1. Toelichting op de module Deze module is gebaseerd op de NHG-Standaard M42 van november 2004. Doelstelling van deze module is dat de huisarts in staat is op adequate wijze voorlichting te geven over het natuurlijk beloop en de behandelingsmogelijkheden bij klachten van bemoeilijkte mictie bij oudere mannen. Dit wordt geoefend aan de hand van een rollenspel. 2. Doel, doelgroep en tijdsduur Doelstelling: De huisarts is in staat op adequate wijze voorlichting te geven over het natuurlijk beloop en de behandelingsmogelijkheden bij klachten van bemoeilijkte mictie bij oudere mannen. Doelgroep: WDH, hagro, toetsgroep, huisartsen-in-opleiding Groepsgrootte: Tot 12 personen Tijdsduur: 75 minuten 3. Uitvoering Leid dit onderdeel kort in. U kunt daarbij gebruikmaken van de tekst onder Toelichting. Verdeel de groep in viertallen. Deel van de Werkbladen 1a t/m 1e Rollenspel 1 uit (één set per subgroep). Geef de volgende instructies: o Elk viertal gaat apart zitten en leest eerst de betreffende werkbladen: Werkblad 1a (observator 1), Werkblad 1b (observator 2), werkblad 1c (huisarts), en Werkblad 1d (patiënt) (5 min.). o Een van de twee observatoren leidt het rollenspel en de onderlinge nabespreking (Werkblad 1e). o Het rollenspel wordt dan gespeeld (maximaal 10 min.). De observator laat het spel na deze tijd stoppen, ook al is het nog niet afgerond. o Hierna wordt het rollenspel besproken aan de hand van Werkblad 1e (15 min.). Geef (na ongeveer 25 min.) de opdracht om Rollenspel 2 te spelen. De deelnemers wisselen van rol (een observator wordt huisarts, de huisarts patiënt, enzovoort). Deel van de Werkbladen 1a t/m 1e Rollenspel 2 uit (één set per subgroep). Vertel dat de procedure dezelfde is als in het eerste gedeelte. Daarna komt men terug voor een plenaire nabespreking. Hierin kunnen knelpunten die men ervaart bij het geven van voorlichting, naar voren komen. Gebruik hierbij Docentmateriaal 1 en 2 (20 min.). 1
4. Organisatie Zorg dat u goed op de hoogte bent van de inhoud van de NHG-Standaard Bemoeilijkte mictie bij oudere mannen. Stuur de deelnemers (drie weken van tevoren) bericht met het advies om de NHG-Standaard Bemoeilijkte mictie bij oudere mannen door te nemen, met name het gedeelte over het beleid. Kopieer de Werkbladen 1c en 1d (voor elk viertal een set). Kopieer de Werkbladen 1a en 1b (voor elk viertal twee sets). Kopieer de NHG-Patiëntenbrieven Plasproblemen bij oudere mannen en Wel of geen onderzoek naar prostaatkanker? (voor elk viertal een set). U kunt de NHG-Patiëntenbrieven downloaden via de NHG-website: http://artsennet.nl Zorg voor een flap-over of schoolbord met schrijfmateriaal. 2
Werkblad 1a ROLLENSPEL 1. INSTRUCTIE VOOR OBSERVATOR 1 U bent observator van een (voorlichtings)consult met de heer Smits (69 jaar). Hij komt op het spreekuur in verband met plasklachten. Observeer het consult aan de hand van onderstaande vragen. Aan u de taak om vooral op de inhoudelijke aspecten te letten. De andere observator richt zich meer op de relationele en emotionele aspecten. Spreek met de andere observator af wie de nabespreking zal leiden. Wat liep er goed in het gesprek? Wat liep er minder goed in het gesprek? 3
