Inhoudsopgave studenthandleiding Levenscyclus

Inhoudsopgave studenthandleiding Levenscyclus Inleiding 3 Algemene informatie 1. Belangrijke adressen en telefoonnummers 5 2. Verplichtingen en studievoorbereiding 7 3. Boekenlijst 9 4. Oefenen met medestudenten tijdens de PV- en C-sessies 11 Onderwijssessies Toelichting op de onderwijssessies 13 Aanvullend materiaal 1. 6Step, behandelen in M1 15 2. NHG Standaard : Incontinentie PID Astma bij kinderen Zijn te vinden op Nestor ( cursus levenscyclus/weekindeling/ 3 NHG standaarden) Week 2 Gynaecologie PV-sessie Gynaecologisch onderzoek I en II 17 CgAB-sessie Anamnese en behandelen gynaecologie l 31 CgAB-sessie Anamnese en behandelen gynaecologie ll 33 Z-sessie / IWC Opdrachten worden op Nestor gepubliceerd Week 3 (In)fertiliteit en zwangerschap Introductie Grensoverschrijdend gedrag, andrologie en katheteriseren 35 PV-sessie Katheteriseren, andrologisch onderzoek en herhalen rectaal toucher 37 CgA-sessie Seksuologie 55 CgAB-sessie Mictieproblemen 61 Cc-sessie Gynaecologie-urologie 63 Z-sessie / IWC Opdrachten worden op Nestor gepubliceerd 1

Week 4 Pasgeborene en zuigeling Introductie Ontwikkelingsneurologie 65 PV-sessie Onderzoek zwangere en obstetrisch toucher 77 PV-sessie Partus 89 CgA-sessie Zwangerschap en kraambed 97 PV-sessie Auscultatie, kindercardiologie 99 PV-sessie Onderzoek van de pasgeborene 103 CgA-sessie Zieke zuigeling 113 Z-sessie / IWC Opdrachten worden op Nestor gepubliceerd Week 5 Het grotere kind PV-CgA sessie Onderzoek en heteroanamnese van het grotere kind l 117 CgB-sessie Heteroanamnese en behandelen van het grotere kind ll 123 PV-sessie Kinder- en jeugdpsychiatrie 125 CC-sessie Heteroanamnese van het kind 165 Z-sessie / IWC Opdrachten worden op Nestor gepubliceerd Roosters - Deze worden op Nestor gepubliceerd Readers - Van Wiechenschema 0 15 maand - Van Wiechenschema 15 maand 4 jaar - Groeicurven - Zuigelingenvoeding - Consensus Wiegendood - NTVG artikel bijwerkingen vaccinaties - NTVG artikel huilbaby - NTVG artikel klinische les astma - Modelconsult Kindergeneeskunde - Klinisch genetische diagnostiek van syndromen en verstandelijke handicaps 2

Inleiding junior co-assistentschap: Levenscyclus Voor u ligt het programma van de stage in het klinisch trainingscentrum van het junior coassistentschap Levenscyclus. Dit deel dient als voorbereiding op de klinische stage in een van de disciplines die behoren tot het junior co-assistentschap levenscyclus. De stages binnen dit junior co-assistentschap vinden plaats bij de volgende disciplines: urologie, gynaecologie en kindergeneeskunde. De bekwaamheden waar u al in de Bacheloropleiding mee hebt kennisgemaakt blijven ook sturend in de Masteropleiding. Gestreefd wordt naar een integrale toepassing van deze bekwaamheden op niveau 2 met de door u al opgedane kennis, vaardigheden en professioneel gedrag in een klinische omgeving waarbij consultvoering centraal staat. Na een week gericht op consultvoering in het algemeen beslaat dit junior co-assistentschap 4 weken in het klinisch trainings centrum (KTC). De weken in dit juniorcoassistentschap zijn thematisch gegroepeerd. In de eerste KTC staat vooral de gynaecologie centraal; in de tweede week de urologie en seksuologie; in de derde week zwangerschap, partus en zuigeling en in de vierde week het grotere kind en de kinderpsychiatrie. Het is echter zeker niet zo dat deze disciplines separaat worden aangeboden, daar in elke week ook raakvlakken kunnen bestaan tussen de diverse disciplines binnen dit blok. Centraal in elke week staan de vignetten. Dit zijn klinische problemen, die zijn gekozen, omdat ze vaak voorkomen binnen een bepaalde discipline. Deze vignetten worden steeds eerst geoefend d.m.v. anamnese training, waarbij vooral het differentiaal diagnostisch denken centraal staat. Daarna wordt elk vignet verder uitgewerkt met betrekking tot het te voeren beleid en de eventuele therapie. In de stage in het KTC komen verschillende fasen van het consult aan bod en ook verschillende soorten consulten. Hiervoor zijn verschillende sessies gepland: anamnese trainingen, vaardigheidstrainingen met betrekking tot lichamelijk onderzoek, aanleren van handvaardigheden zoals bijvoorbeeld het inbrengen van een katheter en het doen van een partus. Het uiteindelijke doel is dat u in een klinische stage in staat bent een volledig consult uit te voeren. Om consulten adequaat te kunnen uitvoeren is voldoende inhoudelijke kennis over de disciplines zelf nodig, maar daarnaast is inhoudelijke kennis van direct betrokken andere disciplines zoals laboratoriumgeneeskunde, radiologie, medische microbiologie, metamedica, pathologie etc onontbeerlijk. U moet zelf een koppeling tussen de in de bacheloropleiding geleerde pathofysiologische principes en de klinische problemen maken en beschrijven. Daarnaast moet de kennis van basisconcepten zoals anatomie en fysiologie herhaald en beheerst worden. De leervragen uit de bachelorfase worden bekend verondersteld. Voor een efficiënte herhaling van de stof uit de bachelorfase zijn leervragen per week geselecteerd. De KTC weken zijn intensief omdat ze een grote mate van zelfwerkzaamheid veronderstellen, naast een vol programma overdag waarin praktisch gewerkt wordt. Alle onderdelen vereisen gedegen voorbereiding. Zonder goede voorbereiding is het niet mogelijk deze weken succesvol af te sluiten. De KTC weken zijn ook de weken waarin u in de gelegenheid wordt gesteld veel handvaardigheden te oefenen die u in de klinische stage maar ook in de rest van uw carrière nodig hebt. Aarzel dus niet hulp te vragen wanneer u die denkt nodig te hebben. U bent altijd welkom met vragen en opmerkingen over dit junior co-assistentschap. Veel succes! Drs. R.A. Doedens Coördinator levenscyclus M1 Groningen, augustus 2010 3

