Aanvraag om loopbaanonder breking in het kader van: ouderschapsverlof medische bijstand palliatief verlof Indien u de voorwaarden wilt kennen om onderbrekingsuitkeringen te bekomen of indien u andere inlichtingen wenst, raadpleeg het infoblad dat beschikbaar is in de RVA-kantoren of op de website van de RVA www.rva.be. U wilt uw loopbaan gedeeltelijk of volledig onderbreken: om meer tijd door te brengen met uw kind of; om bijstand te verlenen aan een ernstig ziek gezins- of familielid of; om bijstand te verlenen aan een minderjarig kind dat gehospitaliseerd is wegens een zware ziekte of; om te zorgen voor een persoon die ongeneeslijk ziek is en zich in een terminale fase bevindt. U wilt daarbij een financiële tussenkomst van de RVA ontvangen. Met dit formulier kunt u de onderbrekingsuitkeringen aanvragen. Met dit formulier kunt u ook een ouderschapsverlof zonder uitkeringen aanvragen. Wie moet dit formulier gebruiken? Alle werknemers behalve zij die tewerkgesteld zijn in de autonome overheidsbedrijven. Wie moet dit formulier invullen? De werknemer moet deel I invullen en de werkgever deel II. Indien u palliatief verlof of verlof voor medische bijstand aanvraagt, gelieve dan ook de hiervoor bestemde attesten in dit formulier in te vullen of te laten invullen. Alle delen van dit formulier moeten samen aan de RVA worden bezorgd. Links van de vragen vindt u bijkomende informatie die u helpt bij het invullen van het formulier. Stuur het ingevulde formulier terug: Hoe? Via een aangetekende brief. Wanneer? Ten vroegste zes maanden vóór het begin van de loopbaanonderbreking en ten laatste binnen de twee maanden die volgen op het begin van de loopbaanonderbreking. Indien u ons uw aanvraag van tevoren overmaakt, wordt deze niet noodzakelijk onmiddellijk na ontvangst behandeld. Waar? Naar het RVA-kantoor van uw woonplaats (u vindt de gegevens van het kantoor door uw postcode in te geven in de rubriek "Een RVA-kantoor zoeken" onderaan de homepage van de website www.rva.be). En verder? U ontvangt van het RVA-kantoor een document C62 met daarop de beslissing. Hebt u bijkomende informatie nodig? U kunt uw dossier online raadplegen op de portaalsite van de sociale zekerheid www.socialsecurity.be indien u over een token of een elek tro nische identiteitskaart beschikt. Informatie over het token en over de elektronische identiteitskaart vindt u eveneens op deze site.
DEEL I: in te vullen door de werknemer Uw identiteit Dit nummer staat op de achterzijde van uw identiteitskaart. Identificatienummer bij het Rijksregister - _ Naam... Voornaam... Straat en nummer... Postcode Gemeente... Land... Nationaliteit... U bent Arbeider Bediende Statutair Contractueel Tijdelijk Noodzakelijke inlichtingen voor het goede verloop van uw aanvraag. Dankzij uw telefoonnummer en uw e-mailadres kan de RVA contact met u opnemen om de informatie te bekomen die eventueel ontbreekt op dit formulier, waardoor de RVA uw aanvraag vlugger kan behandelen. Telefoon _ E-mail... Uw loopbaanonderbreking en de duur U vraagt (slechts één mogelijkheid aankruisen) 1. ouderschapsverlof Naam, voornaam en identificatienummer bij het Rijksregister van het kind waarvoor u ouderschapsverlof vraagt:... Identificatienummer bij het Rijksregister - _ (In geval van geboorte van een kind, een geboorteakte bijvoegen; in geval van adoptie, een uittreksel uit het bevolkings- of vreemdelingenregister en een attest betreffende de adoptie bijvoegen; in geval van ongeschiktheid, een attest dat een ongeschiktheid van 66 % aantoont of een aandoening waardoor ten minste 4 punten toegekend worden in pijler 1 van de medischsociale schaal in de regelgeving van de kinderbijslag.) Behalve in geval van een aanvraag voor een kind tussen 12 en 21 jaar dat aan een fysieke of mentale ongeschiktheid lijdt, moeten deze documenten niet meer bijgevoegd worden bij een volgende aanvraag voor hetzelfde kind. 2. medische bijstand Is de medische bijstand bestemd voor een minderjarig kind dat gehospitaliseerd is wegens een zware ziekte? (Enkel in te vullen indien u medische bijstand vraagt voor een periode van 7 dagen tijdens of aansluitend op de hospitalisatie van het minderjarig kind) Opgelet. De attesten moeten ingevuld worden door uzelf, door de behandelende geneesheer van de persoon voor wie de medische bijstand wordt gevraagd alsook door het ziekenhuis waar het minderjarig kind is gehospitaliseerd in geval van medische bijstand aan een gehospitaliseerd minderjarig kind. 3. palliatief verlof Opgelet. U moet het eerste attest door de behandelende geneesheer laten invullen. 2/10