Werkblad 1a Welke onderwerpen zijn er aan de orde geweest? Gebruik onderstaande tabel. Uitleg De huisarts legt uit dat het bij veel mannen boven de 50 jaar moeilijker wordt om de blaas goed te ledigen. Dit kan veroorzaakt worden doordat de blaasspier en de spieren rond de uitgang van de blaas slechter werken of doordat de prostaat de plasbuis gedeeltelijk dichtdrukt. De klachten komen veel voor, zijn goedaardig en hebben niets met prostaatkanker te maken. De klachten kunnen wisselend optreden. De mate waarin de patiënt last heeft kan gelijk blijven of toenemen, maar de klachten kunnen ook verdwijnen. De huisarts geeft de volgende adviezen: Ga regelmatig naar het toilet, vooral als in korte tijd veel gedronken Wordt. Neem de tijd om rustig te plassen (eventueel zittend). Zorg dat de plasbuis en de blaas zo goed mogelijk leeg zijn na het plassen. Neem direct contact op als u niet spontaan kunt plassen in een vertrouwde omgeving, ondanks aandrang en meerdere pogingen, binnen een tijdbestek van enkele uren. Voorlichting wel gegeven Voorlichting niet gegeven Vond u het woordgebruik van de huisarts goed afgestemd op de patiënt? Op welke manier zou de huisarts naar uw mening de inhoud van de voorlichting verder kunnen verbeteren? 4
Werkblad 1a ROLLENSPEL 2. INSTRUCTIE VOOR OBSERVATOR 1 U bent observator van een (voorlichtings)consult met de heer Smits (69 jaar). Hij komt na een jaar opnieuw op het spreekuur omdat hij veel last krijgt van zijn plasklachten. Observeer het consult aan de hand van onderstaande vragen. Aan u de taak om vooral op de inhoudelijke aspecten te letten. De andere observator richt zich meer op de relationele en emotionele aspecten. Bespreek met de andere observator wie de nabespreking zal leiden. Hoe ging de huisarts na of de patiënt openstond voor informatie? Hoe ging de huisarts na welke vragen de heer Versluys had? Wat liep er goed in het gesprek? 5
Werkblad 1a Wat liep er minder goed in het gesprek? Welke onderwerpen zijn er aan de orde geweest? Gebruik onderstaande tabel.. Uitleg De behandeling is afhankelijk van wat de patiënt wil en is afhankelijk van de mate waarin de patiënt last heeft van zijn klachten. Hoe ernstiger de klachten, hoe groter de kans op een positief resultaat van een behandeling. Mogelijkheden zijn afwachten, met medicijnen behandelen of een operatie of soortgelijke ingreep. Een operatie of soortgelijke ingreep geeft meestal een grotere verbetering van de klachten dan een behandeling met medicijnen, maar ook meer kans op bijwerkingen. De belangrijkste bijwerkingen van een operatie of vergelijkbare ingreep zijn incontinentie, erectiestoornissen en problemen met de ejaculatie. Hoe vaak de bijwerkingen voorkomen, hangt af van het soort ingreep. Globaal verbeteren de klachten na een operatie of soortgelijke ingreep bij 60 tot 75 procent van de patiënten. Als de patiënt serieus een operatie overweegt, kan de uroloog meer informatie geven over de kans op succes en de kans op bijwerkingen. De plaats van medicamenteuze behandeling is beperkt. De invloed van medicatie op de klachten is niet groot. Medicamenteuze behandeling kan worden geprobeerd als de patiënt hinderlijke klachten heeft en onvoldoende baat heeft bij de gegeven adviezen en (nog niet) wil of kan worden geopereerd. Voorlichting wel gegeven Voorlichting niet gegeven 6
Werkblad 1a Vond u het woordgebruik van de huisarts goed afgestemd op de patiënt? Op welke manier zou de huisarts naar uw mening de inhoud van de voorlichting verder kunnen verbeteren? 7
Werkblad 1b ROLLENSPEL 1. INSTRUCTIE VOOR OBSERVATOR 2 U bent observator van een (voorlichtings)consult met de heer Smits (69 jaar). Hij komt op het spreekuur in verband met plasklachten. Observeer het consult aan de hand van onderstaande vragen. Aan u de taak om vooral op de relationele en emotionele aspecten te letten. De andere observator richt zich meer op de inhoudelijke aspecten. Spreek met de andere observator af wie de nabespreking zal leiden. Hoe ging de huisarts na of de patiënt openstond voor informatie? Hoe ging de huisarts na welke vragen de heer Smits had? Ging de huisarts gericht op de vragen in? 8
Werkblad 1b Begreep de patiënt de gegeven informatie? Waaruit bleek dit? Gaf de huisarts de patiënt schriftelijke informatie mee? Op welke manier zou de huisarts de vorm van de voorlichting nog verder kunnen verbeteren? 9
