Chirurgische behandelmogelijkheden bij een aangezichtsverlamming
In sommige gevallen wordt er tijdens het Facialis-spreekuur een operatie voorgesteld. Hieronder vindt u een overzicht van de verschillende ingrepen die kunnen worden uitgevoerd. Dit is afhankelijk van uw ziektegeschiedenis, de duur van de verlamming, uw leeftijd, klachten en wensen. In deze folder bedoelen we met het aangedane deel het deel van uw gezicht dat verlamd is. Heeft u na het lezen van deze folder nog vragen? Stel deze dan gerust aan uw behandelend arts of verpleegkundige. Grofweg kunnen deze ingrepen worden onderverdeeld in statische en dynamische correcties. Statische correcties zijn gericht op het herstellen van de symmetrie van het gelaat, bijvoorbeeld het liften van de wenkbrauw of mondhoek. Maar deze correcties zorgen niet voor een verbetering van de beweeglijkheid. De meeste statische correcties zijn relatief kleine ingrepen. Bij dynamische correcties verbetert ook de symmetrie van het gelaat. Maar daarnaast is het doel om de beweeglijkheid van de aangedane gelaatshelft te verbeteren. Dit is helaas niet altijd mogelijk en vraagt vaak grotere operaties, waarvan het effect meestal langere tijd op zich laat wachten. Bovendien zijn de dynamische correcties alleen zinvol bij een (bijna) volledige uitval van de aangezichtszenuw. De statische en dynamische correcties kunnen op verschillende manieren met elkaar gecombineerd worden. Statische correcties Gewichtje bovenste ooglid (Figuur 1) Een van de meest uitgevoerde ingrepen bij een aangezichtsverlamming is het plaatsen van een gewichtje in het bovenste ooglid. Door de verlamming van de aangezichtszenuw kan het oog niet meer (volledig) sluiten. Wanneer het oog open blijft staan is het hoornvlies kwetsbaar voor uitdroging. Dat kan tot ernstige beschadiging leiden. Door het plaatsen van een gewichtje wordt het ooglid zwaarder en sluit het makkelijker. (Figuur 1) 1
Het gewichtje moet dus zwaar genoeg zijn om het ooglid te laten sluiten, maar niet te zwaar zodat het heffende spiertje het ooglid niet meer kan openen. Daarom is het belangrijk dat eerst poliklinisch het precieze gewicht wordt bepaald van het gewichtje. Implantatie gebeurt onder plaatselijke verdoving via een sneetje dat precies in de plooi van het ooglid ligt. Wenkbrauwlift De spier die de wenkbrauw heft, wordt ook aangestuurd door de aangezichtszenuw. Bij een verlamming staat de wenkbrauw meestal lager aan de aangedane zijde. Dit kan leiden tot een zichtbeperking doordat de wenkbrauw over het ooglid heen hangt. Er zijn vele manieren om de wenkbrauw te liften. De keuze voor een bepaalde techniek wordt onder andere bepaald door de ernst van de verlamming. Directe wenkbrauwlift Bij een directe wenkbrauwlift wordt een ellipsvormig stuk huid direct boven de wenkbrauw verwijderd waardoor de wenkbrauw wordt opgetrokken. Dit is een kleine, eenvoudige ingreep onder lokale verdoving waarmee snel resultaat wordt bereikt. Maar na verloop van tijd zakt de wenkbrauw meestal weer iets. De ingreep kan worden herhaald en het litteken ligt meestal op een gunstige plek, vlak boven de wenkbrauw. Het litteken kan ook in de haargrens worden verborgen. Vervolgens kan de wenkbrauw direct met blijvende onderhuidse hechtingen in een hogere positie worden opgetrokken. (Figuur 2). Wenkbrauwlift via bovenooglid Via het sneetje in het bovenooglid, dat gemaakt wordt om een gewichtje te plaatsen, kan de wenkbrauw losgemaakt en met hechtingen iets hoger weer vastgezet worden. De wenkbrauw groeit dan in deze iets hogere positie weer vast. Deze techniek is minder geschikt als de wenkbrauw fors hoger geplaatst moet worden. De ingreep wordt onder lokale verdoving uitgevoerd.endoscopische wenkbrauwlift 2
