Controle- en onderzoeksprotocol Ketenzorg CZ 2013 1 Doelstelling In het kader van de NZA beleidsregel BR/CU-7074 Integrale bekostiging multidisciplinaire zorgverlening chronische aandoeningen (DM type 2, VRM, COPD) sluit CZ voor het jaar 2013 overeenkomsten met zorggroepen (hoofdcontractanten). Uit de praktijk blijkt dat zorggroepen de proces- en uitkomstindicatoren op verschillende wijzen extraheren, analyseren en aanleveren. Juist om de waarde van integrale zorg in de eerste lijn aan te tonen en te verantwoorden, zijn betrouwbare data nodig. Om die reden wil CZ één lijn trekken in de oplevering van de proces- en uitkomstindicatoren. CZ heeft derhalve bepaald dat met ingang van 2012 de Hoofdcontractant verplicht is om jaarlijks in één verantwoordingsdocument, verantwoording af te leggen over de realisatie van de proces- en uitkomstindicatoren en de besteding van de financiële middelen. CZ heeft dit vanaf 2012 als zodanig opgenomen in het inkoopkader CZ integrale zorgprogramma's. Voornoemd verantwoordingsdocument maakt als bijlage onderdeel uit van de overeenkomst. Het verantwoordingsdocument bestaat uit verschillende onderdelen, waarvan de bestuursverklaring er één is. Het format wordt jaarlijks door CZ opgesteld. Het verantwoordingsdocument wordt ondertekend door de bestuurder van de Hoofdcontractant. Voor zorggroepen met een omzet groter of gelijk aan twee miljoen euro zal het verantwoordingsdocument vergezeld gaan van een controleverklaring van een externe accountant. Voor zorggroepen met een omzet kleiner dan twee miljoen euro zal het verantwoordingsdocument vergezeld gaan van een rapportage van feitelijke bevindingen volgens Standaard 4400, 'Opdrachten tot het verrichten van overeengekomen specifieke werkzaamheden met betrekking tot financiële informatie', opgesteld door een externe accountant. In dat geval voert de accountant geen controlewerkzaamheden uit, maar een onderzoek leidend tot feitelijke bevindingen. Dit controle- en onderzoeksprotocol heeft als doel het geven van aanwijzingen aan de accountant, die is belast met de controle van de, door de Hoofdcontractant, bij CZ in te dienen verantwoording ten behoeve van de definitieve vaststelling van de realisatie van proces- en uitkomstindicatoren en de besteding van de financiële middelen. 2 Eisen en aanwijzingen Op de aan te leveren proces- en uitkomstindicatoren en de te ontvangen gelden zijn de volgende voorwaarden van toepassing: NZA beleidsregel BR/CU-7074 Integrale bekostiging multidisciplinaire zorgverlening chronische aandoeningen (DM type 2, VRM, COPD); Inkoopkader van CZ integrale zorgprogramma's 2013; Overeenkomst zorgverzekeraar - integrale zorgprogramma's; Alle van toepassing zijnde correspondentie waarin aanwijzingen zijn opgenomen; De criteria en voorwaarden vermeld op de website van CZ: http://www.cz.nl/zorgaanbieder/integrale-zorg/integrale-zorgprogrammas.