Werkblad 1b ROLLENSPEL 2: INSTRUCTIE VOOR OBSERVATOR 2 U bent observator van een (voorlichtings)consult met de heer Smits (69 jaar). Hij komt na een jaar opnieuw op het spreekuur omdat hij veel last krijgt van zijn plasklachten. Observeer het consult aan de hand van onderstaande vragen. Aan u de taak om vooral op de relationele en emotionele aspecten te letten. De andere observator richt zich meer op de inhoudelijke aspecten. Spreek met de andere observator af wie de nabespreking zal leiden. Hoe ging de huisarts na of de patiënt openstond voor informatie? Hoe ging de huisarts na welke vragen de heer Smits had? Ging de huisarts gericht op de vragen in? 10
Werkblad 1b Begreep de patiënt de gegeven informatie? Waaruit bleek dit? Gaf de huisarts de patiënt schriftelijke informatie mee? Op welke manier zou de huisarts de vorm van de voorlichting nog verder kunnen verbeteren? 11
Werkblad 1c ROLLENSPEL 1 ROLINSTRUCTIE HUISARTS U gaat een kort rollenspel spelen. Op uw spreekuur komt een patiënt met plasklachten. Lees de informatie rustig door en gebruik deze om u in te leven. Bedenk dat het een rollenspel is in een scholingssituatie. U hoeft niet de perfecte huisarts neer te zetten. Probeer dicht te blijven bij hoe u het in het echt doet. U krijgt de heer Smits, 69 jaar, op uw spreekuur in verband met klachten van bemoeilijkte mictie. Hij vraagt zich af of de klachten met de prostaat te maken hebben en maakt zich ook een beetje ongerust of het geen prostaatkanker is. U neemt de anamnese af. U verricht een rectaal toucher (niet afwijkend), onderzoekt de urine op tekenen van infectie (geen afwijkingen) en stelt de diagnose bemoeilijkte mictie zonder specifieke oorzaak. Op dit punt start het rollenspel. U vertelt de heer Smits welke diagnose u heeft gesteld. U geeft voorlichting over de aard van de aandoening en het beloop van de klachten. Bovendien geeft u de heer Smits adviezen ten einde de klachten te verlichten. 12
Werkblad 1c ROLLENSPEL 2 ROLINSTRUCTIE HUISARTS U gaat een kort rollenspel spelen. Op uw spreekuur komt een patiënt met plasklachten. Lees de informatie rustig door en gebruik deze om u in te leven. Bedenk dat het een rollenspel is in een scholingssituatie. U hoeft niet de perfecte huisarts neer te zetten. Probeer dicht te blijven bij hoe u het in het echt doet. Bijna een jaar na het vorige consult bezoekt de heer Smits opnieuw uw spreekuur in verband met zijn klachten met plassen. Hij had aanvankelijk weinig klachten en kon daar prima mee leven, maar de laatste tijd zijn de klachten flink toegenomen. Hij voelt zich beperkt in zijn activiteiten omdat hij zo vaak naar het toilet moet. Hij vindt dat er nu wat moet gebeuren. Moet hij zich laten opereren? Hoe gaat zo'n operatie? Zijn er belangrijke complicaties? Of kan hij met medicijnen behandeld worden? Hij heeft van een vriend gehoord dat deze erg veel baat had bij medicatie. Nadat u opnieuw een urineweginfectie heeft uitgesloten, gaat u in op de vragen van de patiënt. Op dit punt begint het rollenspel. U geeft de heer Smits voorlichting en uitleg naar aanleiding van zijn vragen. 13
Werkblad 1d ROLLENSPEL 1 ROLINSTRUCTIE PATIËNT U gaat een kort rollenspel spelen, waarin u de rol heeft van een patiënt met plasklachten. Lees de informatie rustig door en probeer u zo goed mogelijk in te leven. Bedenk wel dat het een rollenspel is in een scholingssituatie. Probeer te reageren op het gedrag van de huisarts. Het is niet de bedoeling dat u het de huisarts zo moeilijk mogelijk probeert te maken. U bent de heer Smits, 69 jaar, en u bezoekt het spreekuur van uw huisarts in verband met klachten met plassen. U moet vaak plassen op een dag, u hebt last