Galblaasoperatie (Cholecystectomie) Chirurgie
Inhoudsopgave Inleiding...4 Ligging en functie van de galblaas...4 Galstenen...7 Hoe ontstaan galstenen?...7 Voeding bij galblaasklachten... 10 De chirurgische behandelingsmogelijkheden... 11 De chirurg... 16 Fit en luchtig... 16 Nuchterbeleid... 19 Ontslag uit het ziekenhuis... 20 Adviezen voor thuis... 20 Vragen... 21 3
Inleiding Dit boekje geeft u informatie over de galblaasoperatie (cholecystectomie). Het is goed u te realiseren dat voor u persoonlijk de situatie anders kan zijn dan beschreven. Figuur 1: Lever met galblaas Ligging en functie van de galblaas De galblaas is een 8 tot 10 centimeter lang, en maximaal 3 centimeter breed, peervormig zakje. In de galblaas kan 30-60 ml gal opgeslagen worden. De galblaas ligt rechtsboven in de buikholte tegen de voorkant van de lever aan. De galblaas is door gangetjes verbonden met de lever en met het eerste deel van de dunne darm (de twaalfvingerige darm). 4
Gal is een vloeistof die belangrijk is voor de vertering van vetten. Gal wordt continu aangemaakt in de lever en afgevoerd naar de galblaas, waar het wordt ingedikt en opgeslagen. Na het gebruiken van een maaltijd komt de voeding via de slokdarm en de maag in de dunne darm terecht. Op dat moment krijgt de galblaas, als er vetdeeltjes in de voeding aanwezig zijn, via de hersenen en door middel van spijsverteringshormonen een seintje om gal af te geven. De galblaas knijpt zich samen, waardoor er plotseling een grote hoeveelheid galvloeistof in de dunne darm wordt geloosd. Wanneer de galblaas is verwijderd wordt deze functie overgenomen door de lever en de galgangen. De galblaas is dus in feite alleen een opslagorgaan. Figuur 2: Schematische weergave van de lever, de galblaas en de galwegen. 5
Wat doet de galvloeistof? Gal is een tamelijk dikke geel-groenige vloeistof. Galvloeistof bevat, behalve water en slijm, een aantal belangrijke stoffen: Galzouten Galzouten kunnen vetten in de dunne darm in hele kleine druppeltjes verdelen, dit noemen we emulgeren. Hierdoor kunnen vetverterende enzymen beter op het vet inwerken. Bilirubine of galkleurstof Bilirubine ontstaat in de lever bij de afbraak van de rode bloedcellen. Deze galkleurstof geeft de ontlasting zijn donker bruine kleur. Als bilirubine - om wat voor reden dan ook - niet meer uit de galblaas en/of lever kan wegvloeien, dan kleurt deze stof de huid en het wit van de ogen geel. De ontlasting kan dan de grauwe kleur van stopverf krijgen. Cholesterol In galvloeistof zit ook cholesterol, een bouwstof voor het lichaam. Een teveel aan cholesterol in het lichaam wordt via de galvloeistof uitgescheiden. Een volwassen persoon produceert ongeveer 500 800 ml galvloeistof per dag. Omdat galvloeistof door de lever wordt aangemaakt, kan de mens goed zonder galblaas leven. De gal wordt dan niet meer opgeslagen, maar loopt continu en rechtstreeks vanuit de lever naar de dunne darm. 6
Galstenen De meest voorkomende aandoening van de galblaas is de vorming van galstenen. Galstenen geven echter niet altijd aanleiding tot klachten. Alleen bij klachten van de galstenen is een verwijdering van de galblaas (cholecystectomie) aangewezen. Ook kan een operatie nodig zijn wanneer de galblaas ontstoken raakt. Iedereen kan afwijkingen aan de galblaas krijgen, maar mensen met overgewicht en voornamelijk vrouwen tussen 35 en 55 jaar lopen meer risico. Hoe ontstaan galstenen? De echte oorzaak voor het ontstaan van galstenen is niet altijd bekend. Wat wel bekend is, is dat de galvloeistof iets teveel indikt. Er ontstaan dan kleine cholesterolkristallen die na verloop van tijd samenklonteren en steentjes vormen. Deze steentjes hoeven op zich geen klachten te geven. Cholesterolgalstenen ontstaan in situaties waarbij de aanmaak van cholesterol in de lever is toegenomen bijvoorbeeld door overgewicht, snel afvallen, vrouwelijke hormonen en gebruik van orale anticonceptiva. Galstenen komen bij vrouwen twee keer zo vaak voor als bij mannen. 7