4

1. Belangrijke adressen en telefoonnummers Vragen, afmeldingen e.d. kunt u mailen naar: ktc@med.umcg.nl Centraal telefoonnummer Klinisch trainingscentrum: 050-3636355 Coördinator M1 Levenscyclus Dhr. drs. R.A. Doedens E-mail: r.a.doedens@bkk.umcg.nl Deelcoördinator KTC Producent masteropleiding Jaar 1 KTC week 2 t/m 5 Assistent producent Assistent producent Vacature Mw. M. Zuidema Klinisch trainingscentrum / Onderwijsinstituut Faculteit medische wetenschappen / UMCG Huispostcode FC40 A. Deusinglaan 1, gebouw 3219, 3 e etage 9713 AV Groningen E-mail: ktc@med.umcg.nl Mw. G.A.M. Brouwer-Marcus Klinisch trainingscentrum / Onderwijsinstituut Faculteit medische wetenschappen / UMCG Huispostcode FC40 A. Deusinglaan 1, gebouw 3219, 3 e etage 9713 AV Groningen E-mail: ktc@med.umcg.nl Mw. J.G.S. Reijn Klinisch trainingscentrum / Onderwijsinstituut Faculteit medische wetenschappen / UMCG Huispostcode FC40 A. Deusinglaan 1, gebouw 3219, 3 e etage 9713 AV Groningen E-mail: ktc@med.umcg.nl Voor studieadvies: Drs. H. Gierveld Drs. G.R. Terwisscha van Scheltinga Mw. drs. G. Weesjes Open spreekuur studieadviseurs: maandag t/m donderdag van 12:30 tot 13:30 uur. vrijdag van 13:00 tot 14.00 uur. E-mail studieadviseurs: studieadviseur@med.umcg.nl (vooral bedoeld voor korte vragen). Afspraken maken kan via de balie van het SSC of telefonisch 050 363 3466 5

6

2. Verplichtingen, studievoorbereiding en toetsing juniorcoschap Levenscyclus Verplichtingen U hebt in M1 een aantal verplichtingen als student: Voor het juniorcoschap Levenscyclus gelden: - practicumverplichtingen: alle kleine groepsactiviteiten (de PV, Z, Cg en Cc-sessies) deelname aan interactieve werkcolleges en klinische werkconferenties - deelname aan grote groepsactiviteiten: alle plenaire sessies en introductiebijeenkomsten - deelname aan de Instructie poliplus en OK-instructie kliniek (bij 1 e juco-schap) - deelname aan toetsing Daarnaast gelden voor het gehele jaar nog de verplichtingen in de andere drie juniorco-schappen en verplichtingen voor de lijnen consultvoering, professionele ontwikkeling en kennisprogressie. Studievoorbereiding Het onderwijs in dit jaar vergt een actieve inzet van de student. De sessies zijn alleen leerzaam als u zich terdege hebt voorbereid. Voorbereiding op de onderwijsbijeenkomsten is verplicht. Dit geldt voor het gehele studiejaar. Zie in de studenthandleiding bij de verschillende sessies onder studenttaken. Raadpleeg dagelijks Nestor voor aanvullende informatie. Toetsing Het tentamen van de onderwijseenheid juniorcoassistentschap Levenscyclus bestaat uit een beoordeling van het klinisch trainingscentrum (KTC deel) en een beoordeling van de klinische stage (stagedeel). De beoordeling van het KTC deel bestaat uit drie onderdelen: - de schriftelijke toets - beoordeling vaardigheden - practicumverplichtingen De schriftelijke toets en de beoordeling vaardigheden vindt plaats na de KTC weken 2-5. De schriftelijke toets wordt elektronisch afgenomen en bestaat uit 80 vragen (20 vragen per KTC week). De toets bestaat uit meerkeuzevragen; 2, 3 of 4 keuzemogelijkheid. Voor de beoordeling van de vaardigheden dienen de onderstaande vaardigheden allemaal te worden voorbereid ( actuele vaardighedelijst staat op Nestor). Van deze vaardigheden zullen 3 onderzoeken worden beoordeeld, die alle 3 voldoende moeten zijn. Bij de practicumverplichtingen geldt zowel aanwezigheid als voorbereidingsplicht. De Regels & Richtlijnen van de Examencommissie zijn te vinden in de nestorcursus Masteropleiding Geneeskunde, algemene informatie onder de knop: toetsing. De gehele OER en de R&R staan in de studiegids Geneeskunde onder de volgende link: http://www.rug.nl/umcg/onderwijs/opleidingen/geneeskunde/geneeskundegids2010-2011 7

8

3. Boekenlijst Masteropleiding jaar 1 Cursusjaar 2010-2011 (cohort 2007) Fysische Diagnostiek (B, GNK, HK, L) Het lichamelijk onderzoek en zijn betekenis Bohn Stafleu Van Loghum ISBN 9789031352265/1 e druk Prijs 75,00 Bonjer, H.J. Chirurgie (HK) Bohn Stafleu Van Loghum. ISBN 9789031336036 /1 e druk Prijs 102.50 G.T. Ensing, B.A.S. Knobben, S.T.Houweling. Probleem georiënteerd denken in de orthopedie, een praktijkboek voor de opleiding en de kliniek. Paperback (B) de Tijdstroom. ISBN 9789058980601/1 e druk Prijs 47,00 M.J. Heineman. Probleemgeoriënteerd denken in de gynaecologie, obstetrie en voortplantingsgeneeskunde. (L) de Tijdstroom. ISBN 9789058980403 /1 e druk Prijs 47,00 A.J. Kooter, H.M.A. Hofstee, A. Thijs. Leidraad interne geneeskunde. (GNK) Bohn Stafleu van Loghum. ISBN 9789031345762/1 e druk Prijs 33.50 J.B.M. Kuks, J.W. Snoek, J.M. Fock. Praktische neurologie. Van symptoom naar diagnose. Paperback (B) Bohn Stafleu van Loghum. ISBN 9789031342655 /1 e druk. Prijs 37,50 T.K. Kushner, D. C. Thomasma. Ward Ethics: dilemmas for medical students and doctors in training. (B, GNK, HK, L) Cambridge University Press. ISBN 9780521664523. Prijs 37,50 Lemmens, M Ariës. Praktische Radiologie. Bohn Stafleu van Loghum. ISBN 9789031344710/ 1 e druk Prijs 40,50 J.J. Roord, J.A.A.M. Diemen van-steenvoorde. Probleemgeoriënteerd denken in de kindergeneeskunde. (L) de Tijdstroom. ISBN 9789058980243 /1 e druk. Prijs 47,00 C. Seeleman; J. Suurmond, K. Stronks. Arts van de wereld. Etnische diversiteit in de medische praktijk. (bekwaamheden) Bohn Stafleu van Loghum. ISBN 9789031346592/ 1 e druk Prijs 41,75 9

E.P. Veening, R.O.B. Gans, J.B.M. Kuks. Medische Consultvoering; hoofdlijnen en achtergronden.. Bohn Stafleu van Loghum. ISBN 9789031363247 Prijs ca 32,50 Studenthandleidingen 75,00 Vaardighedenboekjes Reeks: Vaardigheden in de geneeskunde G.G. Essed, Ch. Pfaff, Y.C.M. Roselaers, M. Kruithof. Verloskunde. Mediview ISBN 9789077201084 Prijs 19,50 Middelen/overig Stethoscoop (GNK, L) Geadviseerd: dubbelslangsstethoscoop ivm betere geleiding. Littman Cardiology III SE Prijs 173 Spirit Triple Cardiology Prijs 77 Ooglampje: witte penlight Prijs 3,50 Reflexhamer Berlin Prijs 8,50 Farmacotherapeutisch Kompas 2010; gratis verkrijgbaar bij Panacea. Deze middelen zijn verkrijgbaar via Panacea (www.panacea.nl) 10

