WoonProfijt Verzekeringen Onbezorgd leven, nu en in de toekomst

WoonProfijt Verzekeringen Onbezorgd leven, nu en in de toekomst

Inhoud. De Beschermd Wonen Verzekering De OverlijdensRisico Verzekering De Flexibele OverlijdensRisico Verzekering Premieoverzicht Beschermd Wonen Verzekering Aanvraagformulier (Flexibele) OverlijdensRisico Verzekering Gezondheidsverklaring Tarievenblad OverlijdensRisico Verzekering Tarievenblad Flexibele OverlijdensRisico Verzekering Voorbeeld premieberekening Flexibele ORV Pag. 4/5 Pag. 6/7 Pag. 8/9 Pag. 10 Pag. 11/12 Pag. 13/17 Pag. 18/21 Pag. 22/23 Pag. 24 Bouwfonds Hypotheken is de grootste gespecialiseerde hypotheekverstrekker van Nederland. Ons aanbod bestaat uit moderne en flexibele woninghypotheken met zeer goede voorwaarden. Met onze woongerelateerde financiële producten willen wij voor onze klanten onbezorgd wonen financieel mogelijk maken. Mede dankzij de ervaring die Bouwfonds Hypotheken in de afgelopen 60 jaar heeft opgedaan, bekleden wij een vooraanstaande positie in de Nederlandse markt. Deze sterke positie danken wij aan een intensieve samenwerking met onze onafhankelijke hypotheekadviseurs, aan de voortdurende ontwikkeling en vernieuwing van hypotheekproducten en aan onze betrokkenheid bij onze klanten. Die betrokkenheid blijkt ook uit het Noodfonds, waaruit klanten in speciale gevallen onder voorwaarden ondersteuning kunnen krijgen als ze buiten hun schuld in financiële moeilijkheden zitten. Voor haar dienstverlening is Bouwfonds Hypotheken ISO 9001- gecertificeerd. Bouwfonds Hypotheken is een handelsnaam van ABN AMRO Hypotheken Groep B.V. en is gevestigd te Amersfoort.

Het onbezorgde gevoel van een Bouwfonds Verzekering. Een comfortabel en onbezorgd leven. Dat is wat Bouwfonds u biedt. In elk opzicht. Met uw hypotheek leveren we al een bijdrage aan uw woonplezier, maar onbezorgd wonen en leven gaat natuurlijk verder. Denk maar aan uw woonhuis. Uw inboedel, die van uw huis een thuis maakt. Maar ook: een onbezorgde vakantie. Dingen waarvan u tot in lengte van jaren wilt genieten. En die een goede verzekering meer dan waard zijn. WoonProfijt Verzekeringen om onbezorgd te blijven wonen. Daarnaast biedt Bouwfonds ook nog de volgende verzekeringen voor onbezorgd wonen: lopstalverzekering linboedelverzekering lkostbaarhedenverzekering laansprakelijkheidsverzekering longevallenverzekering ldoorlopende Reisverzekering lrechtsbijstandverzekering Wij werken uitsluitend samen met intermediairs die over de juiste wettelijke vergunningen beschikken om u goed van dienst te kunnen zijn. Uw verzekerings- en/of hypotheekadviseur is zelf verantwoordelijk voor het advies dat hij u geeft om een specifieke verzekering af te sluiten. Hij ontvangt voor zijn advies en bemiddeling een provisie van ons. Juist als het om die zaken gaat die ervoor zorgen dat u onbezorgd woont en leeft, kan Bouwfonds u van dienst zijn. Wij helpen u voorkomen dat wonen of leven ooit een zorg wordt. Daarom ontwikkelden we de WoonProfijt Verzekeringen: twee complete pakketten met verzekeringen. Eén pakket met verzekeringen vooral gericht op onbezorgd wonen en één met verzekeringen gericht op onbezorgd leven. Welke WoonProfijt Verzekering u kiest, bepaalt u natuurlijk helemaal zelf. Maar één ding staat altijd vast: u bent uitstekend verzekerd tegen een bijzonder gunstige prijs. En heeft u eens een keer schade, dan profiteert u van een snelle en correcte afhandeling, want u kunt rechtstreeks contact opnemen met de afdeling Verzekeringen van Bouwfonds. De dekkingen zijn precies op elkaar afgestemd. U betaalt dus nooit teveel: een lage premie, slechts één keer poliskosten en bovendien geen opslag voor maandelijkse premiebetaling. Zo houdt u zoveel mogelijk geld over om onbezorgd en comfortabel te leven! In deze brochure maakt u kennis met de Wilt u meer weten over deze verzekeringen? Vraag dan uw hypotheekadviseur naar de brochure WoonProfijt Verzekeringen Alles in en om uw huis prima verzekerd. 3

