Arteveldehogeschool Katholiek Hoger Onderwijs Gent Postgraduaat lactatiekunde Campus Kantienberg Voetweg 66, BE-9000 Gent Borstvoeding < 34 weken Jong geleerd is oud gedaan? Academiejaar: 2009 2010 Persoonlijke paper voorgedragen door: Elke MOENS tot het bekomen van het getuigschrift lactatiekunde Borstvoeding < 34 weken: jong geleerd is oud gedaan? 1
DANKWOORD Ik wil graag mijn werkgever bedanken. Ronald Vermeulen en Brigitte Claes hebben me doorheen de opleiding zeer goed gesteund. Ik bedank ook graag mijn lesgevers, in het bijzonder Karin De Graaf en Gonneke van Veldhuizen voor het overbrengen van hun kennis en passie én voor het begeleiden van mijn paper. Ook bedankt aan mijn trouwe bondgenoot bij al mijn eindwerken: mijn papa. Ik reken erop dat je ook nu weer mijn spellingsfouten hebt gevonden. Ondergetekende bevestigt hierbij dat zij de volledige verantwoordelijkheid draagt van de persoonlijke paper en dat deze mag worden geraadpleegd en vrij mag worden gefotokopieerd. Bij het citeren moet steeds de titel en de auteur van de verhandeling worden vermeld. Elke Moens Borstvoeding < 34 weken: jong geleerd is oud gedaan? 2
Abstract Achtergrond Nu wordt vaak gesteld dat kinderen pas mogen leren drinken eens ze een postconceptionele leeftijd van 34 weken hebben. Soms moeten kinderen eerst nog aan de fles leren drinken vooraleer ze aan de borst mogen. Hierdoor wordt volledige borstvoeding vaak pas laat bereikt en moeten moeders gedurende zeer lange tijd kolven. Doel Beoordelen of een kind voor 34 weken kan starten met borstvoeding en of dit voordelen oplevert voor de lactatie. Besluit Borstvoeding voor 34 weken is mogelijk. Een stappenplan is hiervoor uitgewerkt: het kind vaak laten kangoeroeën; eens het kind niet meer beademd is en fysiologisch stabiel, kan gestart worden met tepelen; op geleide van het kind de overgang naar borstvoeding maken, onafhankelijk van postconceptionele leeftijd en gewicht. Borstvoeding < 34 weken: jong geleerd is oud gedaan? 3
Borstvoeding < 34 weken: jong geleerd is oud gedaan? 4
Inhoudsopgave 1. Inleiding... 7 2. Uitdagingen met betrekking tot de borstvoeding... 8 2.1 Algemeen... 8 2.2 Uitdagingen voor de moeder... 8 2.3 Uitdagingen voor het kind... 9 3. Anatomie en fysiologie van de prematuur met betrekking tot de borstvoeding... 10 3.1 Orale ontwikkeling in de normale pasgeborene... 10 3.1.1 Algemeen... 10 3.1.2 Het palatum of gehemelte... 10 3.1.3 De tong en lippen... 10 3.1.4 De epiglottis... 10 3.1.5 De larynx... 10 3.1.6 De kaken... 11 3.1.7 Zuigen, slikken en ademen... 11 3.2 Anatomische en fysiologische karakteristieken van de prematuur... 12 3.2.1 Interne karakteristieken van de prematuur... 12 3.2.2 Externe karakteristieken van de prematuur... 12 3.2.3 Fysiologische immaturiteit... 12 3.2.4 Metabole immaturiteit... 12 3.2.5 Neurologische immaturiteit... 12 4. Initiëren van de borstvoeding... 13 4.1 Algemeen... 13 4.2 Fysiologische stabiliteit tijdens de borstvoeding... 13 4.3 Preterm Infant Breastfeeding Behaviour Scale... 14 5. Stappenplan voor borstvoeding bij een prematuur < 34 weken... 16 5.1 Ontwikkelingsgerichte zorg... 16 5.2 Skin-to-skin... 16 5.3 Niet-nutritief zuigen... 17 5.4 Initiatie borstvoeding... 18 6. Positie van de baby... 19 7. Optimaliseren van de melkstroom naar de baby... 20 7.1 Algemeen... 20 7.2 Tepelhoedje... 20 8. GVO... 22 8.1 GVO aan de ouders... 22 Borstvoeding < 34 weken: jong geleerd is oud gedaan? 5
8.1.1 Prenataal... 22 8.1.2 Postnataal... 22 8.2 Opleiding aan het personeel werkzaam op een NICU... 23 9. Praktijk... 24 10. Besluit... 26 Literatuurlijst 27 Lijst van figuren.29 Borstvoeding < 34 weken: jong geleerd is oud gedaan? 6
1. Inleiding Borstvoeding geven aan een prematuur geboren kind op een intensieve neonatale zorgeenheid gaat gepaard met het nemen van verschillende hindernissen. Daarom is het de taak van de artsen, verpleegkundigen, vroedvrouwen en lactatiekundigen werkzaam op de NICU (neonatal intensive care unit) om in te staan voor een goed borstvoedingsbeleid. Ikzelf heb op school geleerd dat een kind pas kan leren drinken op een postconceptionele leeftijd (PCL) van 34 weken. Ook op de NICU waar ik actief ben, hanteren we die regel. Voor deze leeftijd mag een kind tepelen, dwz niet-nutritief zuigen aan een afgekolfde borst. Maar wanneer starten we dan best met dat tepelen? Een rondvraag op het werk leert me dat niemand het zeker weet. Ook vraag ik me af of de stelregel wel klopt: kinderen mogen pas leren drinken vanaf 34 weken. Want doorheen de 4 jaar dat ik werkzaam ben op de NICU heb ik geleerd dat ieder kind in alles individueel moet worden beoordeeld en dat we die kleine prematuren niet mogen onderschatten! De volgende vraag die zich automatisch stelt is: als we vroegtijdig een goed borstvoedingsbeleid instellen, heeft dat dan een positief effect