Figuur 3: Overzicht van galblaas en galwegen met galstenen Wanneer geven galstenen klachten? De galstenen kunnen in de galblaas zitten of in de galwegen terechtkomen. Zodra de galstenen in de galblaas of in de galwegen de doorstroming van galvloeistof verhinderen kan dit klachten geven. Het lichaam probeert de versperring op te heffen door samentrekkingen van de galblaas. Dit kan heftige pijnen rechts in de bovenbuik geven, ook wel kolieken genoemd. De pijn kan 1 tot 4 uur duren en ebt zich dan langzaam weg. Vaak treedt er misselijkheid en braken bij op. De aanvallen treden eerder na een grote vette maaltijd op. Daarnaast kan een vol gevoel, boeren, winderigheid en het niet verdragen van vet op galstenen wijzen. 8
Galstenen kunnen een ontsteking van de galblaas veroorzaken, hierdoor kan iemand in korte tijd flink ziek worden (acute cholecystitis). Ook kunnen de klachten langduriger zijn en minder pijnlijk van aard (chronische cholecystitis). Ook kan een steen vanuit de galblaas de galweg in vallen en deze verstoppen. De gal kan dan niet wegvloeien, waardoor geelzucht ontstaat. Als gevolg van de verstopping kan er tevens een ontsteking van de galwegen optreden (cholangitis). Als een galsteen de galweg én de afvoergang van de alvleesklier samen afsluit kan er een ontsteking van de alvleesklier optreden (pancreatitis). Voor meer informatie, zie de folder acute pancreatitis. Diagnose en onderzoeken De diagnose kan meestal op basis van de karakteristieke klachten (galkoliek) in combinatie met een echografie worden vastgesteld. Bij een echografie wordt gebruik gemaakt van geluidsgolven, waardoor de stenen in de galblaas zichtbaar gemaakt kunnen worden. Galstenen in de galwegen kunnen soms worden aangetoond en verwijderd met behulp van een ERCP-onderzoek. Welke behandelingen zijn er mogelijk? Een acute galkoliekaanval kan met een pijnstiller worden bestreden, die ook meteen de kramp van galblaas en de galgang opheft. Als galstenen veel klachten veroorzaken wordt meestal een operatie uitgevoerd om de galblaas te verwijderen. Er wordt onderscheid gemaakt tussen de laparoscopische (kijkoperatie) en de conventionele (klassieke) galblaasverwijdering (cholecystectomie). 9
Voeding bij galblaasklachten Gal is een stof die in de lever wordt aangemaakt. Zij heeft vooral een functie bij de vertering van vetten in de voeding. Gal die niet direct wordt gebruikt, wordt in de galblaas opgeslagen. De galblaas heeft dus een reservoirfunctie en zorgt voor indikking van de gal. Door verschillende oorzaken kunnen galstenen ontstaan. Meestal worden de galstenen met de galblaas verwijderd. De verwijdering van de galblaas geeft geen problemen voor de spijsvertering. Voedingsadviezen om klachten en het opnieuw optreden van galstenen te voorkomen zijn de volgende: 1. Gebruik een gezonde en gevarieerde voeding. 2. Verwerk zo weinig mogelijk vet in de maaltijden: - gebruik halfvolle melkproducten, magere vleessoorten - vermijd vetrijke tussendoortjes en gefrituurde producten - gebruik minder margarine bij de maaltijden 3. Gebruik een vezelrijke voeding. 4. Bij overgewicht is het raadzaam om geleidelijk af te vallen 5. Verdeel de maaltijden goed over de dag. 6. Het is aan te raden om voor het slapen gaan iets te eten, hierdoor blijft de gal in circulatie. 7. Vermijd voedingsmiddelen die meestal niet goed verdragen worden zoals: koffie, eigeel, spinazie, alcohol, chocola en chocolaproducten. 10
De chirurgische behandelingsmogelijkheden Het gebruik van bloedverdunnende medicijnen moet vaak één dag of een aantal dagen voor de operatie gestaakt worden. Dit moet echter altijd gebeuren in overleg met een arts. Meldt daarom het gebruik van bloedverdunners altijd aan degene die de operatie uitvoert. Indien u op aanraden van uw arts moet stoppen met de bloedverdunners en u bent onder behandeling bij een trombosedienst, dient u contact op te nemen met de trombosedienst binnen uw regio. De laparoscopische cholecystectomie Figuur 4: Laparoscopie endo-suite 11
