Multipele huidafwijkingen bij een 71-jarige man met een cholangiocarcinoom

Advertisement
Vergelijkbare documenten
Mogelijkheden van resectie na chemotherapie bij het pancreascarcinoom. Prof. dr. Marc Besselink Afdeling Chirurgie, AMC Amsterdam

Gastro intestinale problemen.

Lokaal irresectabel pancreascarcinoom: valkuilen bij diagnostiek na chemotherapie. Prof. dr. Marc Besselink HPB chirurg, Amsterdam UMC

Pancreaspathologie: als een klein verscholen orgaan zich van zijn slechtste kant laat zien

Om foto s voor de casus te verkrijgen zal een fotosessie met een icterische patiënt nodig zijn. Dit kan niet eenvoudig van te voren gepland worden.

Van studie naar dagelijkse praktijk: behandeling van hepatocellulair- en cholangiocarcinoom

Acute graft-versus-host ziekte na een levertransplantatie: wat te doen? T.J.F. Snijders

Oesophaguscarcinoom Chirurgische Behandeling. Sylvia van der Horst, PA chirurgie Maart 2019

Ileus in de palliatieve setting. Patricia Quarles van Ufford Internist-oncoloog Palliatief consult team Hagaziekenhuis

PTC drainage procedure

Klinische Dag. 3 oktober 2013 Disclosure belangen spreker. (potentiële) belangenverstrengeling

Galgangcarcinoom. Landelijke richtlijn, Versie: 1.1

Nascholing verpleegkundig specialisten oncologie De Lever: anatomie, leverschade en leverfunctie

Nederlandse samenvatting List of publications Dankwoord Curriculum vitae

Nadia Haj Mohammad Internist-oncoloog The Netherlands

Pancreascarcinoom en kansen voor de toekomst

Casus: Lokaal gevorderd Pancreascarcinoom (LAPC) Olivier Busch HPB Chirurg, AMC Amsterdam Voorzitter DPCG

Nx niet evalueerbaar N0 geen* N1 aanwezig. Mx niet evalueerbaar M0 geen M1 aanwezig. Stadium I T1 N0 M0 HEPAR GALBLAAS - GALWEGEN

Infectierisico na ERCP. Marcel Groenen MDL-arts

Casus oncologie minisymposium dd

Galwegcarcinoom: ontwikkeling van een multidisciplinair, ziekenhuis overstijgend zorgpad 7 oktober 2016

Maligne pleura exsudaat

Antwoordformulieren open vragen

Vroege detectie van naadlekkage. Marcel den Dulk 25 juni 2013

Neuroendocriene Tumoren in het Pancreas: Hoe behandel je? Els Nieveen van Dijkum, Chirurg AMC 10 januari 2014

Casus Keuzes in de behandeling van slokdarmkanker

Richtlijn voor diagnostiek en behandeling van een onbekende primaire tumor in het hoofd-halsgebied: Unknown Primary

Gastro-Intestinale Tumoren Ontwikkelingen in de diagnostiek en behandelingen

Pancreascarcinoom

Inhoudsopgave. Wat is een ileus?...4. Wat is de oorzaak van een ileus?...4. Wat zijn de klachten?...5. Hoe wordt de diagnose gesteld?...

INTERLINE DEVENTER CASUSSCHETSEN PALLIATIEVE SEDATIE

Hersenmetastasen. Jeroen van Eijk Neuroloog JBZ 2 oktober 2014 Symposium Palliatieve Zorg

Merkel cel carcinoom. Nicole Kelleners-Smeets Dermatoloog

Ustekinumab Stelara. Ziekenhuis Gelderse Vallei

Klinische Dag NVvH 2 oktober 2014 Claudia Ootjers

Palliatieve zorgen een verschuivend paradigma. Dr. Paul Pattyn Abdominale Oncologische Heelkunde H.Hart Ziekenhuis Roeselare 16 september 2010

Ontwikkelingen en behandelmogelijkheden bij de patiënt met oesofagus- of maagcarcinoom dr. Marije Slingerland, internist-oncoloog

Abatacept Orencia. Ziekenhuis Gelderse Vallei

Infliximab Inflectra, Remicade, Remsima

Multimodality treatment bij het oesofagus- en maagcarcinoom

Adalimumab Humira. Ziekenhuis Gelderse Vallei

Azathioprine Imuran, Azafalk

Etanercept Enbrel, Benepali

CASUSSCHETSEN. Patient Hr. P., 75 jaar, is bekend met een prostaatcarcinoom met meerdere botmetastasen.