op borstvoeding? De specifieke onderzoeksvraag is: kan borstvoeding gestart worden bij een prematuur jonger dan 34 weken gestationele leeftijd? Zo ja, wanneer en geeft dit positieve effecten op lange termijn? Om op deze vraag een antwoord te vinden, heb ik een literatuurstudie gedaan. De literatuur heb ik onder meer gevonden via Medscape, Cebam, Uptodate.com, Elin (de databank van de Arteveldehogeschool) en in de Cochrane Database. De relevante onderzoeksbevindingen worden hierna gebundeld. Het werk is als volgt opgebouwd: - Reflectie op de uitdagingen op een NICU met betrekking tot de borstvoeding - Bespreking van de anatomie en fysiologie van de prematuur in functie van de borstvoeding - Initiatie van de borstvoeding - Stappenplan borstvoeding voor een kind < 34 weken - Positie van de baby - Optimaliseren van de melkstroom naar de baby - GVO aan de ouders - Praktijkgedeelte - Besluitvorming Borstvoeding < 34 weken: jong geleerd is oud gedaan? 7
2. Uitdagingen met betrekking tot de borstvoeding 2.1 Algemeen Moedermelk is dé ideale voeding voor alle kinderen, maar is zo mogelijk nog belangrijker bij premature kinderen (= zwangerschapsduur <37 weken) of bij kinderen met een laag geboortegewicht (= minder dan 2.5kg) (Genna, C.W. 2008). Het bevordert het imuunsysteem van de prematuur, het verlaagt het risico op NEC of necrotiserende enterocolitis (Isaacson, L.J. 2006), stimuleert de soms bemoeilijkte moeder-kind binding, Toch liggen de borstvoedingscijfers (incidentie en duur) voor deze kinderen in geïndustrialiseerde landen lager dan bij voldragen baby s (Callen, J. & Pinelli, J. 2005). Deze lagere cijfers zijn mede te wijten aan de uitdagingen rond borstvoeding die een premature baby en zijn ouders ervaren. Voorbeelden van uitdagingen zijn het behalen en behouden van een goede melkproductie en de overgang van sondevoeding naar borstvoeding. Veel moeders van een prematuur geboren kind starten met borstvoeding. Toch is de duur van borstvoeding voor deze hoog-risicogroep beduidend korter. Furman enquêteerde 119 moeders van kinderen met een zeer laag geboortegewicht. De kinderen hadden een gemiddeld geboortegewicht van 1056 gram en een gemiddelde zwangerschapsduur van 28 weken. 73% van de moeders startten met borstvoeding, maar enkel 34% gaf nog borstvoeding na 40 weken postconceptionele leeftijd. Op 4 maanden gecorrigeerde leeftijd kregen 16% van de kinderen nog moedermelk, exclusief of met bijvoeding (Isaacson, L.J. 2006). Een veelgebruikte verklaring voor de lagere borstvoedingscijfers, is het immatuur of ongecoördineerd zuiggedrag. Het vertraagt de realisatie van een goede borstvoeding en maakt het de moeder moeilijk om een goede lactatie te behouden (Nyqvist, K.H. 2008). Premature kinderen met een zwangerschapsleeftijd van minder dan 32 weken moeten vaak gedurende een lange periode in het ziekenhuis verblijven. Ook dit staat in relatie met een lagere incidentie en duur van de borstvoeding (Nyqvist, K.H. 2008). De duur van borstvoeding geven ligt ook lager dan de initiële doelstelling van de moeder (Riordan, J. & Wambach, K. 2010; Isaacson, L.J. 2006). 2.2 Uitdagingen voor de moeder Ouders van een prematuur geboren kind, bewandelen vaak een moeilijk parcours. Een prematuur geboren kind brengt veel emoties teweeg bij de ouders. Hun eerste bezorgdheid is hun kind. Vaak wordt het initiëren van het kolven hierdoor uitgesteld. Doorheen de opname van het kind worden de ouders geconfronteerd met onverwachtse situaties, stress, vermoeidheid, Moeders kolven vaak ook minder frequent wanneer hun kind is opgenomen op een NICU. Vaak mogen ze hun kind pas aanleggen vanaf 34 weken of wordt er eerst gestart met flesvoeding. Al deze factoren bemoeilijken een goede lactatie. De geboorte en hospitalisatie van een prematuur geboren kind kan zorgen voor gevoelens van angst en onzekerheid bij de ouders. Vaak gaan ze door een rouwproces omdat ze de zwangerschap niet hebben kunnen volmaken. De gezondheid van de moeder, de mogelijkheid tot borstvoeding en de overlevingskansen van hun kind worden soms in vraag gesteld. Dit kan de keuze voor borstvoeding beïnvloeden en/of de start van het afkolven verlaten. Maternele complicaties die vaak voorafgaan aan een premature bevalling kunnen zowel de start van het kolven als de melkproductie beïnvloeden. Bedrust voor de bevalling, premature arbeid, hypertensie, bloedverlies en bepaalde medicatie kunnen een negatieve invloed hebben op de melkproductie (Isaacson, L.J. 2006). Moeders ervaren vaak een verlaging van de totale melkproductie door stress, zoals bij een deterioratie van hun kind. Stress, vermoeidheid en pijn kunnen de prolactinespiegel verlagen met een negatieve invloed op de melkproductie. (Jones, E., Jones, P., Dimmock, P. 2004). Vaak moeten moeders weken- of maandenlang afkolven voor hun kind aan de borst mag. Moeders ondervinden dan soms last van een teruglopende melkproductie (Callen, J. & Borstvoeding < 34 weken: jong geleerd is oud gedaan? 8