4. Oefenen met medestudenten tijdens de PV- en de C-sessies Verantwoording Tijdens de PV- en de C-sessies oefenen studenten onder andere lichamelijk onderzoek en anamnese op elkaar. Hiervoor zijn een aantal goede redenen: Door op studenten te oefenen, in plaats van alleen op schaarse simulatiepatiënten, kan elke student vaker oefenen. Oefenen op studenten is vaak realistischer dan op fantomen en daardoor een betere voorbereiding op de praktijk. Studenten leren professioneel omgaan met de intimiteit die het doen van lichamelijk onderzoek met zich meebrengt. Studenten kunnen de communicatieve vaardigheden oefenen die nodig zijn bij het geven van instructies en uitleg voorafgaand, tijdens en na het onderzoek Doordat studenten de rol van patiënt op zich nemen, leren ze ook beter hoe het is om medische onderzoeken te ondergaan. Dit kan de empathische omgang met patiënten bevorderen. Door elkaar te observeren en feedback te geven tijdens het oefenen, leren studenten op een hoger niveau te denken over de vaardigheden en dit helpt bij het onthouden van het geleerde. Doordat de studenten over het algemeen gezond zijn, bouwen zij tijdens het oefenen op elkaar ook een referentiekader op van de variatie in normale bevindingen. Onverwachte pathologische bevindingen Een van de mogelijke gevolgen van het oefenen op elkaar is dat er onverwachte pathologie gevonden wordt. Dit heeft objectief gezien zowel voor- als nadelen, maar zal in alle gevallen voor de betrokkene zelf en voor de andere studenten een ingrijpende ervaring zijn. Het is daarom van belang om hier aandacht aan te schenken. Het ontdekken van onverwachte pathologie kan zowel positieve als negatieve gevolgen hebben voor de betreffende student: Positief: Vroege ontdekking is bij behandelbare afwijkingen vaak gunstig voor de prognose. Ook bij onbehandelbare afwijkingen kan een vroege diagnose de student de gelegenheid geven om zijn levensstijl of beroepsperspectief aan te passen, bijvoorbeeld bij een specialisatiekeuze. Negatief: Pathologische bevindingen kunnen onrust veroorzaken en belastend zijn voor de student en zijn omgeving Wanneer een afwijking onbehandelbaar is of een onbekende prognose heeft kan dit voor de student en zijn omgeving emotioneel belastend zijn. Een gevonden afwijking kan financiële gevolgen hebben in de vorm van hogere verzekeringspremies (ziektekostenverzekering, arbeidsongeschiktheidsverzekering, afsluiten van hypotheek of andere vorm van financiering). Of uitsluiting van een verzekering. Wat de gevolgen zijn voor de betreffende student is mede afhankelijk van de manier waarop er in de onderwijssituatie mee wordt omgegaan. Er zijn daarom regels die in dergelijke gevallen in deze onderwijssessies gevolgd dienen te worden: 11

Hoe te handelen bij mogelijke medische afwijkingen; de regels: a. voor de studenten 1. Een student moet, zelfs bij geringe twijfel over zijn bevindingen, de docent waarschuwen en dit aan de betreffende student meedelen. 2. Een student heeft het recht om patiëntrollen te weigeren; zeker bij lichamelijk onderzoek. Dit dient tevoren aan de docent te worden gemeld. 3. Een student, bij wie een (lichte) afwijking wordt gevonden, heeft het recht om zich niet verder voor de groep te laten onderzoeken. 4. Studenten hebben ten aanzien van geconstateerde afwijkingen in de sessies een absolute zwijgplicht over hun medestudenten. Bij constatering van overtreding hiervan hebben studenten de professionele plicht dit te melden bij een docent; deze zal daarvan dan melding doen aan de Examencommissie. b. als docent 1. De docent zal de regels voor aanvang van een lijn of blok met de studenten bespreken. 2. De docent zal, in geval van een melding, zelf het lichamelijk onderzoek voort zetten (mits de student daarmee in stemt) en de bevindingen met de betreffende student bespreken. 3. De docent zal, indien haar/hem blijkt dat een student de zwijgplicht ten aanzien van een medestudent heeft doorbroken, hiervan melding doen aan de Examencommissie. Toelichting Ad studenten 1, docenten 2 Het is belangrijk om de docent in alle twijfelgevallen te waarschuwen. Studenten weten uiteraard nog niet altijd normaal van abnormaal te onderscheiden, maar als ze vlak na elkaar twee medestudenten onderzoeken zal een verschil tussen deze twee bevindingen al aanleiding moeten zijn om alarm te slaan. Het negeren van een bevinding is riskant voor 'het slachtoffer', maar ook voor de onderzoekende student, die vroeg of laat toch zal terugdenken aan dit voorval. De docent zal het onderzoek dan kunnen voortzetten, maar doet dat natuurlijk niet voor de groep (tenzij de student daar geen probleem mee heeft). Ad student 2 Het kan zijn dat een student weet of vermoedt dat hij een bepaalde afwijking heeft en daar niet op onderzocht wil worden. De student moet dan de ruimte hebben om (dat deel van) de training niet mee te doen. Het is uiteraard wel zo dat in principe iedereen beseft dat er een beroep op de solidariteit in de groep gedaan wordt om mee te doen met het onderling oefenen. De gêne, die daarbij een rol kan spelen, geldt tenslotte voor iedereen. Ad student 3 Als bij een student een afwijking wordt geconstateerd is de verleiding erg groot om iedereen die afwijking te laten onderzoeken. Dit is niet vanzelfsprekend. De betreffende student moet de vrijheid hebben om dat niet toe te staan zonder dat de groep daar laatdunkend over doet. Ad student 4, docent 3 De plichten ten aanzien van medestudenten zijn in deze situaties gelijk aan die van artsen ten aanzien van patiënten. Schending hiervan is een ernstige vorm van professioneel wangedrag en wordt dus gemeld aan de Examencommissie. 12