Secukinumab Cosentyx. Ziekenhuis Gelderse Vallei

Oligometastatischeziekte bij het mammacarcinoom. M. van der Sangen, radiotherapeut

Kanker en diabetes Introductie. Co-morbiditeit. Kanker en comorbiditeit. Kanker en diabetes

Wel of Niet starten?

Een patiënte met een dikke buik. Tumor werkgroep gynaecologische oncologie Henriette Arts, Boelo Poppema en Henriette van Geffen

Hersenmetastasen. Jeroen van Eijk Neuroloog JBZ 4e Voorjaars Symposium V&VN Landelijk Netwerk Verpleegkundig Specialisten Oncologie 24 maart 2016

JINARC (tolvaptan) Voorlichtingsbrochure voor patiënten. Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring.

27.1 Icterus. Specifiek lichamelijk onderzoek. Specifieke anamnese. Probleemlijst. Differentiële diagnose. D.J. Gouma

Galblaascarcinoom. Landelijke richtlijn, Versie: 1.1

Varicesbloeding bij levercirrhose. E. Verweij 28/7/15

Tocilizumab RoActemra

1 e trimester markers. Eva Pajkrt

Cursus MDL Oncologie: Lever, galblaas, galweg

Acute neurologische problemen

Responsevaluatie met 3T-DWI-MRI na inductie met FOLFIRINOX chemotherapie bij lokaal gevorderd PDAC (IMAGE-MRI)

Claudicatio intermittens

Allemaal Beestjes. Eline van der Hagen Kcio 15 juni 2017

HELP! ER ZIT EEN VLEK OP MIJN LEVER. Prof Dr. Anja Geerts Maag- darm en leverziekten

Centraal zenuwstelsel betrokkenheid in cutaan T-cel lymfoom. MDO-praatje

Voorspellende waarde van HE4 bij een complexe ovarium cyste ROELIEN VAN DE VRIE ARTS ONDERZOEKER

Maarten Jansen. Local ablative therapies of malignant liver tumors

Introductie in de Dermatoscopie. 30 mei Maartje Spit

Maagkanker Multimodale behandeling anno Henk Boot, MDL-arts 10 januari 2014

Aangeboren hartafwijkingen. Ulrike Kraemer kinderarts-intensivist / kindercardioloog Erasmus MC-Sophia, Rotterdam WES symposium

Multidisciplinaire behandeling van renaalcelcarcinoom Heelkunde : nefrectomie, metastasectomie

Methotrexaat bij reuma Ledertrexate, Emthexate, Metoject

Saffire Phoa. CT voor preoperatieve stagering van het pancreascarcinoom

Diagnostiek van het afwijkende adnex: de rol van echografie. Dr. T. Van Gorp Gynaecoloog-Oncoloog MUMC+

Melanoom Niet één diagnose, niet één standaardbehandeling

Gemetastaseerd mammacarcinoom. Jolien Tol, internist- oncoloog Jeroen Bosch ziekenhuis

Factsheet Indicatoren Dutch Lung Cancer Audit -Surgery, - Radiotherapy, -Lung (DLCA-S, -R, -L)

Cover Page. The handle holds various files of this Leiden University dissertation.

Anakinra Kineret. Ziekenhuis Gelderse Vallei

HPV als ziekteverwekker

Multidisciplinaire behandeling van patient met een renaalcelcarcinoom

Casusbespreking Sinustrombose of Trombosehoofd

Prednison/Prednisolon

Perifere zenuw blokkade bij een patiënt at risk voor compartiment syndroom? Lucie van Genugten 3 e jaars AIOS Anesthesiologie 7 November 2014

Certolizumab pegol (Cimzia ) Reumatologie

Nieuwe ontwikkelingen binnen de MDL-oncologie. Paul Fockens, MDL-arts AMC

Casus oncologie,, D.R., 1930

Ongedifferentieerde spondylartritis

Tocilizumab (RoActemra ) bij reumatische aandoeningen

Lymfeknoop dissectie in borstcarcinoom, diagnostiek of therapie? Wim Demey, medische oncologie, Borstkliniek voorkempen

Sarcoma State of the art deel 2

Splenomegaliebij een Eritrese vluchteling. Isaie Reuling 17 Januari 2017

Adalimumab (Humira ) bij reumatische aandoeningen

Familiaire Mediterrane Koorts

Inleiding 3. Hoe werkt het medicijn? 3. Voor welke aandoeningen wordt het gebruikt? 3. Hoe moet ik het gebruiken? 3. Hoe moet ik het bewaren?