De Beschermd Wonen Verzekering. Omdat u onbezorgd wilt blijven wonen. Op het moment dat u overgaat tot het kopen van een huis, wilt u alles zo goed mogelijk regelen. Voor nu en voor de toekomst. Maar wat als u of uw partner onverwacht ziek, arbeidsongeschikt of werkloos wordt? Uw inkomen zal dan sterk dalen, terwijl uw woonlasten gelijk blijven. Dankzij de Bouwfonds Beschermd Wonen Verzekering hoeft u zich hierover geen zorgen te maken. 4

Ziekte, arbeidsongeschiktheid en werkloosheid zijn waarschijnlijk geen zaken waar u dagelijks bij stilstaat. Toch is het goed om dat wél te doen. Tenslotte komt het vaker voor dan u wellicht denkt. Zeker in de huidige economische situatie. En als het u overkomt, houdt u in het gunstigste geval het wettelijk maximum van 70% van uw laatst verdiende inkomen over. De vraag is dan natuurlijk of u uw woonlasten nog kunt betalen. Dankzij de Beschermd Wonen Verzekering hoeft u zich daarover geen zorgen te maken. Met de uitkering uit deze verzekering kunt u onbezorgd blijven wonen. Een geruststellend idee. Rekenvoorbeeld: Frans en Roos van Zanten staan op het punt een ruime woning te kopen. De netto woonlasten van 650,- zijn geen probleem, want Frans verdient 1.800,- netto per maand. Maar wat als hij zijn baan verliest? Of arbeidsongeschikt raakt? Dan heeft hij nog maar het wettelijk maximum van 70% van het laatstverdiende loon. In zijn geval 1.340,-. Dat is 460,- per maand minder! Dankzij de Beschermd Wonen Verzekering hoeft de familie Van Zanten zich geen zorgen te maken of ze wel in hun huis kunnen blijven wonen. Omdat zij hun netto woonlasten hebben verzekerd, keert de verzekering dan 650,- per maand uit. Ruim voldoende om de inkomensachteruitgang op te vangen! De voordelen van de Bouwfonds Beschermd Wonen Verzekering op een rijtje: lheldere, goede voorwaarden lgunstige premie lzelf bepalen wat u wilt verzekeren lnaar keuze eenmalige of maandelijkse premiebetaling luniek: aanvullende ongevallendekking mogelijk leenvoudige acceptatie U bepaalt zelf wat u wel en niet wilt meeverzekeren. U bepaalt zélf welk bedrag u wilt verzekeren. Naar keuze de volledige woonlasten of een gedeelte daarvan. Bovendien kunt u zelf kiezen wát u wilt verzekeren. Uniek hierbij is dat u ook kunt kiezen voor een aanvullende ongevallendekking. Daarmee krijgt u een uitkering bij inkomensverlies na een ongeval. Keuzevrijheid bij premiebetaling. Wat de betaling van premie betreft, heeft u de Verzekeringsmogelijkheden: Standaard: Arbeidsongeschiktheid ná het eerste ziektejaar keuze deze eenmalig of maandelijks te voldoen. Kiest u voor een eenmalige betaling, dan kunt u deze desgewenst direct mee laten financieren met uw hypotheek. Gedurende de looptijd van uw verzekering heeft u er dan geen omkijken meer naar. Uit te breiden met: larbeidsongeschiktheid gedurende het eerste ziektejaar lwerkloosheid longevallen Uw hypotheekadviseur kan de Beschermd Wonen Verzekering direct voor u in orde maken. Een onbezorgd gevoel. 5

De OverlijdensRisico Verzekering. Omdat u samen onbezorgd leven wilt. Als u het samen met uw partner goed voor elkaar heeft, wilt u er alles aan doen om dat zo te houden. Met genoegen besteedt u geld en energie om onbezorgd te leven. Om samen nog héél lang te genieten. Bij onbezorgd leven en een aangenaam toekomstbeeld, past geen bezorgdheid over 'alleen verder moeten'. Maar wat gebeurt er als u of uw partner wegvalt? 6

Om in ieder geval de financiële kant van die zorg uit uw hoofd te kunnen zetten, ontwikkelden we de OverlijdensRisico Verzekering die u alléén in combinatie met een hypotheek kunt afsluiten. U kunt de uitkering gebruiken om het financiële gat te dichten als door overlijden één inkomen wegvalt door de hypotheek geheel of gedeeltelijk af te lossen. U kunt deze OverlijdensRisico Verzekering precies afstemmen op uw persoonlijke situatie. De voordelen van de OverlijdensRisico Verzekering op een rijtje: lvaste premie gedurende de volledige looptijd lverzekerd bedrag op maat lvoordelig: korting voor niet-rokers lkeuze uit gelijkblijvend of dalend verzekerd kapitaal - Geen opslag bij maandbetaling (besparing 6% van de jaarpremie) - Te combineren met alle hypotheekvormen van Bouwfonds lbij dalend verzekerd kapitaal: - Laatste 5 jaar premievrij 7