Pinelli, J. 2005) of kolfmoeheid. Ook de frequentie van kolven neemt soms af na verloop van tijd. Wanneer rooming-in niet mogelijk is, is de kans dat moeders stoppen met borstvoeding 3x hoger (Dennis, C-L. 2002). Rooming-in ondersteunt veelvuldig contact met de baby en geeft de moeder de mogelijkheid om meer in te gaan op de signalen van haar kind. 2.3 Uitdagingen voor het kind Een opname op een neonatale intensieve zorgeenheid kan voor een kind zeer stressvol zijn. De omgeving zelf kan voor veel stress zorgen, waarbij veel licht en geluid een grote rol spelen. Het kind heeft vaak al veel meegemaakt voor het toe is aan drinken: beademing, aspiratie van de luchtwegen, sepsis, pijn, Complicaties kunnen optreden: bloedingen, neurologische problemen, bronchopulmonale dysplasie, Deze complicaties kunnen een negatieve invloed hebben op de borstvoeding (vb. lethargie door neurologische problemen, langdurige respiratoire moeilijkheden door longlijden en longschade, ). De prematuriteit zelf zorgt ervoor dat het kind anatomisch en fysiologisch nog niet volledig ontwikkeld is, wat van grote invloed is op de borstvoeding. Zo ondervindt het kind moeilijkheden om aan de borst te blijven, wordt het zeer snel moe, (Hurst, N. 2005). Het kind moet ook in staat zijn om cardiorespiratoir stabiel te blijven. Kan het kind nog onvoldoende coördineren, kunnen apneu s, bradycardieën en verslikken zich voor doen tijdens de borstvoeding. Borstvoeding < 34 weken: jong geleerd is oud gedaan? 9
3. Anatomie en fysiologie van de prematuur met betrekking tot de borstvoeding 3.1 Orale ontwikkeling in de normale pasgeborene 3.1.1 Algemeen Pasgeborenen hebben verschillende complexe orale vaardigheden om hun behoefte aan voeding te handhaven en om zo goed te kunnen groeien. Zuigen is een dynamisch proces, want het kind past zich voortdurend aan zijn verder ontwikkelende anatomie aan. In de embryonale fase, ongeveer ten tijde van de sluiting van de neurale buis, worden de fasciale en faryngeale zones ontwikkeld uit specifieke cellen. Verdere ontwikkeling gebeurt door celdifferentiatie van het endoderm, die later het maag-darmkanaal vormt. Een foetus kan al vruchtwater slikken vanaf 11 weken en heeft een zuigreflex op 24 weken (Lau, C. 2008; Riordan, J. & Wambach, K. 2010). Volgens oudere studies kan een foetus pas zuigen en slikken op 32 weken en een goede coördinatie van zuigenslikken zou pas op 37 weken aanwezig zijn. Toch werd in een recentere Zweedse studie efficiënt zoekgedrag en het aanhappen van tepel en tepelhof geobserveerd bij kinderen van 28 weken, veel eerder dan oorspronkelijk werd aangenomen (Nyqvist, K.H., Ewald, U., Sjödén P.O. 1999; Nyqvist, K.H. 2008). 3.1.2 Het palatum of gehemelte In tegenstelling tot het palatum van een volwassene, is het palatum bij een kind kort, wijd en weinig gewelfd. Dwarse plooien op het harde gehemelte helpen de pasgeborene de borst vast te houden tijdens het drinken. Het harde gehemelte geeft samen met de tong compressie van de tepel en houdt deze op zijn plaats. Het zachte gehemelte gaat de neusholte tijdens het slikken afsluiten zodat de melk kan passeren. 3.1.3 De tong en lippen De tong vult de smalle mondholte van de pasgeborene. Hierdoor is de mate en de richting waarin de tong kan bewegen, beperkt. Smaakpapillen op de tong, voornamelijk op de tip van de tong, zijn vanaf de geboorte aanwezig. De lippen zijn in staat om een luchtdichte sluiting te vormen rond de borst. De lippen zijn naar buiten gekruld, waardoor de mucosa van de mond deels naar buiten toe gericht is. Deze mucosa heeft kleine zwellingen wat het vasthouden van de borst makkelijker maakt. 3.1.4 De epiglottis De epiglottis van de pasgeborene ligt net onder het zachte gehemelte. Dit in tegenstelling tot de epiglottis van een volwassene. Hierdoor kan voeding rechtstreeks naar de slokdarm. Tijdens het slikken heeft de epiglottis een belangrijke rol in het afsluiten van de toegang naar de longen. Hierdoor gaat de voeding naar de slokdarm in plaats van naar de trachea. 3.1.5 De larynx In vergelijking met de larynx van een volwassene, ligt die van een pasgeborene hoger in de mondholte en neemt hij meer ruimte in. De larynx is kort en trechtervormig. Wanneer vocht via de mond passeert, verheft de larynx zich zodat het vocht gemakkelijk naar de farynx kan. Door het verheffen van de larynx tijdens het slikken wordt de luchtweg beschermt. Veel meer dan door de epiglottis en de sluiting van de stembanden. Borstvoeding < 34 weken: jong geleerd is oud gedaan? 10
