De Amersfoortse Prestatiecode M/T * Beschrijving prestatiecode Maximale marktconforme tarief Consultatie en Diagnostiek A111 Periodieke controle 21,00 A211 Probleemgericht consult 25,50 A231 Intake consult 40,00 A261 Multidisciplinair consult 43,00 A311 Maken en beoordelen kleine röntgenfoto 15,00 A321 Maken en beoordelen kaakoverzichtsfoto 62,50 A324 Maken en beoordelen schedelfoto 35,00 A327 Maken en beoordelen meer-dimensionale kaakfoto 175,00 A511 Vaststellen wortelkanaal-classificatiescore 36,50 A531 Vaststellen conditie tandvlees 140,00 A611 * Microbiologisch- en/of speekselonderzoek 36,50 A711 Opstellen en bespreken zorgplan 92,50 A721 * Aanvullend onderzoek prothetische en restauratieve zorg 94,00 A722 Onderzoek tandvleesbehandelingen 140,00 A723 * Aanvullend onderzoek implantologie 103,50 A724 * Aanvullend onderzoek kaakgewrichtsbehandeling 131,00 A725 Aanvullend onderzoek orthodontie (beugels) 80,00 A726 Aanvullend onderzoek naar slaapafhankelijke ademhalingsstoornissen 41,00 A727 Aanvullend onderzoek vaststellen behandelbaarheid 95,00 Preventieve mondzorg C112 Preventieve voorlichting en/of instructie standaard 30,00 C114 Preventieve voorlichting en/of instructie uitgebreid 55,00 C124 Consult voor evaluatie van preventie 25,00 C212 Gebitsreiniging standaard 25,00 C214 Gebitsreiniging uitgebreid 55,00 C511 Sealen per element 20,00 C611 Beslijpen en/of fluorideren melkelement 25,00 C811 Fluoridebehandeling boven- en ondergebit 25,00 C821 Medicinale behandeling per element 65,00
Vullingen, Kronen en Bruggen E111 Eénvlaksvulling 42,00 E112 Tweevlaksvulling 62,00 E113 Drievlaksvulling 80,00 E114 Vier- of vijfvlaksvulling 100,00 E131 * Opbouw van plastisch materiaal bij extreme gebitsslijtage per element 100,00 E151 Aanbrengen schildje van tandkleurig plastisch materiaal 96,00 E211 * Herstellen hoektandfunctie 96,00 E311 * Eénvlaks inlay 115,00 E312 * Tweevlaks inlay 165,00 E313 * Drievlaks inlay 225,00 E321 * Kroon 250,00 E325 * Brugtussendeel 165,00 E331 Kroon in melkgebit 75,50 E335 * Schildje van keramiek of kunststof 120,00 E341 * Plakbrug met één tussendeel aan één element 157,00 E345 * Volgende tussendeel of steunpunt bij plakbrug 38,00 E351 * Brugverankering aan één element 65,00 E411 Plaatsen wortelkanaalpin 28,50 E421 Opbouw van plastisch materiaal 50,00 E423 * Opbouw niet-plastisch materiaal 90,00 E431 * Plaatsen opbouw ten behoeve van implantaatkroon 28,00 E441 * Wortelkap 155,00 E511 * Aanbrengen precisiekoppelingen per stuk 78,00 E611 Afdruk ten behoeve van fixatie bij moeilijk kroon- en brugwerk 37,50 E711 * Tijdelijke (nood)kroon 26,50 E721 * Tijdelijke voorziening (kroon) voor langere periode 72,00 E811 Opnieuw vastzetten kroon 30,50 E815 Opnieuw vastzetten plakbrug 62,50
Kunstgebitten (prothetische voorzieningen) G111 * Volledig kunstgebit boven- en onderkaak 522,00 G112 * Volledig kunstgebit onderkaak 300,00 G113 * Volledig kunstgebit bovenkaak 263,00 G211 * Klikgebit per kaak 347,00 G251 * Vervangend klikgebit op niet verbonden implantaten 347,00 G253 * Vervangend klikgebit op verbonden implantaten 442,00 G311 * Maken mesostructuur bestaande uit twee drukknoppen 161,00 G313 * Vervaardigen extra drukknop 37,00 G331 * Maken mesostructuur bestaande uit een staaf tussen twee implantaten of elementen 212,00 G333 * Vervaardigen extra staaf in dezelfde kaak 68,00 G411 * Gedeeltelijk (kunsthars)gebit (plaatje) per kaak 165,00 G451 * Gedeeltelijk kunstgebit met metaalbasis (frame) per kaak 275,00 G611 * Aanpassing bestaand kunstgebit na plaatsing implantaten 130,00 G651 * Uitbreiding gedeeltelijk kunstgebit of frame 42,00 G711 * Opvullen bestaand kunstgebit per kaak 77,50 G731 * Opvullen bestaand klikgebit