Gemeente Lansingerland 01 Inkomende Post d.d. 20/01/2016 Gegevens bevoegd gezag Referentienummer Datum ontvanest 1111111111111111111111111111111111111111111111111111111 116.02369 F ormulierversie 2015.03 Aanvraaggegevens Let op: vul het formulier alstublieft volledig in. ~ -.11... ~--.. 00\ rtg~ : _Aanvraagnummtr' "... s'l;, -~ e: L...\... \~ J'\l_\'\ Aanvraagnaam => "í \~..J Uw referentiecode Ingediend op S\"\ 00\ \ t..,,\ I 0\ 6 Proj.ectomschnjving Gefaseerd OOlLpSS~ 0verzidIt bijgevoegde moduiebladen Aanvraaggegevens Aanvragergegevens Locatie van de werkzaamheden Werkzaamheden en onderdelen Bouwwerk brandveilig gebruiken Brandveilig gebruik Overige veranderingen Bouwen Bijlagen Kosten Nawoord en ondertekening Veiligheidsregio Rotterdam-Rijnmond Afdeling Risicobeheersing B.etreft : Case nr: Omgevingsvergunning brandveilig gebruik P01-001.316 Datum: 6 juli 2016 AKKOORD Datum: Aanvraagnummer:. Pagina l van l
Formulierversie 2015.03 l Persoonslelevens aanvrager/melder Burgerservicenummer.:r~: _- _;;;:~1'1r'~--------- i.~ ij Geslacht Voorletters o Man ~Vrouw n Niet bekend <S. W ' Voorvoegsels Achtemaam 2 Verblifsadres Postcode Huisnummer Huisletter HUisnummertoevoeging Straatnaam Woonplaats Adres Datum: Aanvraagnummer: Pagina l van 2
3 Correspondentltadres Adres 4 Conta~eleYenS Telefoonnummer E-mailadres. ~ Datum: Aanvraagnummer: Pagina 2 van 2
1 Bedrijf KvK-nummer er bedrijf 21'S \ Yl=cPO Vestigingsnummer 21 S\ L--t30'O Statutaire naam ')v <;." LM'aa:~ ßV Handelsnaam y;s~ ~dc\\b1 2 Contactpersoon Geslacht Voorletters D Man ;)5{vrouw S.\JJ Voorvoegsels Achternaam Functie 3 Vestigingsadres bedrijf Postcode Huisnummer '2G6s kß éi\ Huisletter»> " Datum: Aanvraagnmmer: Pilgina l van 2
Huisnummertoevoeging Straatnaam Woonplaats Adres 4 Correspondentieadres Adres./ \ ~ :7 5 Contactcegevens Telefoonnummer Faxnummer E-mailadres Adres berichtenbox J. ',.~ Datum: Aanvraagnummer: Pagina 2 van 2
F ormulierversie 2015.03 1 Locatieaanduiding Locatie waar de werkzaamheden plaatsvinden ~Adres D Kadastraal perceelnummer D Locatie op Noordzee, Waddenzee of l.lsselrneer 2 Adres Huisnummer \2 Huisnummertoevoeging Straatnaam Plaatsnaam Gelden de werkzaamheden in deze aanvraag/melding voor meerdere adressen of percelen? Specificatie locatie n Ja ~Nee > Specificeer hieronder de locatie(s) Toelichting op locatie 3 Kadastraal perceelnummer Burgerlijke gemeente Kadastrale gemeente. ' Kadastrale sectie. Datum: Aanvraagnummer: Pagina l van 3
Kadastraal Qerceelnummer Bouwplannaam Bouwnummer Gelden de werkzaamheden in deze aanvraag/melding voor meerdere adressen of percelen? D Ja ilj.' Nee Specificatie locatie Toelichting op locatie 4 Eicendomssituatie Eigendomssituatie van he! perceel!i?1 U bent eigenaar van het perceel D U bent erfpachter van het perceel D U bent huurder van het perceel Cl Anders Uw belang bij deze aanvraag 5 Aanvulling Iocatieaanduicing RD coördinaten X-coördinaat y -coördinaat UTM E050 coördinaten UTM-zone D 31 032 N-coördinaat E-coördinaat ETRS89 I WGS84 Coördinaten Invoerwijze D Graden.decimale graden D Graden.minuten.decimale minuten D Graden.minulen.seconden.decimale seconden Lengte Breedte Kilometerraai Rivier of kanaal Kilometering Datum: Aanvraagnummer: Pagina 2 van 3