3.1.6 De kaken De pasgeborene heeft vetkussentjes aan beide kaken om het zuigen te ondersteunen. De vetkussentjes geven stabiliteit en voorkomen het invallen van de kaken. 3.1.7 Zuigen, slikken en ademen Zuiggedrag ontwikkelt vroeg in de zwangerschap. Foetussen vertonen een zuigreflex vanaf 24 weken zwangerschapsduur. Vanaf 28 weken kan een preterme baby een cyclus van zuigen-slikken-ademen aan de borst coördineren. Aan 32 weken kan een baby een serie van meer dan 10 zuigbewegingen maken met een maximum van 30 zuigbewegingen in één serie (Riordan, J. & Wambach, K. 2010; Nyqvist, K.H., Ewald, U., Sjödén, P.O. 1999). Een normaal zuigpatroon tijdens borstvoeding bestaat uit een herhaald zuig-slik patroon. De pauzes tussen het zuigen zorgen ervoor dat het kind kan herstellen van enige respiratoire nood die tijdens het zuigen kan ontstaan (Lang, S. 2002). Kinderen met respiratoire of cardiale problemen hebben langere pauzes nodig tussen het zuigen om te herstellen. In een normale, gecoördineerde cyclus blijft het kind ademen tijdens het zuigproces. Maar wanneer het kind begint te slikken en het grootste deel van de melk in de pharynx komt, wordt het ademen gedurende een korte tijd onderbroken. Een slikapnoe duurt ongeveer 0,5 seconden (figuur 1). Figuur 1: normale coördinatie van zuigen, slikken en ademen in vergelijking met abnormale patronen. Het patroon van zuigen, slikken en ademen verandert als de baby zich verder ontwikkeld. Eerst is het een reflexmatige actie maar door oefening, gewaarwording en neurologische ontwikkeling wordt het een vrijwillig proces (Riordan, J. & Wambach, K. 2010). Om efficiënt te kunnen drinken, moeten ze het zuigen, slikken en ademen goed kunnen coördineren. De zoekreflex, alsook de kokhalsreflex en hoestreflex moeten werken en het kind moet een goede oesofagale peristaltiek hebben. Deze reflexen starten zich te ontwikkelen tijdens de foetale periode en zijn matuur aan een terme leeftijd (Lang, S. 2002). Borstvoeding < 34 weken: jong geleerd is oud gedaan? 11
3.2 Anatomische en fysiologische karakteristieken van de prematuur 3.2.1 Interne karakteristieken van de prematuur Voor borstvoeding is een intacte structuur en functie van de mondholte (lippen, wangen, tong, hard en zacht gehemelte en de kaak) vereist. Ook de spieren van de mond, tong, wang en pharynx zijn betrokken. Ze zorgen ervoor dat het kind zijn vacuüm kan bereiken. Bij een prematuur kunnen deze spieren te zwak zijn. Bij een prematuur geboren < 34 weken ontbreken de vetkussentjes waardoor het kind stabiliteit mist en de kaken kunnen invallen tijdens het drinken. 3.2.2 Externe karakteristieken van de prematuur - lage musculaire tonus - een groot hoofd in verhouding met de zwakke musculatuur van de nek - smalle mond: kan het aanhappen van de tepel en tepelhof bemoeilijken 3.2.3 Fysiologische immaturiteit Een prematuur heeft een cardiorespiratoire immaturiteit waardoor bradycardieën, onregelmatige ademhaling, apnoe (onderbreken van de ademhaling gedurende meer dan 20 sec) en saturatiedalingen tijdens de voeding zich kunnen voordoen. Kinderen met neurologische, respiratoire en cardiale afwijkingen kunnen moeilijkheden hebben met de opvolging van zuigen-slikken. Andere prematuren hebben een normaal zuigpatroon, maar hebben de kracht niet om het vol te houden. 3.2.4 Metabole immaturiteit Prematuren hebben weinig subcutaan vet, bruin vet en glycogeen. Dit geeft een verhoogd risico op hypothermie en hypoglycemie. Probeer dit te voorkomen door een stressreducerend beleid, goede skin-to-skin tijdens de borstvoeding en door frequent te voeden. 3.2.5 Neurologische immaturiteit Een immatuur motorisch systeem en een lage musculaire tonus zorgen ervoor dat een prematuur kind moeilijk een houding kan verkrijgen én houden met: - flexie van de heupen, knieën en voeten - flexie van de armen met de handen naar de middellijn bij het gezicht - hoofdcontrole Zonder aangepaste steun kan het kind niet aan de borst blijven met een recht bovenlichaam, zonder in elkaar te gaan zakken. Een lage spiertonus resulteert in slecht aanhappen, minder efficiënt zuigen en moeilijkheden om aan de borst te blijven. Borstvoeding < 34 weken: jong geleerd is oud gedaan? 12
4. Initiëren van de borstvoeding 4.1 Algemeen Voor een prematuur geboren kind is voeding een leerproces en omvat de coördinatie van complexe anatomische structuren, reflexactiviteit en sociale factoren (Isaacson, L.J. 2006). Op welke PCL een kind kan starten met borstvoeding ligt niet vast. Vaak wordt gestart met orale voeding rond 34 weken. Dan krijgen ze geleidelijk aan een zuigpatroon die gelijkt op dat van een voldragen baby. Omdat er geen universeel vastgestelde criteria zijn, zijn er grote verschillen tussen de verschillende neonatale centra omtrent het initiëren van borstvoeding. In een retrospectieve Australische studie van 472 preterme kinderen werd orale voeding gestart op een gemiddelde leeftijd van 34w3d (Abrams, S.A. & Hurst, N.A. 2009). Toch zijn gestationele en postconceptionele