De Flexibele OverlijdensRisico Verzekering. Ruimte voor onbezorgd leven. Als u alles samen met uw partner goed heeft geregeld, wilt u dat natuurlijk graag zo houden. U heeft er veel voor over om samen te genieten en een zo onbezorgd mogelijk leven te leiden. Hierbij hoort óók dat u de zaken samen regelt voor het geval dat een van u beiden alleen verder zou moeten. Om ervoor te zorgen dat de financiële kant niet nog eens extra problemen oplevert in zo n moeilijke periode. 8

Speciaal hiervoor ontwikkelden wij de Flexibele OverlijdensRisico Verzekering. Uitermate geschikt om het financiële gat te dichten als door overlijden één inkomen wegvalt of om de achterblijvende partner de noodzakelijke extra financiële ruimte te geven als hij of zij een gezin met opgroeiende kinderen alleen draaiende moet houden. verzekering gedurende de volledige looptijd van uw hypotheek of voor een kortere periode? Sluit u een verzekering af alleen op uw leven of ook op het leven van uw partner? Allemaal vragen die bepalen hoe uw verzekering eruit moet zien. Daarom is flexibiliteit het belangrijkste kenmerk van deze Overlijdens- Risico Verzekering. Zo kunt u de verzekering nauwkeurig afstemmen op uw persoonlijke Afgestemd op uw situatie en toekomstplannen. Als één van u wegvalt, is het een geruststellende gedachte dat de achterblijvende partner niet ook nog geconfronteerd wordt met financiële problemen. Kiest u voor een situatie. Flexibele premie. Een groot voordeel van de Flexibele OverlijdensRisico Verzekering is dat de premie niet gedurende de volledige looptijd vaststaat, maar jaarlijks opnieuw wordt berekend. Hierdoor is de premie uitermate gunstig. Bovendien hanteren wij voor niet-rokers een aantrekkelijke premiekorting. De voordelen van de Flexibele OverlijdensRisico Verzekering op een rijtje: lflexibel: de premie wordt jaarlijks opnieuw bepaald lflexibel: u stemt het verzekerd bedrag en de looptijd exact af op uw situatie en toekomstplannen lflexibel: vrije besteding bij uitkering omdat de verzekering geen verplichting is om deze te gebruiken voor de aflossing van uw hypotheek (behalve bij NHG) lvoordelig: korting voor niet-rokers lvoordelig: geen opslag bij maandbetaling (besparing 6% van de jaarpremie) lmaatwerk: ideaal als u kiest voor een beleggings- of een aflossingsvrije hypotheek 9

Premieoverzicht Beschermd Wonen Verzekering Verzekeringsmogelijkheden Percentage bij Percentage bij eenmalige betaling maandelijkse (koopsom)* betaling** 1. Arbeidsongeschiktheid 1,38% 3,11 % 2. Arbeidsongeschiktheid/Ongevallen 1,94% 3,89 % 3. Arbeidsongeschiktheid/Werkloosheid 3,80% 6,30 % 4. Arbeidsongeschiktheid/Werkloosheid/Ongevallen 4,36% 7,08 % 5. Ziekte/Arbeidsongeschiktheid 8,54% 11,39 % 6. Ziekte/Arbeidsongeschiktheid/Ongevallen 9,10% 12,17 % 7. Ziekte/Arbeidsongeschiktheid/Werkloosheid 10,96% 14,58 % 8. Ziekte/Arbeidsongeschiktheid/Werkloosheid/Ongevallen 11,52% 15,36 % * premie is percentage x verzekerd maandbedrag x looptijd in maanden (maximaal 120) **premie is percentage x verzekerd maandbedrag Voorbeeld premieberekening Een hypotheeklast bedraagt 650,- per maand en er wordt gekozen voor een Arbeidsongeschiktheid/Ongevallendekking. De koopsomspremie bedraagt in dat geval bij de looptijd van 120 maanden 1,94% x 650,- x 120 = 1513,00. De maandpremie bedraagt in dat geval 3,89% x 650,- = 25,29. Uw hypotheekadviseur kan de Beschermd Wonen Verzekering direct voor u in orde maken. Een onbezorgd gevoel. 10