per kaak 145,00 G733 * Opvullen bestaand klikgebit met (de)montage per kaak 190,00 G811 * Reparatie kunstgebit zonder afdruk per kaak 16,00 G815 * Reparatie kunstgebit met afdruk per kaak 42,50 G831 * Reparatie kunstgebit inclusief (de)monteren mesostructuur 120,00 G911 Tijdelijke zachte laag in kunstgebit 37,00 G921 * Tijdelijke voorziening (prothese) voor langere periode per kaak 200,00 Chirurgie J111 Terugzetten verplaatst element door ongeval 81,00 J311 Trekken tand of kies 37,00 J315 Moeizaam trekken tand of kies 74,00 J411 Chirurgische verrichting 90,00 J511 * Aanbrengen botvervangers 50,00 J611 Kijkoperatie 130,00 J631 Endodontische chirurgie snij/hoektand 170,00 J633 Endodontische chirurgie premolaar 210,00 J635 Endodontische chirurgie molaar 250,00
L111 Start wortelkanaalbehandeling per element met 1 kanaal 70,00 L112 Start wortelkanaalbehandeling per element met 2 kanalen 100,00 L113 Start wortelkanaalbehandeling per element met 3 kanalen 125,00 L114 Start wortelkanaalbehandeling per element met 4 of meer kanalen 150,00 L311 Volledige wortelkanaalbehandeling per element met 1 kanaal 180,00 L312 Volledige wortelkanaalbehandeling per element met 2 kanalen 230,00 L313 Volledige wortelkanaalbehandeling per element met 3 kanalen 270,00 L314 Volledige wortelkanaalbehandeling per element met 4 of meer kanalen 310,00 L411 Deelprestatie moeilijke wortelkanaalbehandeling per element 32,50 L421 Deelprestatie extra moeilijke wortelkanaalbehandeling per kanaal 42,50 L511 Gedeeltelijk of geheel weghalen pulpaweefsel 54,50 L711 Behandeling open wortelpunt per element per kanaal, eerste zitting 110,00 L713 Behandeling open wortelpunt per element per kanaal, volgende zitting 69,00 L715 Definitieve afsluiting van open wortelpunt per element per kanaal 85,50 Tandvleesbehandelingen (parodontologie) N111 Grondig reinigen worteloppervlak per element 31,00 N211 Tussentijdse beoordeling tandvleesbehandeling 83,00 N215 Evaluatie tandvleesbehandeling 140,00 N311 Flapoperatie tussen 2 elementen 168,00 N315 Flapoperatie per sextant (zesde deel) 305,00 N411 Tuber- of retromolaarplastiek 90,50 N511 * Aanbrengen regeneratiemateriaal per element 110,00 N515 * Aanbrengen regeneratiemateriaal per sextant 320,00 N551 Operatieve verwijdering regeneratiemateriaal 180,00 N611 Tandvleescorrectie per element, zonder opklap 49,50 N615 * Tandvleescorrectie per element, met opklap 168,00 N811 Behandeling tandvleesabces 72,50
Implantaten (implantologie) P111 * Plaatsen implantaat 230,00 P131 * Plaatsen afdekschroef voor implantaat 55,50 P211 * Plaatsen micro-implantaat (voor beugel) 155,00 P311 * Maken proefopstelling ten behoeve van implantologie 140,00 P331 * Maken boormal 70,00 P411 * Ophoging bodem bijholte per kaakhelft 306,00 P431 * Kaakverbreding en/of verhoging per kaakhelft 226,50 P451 * Aanvullende ophoging bodem bijholte tijdens plaatsen implantaat 134,50 P511 Oogsten eigen botweefsel 140,00 P611 Transplantatie tandvlees/bindweefsel 109,00 P911 Verwijderen implantaat 175,00 P915 Verwijderen kapotte schroef en/of abutment 119,00 Kaakgewrichtsbehandelingen (gnathologie) S111 Beetregistratie ten behoeve van middelwaarde articulator 80,00 S113 Beetregistratie ten behoeve van volledig instelbare articulator 190,00 S151 Therapeutische positiebepaling 26,00 S211 Spieractiviteitsmeting en/of bewegingsregistratie 83,00 S311 Instructie spieroefeningen 52,00 S331 Indirect planmatig inslijpen 284,50 S351 Behandeling triggerpoint 57,00 S361 Kaakgewrichtspoeling 160,00 S371 Biofeedbacktherapie 47,00 S411 * Opbeetplaat 90,00 S611 * Maken van een hulpregistratieplaatje 57,00