Deze methode wordt ook wel kijkoperatie genoemd en verdient over het algemeen de voorkeur. De kijkoperatie vindt plaats onder complete narcose. Bij de operatie maakt de chirurg gebruik van een videocamera en speciale instrumenten om de galblaas te verwijderen zonder een grote snee in de buik te maken. In plaats daarvan maakt hij enkele (drie á vier) kleine sneetjes. Een laparoscoop is een lange rechte buis waarop een kleine videocamera is gemonteerd en een lichtbron. Voordat de laparoscoop in de buikholte wordt gebracht wordt de buikholte opgevuld met kooldioxyde, een onschuldig gas. Dit is nodig om een goed overzicht te verkrijgen. Dit gas kan het middenrif enigszins prikkelen. Via een zenuwbaan die in de richting van de schouder loopt, kan dit ertoe leiden dat u na de operatie gedurende enkele dagen een gevoelige schouder heeft. Dit verdwijnt vanzelf en u hoeft zich daar geen zorgen over te maken. Via een snede van circa 2 cm bij de navel wordt de laparoscoop in de buikholte gebracht Met de laparoscoop kan de arts in de buik kijken via een videomonitor. Nu worden de andere sneden in de buikwand gemaakt. Ieder van deze sneden wordt gebruikt om een speciaal instrument in de buikholte te brengen,met deze kleine instrumenten wordt de galblaas losgemaakt en door één van de gaten in de buik verwijderd. Na het verwijderen van de galblaas wordt soms een wonddrain achter gelaten. De galblaas wordt niet opgestuurd voor pathologisch onderzoek tenzij de chirurg dit nodig acht, de stenen worden indien mogelijk meegegeven. 12
Het kan voorkomen dat de arts tijdens de operatie vaststelt dat het niet (veilig) mogelijk is de galblaas laparoscopisch te verwijderen. Dat kan omdat bijvoorbeeld de galblaas ernstig ontstoken is of omdat er teveel littekenverklevingen in de omgeving van de galblaas zijn. Dan is het nodig om op de ouderwetse (conventionele) manier de galblaas te verwijderen. Indien u vaker in de bovenbuik bent geopereerd of ontstekingen gehad zou hebben, kan het zijn dat u last hebt van verklevingen (inwendig littekenweefsel). Deze kunnen mogelijkerwijs bij een laparoscopisch onderzoek het zicht belemmeren en de kans op complicaties verhogen. In dat geval kan besloten worden om op conventionele wijze de galblaas te verwijderen. Omdat de arts de galblaas niet kan zien voordat de laparoscoop is ingebracht, zijn sommige situaties niet te voorspellen en kunnen alleen maar worden ontdekt als de operatie al is begonnen. Daarom moet u altijd rekening houden met de kans dat er een conventionele cholecystectomie moet worden uitgevoerd, terwijl er een laparoscopische operatie was voorgesteld. In het St Jansdal is die kans ± 5%. Het grote voordeel van een laparoscopie is dat er geen grote snee in de buik hoeft te worden gemaakt. Er is minder risico op trombose en op wondinfecties, men heeft minder pijn en het genezingsproces verloopt over het algemeen sneller. 13
De conventionele (gewone) cholecystectomie Bij deze operatie maakt de chirurg een snede van maximaal vijftien centimeter, midden in de bovenbuik of aan de rechterkant onder de ribbenboog, om langs die weg de galblaas te verwijderen. Als ook de galwegen moeten worden geopend wordt bij het sluiten van de wond een drain (buisje) achtergelaten om de gal naar buiten te laten lopen. Hierdoor wordt een te hoge druk in de galwegen na de operatie voorkomen. De opnameduur is als gevolg van de grote buikwond is langer, men heeft meer pijn en het risico op complicaties is groter dan bij een laparoscopische behandeling. Galwegstenen Indien blijkt dat er nog galstenen in de galwegen zitten worden deze geopend om de stenen te verwijderen. De galwegen worden daarna weer gesloten en er blijft in de galwegen een dunne drain achter, die via een aparte steekopening door de buikwand naar buiten wordt geleid. Hierdoor kan de gal naar buiten lopen. Het afvloeien van de gal voorkomt dat er in het begin een te hoge druk in de galwegen heerst. Behalve deze galwegdrain wordt er veelal ook een wonddrain in de buik achtergelaten die eveneens via een aparte opening in de buikwand naar buiten wordt geleid. Andere behandelingsmogelijkheden Indien een operatie om bepaalde redenen niet mogelijk is zijn er andere mogelijkheden om de galstenen te verwijderen. Deze zijn echter niet in alle situaties toepasbaar. 14