11

12

11

12

Gezondheidsverklaring Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een levens- of een arbeidsongeschiktheidsverzekering ontvangt u als (kandidaat-)verzekerde deze gezondheidsverklaring. U vult op dit formulier uw medische gegevens in. Vervolgens adviseert de geneeskundig adviseur aan Bouwfonds Hypotheken of, en op welke voorwaarden de verzekering kan worden geaccepteerd. Lees vóór het invullen de Toelichting bij de gezondheidsverklaring. Invullen van de vragen Het is zeer belangrijk dat u alle vragen juist en volledig beantwoordt. Als u een vraag met Ja beantwoordt, moet u ook een toelichting geven. Heeft u daarvoor meer ruimte nodig? Vervolg dan op een apart vel. Geef duidelijk aan bij welke vragen de bijlage hoort. Bij vraag 3 moet u echter een toelichting geven op de bijgevoegde bijlage. Vermeld al uw klachten, ook als u denkt dat deze niet belangrijk zijn of als u geen arts heeft bezocht. Wanneer u deze gezondheidsverklaring niet juist of onvolledig invult, is er sprake van verzwijging. Dit kan betekenen dat de verzekering vernietigbaar is en dat Bouwfonds Hypotheken een verzoek om premievrijstelling afwijst of een uitkering bij arbeidsongeschiktheid of overlijden weigert. Als uw gezondheidstoestand verandert Als uw gezondheidstoestand verandert na het invullen van dit formulier, maar vóórdat de verzekering totstandkomt, dan moet u dit direct aan Bouwfonds Hypotheken doorgeven. Definitieve acceptatie blijkt uit een definitieve acceptatiebevesting van Bouwfonds Hypotheken of uit een polis of acceptatieblad dat u wordt toegestuurd. Lees verder de Toelichting onder het kopje Als uw gezondheidstoestand verandert. 1. Algemene gegevens Naam man vrouw Voornamen (alleen eerste naam voluit) Adres Postcode Geboortedatum Woonplaats Beroep Waaruit bestaan uw beroepswerkzaamheden? Hoeveel uren werkt u gewoonlijk per week? uur De werkzaamheden bestaan uit: Handenarbeid uur Administratie uur Leidinggeven/toezicht houden uur Reizen uur Sinds wanneer? Wieisuwhuisarts? Adres Postcode Woonplaats 2. Persoonlijke gezondheidsgegevens 1. Wat is uw lengte? cm 2. Wat is uw gewicht? kg 3. Rookt u of heeft u gerookt? Nee Ja Vanaf welke leeftijd? Tot wanneer? Wat rookt(e) u? Hoeveel rookt(e) u per dag? 4. Drinkt u alcoholische dranken? Nee Ja Hoeveel glazen drinkt u gemiddeld per dag? Welke dranken? 5. Gebruikt u drugs? Nee Ja Vanaf welke leeftijd? Tot wanneer? Welke drugs? Hoeveel gebruikt(e) u gemiddeld per week? = Aankruisen wat van toepassing is. 13

Vervolg gezondheidsverklaring 3. Uw gezondheidstoestand Lijdt u of heeft u geleden aan één of meer van de volgende aandoeningen, ziekten en/of gebreken (hier vallen ook klachten onder)? Let op! U moet ook een rubriek aankruisen als u: een huisarts, hulpverlener of arts heeft geraadpleegd; opgenomen bent geweest in het ziekenhuis, sanatorium, psychiatrische inrichting of andere verpleeginrichting; geopereerd bent; nog medicatie gebruikt of medicatie heeft gebruikt; nog onder controle staat. A ziekten van de hersenen of zenuwen zoals beroerte, toevallen, spierziekten, hoofdpijn, duizeligheid? B aandoening of klachten van psychische aard zoals depressie, overspannenheid, overwerktheid, slapeloosheid, burnout? C verhoogde bloeddruk, beklemming of pijn op de borst, hartkloppingen, ziekten van hart- of bloedvaten? D verhoogd cholesterol, suikerziekte, jicht, schildklierafwijkingen, stofwisselingsziekten, hormoonafwijkingen? E aandoeningen van longen of luchtwegen, astma, kortademigheid, hyperventilatie, pleuritis, bronchitis, langdurig hoesten, allergie? F aandoeningen van slokdarm, maag, darmen, lever, galblaas, alvleesklier? G aandoeningen van nieren, blaas, urinewegen, geslachtsorganen? H goed- of kwaadaardige zwelling of tumor, kwaadaardige aandoeningen, bloedziekte, bloedarmoede? I aandoeningenvanspieren,ledematenofgewrichten(waaronderknie,nekenschouders),bekkeninstabiliteit,reuma(acuutof chronisch, (kinder)verlamming, kromme rug, rugklachten, rugpijn, spit, hernia, ischias, RSI? J huidaandoeningen, spataderen, open been, fistels, trombose, embolie? K neusaandoeningen, bijholteontsteking, keelaandoening, strottehoofd- of stembandaandoeningen? L ziekten, aandoeningen en/of gebreken (hier vallen ook klachten onder) die niet onder bovengenoemde categorieën kunnen worden geplaatst? Heeft u hierboven één of meer categorieën aangekruist? Nee Ja Vul dan voor elke aandoening, ziekte of gebrek ook de vragen op de bijlage bij vraag 3 in, bijvoorbeeld over raadpleging huisarts/specialist, blijvend letsel of arbeidsongeschiktheid. 4. Werkzaamheden 1. Heeft u de laatste 5 jaar twee weken of Nee Ja Hoelang heeft u niet gewerkt? langer achtereen geheel of gedeeltelijk Waarom heeft u niet gewerkt? niet kunnen werken? Wanneer was dit? Is dit nog het geval? 2. Werkt u thans volledig? Ja Nee 3. Zijn of waren er onderdelen van uw werk Nee Ja Welke taken kunt u niet uitvoeren? die u door de bij vraag 3 ingevulde aandoening, ziekte of gebrek niet kunt of kon uitvoeren Sinds wanneer? (hier vallen ook klachten onder)? Is dit nu nog het geval? Nee Ja 4. Bent u door een bij vraag 3 ingevulde Nee Ja Sinds wanneer bent u (gedeeltelijk) aandoening geheel of gedeeltelijk arbeidsongeschikt? arbeidsongeschikt (geweest)? Voor welk percentage bent u arbeidsongeschikt? Hoe lang? 5. Bent u als gevolg van de aandoening Nee Ja Wanneer bent u afgekeurd? ooit op medische gronden afgekeurd? Om welke reden? Door welke instantie? 5. Bloedonderzoek Is uw bloed wel eens onderzocht op bijvoorbeeld Nee Ja Waarom werd uw bloed onderzocht? bloedarmoede, bloedziekte, suikerziekte, nierziekte, vetgehalte (bijvoorbeeld cholesterol) Waarop werd uw bloed onderzocht? of geelzucht (hepatitis)? Wanneer vond dit onderzoek plaats? Wat was het resultaat? = Aankruisen wat van toepassing is. 14