Beugels (orthodontie) V111 Prenataal consult 68,50 V211 Orthodontie gedurende de eerste 2 levensjaren 1.180,00 V411 * Plaatsen beugel categorie 1 160,00 V421 * Plaatsen beugel categorie 2 160,00 V431 * Plaatsen beugel categorie 3 160,00 V441 * Plaatsen beugel categorie 4 160,00 V451 * Plaatsen beugel categorie 5 550,00 V461 * Plaatsen beugel categorie 6 750,00 V471 * Plaatsen beugel categorie 7 160,00 V511 Beugelconsult per maand categorie 1 33,00 V512 Beugelconsult per maand categorie 2 33,00 V513 Beugelconsult per maand categorie 3 33,00 V514 Beugelconsult per maand categorie 4 33,00 V515 Beugelconsult per maand categorie 5 44,00 V516 Beugelconsult per maand categorie 6 50,00 V517 Beugelconsult per maand categorie 7 50,00 V612 * Plaatsen intermaxillaire correctieveren 115,50 V711 Verwijderen beugel categorie 5 of 6 150,00 V712 * Plaatsen extra retentiebeugel, per kaak 50,00 V713 Nacontrole bij iedere beugelcategorie 25,00 V811 * Reparatie of vervanging van beugel 32,00 V812 * Herstel of vervanging van retentie-apparatuur 46,00
Nazorg W112 Nazorg standaard 85,00 W114 Nazorg uitgebreid 139,00 Diversen X111 Deelprestatie avond-, nacht-, en weekendbehandeling 30,00 X211 Spalken per element 22,00 X221 Verwijderen spalk per element 5,50 X311 Inwendig bleken per element 60,00 X331 * Uitwendig bleken per kaak 65,00 X411 Maken van gebitsmodellen 26,50 X431 * Mondbeschermer 23,00 X511 Afgeven tandheelkundige verklaring 25,00 X555 Second opinion 93,00 X611 Verdoving door middel van een roesje (sedatie) 85,00 X631 Verdoving door middel van algehele narcose (anesthesie) nvt X711 Tijdtarief begeleiding moeilijk behandelbare patiënten, uurtarief 190,00 (in een CBT 240,00) X731 * Tijdtarief mondzorg aan bijzondere zorggroepen, uurtarief 190,00 (in een CBT 240,00) X751 * Tijdtarief mondzorg AWBZ nvt X781 * Tijdtarief topreferente mondzorg, uurtarief 220,00 X811 * Snurk- en slaapstoornis behandeling 285,00 X911 * Mondzorg aan huis 30,00 X951 Mondzorg op locatie 30,00 X991 * Gedeeltelijk voltooid werk nvt X993 Onderlinge dienstverlening 20,00 X999 Facultatieve prestatie (alleen na vaststelling NZa en goedkeuring ASR) afhankelijk van soort prestatie Abonnementen Z111 * Abonnementcategorie A, per maand geen vergoeding Z112 * Abonnementcategorie B, per maand geen vergoeding Z113 * Abonnementcategorie C, per maand geen vergoeding Z114 * Abonnementcategorie D, per maand geen vergoeding Z115 * Abonnementcategorie E, per maand geen vergoeding Z116 * Abonnementcategorie F, per maand geen vergoeding
Let op! Het vergoedingspercentage (bijvoorbeeld 75% of 100%) van het genoemde maximale marktconforme tarief per prestatiecode staat genoemd in uw polisvoorwaarden. Voor een uitgebreide toelichting per prestatiecode verwijzen wij u naar de Nza beschikking "Prestatiebeschrijvingbeschikking TB/CU-7019-02" van 13 december 2011. www.nza.nl M/T * = Materiaal- en/of Techniekkosten Bij een aantal prestaties wordt ervan uitgegaan dat bepaalde kosten geen onderdeel uitmaken van de door de aanbieder vastgestelde standaardprijs per prestatie, maar afzonderlijk in rekening worden gebracht. Deze prestaties zijn gekenmerkt door de toevoeging van een sterretje (*). Het gaat om de materiaalen/of techniekkosten die per patiënt erg kunnen variëren. De standaardprijs van de aanbieder zou vanwege deze variatie nooit een reële opgave van de definitieve prijs zijn. De kostenscheiding tussen de prestatie en de (techniek)kosten wordt aangebracht vanuit het oogpunt van transparantie voor de consument. Het vergoedingspercentage M/T is gelijk aan het vergoedingspercentage van de bijbehorende prestatiecode. Zorgzwaarte (z) en/of andere reden (a) Afwijkingen van het tarief door zorgzwaarte en/of andere reden(en) worden niet gehonoreerd. Versie 29-12-2011