Deze mogelijkheden zijn: Endoscopisch met behulp van een ERCP Een endoscoop is een flexibele slang met aan de punt een minuscuul lampje en cameraatje. Via de endoscoop kan de arts kleine instrumentjes opschuiven. De slang wordt door de mond, slokdarm en maag opgeschoven tot de twaalfvingerige darm. Daar wordt de uitmonding van de galweg opgezocht en wordt er contrastvloeistof in de galweg gespoten. Deze contrastvloeistof laat op röntgenbeelden de galwegen en galstenen zien. De arts kan nu via de slang met een heel klein grijpertje de galstenen uit de galwegen wegnemen. Voordeel van deze methode is dat er geen sprake is van een operatie. Deze behandelingsmethode is niet in alle situaties toepasbaar. Galstenen die in de galblaas zelf zitten kunnen in ieder geval niet op deze manier verwijderd worden. Medicijnen In sommige gevallen wordt de voorkeur gegeven aan het toedienen van medicijnen die kleine steentjes kunnen oplossen. Dit werkt echter niet altijd en de kans is vrij groot dat de galstenen na verloop van tijd weer terugkomen. Mogelijke complicaties Geen enkele operatie is zonder risico s. Zo is ook bij deze operatie de normale kans op complicaties aanwezig die bij een operatie altijd bestaan, zoals nabloeding, wondinfectie, trombose of longontsteking.
Een ernstige specifieke complicatie bij deze operatie is een beschadiging van de galwegen. Dit gebeurt gelukkig zeer zelden. De kans hierop is bij de laparoscopische cholecystectomie ± 1%. De gevolgen daarvan zijn afhankelijk van de aard van het letsel en het tijdstip waarop het wordt vastgesteld. Een hersteloperatie kan nodig zijn. De chirurg Het kan voorkomen dat u tijdens het spreekuur op de polikliniek een andere chirurg of Physician Assistant aantreft dan in de operatiekamer. Is dit het geval, dan zult u in de voorbereidingsruimte van de operatiekamer nog kunnen kennis maken met de opererend chirurg, voordat de inleiding plaats vindt. Er is dan ook even gelegenheid om de operateur te spreken of vragen te stellen. Fit en luchtig U kunt zelf het nodige doen om u voor te bereiden op de ingreep. Ook zijn er oefeningen die u kunt doen na de ingreep. Deze oefeningen hebben alles te maken met de ademhaling en de conditie. De ademhaling De galblaas is een klein orgaan dat rechts in de bovenbuik aan de onderkant van de lever ligt. Dat betekent: dicht bij het middenrif dat alles te maken heeft met de ademhaling. Het is dus verstandig te zorgen dat uw ademhaling wat wordt getraind voor de operatie. 16
U kunt het beste een paar keer per dag een paar minuten aandacht besteden aan de ademhaling op de volgende manier: u doet dit drie maal achter elkaar. Er kan irritatie zijn in de keel en de luchtwegen door het buisje dat de anesthesist in de mond plaatst gedurende de ingreep. Buikflank ademhaling Leg de handen op de buik ter hoogte van het middenrif. Blaas rustig uit. Adem rustig in en probeer te voelen of de buik en de flank meedoet. Dan blaast u weer uit. Pursed Lips Breathing U ademt door de neus kort in. Vervolgens blaast u door de mond met getuite lippen rustig en lang uit. Ondersteunend hoesten Ondersteun het rechter buikgedeelte met een handdoekje of een kussentje. Nooit vergeten in te ademen! Overigens is hoesten te voorkomen door bovenstaande regelmatig toe te passen. Ook als u dreigt te gaan hoesten kunt u Pursed Lips Breathing toepassen. Roken Het is bekend dat rokers meer ademhalingsproblemen rondom een operatie hebben dan niet-rokers. Bedenkt u wel dat u de dag van de operatie uiteraard niet kunt roken en uw longen daar onrustig en geïrriteerd van kunnen worden. 17
U kunt dat merken als neiging om te hoesten. Vervelend, voorkomen is beter. De conditie Hoe beter de conditie is, des te sneller herstelt u! Bij pijn in de buik stopt u uiteraard. Bent u van nature niet erg actief Neemt u zich voor de komende dagen twee tot vier maal een kwartier te gaan wandelen of fietsen. De gemiddelde sportief bewegende mens Er is geen reden te minderen, gaat u door met uw activiteiten, breidt als het kan nog wat uit. De sporter U kunt uw sport activiteiten rustig voortzetten. Maar niet overdrijven en stoppen bij pijn. Na de ingreep De eerste dagen na de ingreep is het operatieplekje nog gevoelig, mogelijk voelt u het bij bewegen en / of diep ademhalen en hoesten. Daarbij zult u wat meer vermoeid zijn dan u gewend bent. Het is goed om te bedenken dat herstel van de normale activiteit na de ingreep enkele dagen tot een week duurt. Wees dus voorzichtig met bewegen en activiteit, doe het rustig aan, dan merkt u dat u geleidelijk meer aan kunt.