Vervolg gezondheidsverklaring 6. Aids en HIV 1. Heeft u Aids? Nee Ja 2. Zijn in uw bloed HIV-antistoffen aangetoond (bent u seropositief)? Nee Ja 3. Heeft u in het buitenland een bloedtransfusie ondergaan? Nee Ja Wanneer? Welk land? 4. Gebruikt(e) u de afgelopen 5 jaar intraveneus drugs? Nee Ja Heeft u hierbij altijd steriel materiaal (naalden en spuiten) gebruikt? Ja Nee 5. Wordt u thans, of bent u in de afgelopen periode van 5 jaar behandeld wegens een seksueel overdraagbare aandoening? Nee Ja Welke aandoening? Als u één van deze vragen met Ja heeft beantwoord, kan een HIV-test deel uitmaken van de aanvullende medische keuring. U kunt in de toelichting lezen onder welke voorwaarden dit het geval is. 7. Gehoor en gezichtsvermogen 1. Heeft u een gehoorstoornis? Nee Ja, nl: links rechts beide oren Wat is de oorzaak? 2. Heeft u een stoornis in het gezichtsvermogen? Nee Ja, nl: links rechts beide ogen Wat is de oorzaak? 3. Draagt u een bril of contactlenzen sterker dan -8? Nee Ja, nl: Sterkte links Sterkte rechts 8. Vragen over uw familieleden Lees detoelichting over wat u moet vermelden over erfelijkheidsonderzoek Heeft uw vader, moeder en/of broers of zusters geleden (of lijdt nog) aan hart- en vaatziekten, suikerziekte, hoge bloeddruk of aandoeningen van psychische aard? Nee Ja vul dan onderstaande vragen in Hart- en vaatziekten Suikerziekte Hoge bloeddruk Aandoening van psychische aard Vader Welke aandoening? Vanaf welke leeftijd? Vanaf welke leeftijd? Vanaf welke leeftijd? Vanaf welke leeftijd? Indien overleden aan deze aandoening: Op welke leeftijd? Op welke leeftijd? Op welke leeftijd? Op welke leeftijd? Moeder Welke aandoening? Vanaf welke leeftijd? Vanaf welke leeftijd? Vanaf welke leeftijd? Vanaf welke leeftijd? Indien overleden aan deze aandoening: Op welke leeftijd? Op welke leeftijd? Op welke leeftijd? Op welke leeftijd? Broer/zus Welke aandoening? Vanaf welke leeftijd? Vanaf welke leeftijd? Vanaf welke leeftijd? Vanaf welke leeftijd? Indien overleden aan deze aandoening: Op welke leeftijd? Op welke leeftijd? Op welke leeftijd? Op welke leeftijd? Broer/zus Welke aandoening? Vanaf welke leeftijd? Vanaf welke leeftijd? Vanaf welke leeftijd? Vanaf welke leeftijd? Indien overleden aan deze aandoening: Op welke leeftijd? Op welke leeftijd? Op welke leeftijd? Op welke leeftijd? 9. Ondertekening Ondergetekende verklaart dat hij/zij kennis heeft genomen van de bij dit formulier behorende Toelichting op de gezondheidsverklaring, dat de antwoorden op bovenstaande vragen en de eventueel bijgevoegde bijlage(n) door hem/haar zijn gegeven én naar waarheid én volledig zijn vermeld, dat hij/zij zich ervan bewust is dat een onjuistheid of onvolledigheid in deze gezondheisverklaring kan leiden tot verval van de rechten uit de overeenkomst en dat hij/zij geen bezwaar heeft tegen het gebruik van medische gegevens voor de acceptatie van de met het bijbehorende aanvraagformulier aangevraagde verzekering(en). Plaats: Datum: Aantal bijlagen: Handtekening (kandidaat-)verzekerde (bij minderjarigheid: ouder/voogd) 15 U kunt dit formulier ook rechtstreeks inzenden aan de geneeskundig adviseur van Bouwfonds Hypotheken onder vermelding van het woord vertrouwelijk op de envelop. = Aankruisen wat van toepassing is.

