Palliatieve zorg voor kwetsbare ouderen acuut opgenomen in het ziekenhuis Van wetenschap naar praktijk. Samen verbeteren van de palliatieve zorg Kennismarkt 17-06-2021 Anne Bot abot@wlz.nl Iris van Doorne i.vandoorne@amsterdamumc.nl
Wie zijn wij? Anne Bot Verpleegkundig specialist IO Team Ondersteunende en Palliatieve zorg Dijklander ziekenhuis Consulent Consultatieteam Palliatieve zorg NH Flevoland Iris van Doorne Verpleegkundige Master EBP in Healthcare Promovenda PalliSupport Amsterdam UMC locatie AMC
Wie zijn jullie?
Wat gaan we doen? Palliatieve zorg in het ziekenhuis Huidige situatie Barrieresin de zorg PalliSupport transmuraal palliatief zorgpad Inhoud Ervaringen vanuit de praktijk Wat kunnen we verbeteren?
Fasen palliatieve zorg in het ziekenhuis Identificeren/Markeren Introduceren van palliatieve zorg Proactieve zorgplanning / ACP Ontslag en overdracht Follow-up thuis
Welke barrieres of uitdagingen zien jullie in de huidige palliatieve zorg? Barrières in de huidige palliatieve zorg (padlet.com)
Barrières vanuit praktijkervaring Voorafgaand aan PalliSupport Kwam TOPZ niet echt van de grond Minder uren VS Ziekenhuis gericht Onvoldoende zichtbaar in organisatie
Barrières in het herkennen van een palliatieve zorgvraag
Barrières in het voeren van ACP gesprekken
Hoe kunnen we dit verbeteren? PalliSupport Scholing van zorgverleners Transmuraal palliatief team Transmuraal palliatief zorgpad Implementatie en onderzoek in SW-RCT
PalliSupportZorgpad Transmuraal zorgpad bestaande uit diverse interventies: Identificatie Advance care planning Multidisciplinair overleg Overdracht tussen 1 e en 2 e lijn Follow up thuis Transmuraal palliatief team Interventies zijn gebaseerd op bestaande kennis, goodpractices(uit de regio) en onderzoek van projectgroep PalliSupport(deelprojecten)
Transmuraal palliatief team Uitgangspunten: Palliatieve zorg ligt bij generalistische zorgverleners Consultatie functie 1 e en 2 e lijn zijn vertegenwoordigd zijn Patiënt kan worden bezocht in de zorgsetting waar de patiënt verblijft Situatie wordt door het kernteam in kaart gebracht/gemonitord Patiënt wordt besproken op wekelijks MDO Er wordt rekening gehouden met lokale situatie
Bij opname in het ziekenhuis Identificatie Advance care planning Multidisciplinair overleg Overdracht tussen 1 e en 2 e lijn Follow up thuis
Bij opname in het ziekenhuis Identificatie Advance care planning Multidisciplinair overleg Overdracht tussen 1 e en 2 e lijn Follow up thuis Ondersteuning bij het markeren van de palliatieve fase Surprise Question en SPICT criteria Contact met de huisarts over huidige situatie
Bij opname in het ziekenhuis Identificatie Advance care planning Multidisciplinair overleg Overdracht tussen 1 e en 2 e lijn Follow up thuis Advance care planning In kaart brengen van zorgsituatie en opstellen van doelen/wensen
Bij opname in het ziekenhuis Identificatie Advance care planning Multidisciplinair overleg Overdracht tussen 1 e en 2 e lijn Follow up thuis MDO met professionals uit 1 e en 2 e lijn Opstellen zorgplan Complexiteit vaststellen met kleurcodering 1 e en 2 e lijn kunnen bij verandering situatie team weer inschakelen Kleurcodering o.a. afhankelijk van vraag vanuit eerste lijn, complexiteit, symptomen en belasting mantelzorger
Bij ontslag uit het ziekenhuis Overdracht Identificatie tussen 1 e en 2 e lijn Advance care planning Multidisciplinair overleg Overdracht tussen 1 e en 2 e lijn Follow up thuis
Bij ontslag uit het ziekenhuis Overdracht Identificatie tussen 1 e en 2 e lijn Advance care planning Multidisciplinair overleg Overdracht tussen 1 e en 2 e lijn Follow up thuis Warme overdracht - Contact met huisarts Zorgplan naar huisarts/huisartsenpost/1 e lijnsorganisatie Zorgplan mee met de patiënt Wensen, te verwachten symptomen, contactpersonen
Bij ontslag uit het ziekenhuis Overdracht Identificatie tussen 1 e en 2 e lijn Advance care planning Multidisciplinair overleg Overdracht tussen 1 e en 2 e lijn Follow up thuis Opvolging van ACP in de thuissituatie Afhankelijk van kleur code voor complexiteit Uitvoering en bijstellen van zorgplan Indien nodig bespreking in MDO
Hoe gingdatin de praktijk? Welke barrieres en kansen verwachten jullie? Barrières in de implementatie en het zorgpad(padlet.com)
Ervaring vanuit de praktijk Identificeren en markeren Introduceren palliatieve zorg Proactieve zorgplanning Ontslag en overdracht Follow up thuis
Ervaring Gelukt Zorgpad Contacten SQ losgelaten Transmuraal MDO Trainingen Individueel zorgplan Warme overdracht Toekomst Eigen huisarts op MDO Meer trainingen Ervaring in eerste lijn Kleurcodering Bespreken patiënten eerste lijn in MDO Individueel zorgplan Integratie behandelwensenformulier in Hix
Wat zeiden andere regio s Breng goed in kaart hoe de huidige situatie is Zowel management als de werkvloer moet vroegtijdig betrokken worden Goede coördinatie is essentieel, zeker bij combinatie onderzoek en implementatie Maak het project niet te groot Is het ziekenhuis de juiste plek PalliSupport was een vliegwiel voor de ontwikkeling van palliatieve zorg
Wat nemen jullie mee van deze workshop? Wat nemen jullie mee van deze workshop naar de praktijk? (padlet.com)
Tot slot Begin klein, elke stap is er een. Voor vragen of overleg: Anne Bot TOPZ@dijklander.nl Iris van Doorne i.vandoorne@amsterdamumc.nl