TRAUMATISCH PANCREASLETSEL

Codeeradviezen. Antwoorden op vragen van ziekenhuizen i.v.m. ICD-10-BE codering. Publicatie mei 2016 (deel 3)

4 September 2018 Alexandra Kleberger, MSc. Palliatieve zorg bij Patiënten met Hartfalen

Symptomen bij hartfalen 24 november M. Aertsen Verpleegkundig specialist hartfalen Diakonessenhuis Utrecht/Zeist

De reumatoloog. Ziekenhuis Gelderse Vallei

Advertisement
Transcriptie:

7 Multipele huidafwijkingen bij een 71-jarige man met een cholangiocarcinoom Multiple skin lesions at a 71 year-old man with cholangiocarcinoma drs. D. Geleynse 1 en drs. P.J.F. Kroon 2 Samenvatting Op het spreekuur van de huisarts kwam een 71-jarige man met persisterende pijn aan zijn linkerbeen en plotselinge uitbraak van kleine bolvormige bultjes over zijn hele lichaam. Het plotseling verschijnen van snelgroeiende verruce seborrhoice wordt het Leser-Trélat sign genoemd. Het Leser-Trélat sign kan een onderdeel zijn van een paraneoplastisch syndroom, waarbij analyse moet plaatsvinden om de primaire tumor op te sporen. Aanvullend onderzoek door middel van CT-thorax/ abdomen liet een beeld zien van een vergevorderd cholangiocarcinoom; een zeldzame maligniteit van het galwegepitheel met een zeer slechte prognose. Massawerking van de tumor kan leiden tot oedeem in de onderste extremiteiten, wat een klinisch verschijnsel kan zijn van het Budd-Chiari-syndroom. (Ned Tijdschr Oncol 2016;13:241-5) Summary A 71 year-old man with persistent pain in his left leg and sudden outbreak of small globular bumps all over his body came for consultation of the general practitioner. The sudden appearance of many fast-growing seborrheic keratoses is called the Leser-Trélat sign. The Leser-Trélat sign may be a part of a paraneoplastic syndrome. An analysis must be performed in order to detect the primary tumor. A CT chest/abdomen showed a picture of an advanced cholangiocarcinoma; a rare malignancy of the bile duct epithelium with a very poor prognosis. Mass force of the tumor can cause edema in the lower extremities, which can be a clinical sign of the Budd-Chiari syndrome. Inleiding In de huisartsenpraktijk zien wij regelmatig huidafwijkingen waarbij in een zeer klein aantal de dermatose een onderdeel kan zijn van een paraneoplastisch syndroom. Indien de primaire tumor een cholangiocarcinoom betreft en compressie geeft op de veneuze vaten, kan in de onderste extremiteiten vochtophoping plaatsvinden. Perifeer oedeem door compressie van vena cava inferior (VCI) wordt door huisartsen nogal eens gezien in het kader van het venacavainferior-syndroom (supinehypotensiesyndroom) bij zwangeren. Ziektegeschiedenis Een 71-jarige patiënt kwam bij de huisartsenpraktijk in verband met sinds 2 weken persisterende pijn in zijn linkerknie en -enkel na het hardlopen. In de loop van de dag hield de patiënt vocht vast in zijn beide benen, maar er waren geen klachten van orthopneu of nycturie. Daarnaast bleek dat de patiënt sinds enkele maanden veel minder hoorde en had hij sinds 2 maanden een plotselinge uitbraak van kleine bolvormige bultjes over het lichaam die niet jeukten. Bij lichamelijk onderzoek was het linkeronderbeen licht erythemateus, warm en oedemateus. Onder de 1 huisarts in opleiding, bewegingswetenschapper, 2 huisarts, Huisartsenpraktijk Veur, Leidschendam. Correspondentie graag richten aan dhr. drs. P.J.F. Kroon, huisarts, Huisartsenpraktijk Veur, Agatha 7, 2264 LM Leidschendam, tel.: 070 327 02 30, e-mailadres: d_geleynse@hotmail.com Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld Trefwoorden: Budd-Chiari-syndroom, cholangiocarcinoom, Leser-Trelat-syndroom Keywords: Budd-Chiari syndrome, cholangiocarcinoma, Leser-Trelat syndrome Nederlands Tijdschrift voor Oncologie Jaargang 13 - nr. 7 - november 2016 241