van nadruppelen, u kunt minder goed uitplassen en de plas komt moeilijk op gang. U vindt zelf dat met de klachten nog wel te leven valt. U hebt wel eens wat gehoord over prostaatklachten. U vraagt zich af of uw klachten hier wat mee te maken hebben. Of hebben de klachten te maken met prostaatkanker? U bent er wel een beetje ongerust over. Uw huisarts heeft de anamnese afgenomen, hij heeft u onderzocht en hij heeft de urine nagekeken. U komt uit de onderzoekkamer en de huisarts gaat u vertellen wat er naar zijn mening aan de hand is. Op dit moment begint het rollenspel. 14
Werkblad 1d ROLLENSPEL 2 ROLINSTRUCTIE PATIËNT U gaat een kort rollenspel spelen, waarin u de rol heeft van een patiënt met plasklachten. Lees de informatie rustig door en probeer u zo goed mogelijk in te leven. Bedenk wel dat het een rollenspel is in een scholingssituatie. Probeer te reageren op het gedrag van de huisarts. Het is niet de bedoeling dat u het de huisarts zo moeilijk mogelijk probeert te maken. Bijna een jaar na het vorige consult bezoekt u opnieuw het spreekuur van uw huisarts in verband met uw plasklachten, die fors zijn toegenomen. U moet nu ook vaak 's nachts uw bed uit om te plassen en overdag voelt u zich ook beperkt in uw activiteiten omdat u zo vaak naar het toilet moet. U vindt dat er nu wat moet gebeuren. Moet u zich laten opereren? Hoe gaat zo'n operatie? Zijn er belangrijke complicaties? Of kunt u met medicijnen behandeld worden? U heeft van een vriend gehoord dat deze erg veel baat had bij medicatie. Op dit punt begint het rollenspel. U vraagt uw huisarts om informatie. 15
Werkblad 1e Nabespreking (20 minuten) - blad voor één van de twee observatoren. Bespreek nu samen met de spelers het rollenspel na. De vragen op uw observatieformulier kunnen als leidraad dienen. 1. Geef eerst de speler van de rol van huisarts de gelegenheid om zijn/haar reactie te vertellen. 2. Geef vervolgens de speler van de patiëntenrol de gelegenheid om te reageren. 3. Daarna komen u en uw collega-observator aan de beurt. Probeer zo feitelijk mogelijk weer te geven wat u heeft gezien en gehoord. 4. Vraag naar de reactie van de spelers op deze waarnemingen. 5. Geef elkaar nu feedback over dit rollenspel. Probeer de feedback op de volgende aspecten te richten: Wat bevorderde de communicatie? Wat hinderde de communicatie? Over welke aspecten gaf de huisarts nuttige informatie? Waaraan lag dat? Welke aspecten zijn niet aan de orde gekomen. Waardoor kwam dat? Was het door tijdgebrek of lag het aan de communicatie? 6. Formuleer gezamenlijk knelpunten bij het geven van voorlichting bij bemoeilijkte mictie bij oudere mannen. Maak aantekeningen ten behoeve van de plenaire nabespreking. 16
Docentmateriaal 1 Richtlijnen voor de plenaire bespreking Inventariseer de knelpunten die de deelnemers ervaren bij het geven van voorlichting over bemoeilijkte mictie bij oudere mannen. Schrijf deze punten op de flapover of op het schoolbord. Ga na waarom dit moeilijke punten zijn voor de deelnemers. Hoe zou er eventueel mee kunnen worden omgegaan? Formuleer daarna eventuele leerpunten en schrijf deze op. Bedenk daarbij dat meerdere aspecten een rol kunnen spelen. Zijn de sfeer van het gesprek en de relatie huisarts-patiënt zodanig dat de huisarts voorlichting kan geven? Staat de patiënt open om informatie op te nemen? Sluit de informatie aan bij wat de patiënt wil weten? Wordt de informatie in een voor de patiënt begrijpelijke taal gegeven? Kent de huisarts de belangrijkste informatie die over bemoeilijkte mictie bij oudere mannen kan worden gegeven? Spelen taakopvatting, eigen normen, waarden of emoties van de huisarts een rol bij het geven van informatie? 17