Luister naar uw lichaam! Bouw uw sportactiviteiten rustig op. En mocht het u gelukt zijn om minder of helemaal niet meer te roken: prima, houden zo! Nuchterbeleid Dag vóór de operatie U mag alles eten en drinken (geen alcoholische dranken), tenzij de anesthesist andere afspraken met u heeft gemaakt. Dag van de operatie U mag tot zes uur voor de operatie een lichte maaltijd gebruiken. U mag tot twee uur voor de operatie heldere vloeistoffen gebruiken. Lichte maaltijd Twee beschuiten met jam of suiker en een dun laagje boter. Heldere vloeistoffen: water, thee zonder melk, appelsap en limonadesiroop. Na de operatie De operatie heeft soms tot gevolg dat u direct erna wat misselijk en dorstig bent. Tegen de misselijkheid kunt u medicijnen krijgen. Om er voor te zorgen dat u voldoende vocht krijgt hebt u een infuus in de arm. Snel na de operatie start men met drinken en daarna het eten. 19
Soms wordt een slangetje in het wondgebied achtergelaten dat nodig is om bloed en vocht af te voeren. Zodra er geen vocht meer uit de drain komt kan deze worden verwijderd. Meestal is dat na een tot drie dagen het geval. Als de galwegen tijdens de operatie geopend zijn geweest is er nog een tweede slangetje. Zoals u gelezen hebt voert deze dunne drain de gal af. Een week na de operatie worden er enkele röntgenfoto s gemaakt, waarbij via dat slangetje contrast in de galwegen wordt gespoten. Op de foto s is te zien of de gal goed naar de darm stroomt en of er geen stenen in de galwegen zijn achtergebleven. Als alles in orde is kan deze galwegdrain worden verwijderd. Ontslag uit het ziekenhuis Na een laparoscopische cholecystectomie gaat u over het algemeen dezelfde dag weer naar huis, tenzij anders met u afgesproken. Bij een conventionele cholecystectomie kan de opnameduur wat langer zijn: 1 á 4 dagen. De hechtingen zijn oplosbaar en worden meestal niet verwijderd. Adviezen voor thuis Het is de bedoeling dat u na korte tijd weer doet wat u gewend was. Houd rekening met wat vermoeidheid dit wordt vaak onderschat. Hulp vanuit uw directe omgeving kan zeker helpen. Al zeer snel zult u merken dat u steeds meer aan kunt. De wond heeft geen speciale verzorging nodig. U kunt uzelf gewoon wassen of douchen. U hoeft geen dieet te volgen. Probeer steeds meer uit wat u kunt verdragen. 20
Hebt u klachten na gebruik van bepaalde voedingsmiddelen? Laat deze dan weg en probeer het later nog eens. Het is de bedoeling dat u na korte tijd weer eet wat u gewend was. Wanneer u zich weer goed en sterk mag u alle normale activiteiten weer hervatten. Na een laparoscopische cholecystectomie kunt u meestal weer snel aan het werk, dat wil zeggen na ongeveer twee weken. Na een conventionele operatie kan het herstel wel eens wat langer duren. Dat is mede afhankelijk van het soort werk. Vragen Heeft u na uw bezoek aan het ziekenhuis vragen? De eerste vijf dagen na het bezoek kunt u contact met ons opnemen via het algemene nummer van het ziekenhuis: 0341-463911. De receptioniste zal u doorverbinden met de afdeling waar u uw vraag kunt stellen. Is het langer dan vijf dagen geleden? Neem dan contact op met uw eigen huisarts of buiten kantoortijden met de Huisartsenpost via 0900 341 0 341 21
22
Uitgave: Patiëntencommunicatie Harderwijk, september 2016 CAZ CH 09.09.16
Ziekenhuis St Jansdal Wethouder Jansenlaan 90 3844 DG Harderwijk Postbus 138 3840 AC Harderwijk Telefoon (0341) 463911 www.stjansdal.nl