3 Toleranties en gewenste zekerheid Voor de strekking van de controleverklaring bij de verantwoording - goedkeurend, met beperking, afkeurend of oordeelonthouding - zijn de volgende toleranties bepalend: Juistheid: de uitkomst van de controle uitgedrukt in een afzonderlijk % van de totale toegerekende kosten (incl. aangegane verplichtingen) Procentuele onjuistheden (in de verantwoording) Procentuele onzekerheden (in de controle) Beperking Afkeuring Beperking Oordeelonthouding >1 en <3 3 >3 en <10 10 Gewenste mate van zekerheid De controle dient een redelijke mate van zekerheid te verschaffen aan de gebruiker van de verklaring. Dit betekent dat de accountant een (relatief) hoge, maar geen absolute mate van zekerheid verschaft, wat overeenkomt met een betrouwbaarheid van 95%. Omgaan met geconstateerde fouten Inzake het omgaan met geconstateerde fouten geldt de gedragslijn, dat geconstateerde fouten, die invloed hebben op de omvang van de bijdragen van CZ, moeten worden gerapporteerd in de bestuursverklaring. Dat geldt ook voor fouten waarbij de tolerantiegrens niet wordt overschreden. 4 Reikwijdte en intensiteit van de controle Dit controle- en onderzoeksprotocol dient om de reikwijdte en het object van de controle respectievelijk het onderzoek door de accountant nader aan te geven. Niet beoogd wordt een aanpak van de controle voor te schrijven. Veelal zal de accountant zich immers bij zijn controle baseren op een (risico)analyse van de administratieve organisatie en interne controle bij de te controleren organisatie en op basis daarvan komen tot een optimale afweging van de in te zetten controlemiddelen. De accountant stelt vast dat de uitgaven en inkomsten juist zijn, dat wil zeggen in overeenstemming met de geldende regelgeving (zie hoofdstuk 2 van dit protocol). Het niet/onjuist toepassen van deze regelgeving resulteert (indien dit onherstelbaar is) tot het constateren van een fout die als een onjuistheid in de financiële verantwoording wordt geëvalueerd. Hieronder zijn nadere aanwijzingen voor deze controle vermeld. Inzake het voldoen aan de besteding van de financiële middelen, juistheid van de kosten: De accountant controleert of de verantwoording voldoet aan de volgende eisen: de kosten zijn gemaakt en rechtstreeks toe te rekenen aan de integrale zorgprogramma's ter zake waarvoor het bedrag is verleend; de juistheid van de zorgkosten, hiervoor is ook daadwerkelijk zorg geleverd (materiële controle); de juistheid van de overheadkosten, deze zijn in overeenstemming met de ingediende begroting; de in aanmerking genomen kosten zijn in overeenstemming met de ingediende begroting, eventuele wijzigingen zijn tijdig aan CZ medegedeeld en akkoord bevonden; verschillen tussen de begroting en de realisatie zijn voldoende geanalyseerd; de declaratie voldoet aan de eisen van het contract; of er eigen vermogen wordt opgebouwd; de overige informatie in het verantwoordingsdocument juist is.
Inzake de juistheid van de in het verantwoordingsdocument opgenomen kwantitatieve informatie, juistheid van de proces- en uitkomstindicatoren: De accountant controleert of de verantwoording voldoet aan de volgende eisen: de aangeleverde indicatoren zijn in overeenstemming met de in de overeenkomst opgenomen indicatorensets; de aangeleverde indicatoren hebben betrekking op alle in het zorgprogramma geïncludeerde patiënten waarvoor ook is gedeclareerd (inclusief no show); de totstandkoming van de niet-financiële informatie in het verantwoordingsdocument m.a.w. de proces- en uitkomstindicatoren zijn juist berekend en sluiten aan op de basisadministratie; de overige informatie in het verantwoordingsdocument juist is. 5 Verslaglegging De accountant legt de uitkomsten van de controle vast in een controleverklaring over de juistheid van deze verantwoording. Voor deze verklaring dient de tekst te worden gehanteerd conform de modelverklaring (bijlage 1). In de rapportage van feitelijke bevindingen volgens Standaard 4400 die de externe accountant opstelt bij zorggroepen met een omzet < 2 miljoen euro wordt door de accountant de uitkomsten van zijn onderzoek opgenomen. Hierbij wordt specifiek onderscheid gemaakt naar uitkomsten met betrekking tot het onderzoek naar de juistheid van de kosten en de juistheid van de opgenomen proces en uitkomstindicatoren. Hiervoor gelden de eisen zoals beschreven onder 4 van dit protocol, met als verschil dat de accountant een onderzoek uitvoert en zijn feitelijke bevindingen rapporteert. Hij verstrekt derhalve geen oordeel of conclusie. Voor deze rapportage dient de tekst te worden gehanteerd conform de model rapportage van feitelijke bevindingen (bijlage 2).