leeftijd onbetrouwbare criteria voor het beoordelen van de vaardigheden van een kind om te drinken (Abrams, S.A. & Hurst, N.A. 2009). Oraal gedrag, zoals zoekgedrag en non-nutritief zuigen zijn betere criteria. Borstvoeding kan worden gestart zodra een kind geen beademing of CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) nodig heeft en geen tekenen van ernstige fysiologische instabiliteit vertoont. Een zuurstofbril is geen obstakel. Leeftijd of gewicht zijn geen bepalende factoren. De auteurs Elizabeth Jones en Stephen Andrew Spencer (2005) stellen volgende richtlijnen voor: het kind moet - bolusvoedingen kunnen verwerken - secreties kunnen doorslikken - fysiologisch stabiel zijn - een stabiele respiratie hebben (>70 ademhalingen per minuut inhibeert de orale respons) - ritmisch non-nutritief kunnen zuigen - een zwangerschapsleeftijd van 32-34 weken hebben Zoals hierboven aangetoond, zijn er nog auteurs die een zwangerschapsleeftijd van 32-34 weken voorop stellen om te kunnen drinken. Borstvoedingsmomenten zouden niet mogen beperkt worden in frequentie en duur. Wel moet worden gekeken naar wat een kind aankan. Wanneer en hoeveel voeding wordt bijgegeven moet individueel beslist worden, in samenspraak met de moeder. 4.2 Fysiologische stabiliteit tijdens de borstvoeding Om te starten met orale voeding, wordt van een kind verwacht dat het zuigen, slikken en ademen kan coördineren. De fysiologische respons van een prematuur op orale voeding is in het verleden uitgebreid bestudeerd. Jammer genoeg zijn veel van deze studies gebaseerd op flesvoeding en mogen dus niet zomaar toegepast worden op borstvoedingskinderen. Observaties tijdens flesvoeding waren ongecoördineerd zuigen en slikken, verminderde ademhaling, hogere incidentie van bradycardieën, apnoe s en desaturatie, lagere saturatiewaarden (ook na de voeding) en lagere temperatuur. Tijdens borstvoeding blijven premature kinderen stabiel (Genna, C.W. 2008; Riordan, J. & Wambach, K. 2010). Deze verschillen kunnen makkelijk worden verklaard. Aan de borst kan het kind zelf het zuigen, slikken en ademen controleren. Een borstvoedingskind met een immatuur zuigpatroon zuigt eerst en gaat dan tijdens een pauze ademen (figuur 2). Dit kan resulteren in korte saturatiedalingen die voorbij gaan als het kind stopt met zuigen. Na een periode van snel ademen, vertraagt de ademhaling en start het kind terug met zuigen. Zolang het kind zijn eigen ritme mag bepalen, veroorzaakt dit geen problemen. Borstvoeding < 34 weken: jong geleerd is oud gedaan? 13
Figuur 2: een immatuur zuigpatroon Skin-to-skin contact en hogere temperatuur van de borstkas van de moeder (oxytocine effect) resulteren in een hogere lichaamstemperatuur bij het kind tijdens de borstvoeding (Genna, C.W. 2008). 4.3 Preterm Infant Breastfeeding Behaviour Scale De Preterm Infant Breastfeeding Behaviour Scale of PIBBS (Nyqvist, K.H., Ewald, U., Sjödén P.O. 1999) is een score die werd ontwikkeld (en voorheen bevestigd als betrouwbaar) om het gedrag van premature baby s aan de borst te beoordelen. Daarmee voerden ze de eerste prospectieve, beschrijvende studie ooit uit over de ontwikkeling van gedrag van premature baby s aan de borst. De PIBBS is een methode om de orale motorische competentie van een kind te observeren door professionals én moeders. Door haar kind op een systematische manier te observeren, ontwikkeld de moeder de vaardigheden om haar kind zijn mogelijkheden en ontwikkeling in te schatten. Aan de hand van de resultaten van de PIBBS kunnen praktische tips gegeven worden aan de moeder zodat de competenties van het kind kunnen worden verbeterd. Observatie van de borstvoeding volgens de PIBBS - Zoekgedrag (bewegingen van de lipjes, openen van de mond, extensie van de tong, draaien hoofdje, ) geen zoekgedrag weinig zoekgedrag duidelijk zoekgedrag (simultaan openen van de mond en draaien van het hoofd) - Hoeveel van de borst omvatte het mondje? niets, de mond raakte maar net de tepel deel van de tepel volledige tepel tepel en deel van het tepelhof - Aanhappen en aan de borst blijven bleef niet aan de borst bleef minder dan een minuut aan de borst hoeveel minuten bleef het kind aan de borst (inclusief pauzes, met deel van de borst in de mond): 1->10 minuten Borstvoeding < 34 weken: jong geleerd is oud gedaan? 14