U kunt ouderschapsverlof bekomen: halftijds indien u voltijds tewerkgesteld bent; 1/5 indien u voltijds tewerkgesteld bent. De medische bijstand laat u toe bijstand te verlenen aan een ernstig ziek familie- of gezinslid. Met palliatief verlof kunt u zorgen voor een ongeneeslijk ziek persoon in een terminale fase. U kunt medische bijstand of palliatief verlof bekomen: halftijds indien u minstens 3/4 tewerkgesteld bent; 1/5 indien u voltijds tewerkgesteld bent. Raadpleeg het infoblad of de website van de RVA voor meer inlichtingen U kiest het volgende type loopbaanonderbreking (slechts één mogelijkheid aankruisen) volledige loopbaanonderbreking vermindering van de arbeidsprestaties tot 1/2 vermindering van de arbeidsprestaties met 1/5 U werkt in de privé-sector en u wil onmiddellijk overstappen van een halftijds tijdskrediet of van een 1/5 loopbaanvermindering naar een halftijdse of 1/5 loopbaanonderbreking in het kader van ouderschapsverlof, medische bijstand of palliatief verlof. U bevestigt dat u bij uw werkgever nog steeds verbonden bent met respectievelijk een 3/4 of een voltijdse arbeidsregeling: (In dit geval mag de werkgever de halftijdse of 1/5 loopbaanonderbreking in het kader van ouderschapsverlof, medische bijstand of palliatief verlof niet toestaan) Uw aanvraag ouderschapsverlof, medische bijstand of palliatief verlof met uitkeringen De minimum- en maximumperio de varieert per type van loopbaanonderbreking en per sector. Indien u deze minimumperiode niet respecteert, is het mogelijk dat u de reeds ontvangen uitkeringen moet terugbetalen. Raadpleeg het infoblad of de website van de RVA voor meer inlichtingen. U vraagt uitkeringen voor de periode van / / tot en met / / Uw aanvraag ouderschapsverlof zonder uitkeringen Raadpleeg het infoblad of de website van de RVA voor meer inlichtingen. U vraagt ouderschapsverlof zonder uitkeringen voor de periode van / / tot en met / /. Opgelet. Ga onmiddellijk naar de rubriek "Handtekening". Uw persoonlijke situatie De nevenactiviteit als loontrekkende is een activiteit in loondienst waarvan het gemiddeld aantal arbeidsuren niet meer bedraagt dan deze in de betrekking die u onderbreekt. De cumulatie is enkel toegelaten als u deze nevenactiviteit minstens 3 maanden vóór het begin van uw loopbaanonderbreking hebt uitgeoefend. Oefent u een nevenactiviteit in loondienst uit tijdens uw loopbaanonderbreking? (Een kopie van het contract bijvoegen) Aanvangsdatum: / / Aantal uren per week: u minuten Opgelet. U verliest het recht op uitkeringen zodra u een activiteit als loontrekkende aanvat of uitbreidt tijdens de loopbaanonderbreking. Indien u deze activiteit aanvat of uitbreidt, moet u dit vooraf en schriftelijk melden aan het RVA-kantoor. Zoniet moet u de onderbrekings uitkeringen die reeds betaald zijn sinds het begin van de activiteit of van de uitbreiding ervan terugbetalen. 3/10