Figuur 1. CT-abdomen met contrast: pathologische massa langs leverhillus en uitgebreide lymfadenopathie met compressie op de vena portae en in mindere mate op de vena cava inferior. werkdiagnose cellulitis werd gestart met een 10-daagse flucloxacilinekuur. De klachten verminderden iets, maar de patiënt gaf aan naast stijfheid nog steeds pijn in het kniegewricht en het enkelgewricht links te ondervinden. Bij herbeoordeling waren de linkerknie en -enkel warm en dik ten opzichte van rechts en tevens was sprake van een lichte flexiebeperking van de linkerknie. Het kaarsvetfenomeen (het ontstaan van witte schilfering van de hoornlaag na krabben over de huidlaesie) over de huidafwijkingen, uitziende als verrucae planae, was positief, waarna differentiaaldiagnostisch werd gedacht aan artritis psoriatica. Uit aanvullend laboratoriumonderzoek bleek dat de bezinking verhoogd, het C-reactief proteïne licht verhoogd en het urinezuur normaal was. Leverenzymen waren niet bepaald, deze waren 4 maanden eerder nog normaal. Röntgenfoto s van de linkerknie en -enkel lieten, behoudens een klein spoortje hydrops, geen andere afwijkingen zien. De patiënt werd na 1 maand na het eerste bezoek aan de huisarts verwezen naar het gecombineerde spreekuur van de reumatoloog/dermatoloog. Bij de reumatoloog werd nader aanvullend onderzoek verricht vanwege progressief verhoogde leverenzymen en een vergrote lever bij palpatie. Een echo abdomen werd uitgebreid met een CT-thorax/abdomen, waarop een beeld werd gezien van een vergevorderd cholangiocarcinoom met compressie op de galwegen, vena portae en de vena cava inferior (zie Figuur 1). De uitslag van het biopt van de huidafwijkingen was verruca vulgaris en werd geduid als een mogelijk paraneoplastisch verschijnsel. De patiënt had inmiddels pijnklachten in de rechterbovenbuik, uitstralend naar de rug. Daarnaast was de urine donker gekleurd, de ontlasting licht van kleur en de Hyperpigmentatie bij acantosia nigrans A Fluweelachtige hyperkeratosis bij triple hands B Seborroïsche keratosen bij Leser-Trélat sign C Verrucae planae en verrucae vulgaris D Figuur 2. Paraneoplastische dermatosen en onschuldige huidafwijkingen. Afbeeldingen overgenomen uit digitale leerboeken: Derma-net-online (A), Huidziekten (B) en Dermatology Book (C,D). 242 Nederlands Tijdschrift voor Oncologie Jaargang 13 - nr. 7 - november 2016