- Zuigen geen activiteit aan de borst geen zuigen, enkel likken alleenstaande zuigbewegingen, occasioneel zuigseries (2-9x zuigen) 2 of meer korte zuigseries, occasioneel lange zuigseries (>10 zuigbewegingen) 2 of meer opeenvolgende lange zuigseries - Langste zuigserie maximum aantal keren zuigen voor een pauze - Slikken geen slikken opgemerkt occasioneel slikken opeenvolgend slikken 71 moeders van 71 kinderen, geboren met een zwangerschapsduur tussen 26 en 35 weken en zonder ernstige ziekte, gebruikten de PIBBS als borstvoedingsdagboek. Zo werden er meer dan 4000 PIBBS bijgehouden (Nyqvist, K.H., Ewald, U., Sjödén P.O. 1999). Er werd gestart met borstvoeding zodra het kind geen respiratoire ondersteuning meer nodig had (beademing of CPAP), ongeacht de zwangerschapsduur, de postconceptionele leeftijd of het gewicht. De moeders kregen wekelijkse borstvoedingscounseling gebasseerd op de PIBBS. Ze hadden de mogelijkheid om te verblijven in een privé ouderkamer. Zodra er tekenen waren van effectieve melkinname, werd gestart met wegen voor en na de borstvoeding. Ongeacht de PCL vertoonden alle kinderen de eerste dag een zoekreflex en hapten aan, de helft van de kinderen op een efficiënte manier. De meeste kinderen bleven gedurende een korte periode van vijf minuten of meer aan de borst. Bijna alle kinderen maakten zuigbewegingen. Duidelijk zoekgedrag, efficiënt aanhappen van de tepel en een deel van het tepelhof en het vasthouden van de borst voor een langere periode werd al gezien bij kinderen met een zwangerschapsleeftijd van 28 weken. Sommige kinderen van 32 weken zogen in lange series. Moeders hoorden hun kinderen herhaaldelijk slikken bij een leeftijd van ten vroegste 31 weken. 94% van de kinderen kregen borstvoeding bij ontslag, waarvan 80% alles rechtstreeks aan de borst dronk. Sommige kinderen haalden een volledige borstvoeding met een imatuur zuigpatroon. De meeste kinderen dronken kleine volumes per keer, sommige konden tot 40ml innemen per keer. Tabel: Gebeurtenis aantal PCL mediaan Postnatale leeftijd mediaan Start borstvoeding 71 33.7 (27.9-35.9) 1 (0-20) Eerste nutritief zuigen (>5ml)* 71 34.3 (30.6-37.7) 8 (1-46) Exclusieve borstvoeding 57 36 (33.4-40.0) 19 (2-68) * controle melkinname door wegen Een lage zwangerschapsduur bij geboorte werd geassocieerd met vroegtijdig efficiënt borstvoedinggedrag en een hoge incidentie van exclusieve borstvoeding. Dit ondersteunt de theorie dat de motorische ontwikkeling van kinderen sneller plaatsvind door ervaring (Genna, C.W. 2008). Orale motorische vaardigheden worden gestimuleerd door prikkeling van de lippen met de tepel, het in contact komen van de tepel met het harde verhemelte en melkstroom in de mond. Borstvoeding < 34 weken: jong geleerd is oud gedaan? 15
5. Stappenplan voor borstvoeding bij een prematuur < 34 weken 5.1 Ontwikkelingsgerichte zorg De motorische ontwikkeling van een prematuur wordt versterkt wanneer de zorg en de zorgomgeving wordt aangepast aan het kind zelf, afhankelijk van zijn mogelijkheid tot zelfregulatie en zijn maturatie van het centraal zenuwstelsel (Nyqvist, K.H., Ewald, U., Sjödén P.O. 1999). Een manier van ontwikkelingsgerichte zorg is NIDCAP. NIDCAP staat voor Newborn Individualised Developmental Care and Assesment Program. Het is een methode waarbij de zorg zoveel mogelijk wordt aangepast aan het ontwikkelingsniveau van het individuele, te vroeg geboren kind. Hierbij spelen observatie en het betrekken van de ouders in de zorg voor het kind, een belangrijke rol. Er wordt gekeken naar het kind in zijn individuele omgeving, emotionele toestand en ontwikkelingsfase. Ook zijn poging tot zelfregulatie en interactie met behulp van toenadering en afwijkend gedrag wordt bekeken. Onderzoek toont aan dat NIDCAP zorgt voor kortere periodes aan de beademing, minder dagen sondevoeding en een kortere opname. Verdere resultaten van het uitvoeren van NIDCAP zijn een snellere groei, meer gewichtstoename per dag en een verbeterde ontwikkeling van de neonaat (Als, H. et al. 2003). Extreem prematuren die worden verzorgd volgens de principes van NIDCAP bereiken sneller volledige borstvoeding dan kinderen die op de conventionele manier worden verzorgd (Als, H. et al., 2003). In Vlaanderen is er voorlopig maar 1 NIDCAP-centrum. Dit impliceert niet dat er niet aan ontwikkelingsgerichte zorg wordt gedaan in de andere NICU s. NIDCAP is een manier van ontwikkelingsgerichte zorg waarnaar iedereen kan streven. Dit kan door de zorgverlening zoveel mogelijk in dienst te stellen van het kind en zijn ouders. Voorbeelden hiervan zijn: het eerbiedigen van de slaapfases, uren van verzorging aanpassen aan het kind in plaats van aan de verzorgende, externe stressfactoren zoals geluid, licht en manipulaties zoveel mogelijk reduceren, kangoeroeën stimuleren, nauwkeurige observatie van het kind, instellen van een goed pijnbeleid indien nodig, goede positionering van het kind, ouderparticipatie, Ontwikkelingsgerichte zorg moet worden gestart zodra een kind wordt opgenomen en voortgezet worden tot ontslag! 