U wordt beschouwd als zelfstandige indien u zich verplicht moet inschrijven bij een sociale kas voor zelfstandigen. Om te weten of u zich moet inschrijven als zelfstandige, neemt u contact op met het RSVZ (Rijksinstituut voor Sociale Ver zekering der Zelfstandigen). Cumulatie met uitkeringen is enkel toegelaten: indien u voor volledige loopbaanonderbreking hebt gekozen EN gedurende een periode van maximum 12 maanden. Oefent u een zelfstandige activiteit uit tijdens de loopbaanonderbreking als zelfstandige waarvoor men zich verplicht moet inschrijven bij een sociale kas voor zelfstandigen? Aanvangsdatum: / / Opgelet. Indien u deze activiteit aanvat, moet u dit vooraf en schriftelijk melden aan het RVA-kantoor. Zoniet moet u de onderbrekingsuitkeringen die reeds betaald zijn sinds het begin van de activiteit terugbetalen. De uitkeringen zijn in principe niet cumuleerbaar met een pensioen ten laste van de Belgische staat of krachtens een buitenlandse wet. Bij wijze van uitzondering kunnen de uitkeringen worden gecumuleerd met een Belgisch overlevingspensioen in het pensioenstelsel van de werknemers, ambtenaren of zelfstandigen gedurende een eenmalige periode van maximaal 12 al dan niet opeenvolgende kalendermaanden. Ontvangt u uitkeringen in het kader van een pensioen? Begindatum: / / Betreft dit een overlevingspensioen? Wenst u uw onderbrekingsuitkeringen te cumuleren met de ontvangst van een overlevingspensioen? Periode van cumulatie Periodes tijdens dewelke u reeds uw overlevingspensioen cumuleerde met een andere sociale zekerheidsuitkering (ziekte, invaliditeit, onvrijwillige werkloosheid, conventioneel brugpensioen [tot 31 december 2011], werkloosheid met bedrijfstoeslag [vanaf 1 januari 2012], tijdskrediet, loopbaanonderbreking of thematisch verlof): Enkel invullen in geval van vermindering met 1/5 Alleenstaand betekent dat u uitsluitend samenwoont met één of meerdere kinderen waar van er minstens één ten laste is van u. U hebt recht op een verhoging van de onderbrekingsuitkering als u alleenstaande bent. Bent u alleenstaande? 4/10
Bent u een Franse grensarbeider? (Voeg hierbij een kopie van het formulier 276 FRONT./GRENS., afgeleverd door de Federale Overheidsdienst Financiën om zo een vrijstelling te bekomen van bedrijfsvoorheffing op de onderbrekingsuitkering.) Opgelet. U verliest het recht op deze vrijstelling zodra u geen Franse grensarbeider meer bent tijdens de loopbaanonderbreking. U moet dit onmiddellijk melden aan het RVAkantoor. Bent u een Franse fiscale inwoner met uitsluitend de Franse nationaliteit en uw loon wordt betaald door een Belgische openbare werkgever? (Voeg een kopie toe van uw Franse identiteitskaart en van het laatste aanslagbiljet in Frankrijk) Betaling Welke wijze van betaling wenst u? U vindt het iban op uw rekeninguittreksels. het IBAN van een Belgisch rekeningnummer telt 16 karakters en begint met BE, gevolgd door 2 cijfers en uw huidig rekeningnummer. * Enkel in te vullen indien het IBAN niet met BE begint. Via overschrijving op mijn IBAN-rekeningnummer Niet het nummer van uw bankkaart / / / / / / / / * BIC / / _ Via overschrijving op het IBAN-rekeningnummer Niet het nummer van de bankkaart / / / / / / / / * BIC / / _ op naam van... Per circulaire cheque 5/10
Attest in te vullen door de werknemer Enkel in te vullen indien u een verlof voor medische bijstand aanvraagt voor een gehospitaliseerd minderjarig kind De werknemer die bloedverwant in de 1 ste graad is van het zieke kind en diegene die belast is met zijn dagelijkse opvoeding, kunnen een verlof voor medische bijstand genieten, op voorwaarde dat ze samenwonen met het kind. Indien deze werknemers geen recht hebben op dit verlof, kan de werknemer die bloedverwant is in de 1 ste graad maar niet met het zieke kind samenwoont of, indien die er niet is, een familielid van het zieke kind tot de 2 de graad, er recht op hebben. Meer informatie vindt u in het infoblad over het verlof voor medische bijstand, beschikbaar op de website van de RVA of in de RVA-kantoren. Naam, voornaam en Identificatienummer bij het Rijksregister van het gehospitaliseerd minderjarig kind voor wie u het verlof voor medische bijstand aanvraagt:... Naam Voornaam Identificatienummer bij het Rijksregister - _ Woont u samen met het zwaar zieke kind? Bent u bloedverwant van het zwaar zieke kind in de 1 ste graad? Staat u in voor de dagelijkse opvoeding van het kind? Bent u een familielid tot de 2 de graad? Enkel in te vullen indien u een verlof voor medische bijstand vraagt voor een andere persoon dan een