7 Tabel 1. Overzicht van 3 paraneoplastische dermatosen bij intra-abdominale maligniteit 1,3,8 Dermatosen Acantosia nigrans (AN) Triple hands = acanthosis palmaris = acquired pachydermato-glyphia Leser-Trélat sign (LTS) Klinische symptomen Begint met symmetrische hyperpigmentatie, daarna uitbreiding met papillomen, wratachtig woekeringen, hyperkeratose van de handpalmen en voetzolen. 80% benigne: geassocieerd met obesitas, insulineresistentie, diabetes mellitus en medicijngebruik. Maligne: histologisch, dan meestal adenocarcinoom. Geelachtige fluweelachtige diffuse hyperkeratosis van de handpalmen, met vergroving van het huidreliëf. Vooral geassocieerd met maag- en longcarcinoom. Gaat vaak gepaard met AN en LTS. Veel snelgroeiende seborroïsche keratosen: papilleus, verruceus en variërend in kleur (bruin, zwart). Primair gelokaliseerd op de thorax en rug, gevolgd door extremiteiten. Pruritis en inflammatie komen vaak voor. Vaak dokters- en/of patiënten- delay. Komt ook voor bij benigne condities: hiv, zwangerschap, harttransplantatie, acromegalie en erythrodermie. patiënt had gele sclerae. Een curatieve behandeling bleek niet meer mogelijk, palliatieve chemotherapie evenmin, aangezien voorafgaande drainage van de galwegen technisch onmogelijk was wegens de zeer uitgebreide doorgroei in de lever. Het ging zeer snel slechter met de patiënt; hij kon niet meer op zijn benen staan, was icterisch, had last van jeuk over zijn hele lichaam en zakte in zijn bewustzijn regelmatig weg, mogelijk in het kader van een hepatische encefalopathie. Uiteindelijk overleed de patiënt in het hospice, anderhalve maand nadat hij was verwezen naar de afdeling Reumatologie. Bespreking Huidafwijkingen (zie Figuur 2) bij ouderen worden vaak gezien als onderdeel van het verouderingsproces. Het opeens verschijnen van veel snelgroeiende seborroïsche keratosen, het Leser-Trélat sign, kan een onderdeel zijn van een zeldzaam paraneoplastisch syndroom. 1,2 In de helft van de gevallen hebben patiënten pruritis, dat wordt veroorzaakt door het vrijkomen van cytokinen door de tumor. Daarnaast komen acantosia nigrans en triple hands voor bij het Leser-Trélat sign (zie Tabel 1). 1-3 De oorzaak van het Leser-Trélat sign is nog niet opgehelderd. Uit immuunhistochemisch onderzoek blijkt dat in de bovenste epidermale lagen het aantal epidermale groeifactor (EGF)-receptoren op de kerotinocyten niet afneemt, wat in een gezonde huid wel gebeurt. Dit zou op overexpressie van EGF-receptoren duiden. 4,5 Het Leser-Trélat sign wordt geassocieerd met verschillende agressieve maligne tumoren, waarbij het adenocarcinoom het meest voorkomt. 6 De gemiddelde levensverwachting van een patiënt met een Leser- Trélat-syndroom is 10,6 maanden. 1 In de bovenstaande beschreven casus zou de plotselinge uitbraak van kleine bolvormige bultjes over het hele lichaam een uiting kunnen zijn van een paraneoplastisch fenomeen. Patiënten met paraneoplastische syndromen hebben in het algemeen een slechtere prognose dan patiënten met een primaire tumor zonder een paraneoplastisch fenomeen. Daarnaast kan het Leser-Trélat sign het eerste klinische verschijnsel van het vergevorderde cholangiocarcinoom zijn. Het is daarom belangrijk bij het opmerken van het Leser-Trélat sign dat er een onderzoek komt naar een mogelijke tumor. Eerder laboratoriumonderzoek bij de patiënt liet geen hemolytische anemie zien. Een relatie tussen het icterus als een paraneoplastisch verschijnsel en het Leser-Trèlat sign is daardoor niet aannemelijk. Ook het mank lopen zou een klinisch symptoom kunnen zijn van de onderliggende maligniteit. Door massawerking van het cholangiocarcinoom op de hepatische vaten (HV) en de vena cava inferior (VCI), zoals te zien op het CT-thorax/abdomen, wordt de veneuze afvoer van de benen vertraagd, doordat de veneuze druk in de benen stijgt. Door deze stijging treedt er oedeem op in de onderste extremiteiten, dat een klinisch verschijnsel is van het Budd-Chiari-syndroom (zie Figuur 3, pagina 244). Ook de klachten van een vergrote lever, abdominale pijn en een verlaagd bewustzijn passen bij het syndroom van Budd-Chiari. Hierboven zijn de klinische verschijnselen met meest waarschijnlijk een paraneoplastisch fenomeen van onze patiënt met een cholangiocarcinoom uiteengezet. Het herkennen van dit symptomencomplex is van belang voor de algemene praktijk, aangezien een cholangiocarcinoom vaak pas wordt ontdekt in een vergevorderd stadium met een mediane overleving zonder behandeling van enkele maanden. Cholangiocarcinoom is een maligniteit van de galwegen, die in Nederlands Tijdschrift voor Oncologie Jaargang 13 - nr. 7 - november 2016 243