5.2 Skin-to-skin Wereldwijd hebben studies bewezen dat skin-to-skin care of kangoeroeën (figuur 3) vele voordelen oplevert voor de premature baby en de moeder. Het is onder meer effectief in het bevorderen van de fysiologische stabiliteit van de (hoogrisico) prematuur. Baby s die gekangoeroed worden, huilen minder, zijn vaker stil en alert en bevinden zich meer in een diepe slaap. Ze gaan sneller van een incubator naar een open bedje en gaan sneller naar huis. De positieve relatie tussen kangoeroeën en lactatie werd ook aangetoond. De borstvoedingsduur lijkt hoger te zijn bij kinderen die hebben mogen kangoeroeën dan de kinderen die in de incubator bleven (Riordan, J. & Wambach, K. 2010. World Health Organisation, 2003). De overgang van sondevoeding naar borstvoeding kan sneller verlopen. Ook de melkproductie kan toenemen als moeders mogen kangoeroeën (Callen, J. & Pinelli, J. 2005). Kangoeroeën zou de moeder aanzetten tot het aanmaken van specifieke antistoffen voor haar kind. De moeders zijn in staat om tijdens het kangoeroeën duidelijk zoekgedrag te observeren. Terzelfder tijd krijgen de moeders zelfvertrouwen in het vasthouden en verzorgen van hun baby, wat de overgang naar borstvoeding kan stimuleren. Borstvoeding < 34 weken: jong geleerd is oud gedaan? 16
Figuur 3: kangoeroeën (premature baby van 24w3d, 1.30u na geboorte) Een review heeft aangetoond dat kangoeroeën geassocieerd wordt met een stijging van borstvoeding bij premature en dysmature kinderen opgenomen op een neonatale intensieve zorgeenheid (McInnes, R.J., Chambers, J. 2010). 5.3 Niet-nutritief zuigen Niet-nutritief zuigen kan met een speentje of aan de borst van de mama. Bij niet-nutritief zuigen aan de borst kolft de mama de borsten leeg voor ze haar kindje aan de borst legt. Ze wordt dus verondersteld om haar kindje goed te positioneren ter hoogte van de borst, maar moet verder het initiatief aan het kind laten. Eventueel kan het kind subtiel geprikkeld worden door de tepel ter hoogte van de lipjes en het philtrum. In deze eerste fase verwachten we dat het kind gaat zoeken, likken en happen naar de tepel. Ondertussen leert het kind de geur en eventueel ook de smaak van de moedermelk kennen. Zo leert de moeder haar kind te observeren in functie van de borstvoeding en kan ze mee helpen bepalen wanneer haar kind klaar is om te drinken. Niet-nutritief zuigen aan de borst kan gestart worden zodra een kind is geëxtubeerd. Nasale CPAP is geen directe exclusiecriterium (Jones, E. & Spencer, S.A. 2005)! Figuur 4 toont een kind met CPAP aan de borst. Figuur 4: niet-nutritief zuigen bij een kind met CPAP In een Cochrane review werden de voordelen van niet-nutritief zuigen bij prematuren besproken (Pinelli, J. & Symington A., 2009). De auteurs vonden een significante daling in de hospitalisatieduur van het kind. Kinderen met een extreem laag geboortegewicht maakten de overschakeling van sondevoeding naar orale voeding sneller bij gebruik van niet-nutritief zuigen, waarschijnlijk door de versnelde maturatie van de zuigreflex. Borstvoeding < 34 weken: jong geleerd is oud gedaan? 17
Andere, vaak genoemde voordelen zoals betere gewichtsevolutie en een betere peristaltiek zijn niet consistent bevonden. Er zijn geen negatieve korte termijn effecten gevonden. Verder onderzoek is vereist naar langdurige effecten. Vroegtijdige zuigervaringen kunnen de overgang van ongecoördineerd naar gecoördineerd zuigen, slikken en ademen versnellen. Het is tevens een positieve stimulatie van de mond, naast de negatieve prikkels die een kind krijgt op de NICU zoals intubatie, aspiratie en het plaatsen van een voedingssonde (Riordan, J. & Wambach, K. 2010). Het niet-nutritief zuigen kan gecombineerd worden met sondevoeding zodat het kind de associatie legt tussen zuigen en maagvulling. Tijdens het niet-nutritief zuigen kan het kind de geur van de moedermelk ruiken, wat bevorderend werkt. Het levert ook voor de moeder voordelen op: de melkproductie kan verhogen (Jones, E. & Spencer, S.A. 2005; Callen, J. & Pinelli, J. 2005) en de moeder leert vroegtijdig hoe ze haar kind aan de borst moet vasthouden. 5.4 Initiatie borstvoeding Wanneer het kind een goede zoekreflex heeft, de borst goed kan aanhappen en goed zuiggedrag vertoont, kan er gestart worden met borstvoeding. Toch zijn er kinderen die goed zoeken, aanhappen en zuigen, maar die nog geen hoge melkstroom kunnen verwerken. Hun coördinatie van zuigen-slikken-ademen is nog niet volledig ontwikkeld. Hier kan de mama haar borsten gedeeltelijk leegkolven zodat de melkflow trager is (Abrams, S.A. & Hurst, N.A. 2009). Naarmate het kind verder ontwikkeld en het zuigen en ademen beter kan coördineren, kan de mama minder gaan voorkolven en uiteindelijk niet meer voorkolven. In een eerste fase wordt er nog voeding bijgegeven, eens het kind goed drinkt kan de bijvoeding verminderd en uiteindelijk worden weggelaten. Borstvoeding < 34 weken: jong geleerd is oud gedaan? 18