Docentmateriaal 2 ACHTERGRONDINFORMATIE BIJ DE ONDERWERPEN UIT DE OBSERVATORENLIJST WAAROVER VOORLICHTING MOET WORDEN GEGEVEN Rollenspel 1 Onderwerp: De huisarts legt uit dat het bij veel mannen boven de 50 jaar moeilijker wordt om de blaas goed te ledigen. Dit kan veroorzaakt worden doordat de blaasspier en de spieren ronde de uitgang van de blaas slechter werken of doordat de prostaat de plasbuis gedeeltelijk dichtdrukt. Onderbouwing: Het ontledigingsmechanisme van de blaas verslechtert bij mannen boven de 50 jaar. De wijze waarop dat gebeurt is voor een deel nog onduidelijk. Mogelijk spelen factoren als urethrale obstructie en (neurogene) blaasdisfunctie, al dan niet veroorzaakt door comorbiditeit of medicijngebruik, een rol. Lang werd aangenomen dat vooral hyperplasie van de prostaat verantwoordelijk was voor de obstructie van de urethra. In onderzoek kan echter slechts een gering verband worden gevonden tussen hyperplasie en (de mate van) klachten van bemoeilijkte mictie. Om die reden twijfelt men aan de geldigheid van de obstructiehypothese. Er is de laatste jaren in toenemende mate aandacht voor het disfunctioneren van de blaas als belangrijke factor bij het ontstaan van mictieklachten. Hierbij speelt mede een rol mictieklachten, zoals een zwakke straal, s nachts plassen, vaak plassen en het moeilijk op gang komen van de straal, zowel bij mannen als vrouwen voorkomen, en dat ook bij vrouwen urodynamische afwijkingen voorkomen. Onderwerp: De klachten komen veel voor, zijn goedaardig en hebben niets met prostaatkanker te maken. Onderbouwing: Uit bevolkingsonderzoek blijkt dat 20 tot 25 procent van de oudere mannen last heeft van matige tot ernstige mictieklachten. De prevalentie van prostaatcarcinoom is bij oudere mannen met bemoeilijkte mictie gelijk aan die bij oudere mannen zonder mictieklachten. Bemoeilijkte mictie is dus geen risicofactor voor prostaatcarcinoom. 18
Docentmateriaal 2 Rollenspel 2 : De behandeling is afhankelijk van wat de patiënt wil en is afhankelijk van de mate waarin de patiënt last heeft van zijn klachten. Onderbouwing: Er is, behalve bij complicaties, geen medische noodzaak voor een operatie bij bemoeilijkte mictie. De subjectieve hinder van de klachten geeft daarom de doorslag bij het besluit om wel of niet te opereren. Onderwerpen: Een operatie of soortgelijke ingreep geeft meestal een grotere verbetering van de klachten dan een behandeling met medicijnen, maar ook meer kans op bijwerkingen. De belangrijkste bijwerkingen van een operatie of vergelijkbare ingreep zijn incontinentie, erectiestoornissen en problemen met de ejaculatie. Hoe vaak de bijwerkingen voorkomen, hangt af van het soort ingreep. Globaal verbeteren de klachten na een operatie of soortgelijke ingreep bij 60 tot 75 procent van de patiënten. Als de patiënt serieus een operatie overweegt, kan de uroloog meer informatie geven over de kans op succes en de kans op bijwerkingen. Onderbouwing: Er zijn, behalve de klassieke transurethrale resectie van de prostaat (TURP), ook allerlei ander invasieve behandelingen mogelijk (TUMT: transurethrale microwave thermotherapie; TUNA: transurethrale naalabblatie; TUIP: transurethrale incisie van de prostaat, laserbehandeling, plaatsen van een stent, open prostatectomie). Iedere ingreep heeft andere succes- en complicatiepercentages zodat de huisarts daarover slechts zeer globale informatie kan geven. Onderwerpen: De invloed van medicatie op de klachten is niet groot. Medicamenteuze behandeling kan worden geprobeerd als de patiënt hinderlijke klachten heeft en onvoldoende baat heeft bij de gegeven adviezen en (nog niet) wil of kan worden geopereerd. Onderbouwing: De invloed van medicatie op de klachten is beperkt, zowel vergeleken met placebo als met invasieve behandelingsmethoden. 19