Melding van voorgenomen huwelijk Dit formulier wordt gebruikt wanneer de echtgenoten de Nederlandse nationaliteit bezitten, gemeenschapsonderdaan zijn of een verblijfsvergunning regulier of asiel voor onbepaalde tijd bezitten. Aanstaande echtgeno(o)t(e) 1 1 Geslachtsnaam 2 Voorna(a)m(en) 3 4 Geboorteplaats, - 5 land, pc en plaats 6 Nationaliteit(en) 7 Burgerlijke staat ongehuwd / geen geregistreerd partnerschap / gescheiden / weduwe / weduwnaar / ontbonden geregistreerd partner (*) Indien eerder gehuwd/geregistreerd partner de gegevens van laatste huwelijksrelatie/partnerschapsrelatie van ex voltrekking Ontbinding Gegevens ouders echtgeno(o)t(e) 1: ouder 1 ouder 2 Overige relevante gegevens aanstaande echtgeno(o)t(e) 1: zoals eerder ontbonden huwelijken en/of geregistreerde partnerschappen en/of kinderen. 8 9 10 11 12 13 14 IX-11 Melding van voorgenomen huwelijk (kort) Pagina 1 van 5
Staat u onder curatele: ja / nee * Zo ja, de gegevens van de curator van wie toestemming is vereist: Heeft u het gezag over kinderen uit een voorgaand huwelijk/geregistreerd partnerschap? ja / nee* Zo ja, vul geslachtsnaam, voornamen, geboortedatum en plaats in: Bent u bloedverwant van elkaar in de derde of vierde graad in de zijlinie***: ja / nee* Als het antwoord hierop ja is moet u een extra verklaring afleggen (overleg dit met de gemeente waar uw voorgenomen huwelijk meldt). Ik verklaar: - een huwelijk aan te willen gaan met (**) - dat bovenstaande gegevens zonder voorbehoud en naar waarheid zijn ingevuld; - geen andere huwelijken of geregistreerde partnerschappen waar ook ter wereld te zijn aangegaan dan bovengenoemd en - de intentie te hebben om te voldoen aan de plichten verbonden aan het huwelijk. Plaats: Handtekening: tijdstip: (*) doorhalen wat niet van toepassing is. (**) naam aanstaande partner invullen. (***) neef/nicht, neef/neef, nicht/nicht, oom/nicht, oom/neef, tante/nicht, tante/neef Aanstaande echtgeno(o)t(e) 2 1 Geslachtsnaam 2 Voorna(a)m(en) 3 4 Geboorteplaats, - 5 land, pc en plaats 6 Nationaliteit(en) 7 Burgerlijke staat ongehuwd / geen geregistreerd partnerschap / gescheiden / weduwe / weduwnaar / ontbonden geregistreerd partner (*) Indien eerder gehuwd/geregistreerd partner de gegevens van laatste huwelijksrelatie/partnerschapsrelatie van ex voltrekking 8 9 10 IX-11 Melding van voorgenomen huwelijk (kort) Pagina 2 van 5
Ontbinding Gegevens ouders echtgeno(o)t(e) 2: ouder 1 ouder 2 Overige relevante gegevens aanstaande echtgeno(o)t(e) 2: zoals eerder ontbonden huwelijken en/of geregistreerde partnerschappen en/of kinderen. 11 12 13 14 Staat u onder curatele: ja / nee * Zo ja, de gegevens van de curator van wie toestemming is vereist: Heeft u het gezag over kinderen uit een voorgaand huwelijk/geregistreerd partnerschap? ja / nee* Zo ja, vul geslachtsnaam, voornamen, geboortedatum en plaats in: Bent u bloedverwant van elkaar in de derde of vierde graad in de zijlinie***: ja / nee* Als het antwoord hierop ja is moet u een extra verklaring afleggen (overleg dit met de gemeente waar uw voorgenomen huwelijk meldt). Ik verklaar: - een huwelijk aan te willen gaan met (**) - dat bovenstaande gegevens zonder voorbehoud en naar waarheid zijn ingevuld; - geen andere huwelijken of geregistreerde partnerschappen waar ook ter wereld te zijn aangegaan dan bovengenoemd en - de intentie te hebben om te voldoen aan de plichten verbonden aan het huwelijk. Plaats: Handtekening: tijdstip: (*) doorhalen wat niet van toepassing is. (**) naam aanstaande partner invullen. (***) neef/nicht, neef/neef, nicht/nicht, oom/nicht, oom/neef, tante/nicht, tante/neef IX-11 Melding van voorgenomen huwelijk (kort) Pagina 3 van 5
Gegevens voorgenomen huwelijk: Locatie tijdstip Trouwambtenaar (zie website) Trouwboekje (zie website) Rood (kunstleer) / Wit / Blauw (lederen omslag) (*) Kerkelijke inzegening na huwelijk Wijziging naamgebruik (zie website) Ja / Nee (*) (*) doorhalen wat niet van toepassing is Wilt u uw naamgebruik wijzigen? Vul dan het formulier verklaring naamgebruik volledig in Gegevens getuigen (minimaal 2 maximaal 4 meerderjarige getuigen): IX-11 Melding van voorgenomen huwelijk (kort) Pagina 4 van 5
E-mailadres Telefoonnummer Voeg kopieën van geldige legitimatiebewijzen van aanstaande echtgenoten en getuigen bij en stuur het door beiden ondertekende formulier op naar: de Ambtenaar van de burgerlijke stand, Postbus 175, 8180 AD Heerde. In te vullen door de ambtenaar van de burgerlijke stand: Datum ontvangst: IX-11 Melding van voorgenomen huwelijk (kort) Pagina 5 van 5