Bij een endoscopische wenkbrauwlift wordt zowel de wenkbrauw (of beide wenkbrauwen) alshet voorhoofd gelift, zoals in Figuur 2, maarmeer uitgebreid. U krijgt drie sneetjes net achter de haargrens ter hoogte van het voorhoofd en één sneetje aan beide kanten in de behaarde slaapstreek. Op die manier kan de huid van het hele voorhoofd worden losgemaakt samen met de wenkbrauw. Vervolgens wordt de totale voorhoofdshuid meer naar boven verplaatst en in een nieuwe positie op het bot geplakt of gehecht. Zo kan een groter resultaat worden bereikt. Maar het zorgt niet voor meer beweeglijkheid. Een endoscopische wenkbrauwlift wordt in principe onder narcose uitgevoerd. Onderste ooglid-ophanging (Figuur 3) Het onderste ooglid kan bij een aangezichtsverlamming gaan hangen. Hierdoor wordt het rode slijmvlies onder de witte oogbol zichtbaar (ectropion genoemd). De ooglidrand staat daarbij los van de oogbol, waardoor het oog gaat tranen. De chirurgische oplossing hiervoor is het inkorten van het onderste ooglid (ligament) door middel van een sneetje aan de buitenste zijkant van het onderooglid, net onder de wimpers. De ingreep gebeurt onder plaatselijke verdoving en trekt het onderste ooglid weer strak tegen het oog aan, waardoor het oog ook beter sluit. 3
Liften van de mondhoek Een afhangende mondhoek kan worden opgetrokken door het verwijderen van een ellipsvormig stuk huid in de plooi van neus naar mondhoek (naso-labiaal plooi). Dit is een kleine ingreep onder lokale verdoving met als nadeel dat de huid na verloop van tijd weer slapper wordt en het bereikte resultaat weer iets afneemt. Een meer blijvend effect wordt bereikt door stuk eigen pees bij de mondhoek vast te hechten op de spierlaag en het andere uiteinde onder spanning vast te zetten op de jukboog naast het oog. Op die manier wordt de mondhoek in een blijvend hogere positie gebracht. Wanneer alle spieren in het gelaat gaan hangen kan ook de hele onderhuidse laag (waarin de spieren zich bevinden) door middel van een facelift worden opgetrokken. Deze laatste twee ingrepen worden meestal onder narcose uitgevoerd. (Figuur 4) Verwijden van de neusopening Sommige patiënten met een aangezichtsverlamming hebben last van neusobstructieklachten aan de aangedane zijde. Dit komt doordat de spiertjes die helpen de neus goed open te houden niet goed meer functioneren. Dit probleem is te verhelpen door een kleine ingreep waarbij met een hechtdraad de neus aan de aangedane zijde permanent iets open getrokken wordt. Dynamische correcties De dynamische correcties kunnen worden onderverdeeld in zenuwtransplantaties, spiertransplantaties en spiertransposities. 4
Bij een zenuwtransplantatie wordt gebruik gemaakt van de nog aanwezige aangezichtsspieren. Omdat deze spieren door de aangezichtsverlamming niet meer gebruikt worden en daardoor in volume en functie afnemen, is een zenuwtransplantatie na meer dan 1,5 jaar na het ontstaan van de aangezichtsverlamming meestal niet zinvol meer. Bij een spiertransplantatie wordt een spier van elders in het lichaam met zijn eigen zenuw en bloedverziening verplaatst naar het gelaat. Bij een spiertranspositie wordt een kauwspier omgelegd naar het gelaat om zo de beweeglijkheid van het gelaat te herstellen. Spiertransplantaties en transposities kunnen wel na meer dan 1,5 jaar na uitval uitgevoerd worden. Bij alle dynamische correcties is het doel herstel van de beweeglijkheid van het gelaat. Maar helaas wordt deze beweeglijkheid nooit meer helemaal normaal. Alle ingrepen hebben uiteraard specifieke voor- en nadelen. Zenuwtransplantaties Het doel van zenuwtransplantaties is om een nog functionerende zenuw aan te sluiten op de uitgevallen aangezichtszenuw en zo de nog aanwezige functionele aangezichtsspieren aan te sturen. Helaas is deze methode meestal niet meer mogelijk na