Toelichting op de onderwijssessies PV-sessie: Cg-sessie: Praktische Vaardigheidssessie voor het leren van afgebakende vormen van lichamelijk onderzoek of behandeling. Duur 2 uur, groepsgrootte 10-12 studenten, docentafhankelijk Consultgesprekken; contactuele vaardigheidssessies, zonder PV-sessie momenten en dus zonder lichamelijk onderzoek (LO). De consultgesprekken verlopen volgens het modelconsult, met vraagverheldering/anamnese, opstellen DD en diagnostisch en behandelbeleid, beleid uitvoeren en afronding (DOBA). Tevens vindt verslaglegging plaats in de vorm van de Modelstatus en/of een verwijsbrief. Onderscheiden worden: Cg-A (Anamnese & DD t/m bespreken diagnostisch beleid) Duur 2 uur, groepsgrootte 10-12 studenten, docentafhankelijk Cg-B (BehandelBeleid, bespreken, uitvoeren & consult afronden) Duur 2 uur, groepsgrootte 10-12 studenten, docentafhankelijk Cg-C (Controle, reeds lopende behandeling evalueren en bijstellen) Duur 2 uur, groepsgrootte 10-12 studenten, docentafhankelijk Cc-sessie: Z-sessie: Introductie Consult compleet; contactuele vaardigheidssessie met PV-sessie momenten. Een compleet consult als bij een Cg sessie; de anamnese wordt afgenomen, er wordt lichamelijk onderzoek gedaan en er wordt behandelbeleid besproken en overeengekomen.. Duur 2 uur, groepsgrootte 10-12 docenten, docentafhankelijk Zelfwerkzaamheid van studenten. Studenten bereiden gezamenlijk de andere sessies voor of werken opdrachten uit behorende bij de klinische vignetten ter voorbereiding op interactieve werkcolleges of een bekwaamheidsspecifieke uitwerking van een casus. Duur 1-2 uur, groepsgrootte 10-12 studenten, docentonafhankelijk. In groter groepsverband kunnen algemene introducties plaatsvinden vanuit verschillende disciplines. OK-instructie: Tijdens deze instructie wordt uitleg gegeven en geoefend (o.a. wasinstructie) ter voorbereiding op de operatiekamer. Interactief werkcollege: Grootschalige onderwijsvorm waarbij omgaan met kennis centraal staat en waarbij de nadruk ligt op de interactie tussen docent en studenten. Studenten bereiden zich voor door het uitwerken van de opdrachten behorende bij de klinische vignetten die tevoren zijn uitgereikt. In de opdrachten dient systematisch aandacht te zijn voor basisconcepten, beeldvormende technieken, pathologie en medische microbiologie. Bij de uitvoering kunnen verschillende disciplines betrokken zijn. Duur 2 uur, groepsgrootte max. 50 studenten, docentafhankelijk. 13

Coachgroepbijeenkomst: Kleinschalige onderwijsvorm waarbij een groep van 10-12 studenten onder leiding van een coach werkt aan de uitvoering van het onderwijsprogramma in de lijn professionele ontwikkeling. De coachgroepen vinden plaats in week 2 en 4 in het klinisch trainingscentrum en wekelijks gedurende de klinische stage. Duur 2 uur, groepsgrootte 10-12 studenten, docentafhankelijk. Klinische werkconferentie: Grootschalige onderwijsvorm waarbij het oefenen van klinisch redeneren van in de algemene praktijk frequent voorkomende medische problemen centraal staat. Studenten uit de klinische stage presenteren patiënten vanuit de kliniek aan studenten in het klinisch trainingscentrum. In een klinische werkconferentie worden alle bekwaamheden opgenomen, de nadruk bij iedere werkconferentie ligt op bekwaamheid II probleem oplossen en bekwaamheid III omgaan met wetenschap. Bij de uitvoering kunnen verschillende disciplines betrokken zijn. De klinische werkconferentie vindt plaats in week 2,3,4 en 5 in het klinisch trainingscentrum. Duur 2 uur, groepsgrootte max. 50 studenten, docentafhankelijk. Poliplus instructie: Tijdens deze instructie leert u te werken met het poliplus systeem binnen het UMCG. 14

1. Toelichting 6Step medisch-inhoudelijk 1 problemen van de patiënt: onderscheid maken in actueel/niet actueel: overige problemen. werkdiagnose(s) actueel probleem nadere specificatie van problemen werkdiagnose(s) als startpunt van de behandeling is noodzakelijk, gericht op de volgende aspecten, die hierbij relevant (kunnen) zijn: ernst, oorzaak/ pathofysiologie, mogelijke gevolgen en de hulpvraag van de patiënt evaluatie bestaande behandeling actueel probleem, zonodig van overige problemen. niet- medicamenteus en medicamenteus op effectiviteit, veiligheid en therapietrouw 2 doel behandeling actueel probleem de gewenste therapiedoelen aangeven, bij voorkeur meetbaar door concreet aangeven van streefwaarden/uitkomsten. Hierbij rekening houden met de specificatie zoals aangegeven onder stap 1: symptomatisch, oorzakelijk/ bijdragende factoren en/of preventief en met de hulpvraag. 3 relevante behandelmogelijkheden (indicatiegericht) met gebruik maken van richtlijnen etc. inventariseer de in aanmerking komende niet-medicamenteuze en medicamenteuze (standaard) behandelingmogelijkheden op basis van de geformuleerde doelstellingen; zo mogelijk meerdere opties invullen in volgorde van prioriteit op basis van effectiviteit, veiligheid, toepasbaarheid en kosten - niet-medicamenteus: niets doen/afwachten, adviezen/leefregels geven, therapeutisch gesprek (o.a. geruststellen), therapeutische verrichting (bijv. chirurgisch). - medicamenteus: geneesmiddelgroepen/geneesmiddelen. 4 patiëntspecifieke keuze Bepaal de patiëntspecifieke gegevens die keuze positief of negatief beïnvloeden dan wel contra-indiceren: - co-morbiditeit - farmacokinetische verandering: problemen met absorptie, verdeling, metabolisme, uitscheiding - fysiologische situaties: leeftijd, zwangerschap/lactatie etc. - interacties: bestaande therapie, zelfmedicatie, alternatieve therapie - intoxicaties (alcohol, drugs, roken, voedingsmiddelen) - overgevoeligheid - therapietrouw: wensen/hulpvraag van de patiënt, voorgaande therapie(on)trouw, bijwerkingen, gebruikersgemak (toedieningsvorm, frequentie van innemen) Kies uit de behandelingsmogelijkheden (uit punt 3) de meest geschikte behandeling voor de betreffende patiënt, rekening houdend met alle relevante patiëntspecifieke gegevens. Beargumenteer keuze en motiveer bij de gekozen behandeling de dosering, frequentie, toedieningsvorm en duur, rekening houdend met alle patiëntspecifieke gegevens. 15

5 uitvoering in/bij te stellen behandeling nieuwe behandeling actueel probleem concretiseer keuze in: - niet-medicamenteus: behandeling, frequentie en duur - medicamenteus (recept): sterkte, toedieningsvorm, frequentie, dosisintervallen en therapieduur (indien van toepassing: opbouw en afbouwschema) beleid t.a.v. bestaande behandeling actueel probleem + overige problemen bepaal voor elk probleem: continueren, bijstellen of (afbouwen en) stoppen patiëntinformatie/therapietrouw bevorderen - werking welk effect, wanneer, hoe lang houdt de werking aan, evt. hoe het werkt - bijwerkingen welke, wat te doen, voorbijgaand/blijvend - medicatie instructies inname/gebruik, dosering, tijdstip inname, hoe lang gebruiken, indien van toepassing: opbouw of afbouwschema, evt. hoe bewaren - waarschuwingen evt. maximale dosis, interacties, reactievermogen/activiteiten, kuur afmaken 6 follow up parameters om effectiviteit, veiligheid en therapietrouw te controleren en afspraken wanneer die gecontroleerd worden naam arts adres tel. datum R/ generieke naam (specificatie*), sterkte *specificatie: merknaam alleen geven indien nodig f. toedieningsvorm da totale hoeveelheid S dosering instructies waarschuwingen paraaf/handtekening Hr./mevr./kind: naam + geb. datum Adres R/ Recipe: neem f. fac: maak da: geef S. Signa: teken = schrijf op etiket 16

