor medicijnen oorgeschreen? Gebruikt u deze nog? Ja k In welke dosering? k Sinds wanneer gestopt? Ziekenhuisopname Bent u hieroor opgenomen (geweest) in een ziekenhuis, sanatorium, psychiatrische inrichting of andere erpleeginrichting? Ja k Wanneer bent u opgenomen? Bent u geopereerd? Blijende geolgen na een ongeal Ja k Wanneer bent u geopereerd? Is de aandoening, ziekte of gebrek, alsmede klacht, het geolg an een ongeal waaraan u blijend lichamelijke of psychische geolgen heeft oergehouden? Ja k Wanneer gebeurde dit ongeal? Wat zijn de medische geolgen eran?
Bijlage Vul oor elke aandoening die u bij raag 3 heeft aangekruist deze bijlage in. Vermeld de letter an de categorie en aan welke aandoening, ziekte of gebrek of klachten daaronder begrepen u lijdt of heeft geleden. Bijlage bij raag 3 an de gezondheidserklaring Vul dit formulier oor elke aandoening in. Heeft u meer dan één aandoening? Vraag dan een extra bijlage aan. Letter an de rubriek raag 3 Aan welke aandoening, ziekte, gebrek of klacht daaronder begrepen lijdt u of heeft u geleden? Naam erzekerde Geboortedatum In welke periode(n) heeft of had u deze aandoening, ziekte, gebrek of klacht daaronder begrepen? t/m Huisarts Heeft u hieroor de laatste 3 jaar een huisarts geraadpleegd? Ja k Wanneer bezocht u uw huisarts? Staat u nog onder controle? Ja Arts of hulperlener Heeft u hieroor een an de olgende artsen of hulperleners bezocht: medisch specialist, fysiotherapeut, manueel therapeut, consultatiebureaumedewerker, psycholoog, psychotherapeut, beoefenaar an een alternatiee geneeswijze zoals homeopathie, acupunctuur? Ja k Welke arts of hulperlener heeft u bezocht (naam Wanneer bezocht u deze arts of hulperlener? Staat u nog onder controle? Ja Heeft u nog klachten? Ja Medicijnen Heeft een an uw artsen Ja k Welke medicijnen zijn oorgeschreen? u hieroor medicijnen oorgeschreen? Gebruikt u deze nog? Ja k In welke dosering? k Sinds wanneer gestopt? Ziekenhuisopname Bent u hieroor opgenomen (geweest) in een ziekenhuis, sanatorium, psychiatrische inrichting of andere erpleeginrichting? Ja k Wanneer bent u opgenomen? Bent u geopereerd? Blijende geolgen na een ongeal Ja k Wanneer bent u geopereerd? Is de aandoening, ziekte of gebrek, alsmede klacht, het geolg an een ongeal waaraan u blijend lichamelijke of psychische geolgen heeft oergehouden? Ja k Wanneer gebeurde dit ongeal? Wat zijn de medische geolgen eran?
Gezondheidserklaring 8 Vragen oer uw familieleden Lees de Toelichting oer wat u moet ermelden oer erfelijkheidsonderzoek. Heeft uw ader, moeder en/of broers of zusters geleden (of lijdt nog) aan hart- en aatziekten, suikerziekte, hoge bloeddruk of aandoeningen an psychische aard? Ja k Vul dan onderstaande ragen in Vader Hart- en Aandoening an aatziekten Suikerziekte Hoge bloeddruk psychische aard ` Indien oerleden aan deze Moeder Indien oerleden aan deze Broer/zus Indien oerleden aan deze Broer/zus Indien oerleden aan deze 9 Ondertekening Ondergetekende erklaart dat hij/zij kennis heeft genomen an de bij dit formulier behorende Toelichting op de gezondheidserklaring, dat de antwoorden op boenstaande ragen en de eentueel bijgeoegde bijlage(n) door hem/haar zijn gegeen en naar waarheid en olledig zijn ermeld, dat hij/zij zich eran bewust is dat een onjuistheid of onolledigheid in deze gezondheidserklaring kan leiden tot eral an de rechten uit de oereenkomst en dat hij/zij geen bezwaar heeft tegen het gebruik an medische gegeens oor de acceptatie an de met het bijbehorende aanraagformulier aangeraagde erzekering(en). Plaats Handtekening erzekerde (bij minderjarigheid: ouder/oogd) Datum Aantal bijlagen U kunt dit formulier ook rechtstreeks inzenden aan de geneeskundig adiseur an de erzekeraar onder ermelding an het woord ertrouwelijk op de enelop. Ruimte bestemd oor geneeskundig adiseur