meer dan 1,5 jaar na de uitval. Cross facial nerve graft Bij deze ingreep wordt een gevoelszenuw van de huid, bij voorkeur van de enkel, weggehaald en vervolgens aangesloten op één van de takken van de goed functionerende aangezichtszenuw aan de gezonde gelaatshelft. Hiervoor wordt een tak gekozen die weinig invloed heeft op de beweeglijkheid van de gezonde zijde. Via de bovenlip wordt deze zenuw naar de andere kant geleid waar hij aangesloten wordt op een aantal takken van de aangedane aangezichtszenuw. Meestal worden de takken gekozen die naar de mondhoek lopen. De zenuwuiteinden van de gezonde zijde moeten daarna uitgroeien via de getransplanteerde zenuw in de zenuwtakken aan de aangedane zijde. Een zenuw herstelt met de snelheid van één mm per dag. Daardoor duurt het een langere periode, soms een jaar, voordat er effect wordt bereikt. Voor een optimaal eindresultaat Om de uiteindelijke uitkomst te optimaliseren, krijgt de patiënt mimetherapie (uitgevoerd door een fysiotherapeut of logopedist) waarbij u de bewegingen van de aangezichtsspieren aan 5
(Figuur 5) de aangedane gelaatshelft intensief oefent. De ingreep gebeurt onder algehele narcose, via een snee langs en achter beide oren en bij de enkel. Nervus Massetericus Nervus Facialis Jump Bij deze ingreep wordt een directe verbinding gemaakt tussen de zenuw van één van de kauwspieren (nervus massetericus) en de aangedane aangezichtszenuw (nervus facilais). De kauwspierzenuw en de aangezichtszenuw worden beiden opgezocht, waarna de takken van de aangezichtszenuw die naar de mondhoek lopen direct worden aangesloten aan de kauwspierzenuw. De zenuwvezels groeien vanuit de kauwspierzenuw direct in de aangezichtszenuw en naar de spieren rond de mond. Voor een optimaal eindresultaat krijgt de patiënt mimetherapie. Daarbij leert u door aanspanning van de kauwspier ook de spieren rond de mond te laten bewegen. Met deze ingreep verbetert de beweeglijkheid van de mondhoek. De ingreep gebeurt onder algehele narcose, via een snee langs en achter het oor. Nervus Hypoglossus Nervus Facialis Jump Bij deze ingreep wordt een gevoelszenuw van elders in het lichaam gebruikt als transplantaat tussen de tongzenuw (nervus hypoglossus) en de aangedane aangezichtszenuw (nervus facialis). De gebruikte gevoelszenuw wordt meestal uit 6
de hals gehaald en soms uit de enkel. Vervolgens wordt deze aangesloten aan de tongzenuw via een inkeping in de tongzenuw. Het andere einde van de gevoelszenuw komt op de stomp van de aangezichtszenuw die vervolgens vertakt naar voorhoofd, oog en mond. De tongzenuw wordt maar voor een deel gebruikt, zodat u de tong ook gewoon nog kunt bewegen. De zenuwvezels groeien vanuit de tongzenuw via het transplantaat in de aangezichtszenuw en naar de spieren. Vervolgens leert u met behulp van mimetherapie dat bij het bewegen van de tong beweging van het gezicht plaatsvindt. Na verloop van tijd hoeft u dit niet meer bewust te doen en gaat het min of meer vanzelf. Met deze ingreep verbetert de beweeglijkheid en ontstaat er in rust een betere spanning van de hele aangedane gelaatshelft. De ingreep gebeurt onder algehele narcose via een snee voor het oor onder de kaakhoek in een huidlijn in de hals. Figuur 6) Vrije spiertransplantatie Soms kan er geen gebruik meer worden gemaakt van bestaande aangezichtsspieren, omdat ze niet zijn aangelegd bij geboorte of verschrompeld zijn wegens een te lang bestaande uitval van de aangezichtszenuw. In dat geval kan de aangedane gelaatshelft gereconstrueerd worden met een verplaatsing (transplantatie) van een gezonde spier van elders in het lichaam. Voor deze methode is de meest gebruikte spier de slanke dijbeenspier (musculus gracilis), maar er kunnen ook andere spieren gebruikt worden als dat nodig is. Afhankelijk van verschillende factoren (o.a. conditie en leeftijd van de patiënt, enkel- of dubbelzijdigheid van de aangezichtsverlamming) wordt er gekozen om de 7