Bijlage 1 Model controleverklaring (Voor zorggroepen met een omzet groter of gelijk aan twee miljoen euro) Afgegeven ten behoeve van CZ Aan: (Opdrachtgever) Wij hebben de door ons gewaarmerkte eindafrekening ingevolge (naam project) van (naam entiteit) te (statutaire vestigingsplaats) over (periode/jaar) gecontroleerd. Verantwoordelijkheid van het bestuur Het bestuur van de entiteit is verantwoordelijk voor het opstellen van het verantwoordingsdocument in overeenstemming met de eisen en aanwijzingen van CZ, zoals vermeld in paragraaf 2 van het Controle Protocol Ketenzorg CZ. Het bestuur is tevens verantwoordelijk voor een zodanige interne beheersing als zij noodzakelijk acht om het opmaken van het verantwoordingsdocument met bijlagen mogelijk te maken zonder afwijkingen van materieel belang als gevolg van fraude of fouten. Verantwoordelijkheid van de accountant Onze verantwoordelijkheid is het geven van een oordeel over de juistheid van de in het verantwoordingsdocument opgenomen kwantitatieve informatie op basis van onze controle. Wij hebben onze controle verricht in overeenstemming met Nederlands recht waaronder de Nederlandse controlestandaarden, en het controle- en onderzoeksprotocol ketenzorg van CZ. Dit vereist dat wij voldoen aan de voor ons geldende ethische voorschriften en wij onze controle zodanig plannen en uitvoeren dat een redelijke mate van zekerheid wordt verkregen dat het verantwoordingsdocument met bijlagen geen afwijking van materieel belang bevat. Een controle omvat het uitvoeren van werkzaamheden ter verkrijging van controle-informatie over de realisatie van de proces- en uitkomstindicatoren en de besteding van de financiële middelen in het verantwoordingsdocument. De geselecteerde werkzaamheden zijn afhankelijk van de door de accountant toegepaste professionele oordeelsvorming, met inbegrip van het inschatten van de risico s dat het verantwoordingsdocument met bijlagen geen afwijking van materieel belang bevat als gevolg van fraude of fouten. Bij het maken van deze risico-inschattingen neemt de accountant de interne beheersing in aanmerking die relevant is voor het voor het opstellen van het verantwoordingsdocument door de entiteit, gericht op het opzetten van controlewerkzaamheden die passend zijn in de omstandigheden. Deze risico-inschattingen hebben echter niet tot doel een oordeel tot uitdrukking te brengen over de effectiviteit van de interne beheersing van de entiteit. Wij zijn van mening dat de door ons verkregen controle-informatie voldoende en geschikt is om een onderbouwing voor ons oordeel te bieden. Oordeel betreffende het verantwoordingsdocument Naar ons oordeel is het verantwoordingsdocument van (naam entiteit) over (periode/jaar) in alle van materieel belang zijnde aspecten juist opgesteld in overeenstemming met de eisen en aanwijzingen van CZ. Dit impliceert dat: de proces- en uitkomstindicatoren een juist beeld geven en in overeenstemming zijn met de in de overeenkomst genoemde (ZiZo) indicatorensets; de kosten zijn gemaakt en rechtstreeks toe te rekenen zijn aan de integrale zorgprogramma's ter zake waarvoor het bedrag is verleend; de zorgkosten juist zijn, hiervoor is ook daadwerkelijk zorg geleverd; de overheadkosten juist zijn; de declaratie voldoet aan de eisen van het contract; de aangeleverde indicatoren betrekking hebben op alle in het zorgprogramma geïncludeerde patiënten waarvoor ook is gedeclareerd (inclusief no show); de proces- en uitkomstindicatoren juist zijn berekend en aansluiten op de basisadministratie; de overige informatie in het verantwoordingsdocument juist is.