gehospitaliseerd minderjarig kind De behandelende geneesheer moet zijn attest invullen ten vroegste één maand vóór de begindatum van de medische bijstand en ten laatste op de begindatum van de medische bijstand. Naam, voornaam en identificatienummer bij het Rijksregister van de persoon voor wie u het verlof voor medische bijstand aanvraagt:... Naam Voornaam Identificatienummer bij het Rijksregister - _ Is deze persoon een gezinslid? (Gelieve een attest toe te voegen van het gemeentebestuur met betrekking tot uw gezinssamenstelling indien u uitsluitend samenwoont met uw kind(eren) ten laste en u medische bijstand aanvraagt voor één van deze kinderen van maximum 16 jaar) Is deze persoon een familielid (bloed- of aanverwant) tot de 2 de graad? - Ik neem verlof voor medische bijstand voor mijn... (Bijvoorbeeld: mijn moeder, mijn zoon, mijn schoonvader,...) Handtekening Vergeet niet het formulier te ondertekenen alvorens het terug te sturen naar het RVA-kantoor van uw woonplaats U kunt de gegevens van dit formulier later wijzigen door middel van de "Aangifte wijziging - Gegevens loopbaanonderbreking/tijdskrediet/thematisch verlof" die beschikbaar is op de website van de RVA www.rva.be. Uw verklaringen worden bewaard in geïnformatiseerde bestanden. Meer informatie over de bescherming van deze gegevens vindt u in de brochure omtrent de bescherming van de persoonlijke levenssfeer, beschikbaar in de RVA-kantoren. U kunt uw fiscale fiche raadplegen via uw Dossier loopbaanonderbreking en tijdskrediet of door uw ebox te activeren via www. mysocialsecurity.be. U kunt ze eveneens raadplegen via www.myminfin.be. Ik bevestig dat alle gegevens ingevuld op dit formulier juist zijn. Ik verbind mij ertoe elke wijziging van deze gegevens onmiddellijk en schriftelijk te melden aan het RVA-kantoor van mijn woonplaats. Ik ben akkoord dat mijn fiscale fiche ter beschikking wordt gesteld via elektronische weg. Indien ik nog een papieren versie wens te ontvangen, zal ik dit aanvragen bij het RVA-kantoor dat bevoegd is voor mijn woonplaats. Datum / / Handtekening van de werknemer 6/10
Attest in te vullen door de behandelende geneesheer In te vullen voor alle verloven voor palliatieve zorgen of medische bijstand, met in begrip van verlof voor medische bijstand aan een gehospitaliseerd minderjarig kind Dit attest moet worden ingevuld ten vroegste één maand vóór de begindatum van de medische bijstand of de palliatieve zorgen en ten laatste op de begindatum van de medische bijstand of de palliatieve zorgen. In geval van palliatief verlof Ik verklaar dat de patiënt aan wie de werknemer verklaart palliatieve zorgen te willen verlenen, zich in terminale fase bevindt. In geval van verlof voor medische bijstand Ik verklaar dat... Naam Voornaam (familielid - bloed- of aanverwant - tot de 2 de graad of lid van het gezin van de werknemer, zoals vermeld op het attest van de werknemer) aan een ernstige ziekte lijdt of een zware medische ingreep heeft ondergaan EN dat sociale, familiale en psychologische bijstand van de werknemer of zorgen verleend door de werknemer nodig is/zijn voor zijn herstel. Datum / / Handtekening en stempel van de behandelende geneesheer van de patiënt Attest in te vullen door het ziekenhuis In te vullen door het ziekenhuis waar het gehospitaliseerd minderjarig kind dat medische bijstand nodig heeft, wordt behandeld Wij bevestigen dat het kind... Naam Voornaam in onze inrichting... is/werd gehospitaliseerd ingevolge een zware ziekte van / / tot en met / / Datum / / Stempel van het ziekenhuis 7/10