Budd-Chiari-syndroom (BCS) 1,8-11 Ziektebeeld waarbij de veneuze afvloed uit de lever op het traject vanaf de kleine hepatische vaten tot aan de inmonding van de vena cava inferior in het rechteratrium is belemmerd. Type VCI: obstructie vena cava inferior Type HV: obstructie vena hepatica Type HV-VCI: obstructie vena cava inferior en vena hepatica Etiologie: trombose (trombogene oorzaken: factor-v-leidenmutatie, antifosfolipidesyndroom, myeloproliferatieve ziekten, paroxysmale nachtelijke hemoglobinurie, ziekte van Behcet), levercyste, leverabces, cholangio-, hepatocellulair of mesenterale carcinomen. Afhankelijk van de oorzaak, snelheid en plaats van de obstructie treden symptomen op. Klinische trias van symptomen bij type HV: ascites, hepatomegalie en buikpijn. Ook misselijkheid, braken, icterus en pruritis zijn veelvoorkomende klachten. Bij type VCI ontstaan oedeem aan de benen en subcutane veneuze collaterale vaten over de gehele buikwand, waarbij de stroomrichting van beneden naar boven is. Het ziektebeeld, waarbij de vena hepatica wordt gecomprimeerd, eindigt vaak met een coma hepaticum (= hepatische encefalopathie graad 4) en heeft een infauste prognose zonder behandeling. Bij een trombose zal worden gestart met orale antistolling. Indien een tumor compressie geeft, zal door het aanleggen van een anastomose tussen de vena porta en de vena cava de portale hypertensie worden opgeheven, waardoor de leverstuwing wordt verminderd. Figuur 3. Cholangiocarcinoom in relatie tot de vena cava inferior, vena hepatica en vena portae. Figuur bewerkt naar 2012, Terese Winslow, LLC. de meeste gevallen (60-70%) in de leverhilus, waar de ductus hepaticus communis zich bevindt, ontstaat, maar zeldzaam is (3% van de gastro-intestinale tumoren). 12,13 Dit perihillaire cholangiocarcinoom, dat ook wel Klatskintumor wordt genoemd, wordt gekenmerkt door een infiltrerende groei in de ductuswand. 13 Door deze groeiwijze treedt een partiële stenose op, die uiteindelijk een volledige obstructie van de galafvloed veroorzaakt. Hierdoor kunnen patiënten met een Klatskintumor zich presenteren met icterus en soms met koorts wanneer er sprake is van cholangitis. 13,12 Daarnaast zal de ontlasting de kleur van stopverf (lichtgrijs) krijgen, doordat de gal niet meer via het duodenum wordt afgevoerd en door galuitscheiding via de nieren zal de urine donkerbruin zijn. Het laboratoriumonderzoek laat verhoogde leverenzymen zien. De patiënten met een perihillair cholangiocarcinoom komen vaak niet in aan merking voor een curatieve behandeling, die bestaat uit een radicale resectie van de galwegen met een partiële leverresectie (vijfjaarsoverleving na chirurgische resectie 27-48%). Daarom is de behandeling palliatief, gericht op vermindering van de klachten die ontstaan door bijvoorbeeld de obstruerende galwegen. Door middel van het endoscopisch plaatsen van een stent wordt geprobeerd om de galwegen open te houden. Met chirurgische drainage door een choledochojejunostomie of hepaticojejunostomie zou dat ook kunnen, aangezien de overleving hetzelfde is als het plaatsen van een stent, maar het gaat gepaard met meer morbiditeit op korte termijn. 12,13 In enkele gevallen bij patiënten met irresectabel, maar klein cholangiocarcinoom kan worden gekozen voor levertransplantatie met voorafgaand neoadjuvante behandeling. 14 Conclusie Als bij patiënten plotseling multipele verruce seborrhoice verschijnen, is het belangrijk om differentiaaldiagnostisch te denken aan het Leser-trélat sign. Aangezien dit een onderdeel kan zijn van een paraneoplastisch syndroom, zal verdere analyse moeten volgen om de onderliggende maligniteit te achterhalen. Door massawerking van een cholangiocarcinoom op de vena cava inferior kan de veneuze druk in de onderste extremiteiten toenemen. Oedeemvorming aan de benen kan dan een uiting zijn van het venacava-inferior-syndroom als onderdeel van het Budd- Chiari-syndroom. Wij danken dhr. dr. F.J.F. Jeurissen, internist-oncoloog van het Medisch Centrum Haaglanden, voor zijn commentaar op het manuscript. 244 Nederlands Tijdschrift voor Oncologie Jaargang 13 - nr. 7 - november 2016