Beperking in verspreidingskring en gebruik Het verantwoordingsdocument met bijlagen is opgesteld om (naam entiteit) in staat te stellen te voldoen aan de eisen en aanwijzingen van CZ. Hierdoor is het verantwoordingsdocument met bijlagen mogelijk niet geschikt voor andere doeleinden. Onze controleverklaring is derhalve uitsluitend bestemd voor (naam entiteit) en CZ en dient niet te worden verspreid aan of te worden gebruikt door anderen. Plaats, datum Ondertekening (Handtekening, naam)
Bijlage 2 Model rapport van feitelijke bevindingen (Voor zorggroepen met een omzet kleiner dan twee miljoen euro) Rapport van feitelijke bevindingen inzake het verantwoordingsdocument 2013. Afgegeven ten behoeve van CZ. Opdracht Wij hebben een aantal specifieke werkzaamheden verricht met betrekking tot het verantwoordingsdocument over (periode/jaar) van zorggroep (naam, statutaire vestigingsplaats). Deze rapportage bevat de uitkomsten van deze werkzaamheden. Het is de bedoeling dat u zelf een oordeel vormt over de werkzaamheden en over de in dit rapport weergegeven bevindingen en op basis daarvan uw eigen conclusie trekt. Wij wijzen u er op dat indien wij aanvullende werkzaamheden zouden hebben verricht of een controle- of beoordelingsopdracht zouden hebben uitgevoerd, wellicht andere onderwerpen zouden zijn geconstateerd die voor rapportering in aanmerking zouden zijn gekomen. Aard en reikwijdte van de verrichte werkzaamheden Wij hebben onze werkzaamheden verricht in overeenstemming met Nederlands recht, waaronder Standaard 4400 Opdrachten tot het verrichten van overeengekomen specifieke werkzaamheden met betrekking tot financiële informatie en het controle- en onderzoeksprotocol ketenzorg van CZ. Het doel van een opdracht tot het verrichten van overeengekomen specifieke werkzaamheden is het verrichten van die werkzaamheden die wij met (Naam Entiteit) zijn overeengekomen en het rapporteren over de feitelijke bevindingen. Aangezien wij slechts verslag doen van feitelijke bevindingen uit hoofde van de overeengekomen werkzaamheden betekent dit dat op het in het verantwoordingsdocument 2013 opgenomen cijfermateriaal en toelichtingen geen accountantscontrole is toegepast en dat evenmin een beoordelingsopdracht is uitgevoerd. Dit houdt in dat aan onze rapportage geen zekerheid kan worden ontleend omtrent de juistheid van het in het verantwoordingsdocument 2013 opgenomen cijfermateriaal en toelichtingen daarop Beschrijving uitgevoerde specifieke werkzaamheden (De accountant gaat hier in op de opzet en uitvoering van zijn werkzaamheden. Per onderdeel van het onderzoek vermeldt hij zijn aanpak en eventuele beperkingen die hij bij zijn onderzoek is tegengekomen.) Wij hebben het verantwoordingsdocument over (periode/jaar) van zorggroep (naam, statutaire vestigingsplaats) onderzocht op de volgende aspecten: het gemaakt zijn van de kosten en het rechtstreeks toe te rekenen zijn aan de integrale zorgprogramma's ter zake waarvoor het bedrag is verleend; de juistheid van de zorgkost en het daadwerkelijk geleverd hebben van zorg; de juistheid van de overheadkosten; het in overeenstemming zijn van de in aanmerking genomen kosten met de ingediende begroting, het tijdig aan CZ medegedeeld en accoord bevonden zijn van eventuele wijzigingen; het voldoende geanalyseerd zijn van verschillen tussen de begroting en de realisatie; het voldoen van de declaratie aan de eisen van het contract; de opbouw van eigen vermogen; het in overeenstemming zijn van de aangeleverde indicatoren met de in de overeenkomst opgenomen indicatorensets; het betrekking hebben van de aangeleverde indicatoren op alle in het zorgprogramma geïncludeerde patiënten waarvoor ook is gedeclareerd (inclusief no show); het juist berekend zijn van de proces- en uitkomstindicatoren en het aansluiten ervan op de basisadministratie; de juistheid van de overige informatie in het verantwoordingsdocument.
Beschrijving van de feitelijke bevindingen (De accountant vermeld hier de bevindingen van bovengenoemd onderzoek inclusief eventuele beperkingen die hij bij zijn onderzoek is tegengekomen Bevinding 1 Bevinding 2. Beperking in verspreidingskring en gebruik Deze rapportage is uitsluitend voor (naam entiteit) en CZ bestemd aangezien anderen die niet op de hoogte zijn van het doel van de werkzaamheden de resultaten onjuist kunnen interpreteren. Wij attenderen u er derhalve op dat de rapportage niet (geheel of gedeeltelijk) aan derden mag worden verstrekt zonder onze uitdrukkelijke toestemming vooraf. (Plaats), (Datum) (Naam accountantsorganisatie) (Naam accountant)