DEEL II: in te vullen door de werkgever Als werkgever moet u de gewest-, gemeenschaps-, en sectoriële reglemente ring over loopbaanonderbreking naleven. Via de ondertekening van dit formulier, verklaart u dat u deze reglementering naleeft. De werkgever Naam... Adres...... Telefoon E-mail... Inschrijvingsnummer RSZ of RSZ-PPO _ Ondernemingsnummer Nummer van het Paritair Comité Bedrijfstak... Sector (Slechts één mogelijkheid aankruisen): Privé-sector Gewest- of Gemeenschapsdiensten afhankelijk van de Vlaamse Gemeenschap afhankelijk van de Fédération Wallonie-Bruxelles afhankelijk van de Duitstalige Gemeenschap afhankelijk van het Vlaams Gewest afhankelijk van het Waals Gewest afhankelijk van het Brussels Hoofdstedelijk Gewest Lokale en provinciale besturen (OCMW, publiek ziekenhuis, rusthuis, afhankelijk van een OCMW, ) afhankelijk van het Vlaams Gewest afhankelijk van het Waals Gewest afhankelijk van het Brussels Hoofdstedelijk Gewest Onderwijs en CLB-centra afhankelijk van de Vlaamse Gemeenschap afhankelijk van het Franse Gemeenschap afhankelijk van de Duitstalige Gemeenschap Gemeenschapsuniversiteiten afhankelijk van de Vlaamse Gemeenschap afhankelijk van het Franse Gemeenschap afhankelijk van de Duitstalige Gemeenschap Gemeenschapscommissies Gemeenschappelijke Gemeenschapscommissie Franstalige Gemeenschapscommissie Vlaamse Gemeenschapscommissie 8/10
Openbare diensten die afhangen van de federale overheid Andere federale en lokale politie parketten en rechtbanken Kamer van Volksvertegenwoordigers andere federale openbare diensten Vlaamse universiteiten - Integratiekader openbare internationale instelling (ambassade, consulaat, permanente representatie van de Europese Commissie,...)... De werknemer Naam... Voornaam... Schriftelijke kennisgeving De werknemer heeft mij op datum van / / schriftelijk in kennis gesteld dat hij loopbaanonderbreking wil nemen. Enkel in te vullen in geval van een ouderschapsverlof toegestaan door een werkgever van de privé-sector of van de lokale en provinciale besturen of in elke andere sector (buitenlandse ambassades, SHAPE, civiele lijst van de Koning ) die niet afhangen van een al bestaande reglementering inzake ouderschapsverlof De werknemer was minstens 12 maanden in de loop van de 15 maanden vóór zijn schriftelijke kennisgeving verbonden door een arbeidsovereenkomst in mijn onderneming/bestuur: (In dit geval mag het ouderschapsverlof niet worden toegestaan) Ik sta toe aan de werknemer zijn loopbaan als volgt te onderbreken volledig tot 1/2 met 1/5 Deze periode moet samenvallen met de periode die de werknemer vraagt (zie DEEL I). Raadpleeg het infoblad of de website van de RVA voor meer inlichtingen. voor de periode van / / tot en met / / De werknemer werkt in de privé-sector en wil onmiddellijk overstappen van een halftijds tijdskrediet of van een 1/5 loopbaanvermindering naar een halftijdse of 1/5 loopbaanonderbreking in het kader van ouderschapsverlof, medische bijstand of palliatief verlof. U bevestigt dat de werknemer nog steeds verbonden is met respectievelijk een 3/4 of een voltijdse arbeidsregeling: (In dit geval mag de halftijdse of 1/5 loopbaanonderbreking in het kader van ouderschapsverlof, medische bijstand of palliatief verlof niet worden toegestaan) 9/10
Kenmerken van de onderbreking Als de werknemer voor het begin van deze loopbaanonderbreking al in loopbaanonderbreking was, gelieve dan het aantal uren van de arbeidsovereenkomst/van de benoeming te vermelden zonder rekening te houden met het aantal onderbroken uren. Alle sectoren behalve scholen en CLB-centra Vóór de aanvang van deze loopbaanonderbreking had de werknemer een arbeidsovereenkomst of was hij benoemd voor u minuten per week. Een voltijds uurrooster bedraagt u minuten per week. Scholen en CLB-centra Een voltijdse opdracht omvat u minuten per week. De opdracht van de aanvrager vóór de onderbreking was De opdracht van de aanvrager gedurende de onderbreking is u minuten per week. u minuten per week. Het aantal onderbroken uren bedraagt = u minuten per week. Handtekening Ik bevestig dat de gegevens ingevuld op dit formulier juist zijn. Ik verbind mij ertoe elke wijziging van deze gegevens onmiddellijk en schriftelijk te melden aan het RVA-kantoor van de woonplaats van mijn werknemer. Datum / / Handtekening en stempel van de werkgever Adressen RVA-kantoren U vindt alle adressen van onze kantoren op de Contactpagina van de website: www.rva.be/nl/kantoren. 10/10