dijbeenspier aan te sluiten op de kauwspierzenuw aan de kant van de verlamming (één operatie nodig) of op de gezonde aangezichtszenuw aan de andere kant (twee operaties nodig). In het eerste geval wordt een deel van de slanke dijbeenspier (musculus gracilis) met zijn aan- en afvoerend bloedvat en aansturende zenuw verwijderd. Vervolgens worden de bloedvaten aangesloten op bloedvaten in het aangezicht. Het uiteinde van de zenuw wordt aangesloten op een van de zenuwtakken van de kauwspierzenuw (nervus massetericus). De spier wordt vervolgens geplaatst tussen het jukbeen en de mondhoek. De zenuwvezels groeien vanuit de kauwspierzenuw direct in de dijbeenspier. De ingreep gebeurt onder algehele narcose via een snee voor het oor en aan de binnenkant van het dijbeen. Als de dijbeenspier wordt aangesloten op de gezonde aangezichtszenuw, dan wordt tijdens de eerste operatie een gevoelszenuw geleid van de gezonde gezichtshelft naar de aangedane gezichtshelft, zoals eerder beschreven bij Cross facial nerve graft. Hierna wacht u zes tot negen maanden totdat zenuwvezels van de gezonde zijde via het transplantaat naar de andere kant zijn gegroeid. Wanneer dat het geval is, volgt de tweede operatie. Daarbij wordt de dijbeenspier deels verwijderd en aangesloten, zoals hierboven beschreven. Bij deze tweede operatie wordt een snee gemaakt langs en achter het oor en aan de binnenkant van het dijbeen. Om de uiteindelijke uitkomst te optimaliseren is na beide ingrepen mimetherapie zeer belangrijk. Als de dijbeenspier wordt aangesloten op de zenuwtak van de kauwspier leert u door aanspanning van de kauwspierzenuw mondhoek te bewegen. Als de dijbeenspier wordt aangesloten op een Cross facial nerve graft leert u om de aangedane mondhoek te bewegen via de niet-aangedane zijde. Beide ingrepen gebeuren onder algehele narcose. Musculus Temporalis transpositie De musculus temporalis is een kauwspier die van de zijkant van de schedel naar de onderkaak loopt. Een deel van deze spier kan verplaatst worden naar het aan- 8
gezicht. Het middengedeelte van de spier kan van de schedel worden losgemaakt en over de jukboog omgeklapt worden naar de mondhoek. Daar wordt de spier vastgemaakt aan de spieren rond de mond. Ook kan de spier met een stukje bot van het uitsteeksel van de onderkaak worden losgemaakt. Vervolgens wordt de spier verlengd met een stuk pees uit het bovenbeen om vast te kunnen zetten aan de spieren rondom de mondhoek. Na de operatie leert u de mondhoek te bewegen door de kauwspier aan te spannen. De ingreep gebeurt onder algehele narcose. Figuur 6 Hierboven wordt een overzicht gegeven van de chirurgische mogelijkheden bij een onvolledig herstelde aangezichtsverlamming. Dit kan enorme verbeteringen opleveren voor de symmetrie in rust en de beweeglijkheid van de aangedane gezichtshelft. Maar het is nooit een volledig herstel van de oude situatie voor de verlamming. De informatie in deze folder is uiteraard niet volledig. Vraag uw behandelend arts naar de specifieke mogelijkheden en onmogelijkheden in uw geval. Soms is een combinatie met een behandeling met botulinetoxine zinvol, soms blijft intensieve mimetherapie noodzakelijk en soms kan begeleiding door de facialis -psycholoog zinvol zijn (zie ook de betreffende folders). Al deze opties kunt u bespreken met uw behandelend arts of een van de andere leden van het facialisteam. 9
04-2016-7655 Adres Polikliniek KNO-heelkunde Ingang west Philips van Leydenlaan 15, route 383 6525 EX Nijmegen Contact https://www.radboudumc.nl/zorg/afdelingen/keel-neus- Oorheelkunde/Pages/Contact.aspx Radboud universitair medisch centrum