7 Aanwijzingen voor de praktijk 1. Het opeens verschijnen van veel snelgroeiende verruce seborrhoice wordt het Leser-Trélat sign genoemd. Het is belangrijk om het Leser-Trélat sign te herkennen als onderdeel van een paraneoplastisch syndroom, zodat verdere analyse kan volgen om de primaire tumor te achterhalen. 2. Oedemen aan de benen kunnen een onderdeel zijn van het Budd-Chiari-syndroom, waarbij de veneuze afvloed van de lever ter hoogte van de vena cava inferior (type VCI) is belemmerd. Indien de vena hepa tica (type HV) wordt belemmerd, ontstaat hepatomegalie en abdominale pijn. 3. Een zeldzame maligniteit met een slechte prognose is het cholangiocarcinoom. Aangezien het cholangiocarcinoom vaak vergevorderd is wanneer het wordt ontdekt, is de behandeling vaak palliatief. Met het endoscopisch plaatsen van een stent ontstaat decompressie van de galwegen om de symptomen, zoals icterus en pruritis, te verminderen. Referenties 1. Schwartz RA. Sign of Leser-Trélat. J Am Acad Dermatol 1996;35:88-95. 2. Yeh JSM, Munn SE, Plunkett TA, et al. Coexistence of acanthosis nigricans and the sign of Leser-Trélat in a patient with gastric adenocarcinoma: a case report and literature review. J Am Acad Dermatol 2000;42:357-62. 3. Penternero M, Carrozzo M, Pagano M, et al. Oral acanthosis nigricans, triple palms and sign of leser-trélat in a patient with gastric adenocarcinoma. Int J Dermatol 2004;43:530-32. 4. Ponti G, Luppi G, Losi L, et al. Leser-Trélat syndrome in patient affected by six multiple metachronous primitive cancers. J Hematol Oncol 2010;3:1-5. 5. Jepsen RK, Skov AG, Skov BG. Leser-Trélat syndrome in malignant mesothelioma and pulmonary adenocarcinoma: is the EGFR pathway part of the syndrome? Virchows Arch 2014;464:117-20. 6. Silva JA, De Mesquita KC, Igreja AC, et al. Paraneoplastic cutaneous manifestations: concepts and updates. Anais Brasileiros Dermatol 2013;88:9-22. 7. Nanda A, Mamon HJ, Fuchs CS. Sign of Leser-Trélat in newly diagnosed advanced gastric adenocarcinoma. J Clin Oncol 2008;26:4992-96. 8. Senzolo M, Cholongitas EC, Patch D, et al. Update on the classification, assessment of prognosis and therapy of Budd-Chiari syndrome. Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol 2005;2:182-90. 9. Koster JC, Ouwendijk RJ, Wilson JH. Het syndroom van Budd-Chiari: nieuwe inzichten en ontwikkelingen. Ned Tijdschr Geneeskd 1995;139:167-71. 10. Patel SA. The inferior vena cava (IVC) syndrome as the initial manifestation of newly diagnosed gastric adenocarcinoma: a case report. J Med Case Rep 2015;9:1-5. 11. Van der Zalm HO, Moors JJ. Een patiënte met het syndroom van Budd- Chiari. Ned Tijdschr Geneeskd 1964;108:330-3. 12. Blechaz BR, Gores GJ. Cholangiocarcinoma. Clin Liver Dis 2008;12:131-50. 13. Mantel HT, Verdonk RC, Van Dulleman HM, et al. Diagnostiek en behandeling van het cholangiocarcinoom. Ned Tijdschr Geneeskd 2008;152:1037-41. 14. Den Hoed CM, De Man RA, IJzermans JN, et al. Levertransplantatie voor primair leverkanker. Ned Tijdschr Oncol 2015;12:152-9. Ontvangen 13 juni 2016, geaccepteerd 13 september 2016. Nederlands Tijdschrift voor Oncologie Jaargang 13 - nr. 7 - november 2016 245