PV-sessie Gynaecologisch Onderzoek I en II Groepsgrootte 9 tot 12 studenten Duur: sessie: 2 keer 2 uren voorbereiding: 4 uren Doelstelling Student neemt kennis van de anatomie en de normale variaties van het vrouwelijke genitaal. Student is in staat het gynaecologisch onderzoek, volgens het UMCG protocol, uit te voeren op een fantoom en kan daarbij benoemen wat hij/zij ziet en voelt. Taken studenttaken: Voorbereiding: Bestuderen studiestof en studenthandleiding Ter sessie: bekijken Groninger DVD van de genitalia externa en het gynaecologisch onderzoek, deelnemen aan onderzoek en oefenen. Studiestof Studenthandleiding, UMCG protocol Heineman et al. Zesde druk 2007, Obstetrie en gynaecologie: hoofdstuk 28, Anamnese en onderzoek. Heineman (red): Probleemgeoriënteerd denken in de gynaecologie, obstetrie en voortplantingsgeneeskunde,: hoofdstuk 1, Een gynaecologische klacht Fysische diagnostiek 2010 BSL: hoofdstuk 7, vrouwelijke genitaliën. NB: tekst komt niet helemaal overeen met het Groninger protocol. Het UMCG protocol is de standaard!!! Bijlagen: 1: Anatomisch Rappel 2: Protocol voor het leren van het Gynaecologisch onderzoek 3: Checklist Gynaecologisch onderzoek 1, Gynaecologisch onderzoek met een speculum 4: Checklist Gynaecologisch onderzoek 2, Vaginaal en rectovaginaal toucher 17

Bijlage 1 Anatomisch Rappel Inspectie genitalia externa (inspectie van regio pubica, vulva, perineum, peri-anaal gebied) beharingspatroon De buitenste schaamlippen zijn aan de buitenzijde gewoonlijk met haren bezet. Deze beharing strekt zich uit over de gehele mons pubis en is aan de bovenzijde horizontaal begrensd. mons pubis De mons pubis bestaat uit vetweefsel, gelegen ventraal van de symfyse. Naar dorsaal zet dit vetweefsel zich voort in de buitenste schaamlippen. clitoris en voorhuid De clitoris ligt meestal verscholen onder de voorhuid (ook wel preputium genoemd. Het preputium is de plaats waar de binnenste schaamlippen zich verenigen). buitenste schaamlippen De buitenste schaamlippen zijn huidplooien die van de mons pubis naar dorsaal lopen en samen komen in het perineum. Een ontsteking van de vestibulaire klieren van Bartholin, kan zich als rode zwelling in de buitenste schaamlip presenteren. binnenste schaamlippen Door de buitenste schaamlippen te spreiden wordt het vestibulum met de binnenste schaamlippen goed zichtbaar. De binnenste schaamlippen wisselen individueel sterk in grootte. Asymmetrie van de binnenste schaamlippen komt frequent voor. vestibulum Het vestibulum vaginae is het gebied tussen de binnenste schaamlippen van de clitoris tot aan de commissura posterior. urethra-uitmonding Dorsaal van de clitoris mondt de urethra uit in het vestibulum, boven de ingang van de vagina. De klieren van Skene liggen aan weerszijden van de urethra-uitmonding. Deze klieren zijn alleen zichtbaar wanneer zij ontstoken zijn. introïtus De introïtus is de ingang van de vagina. De introïtus wordt omgeven door slijmvliesplooien en hymen (resten). commissura posterior Huidstrook die achter- onder de vulva de beide buitenste schaamlippen met elkaar verbindt. perineum Gebied tussen commissura posterior en de anus. anus Uitgang van het darmkanaal. symfyse De verbinding van de twee schaambeenderen. 18

blaas De gebieden van de blaas grenzend aan vagina en portio, worden tijdens het speculumonderzoek geïnspecteerd. Dezelfde gebieden zullen ook worden beschreven tijdens het vaginaal toucher op het fantoom. vagina De vagina verloopt schuin naar achteren, in de richting van het sacrum. De lengte is gemiddeld 10 cm. Men onderscheidt voor-, achter- en zijwanden. De wanden zijn dwars geplooid en liggen tegen elkaar. De baarmoedermond (cervix uteri) mondt uit in de vaginatop. De portio wordt door de van boven wijdere vagina omsloten, waarbij het schedegewelf (fornix) ontstaat. Dit schedegewelf wordt onderverdeeld in: fornix anterior (voor) fornix posterior (achter) fornices lateralis (zij) De fornix posterior grenst dorsaal aan een diepe, met peritoneum beklede, zakvormige uitbochting van de buikholte: het cavum Douglasi. Vanuit de fornix posterior zijn de peritoneale bekleding en de inhoud van het cavum Douglasi dan ook goed te palperen, hetgeen van diagnostisch belang kan zijn voor het aantonen van peritoneale prikkeling, de aanwezigheid van vloeistof, metastasen, enz. portio De portio is het gedeelte van de cervix dat zichtbaar is in de vagina (het intra vaginale deel van de cervix). Met behulp van een speculum kan de portio beoordeeld worden. Hierbij wordt gelet op: - vorm (rond, meer ovaal na partus) - grootte (doorsnede 2-4 cm) - kleur (bleekroze) - onregelmatigheden (oppervlak is gewoonlijk glad) ostium Het ostium is de opening van de cervix uteri naar het lumen van de vagina. Het ostium is rond tot ovaal, met een grootte tot ½ cm. Na een partus kan het ostium spleetvormig worden. ectropion Het buitenoppervlak van de cervix (ectocervix) bestaat m.n. uit slijmvormend cylinderepitheel. In de geslachtsrijpe leeftijd ligt de grens tussen het plaveisel- en het cylinderepitheel op de ectocervix. Bij het speculumonderzoek is het slijmvormend endocervixweefsel dan zichtbaar als een scherp begrensde rode vlek (ectropion genaamd) rondom het ostium, duidelijk afgegrensd van het licht roze plaveiselepitheel. Het ectropion kan zeer grillige vormen aannemen. Sommigen spreken van erythroplakie in plaats van ectropion. Bij het maken van een uitstrijkje verzamelt men zo optimaal mogelijk cellen van de overgangszone. 19

uterus De uterus is een peervormig hol orgaan van 7 tot 10 cm lengte. Het lumen is in voor-achterwaartse richting afgeplat tot een bijna virtuele ruimte. De wand is opgebouwd uit glad spierweefsel (myometrium), aan de binnenzijde bedekt met slijmvlies (endometrium). Het bovenste deel is de fundus uteri, het middelste deel het corpus uteri, het onderste smallere deel de cervix. tuba uterina (eileider) De tubae ontspringen aan weerszijden van de fundus uteri. De tubae zijn buisvormige structuren. Zij vormen de verbinding tussen uterus en ovarium. ovarium (eierstok) De ovaria liggen aan weerszijden van de uterus en in vorm en grootte lijken zij sterk op een amandel. rectum (endeldarm) sacrum (heiligbeen) 20