---------blzijde 6 Toelichting Eventuele toelichting op locatie Datum: Aanvraagnummer: Pagina 3 van 3
F ormulierversie 2015.03 Brandveilig gebruik Bouwwerk brandveilig gebruiken l Situaties Welke vergunningplichtige situatie(s) zijn van toepassing? Cl) Welke meldingplichtige situatie(s) zijn van toepassing? D U verschaft bedrijfsmatig of in het kader van verzorging. nachtverblijf aan meer dan 50 personen ~ U verschaft dagverblijf aan meer dan 10 personen jonger dan 12 jaar D U verschaft dagverblijf aan meer dan 10 personen met een lichamelijke of verstandelijke handicap n Het gebouw of het bouwwerk is bedoeld voor het verblijf van meer dan 50 personen O Er is sprake van kamergewijze verhuur met 5 of meer wooneenheden O Er wordt met behulp van een gelijkwaardige oplossing aan de rechtstreeks werkende voorschriften van het Bouwbesluit 2012 voldaan ~ Geen van bovenstaande situaties > A/s u een aanvraag en/o! me/ding deef voor meerdere sub/oceties kunt u deze en volgende pagina's kopiëren en per subfocatie invullen. 2 Naam Cl) Naam van het bouwwerk > Vu! äeze loeatie alleen in als hef gaat om een subloeatie met een ander adres dan äe hoofdloeatie. 3 Locatie Postcode Huisnummer \2- Huisnummertoevoeging Straatnaam Plaatsnaam Kadastrale aanduiding Datum: Aanvraagnummer: Bevoegd gezag: Gemeente Lansingerland Pagina l van 3
4 Algemene gegevens Œ Hoeveel bouwlagen heeft het bouwwerk? Wat is de totale bruto vloeroppervlakte van het bouwwerk inm2? Œ Wat is de hoogte van de hoogste vloer boven maaiveld in dm? Œ Voor hoeveel personen is het bouwwerk bestemd? 5 Aanvang en einde van het gebruik Œ Op welke datum zal het bouwwerk. in gebruik worden genomen? Geef eventueel een toelichting op de datum van in gebruikname Œ Gaat het om seizoensgebonden gebruik? Het bouwwerk wordt gebruikt van Het bouwwerk wordt gebruikt tot Œ Is het gebruik tijdelijk? Hoeveel hele jaren wordt het bouwwerk gebruikt? Hoeveel maanden wordt het bouwwerk gebruikt? o Ja > Beantwoord de volgende twee vragen over de periode "gf ~~::n het bouwwerk wordt qebrulki. :]30- ~2~ò_O_6_1_0(_l... _~~ ).., '\ &3 O -: o Ja > Vul hieronder eerst in hoeveel hele jaren hel bouwwerk op de locatie blijft bestaan en vervolgens het aantal maanden '1_/(_bljvoorbeeld: a Jaren en 6 maanden of 1 jaar en 3 maanden) )"'l Nee ~2J0Q.A_ We. VV\c<_D-r--o\ (}:dl h""'-e 6 Daadwerkelijk gebruik Œ Voor welk gebruik vraagt u een gebruiksvergunning aan of doet u een gebruiksmelding? Œ Welk ander gebruik heeft het bouwwerk? Datum: Aanvraagnummer: Bevoegd gezag: Gemeente Lansingerland Pagina 2 van 3