6. Positie van de baby Van zodra een moeder start met niet-nutritieve borstvoeding, is het belangrijk dat ze uitleg krijgt over een goede houding voor haar kind (Isaacson, L.J. 2006). Zo leert de mama al vanaf het begin hoe ze haar kind goed aanlegt. Met een goede houding zal het niet-nutritief zuigen beter verlopen en nadien ook het nutritief zuigen. Bij een prematuur kind is het belangrijk dat de gekozen houding een goede steun van het hoofd en de nek verzekert en een open luchtweg garandeert. Indien nodig biedt de professional hulp bij het ondersteunen van de baby. Zowel de rugbyhouding als de doorgeschoven houding zijn nuttig bij premature baby s (Jones, E. 2005; Isaacson, L.J. 2006; Abrams, S.A. & Hurst, N.M. 2009). Bij deze houdingen kan de moeder met haar ene arm het hoofd van de baby goed ondersteunen en heeft ze haar andere hand vrij om de borst te ondersteunen of te vormen. Premature baby s hebben soms moeite om aan de borst te blijven. Hierbij is het nuttig als de moeder de borst gaat ondersteunen en vormen zodat de borst niet op de kin van de baby rust (Mohrbacher, N. & Stock, J. 2005). Vaak is dit gedurende de hele voeding nodig. De moeder kan tevens haar wijsvinger onder zijn kin houden om hem te helpen aan de borst te blijven. Heeft een kind nog meer steun nodig, dan kan de U-greep of Dancerhand-greep (figuur 5) gebruikt worden. Hierbij wordt de kin en kaak van de baby ondersteund. Als de baby zijn kaken op de plaats houdt door zijn wangen in te zuigen, dan kan de U-greep nuttig zijn (Mohrbacher, N. & Stock, J. 2005). Figuur 5: U-greep Borstvoeding < 34 weken: jong geleerd is oud gedaan? 19
7. Optimaliseren van de melkstroom naar de baby 7.1 Algemeen Melkstroom tijdens borstvoeding is de beweging van melk van de maternele borst naar het drinkende kind met voldoende melkaanmaak, ejectie en secretie (Hurst, N. 2005). Melkstroom naar de baby is mede afhankelijk van de vaardigheden van de baby. Hij moet voldoende krachtig kunnen zuigen en de melkkanalen kunnen dicht drukken. Soms kan het zijn dat een kind weinig efficiënt zuigt maar toch melk krijgt doordat de mama een goede melkstroom en toeschietreflex heeft. Immatuur zuiggedrag is één van de grootste redenen van problemen bij de melktransfer bij premature kinderen (Nyqvist, K.H., Ewald, U., Sjödén P.O. 1999). Het zuiggedrag van een prematuur wordt gekenmerkt door lage zuigkracht en onregelmatige zuigseries wat resulteert in een matige melktransfer en ineffectieve orale voeding. We trachten het kind zoveel mogelijk te steunen. Omdat een prematuur kind snel moe wordt, kan het frequenter voeden leiden tot een betere melkinname. Tijdens de borstvoeding kan er borstcompressie gegeven worden. Hierdoor krijgt het kind makkelijker melk in de mond en wordt het gestimuleerd om te slikken. 7.2 Tepelhoedje Het zuigpatroon van een gezonde voldragen baby wordt gekenmerkt door de ritmische afwisseling van twee soorten druk: negatieve (suctie) en positieve (compressie) druk. Suctie is de intra-orale druk die wordt verkregen als de baby melk in de mond zuigt. Positieve druk ontstaat door compressie van de tepel tussen de tong en het harde verhemelte waardoor melk geëjecteerd wordt. Het overgrote deel van problemen bij de melktransfer zijn te wijten aan prematuriteit of incorrect zuiggedrag. De relatieve lage suctiedrukken en de onregelmatige zuigseries van het kind voldoen vaak niet om een goede melkstroom te garanderen of om aan de borst te kunnen blijven. Het gebruik van een tepelhoedje kan de melktransfer bij deze prematuren verhogen en het kind langer aan de borst houden (Riordan, J. & Wambach, K. 2010; Abrams, S.A. & Hurst, N.A. 2009). Wanneer het kind begint te zuigen, kan de vacuüm langer behouden blijven waardoor er een betere melkstroom plaatsvindt. Een studie bij 34 premature kinderen (Riordan, J., Wambach, K. 2010) toonde een significante stijging in melkinname bij het gebruik van een silicone tepelhoedje dan zonder (18.4 ml <-> 3.9 ml). In een retrospectieve studie bij 15 prematuren, werd het tepelhoedje gebruikt na minstens 5 mislukte pogingen om aan de borst te blijven of om tot melktransfer te komen zonder een tepelhoedje (Genna, C.W. 2008). 9 van de 15 dronken minimum de helft of meer van de voorgeschreven hoeveelheid bij gebruik van het tepelhoedje. Doordat het tepelhoedje diep in de mond komt, wordt de baby meer gestimuleerd. Het kind gaat daardoor zuigen (compressie en suctie) en beter aan de borst blijven. Zo kan een grotere melkinname worden bekomen. Figuur 6 toont een kind met een PCL van 32w3d. Twee dagen na het stoppen van de beademing startte het kind met tepelen. Hij had een goede zoekreflex en hapte goed aan. Toch kon hij de borst niet goed vasthouden, tot grote frustratie van het kind. Uiteindelijk werd gestart met een tepelhoedje. Met het tepelhoedje hield hij de borst goed vast en werd het vacuüm behouden. De mama stopte dan volledig met voorkolven. Al snel kon je hem duidelijk zien en horen slikken. Borstvoeding < 34 weken: jong geleerd is oud gedaan? 20