Bijlage 2 PROTOCOL voor het leren van het GYNAECOLOGISCH ONDERZOEK Voorbereidingen Gesprek: motiveer het onderzoek; is dit het eerste onderzoek? ervaringen? Zo nodig uitleg. Sieraden af, handen wassen. Leg voor het maken van een uitstrijkje, preparaat, kweek e.d. objectglaasjes, fixeermiddel, cervexbrush plus potje met medium, (of spatel, cytobrush), kweekstokjes klaar. Schrijf naam en geboortedatum op glaasje(s) Leg een spiegel klaar bij een educatief onderzoek, vraag mevrouw of ze mee wil kijken. Vraag of de blaas leeg is, eventueel nog laten uitplassen. Duidelijke uitkleedinstructies. Zorg dat mevrouw goed op de onderzoeksstoel ligt (beensteunen goed ingesteld, rugleuning wat omhoog, ontspannen) Richt de lichtbron. Trek handschoenen aan. In het kader van hygiëne in de onderzoekkamer is het goed te beseffen dat een handschoen die in contact is geweest met de vulva, fluor en dergelijke, gecontamineerd is, en dat daarmee geen objecten in de onderzoekkamer zoals een flacon fixeermiddel of echogelei, laden, echoapparaat, kranen meer mogen worden aangeraakt. Tijdens het onderzoek Houd tijdens het hele onderzoek contact met mevrouw en kondig handelingen aan. Vraag naar pijn en let op reacties. Instrueer mevrouw aan te geven als zij pijn ervaart en houd daar rekening mee. Onderzoek van de genitalia externa (vulva) en het peri-anaalgebied Inspectie Beharingspatroon (geschoren?) Labia majora, labia minora, overgangsgebied labia majora/minora. Spreid de labia minora waardoor het vestibulum zichtbaar wordt met de uitmondingen van: de urethra, de para-urethrale klieren van Skene, en de vestibulaire klieren van Bartholin (goed spreiden, eventueel laten persen); het hymen of de resten ervan (de carunculae hymenalis) en de introïtus vaginae (rugae en eventueel fluor te zien), prolaps. Voorhuid (preputium clitoridis) en clitoris (vergroting) Perineum, anus. Let op aspect en kleur van de huid, symmetrie, zwellingen, laesies, littekens, fistels, fluor. Het speculumonderzoek (onderzoek van vagina, fornices en portio) Inbrengen speculum Bevochtig en verwarm het speculum onder de kraan. Gebruik eventueel glijmiddel, maar niet als een uitstrijkje gemaakt wordt. Controleer de temperatuur van het speculum: op de eigen pols, dan bij mevrouw aan binnenzijde dij. Spreid de labia minora iets onder het midden (van bovenaf, met duim en wijsvinger van de niet-dominante hand) en houd ze gespreid tot het speculum vrijwel geheel is ingebracht. Speculum op de commissura posterior in schuine stand (schuin = speculumbladen iets om de lengte-as geroteerd) Vraag mevrouw te persen om de introïtus wat verder te openen Taal: niet nu mag u persen maar wilt u even persen Breng het eerste deel van het speculum vervolgens in deze stand in; vermijd contact met de urethra. Vraag mevrouw te stoppen met persen. 21

Het speculum moet, als dit de hymenaalring passeert, naar sacraal (iets naar beneden) worden gericht waardoor het de richting van de vagina volgt, en tegelijk om de lengte-as terug worden geroteerd. Breng het speculum tot in de fornix posterior. Openen speculum Open het speculum iets en kijk waar je zit, manipuleer voorzichtig zo dat de portio à vue komt, open het speculum verder zodat de portio centraal in het speculum zichtbaar wordt. Zet het speculum zo nodig vast. Een Seyffert speculum altijd met één hand bij het handvat vast blijven houden, anders kan het door het relatief zware handvat naar buiten glijden. Inspectie Fluor: hoeveelheid, kleur, consistentie, geur, Vaginazijwanden: kleur, rugae, laesies, zwelling, cyste, ontstekingsverschijnselen. Portio: vorm, grootte, kleur, oppervlak, laesies, onregelmatigheden, ovula Nabothi. Erythroplakie: positie, vorm, grootte. Ostium externum: positie, vorm (pinpoint, rond, streepvormig), grootte, uitvloed, aspect slijm. Fornices: de fornices posterior en laterales (de achter- en zijgewelven): inspectie op indicatie. Vagina voor en achterwand: deze kunnen worden geïnspecteerd tijdens het langzaam verwijderen van het speculum (zie daar). Beoordeel: kleur, laesies, zwelling, cyste, ontstekingsverschijnselen. Beoordeel alle gesignaleerde zwellingen en onregelmatigheden op: positie, vorm, grootte, oppervlak, kleur, begrenzing, drukpijnlijkheid Uitstrijkje maken Gebruik een cervexbrush. Zet de brush in het ostium externum en draai onder enige druk 360 graden Draai de cervexbrush tenminste 5 x rond, met de klok mee. De cervexbrush wordt in de bijbehorende vloeistof geschud. Stamp de brush 10 x op de bodem van het potje met medium. Sluit het potje tot het zwarte streepje boven het zwarte streepje staat. Vraag eventueel mevrouw het speculum vast te houden. Een uitstrijkje maken kan ook met een spatel of een cytobrush: kies in dat geval voor de spatel of de cytobrush, afhankelijk van de grootte van de erythroplakie. Gebruik de spitse kant van de spatel bij kleine of ontbrekende erythroplakie; gebruik de stompe kant van de spatel bij grote erythroplakie. Zet de spatel of cytobrush in het ostium externum en draai onder enige druk 360 graden rond. Strijk of rol gelijkmatig af op het dekglaasje; denk er bij gebruik van de spatel aan de kant waar de cellen zitten af te strijken. De cytobrush helemaal rond draaien op het glaasje. Fixeer direct op 10-15 cm afstand (niet in de richting van mevrouw sprayen) Vraag eventueel mevrouw het speculum vast te houden. 22

Verwijderen speculum Maak het slot los. Open het speculum iets verder, en trek het wat terug, totdat de portio van de lepel afglijdt. Laat het speculum passief gedeeltelijk sluiten en trek langzaam verder terug waarbij de vagina voor- en achterwand kunnen worden beoordeeld. Zorg ervoor dat naar distaal (richting anus) gaande de spanning op het speculum wordt verminderd zodat het speculum niet uitgeperst wordt en pijn doet. Beweeg het speculum bij het uithalen dus niet. naar onderen, maar ook niet naar boven langs de urethra: haal het eruit zoals het ingebracht is. Vaak sluit het speculum niet passief en moet het actief gesloten worden. (Dit geldt vooral voor een Seyffert speculum) Zorg dat vaginawanden, labia en beharing hierbij niet beklemd raken. Uitvoering van het vaginaal toucher Trek handschoenen aan. Doe glijmiddel op de toucherende vingers. Taal: toucheren is: inwendig onderzoek doen. Niet zeggen even voelen, dit is te informeel taalgebruik. Spreid de labia minora iets onder het midden zoals bij het speculumonderzoek. Leg wijs- en middelvinger van de toucherende hand aan op de commissura posterior. Vraag mevrouw te persen. Taal: niet nu mag u persen maar wilt u even persen. Breng vervolgens twee vingers in tot aan de portio en fornices. Laat mevrouw stoppen met persen na passeren introïtus (hymenaal ring) Vermijd altijd contact met de clitoris! Trek de handschoen van de uitwendige hand uit. Zonder de uitwendige hand te gebruiken: Palpeer en beoordeel de vagina-achterwand bij het naar binnen gaan op zwellingen, laesies, drukpijnlijkheid, cèles. (Vagina voor- en zijwanden beoordelen tijdens terugtrekken vingers) De fornices palperen en beoordelen op inhoud en drukpijnlijkheid. Palpeer en beoordeel de portio: vorm, grootte, consistentie, oppervlak, consistentie, drukpijnlijkheid. Palpeer en beoordeel het ostium externum: positie, vorm, grootte. Beoordeel eventuele zwellingen en onregelmatigheden op positie, vorm, grootte, oppervlak, consistentie, begrenzing, drukpijnlijkheid. Beoordeel de fourchette op ontstekingen. Fourchette = fossa navicularis: kleine holte vlak voor de introïtus. Op indicatie: beoordeel de bekkenbodemspieren: introduceer de wijsvinger bovenlangs maar niet op de fourchette, laat de vinger vervolgens rusten op de bekkenbodemspieren en laat mevrouw deze spieren aanspannen en ontspannen. De bekkenbodemspieren lopen boogvormig onderlangs de vinger richting os pubis. Slingerpijn: neem de portio tussen wijs- en middelvinger; duw de portio over een afstand van één tot twee centimeter van links naar rechts en terug. Andere manier om slingerpijn te testen, soms gemakkelijker als de onderzoeker kleine handen heeft: Zet één of twee vingers naast de portio en beweeg deze één keer opzij en laat terug veren, zonodig herhalen. Idem aan de andere zijde. 23