(1) Voor welke activiteit~n wordt het bouwwerk incidenteel gebruikt? Nr Activiteit Aantal keer per jaar Aantal deelnemersi bezoekers 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7 Brandmeldinstallaties G) Welke brandveiligheidinstallaties zijn er in het bouwwerk aanwezig? Heeft de brandmeldinstallatie een automatische doormelding? Welk soort detectie heeft de brandmeldinstallatie? Welke andere brandveiligheidinstallaties zijn er in het bouwwerk aanwezig? ~Brandmeldinstallatie > Beantwoord de vragen over doormelding en detectie van de brandmeldinstallatie. Cl Andere brandveiligheidinstallaties > Beantwoord de vraag over aanwezigheid van andere brandveiligheidsinstallaties in het bouwwerk D Er zijn geen installaties aanwezig D Nee ~Ja, naar de brandweer D Ja, naar een particuliere alarminstallatie D Niet automatische detectie (alleen handmelders) Cl Gedeeltelijke detectie (automatische melders in de r-tj. verkeersruimten en handmelders) ys. Volledige detectie (automatische melders in het gehele gebouwen handmelders) ~ Noodverlichting 1] Noodstroomvoorzlemng D Rook- en warmteafvoerinstallatie [J Overdrukinstallatie D Automatische brandblusinstallatie (sprinkler) D Rookdetectie die is gekoppeld aan het ontruimingsalarm '" ter plaatse van doodlopende einden ~ Ontruimingsalarminstallatie (bij nieuwe installaties geïntegreerd in de brandmetdinstallatie) n Geen van bovenstaande installaties 8 Algemeen Ruimte voor aanvullende informatie... '" ',. Datum: Aanvraagnummer: Bevoegd gezag: Gemeente Lansingerland Pagina 3 van 3
- Nawoord e onhertekening Zijn de bijlagen bij deze aanvraag compleet Alleen te- beanlwoorrlen ats de bijlagen nog niet compleet zijn De volgende bijlagen dien ik later in Alleen te beantwoorden als de bijlagen nog niet compleet zijn De volgende bijlagen dien ik niet in Vul uw eventuele persoonlijke opmerkingen over uw aanvraag hier in. Als blijkt dat voor één van de onderdelen geen vergunning verleend kan worden, wilt u dan voor de overige onderdelen wel een vergunning ontvangen? Geeft u toestemming om persoonsen adresgegevens van de aanvrager/melder en, indien van toepassing, de gemachtigde openbaar te maken? Geeft u toestemming om de geschatte projectkosten / kosten van de werkzaamheden openbaar te maken? it! Ja [J Nee rß-ja D Nee ~Ja D Nee XHierbij verklaar ik dat ik de aanvraag/melding naar waarheid heb ingevuld en dat ik weet dat er kosten verbonden kunnen zijn aan het indienen van een aanvraag_ Niet verplicht in te vullen indien u gemachtigde Handtekening aanvrager bent Datum Handtekening ~~a)_~ ~~--~.---------- Datum Handtekening Datum: Aanvraagnummer: Pagina l van l
- U kunt de aanvraag of melding inclusief bijbehorende bescheiden per post versturen naar onderstaand adres van het bevoegd gezag. Het e-mailadres is alleen bedoeld voor het stellen van vragen en niet voor het indienen van een aanvraag of aanvullende gegevens. Bevoegd gezag omgevingsvergunning Naam: Bezoekadres: Postadres: Telefoonnummer: Faxnummer: Emailadres: Website: Gemeente Lansingerland Tobias Asserlaan 1, Postbus 1, 14010 010-800 40 01 info@lansingerland.nl www.lansingerland.nl 2662 SB Bergschenhoek. 2650 AA Berkel en Rodenrijs Datum: Aanvraagnummer: Pagina l van l