16 Bijlage bij vraag 3 van de gezondheidsverklaring Naam verzekerde Geboortedatum Vul dit formulier voor elke aandoening in. Heeft u meer dan één aandoening? Vraag dan een extra bijlage aan. Vul voor elke aandoening die u bij vraag 3 heeft aangekruist deze bijlage in. Vermeld de letter van de categorie en aan welke aandoening, ziekte of gebrek of klachten daaronder begrepen u lijdt of heeft geleden. Letter van de rubriek vraag 3 Aan welke aandoening, ziekte, gebrek of klacht daaronder begrepen lijdt u of heeft u geleden? In welke periode(n) heeft of had u deze aandoening, ziekte, gebrek of klacht daaronder begrepen? van t/m Huisarts Heeft u hiervoor de laatste 3 jaar een huisarts geraadpleegd? Nee Ja Wanneer bezocht u uw huisarts? Staat u nog onder controle? Nee Ja Arts of hulpverlener Heeft u hiervoor één van de volgende artsen of hulpverleners bezocht: Nee Ja medisch specialist, fysiotherapeut, consultatie-bureaumedewerker, Welke arts of hulpverlener heeft psycholoog, psychotherapeut, beoefenaar van een alternatieve u bezocht (naam en specialisme) geneeswijze zoals homeopathie, acupunctuur? Wanneer bezocht u deze arts of hulpverlener? Staat u nog onder controle? Nee Ja Heeft u nog klachten? Nee Ja Medicijnen Heeft één van uw artsen u hiervoor medicijnen voorgeschreven? Nee Ja Welke medicijnen zijn voorgeschreven? Gebruikt u deze nog? Ja In welke dosering? Nee Sinds wanneer gestopt? Ziekenhuisopname Bent u hiervoor opgenomen (geweest) in een ziekenhuis, Nee Ja sanatorium, psychiatrische inrichting of andere verpleeginrichting? Wanneer bent u opgenomen? In welk ziekenhuis? Door welke arts bent u behandeld (naam en specialisme)? Bent u geopereerd? Nee Ja Wanneer bent u geopereerd? In welk ziekenhuis? Door welke arts bent u behandeld (naam en specialisme)? Blijvende gevolgen na een ongeval Is de aandoening, ziekte of gebrek, alsmede klacht, Nee Ja het gevolg van een ongeval waaraanu blijvend lichamelijke Wanneer gebeurde dit ongeval? of psychische gevolgen heeft overgehouden? Wat zijn de medische gevolgen hiervan?