Opstootpijn: zet de vingers tegen het ostium externum en beweeg de portio craniaal (richting hoofd mevrouw) en laat de portio op de vingers terug zakken; zonodig herhalen. Beoordeel de fornices: glad of hobbelig? weerstand? pijn? bomberend cavum Douglasi? Als portio en/of fornices niet goed gevoeld kunnen worden, dan de uitwendige hand inschakelen en iets op de buik drukken. Als portio en fornices zijn beoordeeld: de vingers iets terugtrekken, contact houden met de portio door de inwendige vingers onder de portio te houden of er tegenaan, en vervolgens de uitwendige hand inschakelen. De uitwendige hand inschakelen: De uitwendige hand is de steunhand waarmee op de buik wordt gedrukt. Palperen van de inwendige organen moet gezien worden als een dynamisch proces, waarbij uitwendige en inwendige hand samenwerken. De uitwendige hand is meerdere centimeters van de genitalia interna verwijderd en dient daardoor vooral als steunhand en om grove afwijkingen te voelen. Bij slanke vrouwen die goed ontspannen kan de fundus uteri, mits de uterus in AVF (voorover) ligt, met de uitwendige hand worden gevoeld, als de inwendige vingers ervoor zorgen dat de uterus naar ventraal (boven) wordt opgeduwd. Gezien de dikte van de buikwand (adipositas), en het eventueel aanspannen ervan (ten gevolge van pijn), kan informatie over de genitalia interna meestal alleen maar worden verkregen met de inwendige hand, met daarbij de uitwendige hand als steunhand.. Vraag mevrouw zoveel mogelijk te ontspannen en rustig te ademen. Leg de uitwendige hand vlak, overdwars, in de mediaanlijn onder de navel op de buik, en druk met de ulnaire zijde van de hand naar dorsaal en caudaal (naar achteren en beneden) op de buik met een herhalende beweging. Verricht deze handeling op het moment dat mevrouw, na te hebben ingeademd, op verzoek langzaam gaat uitademen, daarbij de buikspieren zo slap mogelijk houdend. Prik niet in de buik! (Geeft spierspanning in de buik) Bij adipositas is het raadzaam met de uitwendige hand de panniculus eerst naar craniaal te wrijven en dan pas de schoepende beweging te maken. De inhoud van de onderbuik wordt door de druk naar de inwendige vingers verplaatst. Dan de uitwendige hand al drukkend gefixeerd houden en met de inwendige vingers het naar beneden gebrachte weefsel beoordelen. Is er niets veranderd, dan dezelfde procedure met de in- en uitwendige hand, maar begin dan met de uitwendige hand enkele centimeters lager. Neem zo enkele stappen totdat weefsel tussen uit- en inwendige hand kan worden gefixeerd en met de vingers goed kan worden beoordeeld. Beoordeling uterus Palpeer en beoordeel de uterus op stand, vorm, grootte, consistentie, oppervlak, beweeglijkheid, drukpijnlijkheid. Beoordeel eventuele zwellingen en onregelmatigheden steeds systematisch. Ook de fornices kunnen zo worden beoordeeld: let op weerstand, knobbeltjes (fornix posterior), pijn, strengen. Beoordeling adnexa (ovaria) Ovaria zijn gevoelig! Plaats de uitwendige hand vlak, in de lengte, mediaal van het rechter SIAS (spina iliaca anterior superior) voor onderzoek van het rechter ovarium. en mediaal van het linker SIAS voor het linker ovarium. Breng met de uitwendige hand het weefsel met een zelfde beweging als hierboven beschreven is richting inwendige hand. Plaats de inwendige vingers achter in de laterale fornix aan de kant van het te onderzoeken ovarium. Als het ovarium voldoende naar beneden is gebracht het ovarium met de inwendige vingers van dorsaal naar ventraal gaand (van achter naar voor) palperen. Bij slanke vrouwen die goed ontspannen kan soms het ovarium direct tussen uitwendige- en inwendige hand gevoeld worden. Een ovarium kan niet met de uitwendige hand alleen 24

gevoeld worden. Bij minder slanke vrouwen is de uitwendige hand vooral de steunhand, en wordt het ovarium gevoeld met de inwendige hand. Verricht deze handeling op het moment dat mevrouw, na te hebben ingeademd, op verzoek langzaam gaat uitademen, daarbij de buikspieren zo slap mogelijk houdend. Beoordeel de ovaria naar: vorm, grootte, consistentie, oppervlak, pijn, mobiliteit, ligging. Herhaal de beweging zonodig meer naar mediaal of lateraal, om het ovarium te vinden. Ovaria niet fixeren (Dat kan gevoelig zijn) Andere zijde idem; waarschuw voor het draaien van de vingers. Trek de toucherende vingers terug en beoordeel de vaginawanden nogmaals. Kijk of er bloed op de vingers zit of bijzondere fluor, maak een vuist en trek de handschoen boven een afvalbak uit, zonder te spatten. Tenzij het rectovaginaal toucher volgt: Rectovaginaal toucher Aansluitend aan het vaginaal toucher volgt zo nodig het RVT Inspecteer de handschoen op bloed en slijm, zonodig schone handschoen aantrekken; dan glijmiddel op wijs- en middelvinger. Extra glijmiddel gebruiken op de rectale vinger (als geen schone handschoen is aangetrokken) De wijsvinger wordt gedeeltelijk in de vagina ingebracht (of daar gelaten) en de top van de middelvinger wordt tegen de voorzijde van de sphincter ani gelegd (kijk of de vinger op de juiste plaats wordt gezet en laat mevrouw even proefpersen) Vraag mevrouw te persen, breng de middelvinger een stukje naar binnen, laat mevrouw stoppen met persen; herhaal dit tot de vinger ver genoeg is ingebracht, schuin naar achteren gericht (richting van het rectum) Beoordeel de sfinctertonus. Laat de kringspier even tot rust komen na inbrengen vinger. Tast het septum rectovaginale af (strengen? verdikking? tumortjes? cèles? pijn?) Palpeer en beoordeel de achterzijde van portio en uterus, voor zover mogelijk. Palpeer met de rectale vinger het gebied achter en hoog achter de cervix (cavum Douglasi) op onregelmatigheden, knobbeltjes, pijn en vulling van cavum Douglasi. Beoordeel eventuele zwellingen en onregelmatigheden systematisch. Trek de vingers langzaam en in een vloeiende beweging rustig terug en bekijk aan het einde de handschoen (discreet) op eventueel bloed. Maak een vuist en trek de handschoen boven een afvalbak uit, zonder te spatten. Na het onderzoek Help mevrouw overeind en bied een maandverbandje aan. Geef aan dat mevrouw zich kan aankleden. Nodig mevrouw uit het onderzoek en de bevindingen te bespreken in de spreekkamer. 25