Gezondheidsverklaring Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een levens- of een arbeidsongeschiktheidsverzekering ontvangt u als (kandidaat-)verzekerde deze gezondheidsverklaring. U vult op dit formulier uw medische gegevens in. Vervolgens adviseert de geneeskundig adviseur aan Bouwfonds Hypotheken of, en op welke voorwaarden de verzekering kan worden geaccepteerd. Lees vóór het invullen de Toelichting bij de gezondheidsverklaring. Invullen van de vragen Het is zeer belangrijk dat u alle vragen juist en volledig beantwoordt. Als u een vraag met Ja beantwoordt, moet u ook een toelichting geven. Heeft u daarvoor meer ruimte nodig? Vervolg dan op een apart vel. Geef duidelijk aan bij welke vragen de bijlage hoort. Bij vraag 3 moet u echter een toelichting geven op de bijgevoegde bijlage. Vermeld al uw klachten, ook als u denkt dat deze niet belangrijk zijn of als u geen arts heeft bezocht. Wanneer u deze gezondheidsverklaring niet juist of onvolledig invult, is er sprake van verzwijging. Dit kan betekenen dat de verzekering vernietigbaar is en dat Bouwfonds Hypotheken een verzoek om premievrijstelling afwijst of een uitkering bij arbeidsongeschiktheid of overlijden weigert. Als uw gezondheidstoestand verandert Als uw gezondheidstoestand verandert na het invullen van dit formulier, maar vóórdat de verzekering totstandkomt, dan moet u dit direct aan Bouwfonds Hypotheken doorgeven. Definitieve acceptatie blijkt uit een definitieve acceptatiebevesting van Bouwfonds Hypotheken of uit een polis of acceptatieblad dat u wordt toegestuurd. Lees verder de Toelichting onder het kopje Als uw gezondheidstoestand verandert. 1. Algemene gegevens Naam man vrouw Voornamen (alleen eerste naam voluit) Adres Postcode Geboortedatum Woonplaats Beroep Waaruit bestaan uw beroepswerkzaamheden? Hoeveel uren werkt u gewoonlijk per week? uur De werkzaamheden bestaan uit: Handenarbeid uur Administratie uur Leidinggeven/toezicht houden uur Reizen uur Sinds wanneer? Wieisuwhuisarts? Adres Postcode Woonplaats 2. Persoonlijke gezondheidsgegevens 1. Wat is uw lengte? cm 2. Wat is uw gewicht? kg 3. Rookt u of heeft u gerookt? Nee Ja Vanaf welke leeftijd? Tot wanneer? Wat rookt(e) u? Hoeveel rookt(e) u per dag? 4. Drinkt u alcoholische dranken? Nee Ja Hoeveel glazen drinkt u gemiddeld per dag? Welke dranken? 5. Gebruikt u drugs? Nee Ja Vanaf welke leeftijd? Tot wanneer? Welke drugs? Hoeveel gebruikt(e) u gemiddeld per week? = Aankruisen wat van toepassing is. 13

Vervolg gezondheidsverklaring 3. Uw gezondheidstoestand Lijdt u of heeft u geleden aan één of meer van de volgende aandoeningen, ziekten en/of gebreken (hier vallen ook klachten onder)? Let op! U moet ook een rubriek aankruisen als u: een huisarts, hulpverlener of arts heeft geraadpleegd; opgenomen bent geweest in het ziekenhuis, sanatorium, psychiatrische inrichting of andere verpleeginrichting; geopereerd bent; nog medicatie gebruikt of medicatie heeft gebruikt; nog onder controle staat. A ziekten van de hersenen of zenuwen zoals beroerte, toevallen, spierziekten, hoofdpijn, duizeligheid? B aandoening of klachten van psychische aard zoals depressie, overspannenheid, overwerktheid, slapeloosheid, burnout? C verhoogde bloeddruk, beklemming of pijn op de borst, hartkloppingen, ziekten van hart- of bloedvaten? D verhoogd cholesterol, suikerziekte, jicht, schildklierafwijkingen, stofwisselingsziekten, hormoonafwijkingen? E aandoeningen van longen of luchtwegen, astma, kortademigheid, hyperventilatie, pleuritis, bronchitis, langdurig hoesten, allergie? F aandoeningen van slokdarm, maag, darmen, lever, galblaas, alvleesklier? G aandoeningen van nieren, blaas, urinewegen, geslachtsorganen? H goed- of kwaadaardige zwelling of tumor, kwaadaardige aandoeningen, bloedziekte, bloedarmoede? I aandoeningenvanspieren,ledematenofgewrichten(waaronderknie,nekenschouders),bekkeninstabiliteit,reuma(acuutof chronisch, (kinder)verlamming, kromme rug, rugklachten, rugpijn, spit, hernia, ischias, RSI? J huidaandoeningen, spataderen, open been, fistels, trombose, embolie? K neusaandoeningen, bijholteontsteking, keelaandoening, strottehoofd- of stembandaandoeningen? L ziekten, aandoeningen en/of gebreken (hier vallen ook klachten onder) die niet onder bovengenoemde categorieën kunnen worden geplaatst? Heeft u hierboven één of meer categorieën aangekruist? Nee Ja Vul dan voor elke aandoening, ziekte of gebrek ook de vragen op de bijlage bij vraag 3 in, bijvoorbeeld over raadpleging huisarts/specialist, blijvend letsel of arbeidsongeschiktheid. 4. Werkzaamheden 1. Heeft u de laatste 5 jaar twee weken of Nee Ja Hoelang heeft u niet gewerkt? langer achtereen geheel of gedeeltelijk Waarom heeft u niet gewerkt? niet kunnen werken? Wanneer was dit? Is dit nog het geval? 2. Werkt u thans volledig? Ja Nee 3. Zijn of waren er onderdelen van uw werk Nee Ja Welke taken kunt u niet uitvoeren? die u door de bij vraag 3 ingevulde aandoening, ziekte of gebrek niet kunt of kon uitvoeren Sinds wanneer? (hier vallen ook klachten onder)? Is dit nu nog het geval? Nee Ja 4. Bent u door een bij vraag 3 ingevulde Nee Ja Sinds wanneer bent u (gedeeltelijk) aandoening geheel of gedeeltelijk arbeidsongeschikt? arbeidsongeschikt (geweest)? Voor welk percentage bent u arbeidsongeschikt? Hoe lang? 5. Bent u als gevolg van de aandoening Nee Ja Wanneer bent u afgekeurd? ooit op medische gronden afgekeurd? Om welke reden? Door welke instantie? 5. Bloedonderzoek Is uw bloed wel eens onderzocht op bijvoorbeeld Nee Ja Waarom werd uw bloed onderzocht? bloedarmoede, bloedziekte, suikerziekte, nierziekte, vetgehalte (bijvoorbeeld cholesterol) Waarop werd uw bloed onderzocht? of geelzucht (hepatitis)? Wanneer vond dit onderzoek plaats? Wat was het resultaat? = Aankruisen wat van toepassing is. 14