26

Bijlage 3 Checklist Gynaecologisch onderzoek I Gynaecologisch onderzoek met een speculum Voor het onderzoek Stelt zich voor uitleg onderzoek vragen naar eerdere ervaringen, menstruatie, lege blaas ruimte voor vragen ontkleedinstructie en zorgen dat mw comfortabel ligt sieraden en horloge af mouwen omhoog, handen wassen Voorbereiding uitstrijkje legt klaar: objectglaasje, fixeer, spatel, cytobrush of cervexbrush speculum, handschoenen schrijft naam en geboortedatum op het glaasje Voorbereiding speculumonderzoek trekt handschoenen aan richt de lichtbron bevochtigt en verwarmt het speculum controleert de temperatuur van het speculum bij zichzelf idem bij mw aan binnenzijde dij Inspectie inspecteert en beschrijft vulva en peri-anaal gebied Inbrengen speculum spreidt de labia minora en houdt deze gespreid zet het speculum op de commissura posterior in de juiste stand met enige druk vraagt mw even mee te persen en kondigt inbrengen aan brengt eerste deel van het speculum schuin in vraagt mw te stoppen met persen brengt het speculum langzaam in, naar sacraal en roteert tegelijkertijd om de lengte-as brengt het speculum in tot in de fornix posterior Openen speculum opent het speculum en heeft de portio à vue zet het speculum vast en houdt het vast Inspectie Inspecteert en beschrijft: portio: vorm; grootte; aspect epitheel erythroplakie: positie; vorm; grootte ostium: positie; vorm; grootte; uitvloed fornices: zwellingen vaginazijwanden: aspect; kleur; laesies; ontstekingsverschijnselen fluor: hoeveelheid; kleur; consistentie beoordeelt eventuele zwelling/onregelmatigheid op: positie; vorm; grootte; oppervlak; kleur; begrenzing 27

Uitstrijkje maken gebruikt spatel of cytobrush (afhankelijk van de grootte van de erythroplakie) of cervexbrush zet spatel (of cytobrush) op zes uur en draait onder enige druk 360 graden vraagt eventueel mw het speculum vast te houden strijkt (of rolt) gelijkmatig af op het dekglaasje (in de juiste richting) fixeert direct en op de juiste wijze of draait cervexbrush onder enige druk minimaal 5 keer rond en stampt de cervexbrush 10 keer op de bodem van het potje met medium Verwijderen speculum opent het speculum iets verder en trekt wat terug tot voorbij de portio controleert het slot laat het speculum (passief) sluiten en trekt verder terug het speculum wordt er in de juiste stand over de commissura posterior uitgehaald Tijdens het onderzoek houdt regelmatig, oogcontact vraagt naar pijn let op reacties geeft uitleg over het onderzoek Na het onderzoek helpt patiënte overeind en biedt een maandverbandje/washandje aan geeft aan dat patiënte zich kan aankleden nodigt uit om het onderzoek en bevindingen te bespreken in de spreekkamer handen wassen Algemeen is in staat kennis over de vaardigheid te tonen 28

Bijlage 4 Checklist Gynaecologisch onderzoek 2 Vaginaal en rectovaginaal toucher Voor het onderzoek Stelt zich voor uitleg onderzoek vragen naar eerdere ervaringen, menstruatie, lege blaas ruimte voor vragen ontkleedinstructie en zorgen dat mw comfortabel ligt sieraden en horloge af mouwen omhoog, handen wassen Voorbereiding trekt handschoenen aan doet glijmiddel op de toucherende vingers Inspectie inspecteert en beschrijft vulva en peri-anaal gebied Start van toucher spreidt de labia minora legt wijs- en middelvinger aan op de achterste commissura vraagt mevrouw even mee te persen en kondigt inbrengen aan brengt twee vingers in laat mevrouw stoppen met persen na passeren introïtus vermijdt contact met de clitoris Vaginaal toucher Palpeert en beschrijft: bij het naar binnen gaan wordt de vagina-achterwand gepalpeerd en beoordeeld fornices ( li, re, v, a ) worden gepalpeerd en beoordeeld op: inhoud, drukpijnlijkheid de portio wordt gepalpeerd en beoordeeld op: vorm, grootte, oppervlak, consistentie, drukpijnlijkheid het ostium wordt gepalpeerd en beoordeeld op: positie, vorm, grootte eventuele zwellingen/onregelmatigheden worden beoordeeld op: positie, vorm, grootte, oppervlak, consistentie, begrenzing/relatie met de omgeving, drukpijnlijkheid onderzoekt of er sprake is van opstootpijn onderzoekt of er sprake is van slingerpijn plaatst de uitwendige hand boven de symfyse (bij voorkeur zonder handschoen) prikt niet in de buik palpeer en beoordeelt de uterus op stand, vorm, grootte, consistentie, beweeglijkheid, drukpijnlijkheid beschrijft eventuele zwellingen/onregelmatigheden 29

waarschuwt mevrouw dat het palperen van de adnexen een vervelend gevoel kan geven legt de uitwendige hand vlak op de buik juist mediaal van de SIAS maakt een scheppende strijkbeweging met de vingers van beide handen waarschuwt voor het draaien van de vingers palpeert de contralaterale zijde trekt de toucherende vingers terug en beoordeelt daarbij de vaginavoorwand en de zijwanden Rectovaginaal toucher haalt de middelvinger uit de vagina inspecteert handschoen op slijm en/of bloed zet de middelvinger op de anus vraagt mevrouw om te persen brengt de middelvinger een stukje naar binnen laat mevrouw stoppen met persen beoordeelt de sfinctertonus brengt de vingers verder in palpeert en beoordeelt het septum rectovaginale op: zwellingen, kèles palpeert en beoordeelt het cavum Douglasi op: inhoud, drukpijnlijkheid palpeert en beoordeelt de achterzijde van de portio en de uterus beoordeelt eventuele zwellingen en onregelmatigheden systematisch trekt de vingers in een vloeiende beweging terug en inspecteert de handschoen Tijdens het onderzoek houdt regelmatig oogcontact vraagt naar pijn, let op reacties geeft uitleg over het onderzoek Na het onderzoek geeft aan dat de patiënte zich kan aankleden en biedt een maandverbandje/washandje aan nodigt uit om het onderzoek en de bevindingen te bespreken in de spreekkamer handen wassen Algemeen is in staat kennis over de vaardigheid te tonen 30