Vervolg gezondheidsverklaring 6. Aids en HIV 1. Heeft u Aids? Nee Ja 2. Zijn in uw bloed HIV-antistoffen aangetoond (bent u seropositief)? Nee Ja 3. Heeft u in het buitenland een bloedtransfusie ondergaan? Nee Ja Wanneer? Welk land? 4. Gebruikt(e) u de afgelopen 5 jaar intraveneus drugs? Nee Ja Heeft u hierbij altijd steriel materiaal (naalden en spuiten) gebruikt? Ja Nee 5. Wordt u thans, of bent u in de afgelopen periode van 5 jaar behandeld wegens een seksueel overdraagbare aandoening? Nee Ja Welke aandoening? Als u één van deze vragen met Ja heeft beantwoord, kan een HIV-test deel uitmaken van de aanvullende medische keuring. U kunt in de toelichting lezen onder welke voorwaarden dit het geval is. 7. Gehoor en gezichtsvermogen 1. Heeft u een gehoorstoornis? Nee Ja, nl: links rechts beide oren Wat is de oorzaak? 2. Heeft u een stoornis in het gezichtsvermogen? Nee Ja, nl: links rechts beide ogen Wat is de oorzaak? 3. Draagt u een bril of contactlenzen sterker dan -8? Nee Ja, nl: Sterkte links Sterkte rechts 8. Vragen over uw familieleden Lees detoelichting over wat u moet vermelden over erfelijkheidsonderzoek Heeft uw vader, moeder en/of broers of zusters geleden (of lijdt nog) aan hart- en vaatziekten, suikerziekte, hoge bloeddruk of aandoeningen van psychische aard? Nee Ja vul dan onderstaande vragen in Hart- en vaatziekten Suikerziekte Hoge bloeddruk Aandoening van psychische aard Vader Welke aandoening? Vanaf welke leeftijd? Vanaf welke leeftijd? Vanaf welke leeftijd? Vanaf welke leeftijd? Indien overleden aan deze aandoening: Op welke leeftijd? Op welke leeftijd? Op welke leeftijd? Op welke leeftijd? Moeder Welke aandoening? Vanaf welke leeftijd? Vanaf welke leeftijd? Vanaf welke leeftijd? Vanaf welke leeftijd? Indien overleden aan deze aandoening: Op welke leeftijd? Op welke leeftijd? Op welke leeftijd? Op welke leeftijd? Broer/zus Welke aandoening? Vanaf welke leeftijd? Vanaf welke leeftijd? Vanaf welke leeftijd? Vanaf welke leeftijd? Indien overleden aan deze aandoening: Op welke leeftijd? Op welke leeftijd? Op welke leeftijd? Op welke leeftijd? Broer/zus Welke aandoening? Vanaf welke leeftijd? Vanaf welke leeftijd? Vanaf welke leeftijd? Vanaf welke leeftijd? Indien overleden aan deze aandoening: Op welke leeftijd? Op welke leeftijd? Op welke leeftijd? Op welke leeftijd? 9. Ondertekening Ondergetekende verklaart dat hij/zij kennis heeft genomen van de bij dit formulier behorende Toelichting op de gezondheidsverklaring, dat de antwoorden op bovenstaande vragen en de eventueel bijgevoegde bijlage(n) door hem/haar zijn gegeven én naar waarheid én volledig zijn vermeld, dat hij/zij zich ervan bewust is dat een onjuistheid of onvolledigheid in deze gezondheisverklaring kan leiden tot verval van de rechten uit de overeenkomst en dat hij/zij geen bezwaar heeft tegen het gebruik van medische gegevens voor de acceptatie van de met het bijbehorende aanvraagformulier aangevraagde verzekering(en). Plaats: Datum: Aantal bijlagen: Handtekening (kandidaat-)verzekerde (bij minderjarigheid: ouder/voogd) 15 U kunt dit formulier ook rechtstreeks inzenden aan de geneeskundig adviseur van Bouwfonds Hypotheken onder vermelding van het woord vertrouwelijk op de envelop. = Aankruisen wat van toepassing is.