Gezondheidsverklaring Medische beoordeling Verzekeruzelf.nl streeft naar een volledig geautomatiseerde afhandeling. In sommige gevallen is dat helaas nog niet mogelijk. Dat wil alleen maar zeggen dat we niet genoeg gegevens hebben om u direct, online te accepteren. Dat wil dus niet zeggen dat we u niet willen of kunnen verzekeren. De verdere medische beoordeling zal in dit geval worden uitgevoerd door de Medische dienst van de verzekeraar. U kunt de gezondheidsverklaring en de bijlagen printen, invullen en in een gesloten envelop opsturen naar: Elips Life Medische dienst Antwoordnummer 1049 1180 VD Amstelveen U hoeft geen postzegel op de envelop te plakken. Er zijn drie mogelijkheden na de afronding van de medische beoordeling: U wordt onder normale voorwaarden geaccepteerd. Dat betekent dat de berekende premie van toepassing blijft. U wordt geaccepteerd met een premieverhoging. U kunt dan alleen worden verzekerd als u akkoord gaat met de premieverhoging. U wordt niet geaccepteerd. Dat betekent dat de verzekeraar u niet kan verzekeren. Om tot deze beslissing te komen kan het zijn dat de Medische dienst van Elips Life nog meer informatie bij u opvraagt. Of bij uw huisarts of uw specialist. Dit gebeurt alleen met uw toestemming. In sommige gevallen zal er een geneeskundig onderzoek plaats moeten vinden. U en Verzekeruzelf.nl worden van de beslissing van de verzekeraar op de hoogte gebracht. Wij zullen dan per e-mail contact met u opnemen.
VUZ/ELIPSLIFE/RPWK/2011-12-05 Gezondheidsverklaring Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een levensverzekering of een arbeidsongeschiktheidsverzekering ontvangt u als verzekerde deze gezondheidsverklaring. U vult op dit formulier uw medische gegevens in. Daarna adviseert de medisch adviseur aan de verzekeraar of en op welke voorwaarden de verzekering kan worden geaccepteerd. Lees vóór het invullen de Toelichting bij de gezondheidsverklaring. Invullen van de vragen Het is zeer belangrijk dat u alle vragen volledig en naar waarheid beantwoordt. Als u een vraag met Ja beantwoordt, moet u ook een toelichting geven. Hebt u daarvoor meer ruimte nodig? Vervolg dan op een apart vel. Geef duidelijk aan bij welke vragen de bijlage hoort. Bij vraag 3 moet u echter een toelichting geven op de bijgevoegde bijlage. Vermeld al uw klachten. Ook als u denkt dat de klachten niet belangrijk zijn of als u geen arts hebt bezocht. Wanneer u deze gezondheidsverklaring niet volledig of niet naar waarheid invult, is er sprake van verzwijging. Dit kan er toe leiden dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt. Als u met de bedoeling om de verzekeraar te misleiden hebt gehandeld, heeft de verzekeraar het recht om de verzekering op te zeggen. Als de verzekeraar bij kennis van de werkelijke stand van zaken de verzekering niet zou hebben gesloten, heeft de verzekeraar ook het recht om de verzekering op te zeggen. Als uw gezondheid verandert Verandert uw gezondheid na het invullen van dit formulier, maar voordat de verzekering definitief wordt afgesloten? Dan moet u dat direct melden aan de Medische dienst van de verzekeraar. Uw verzekering is definitief afgesloten wanneer u een polis of acceptatiebewijs van de verzekeraar ontvangt. Of een definitieve bevestiging dat de verzekering is afgesloten. Lees verder de Toelichting onder het kopje Als uw gezondheid verandert. 1 Algemene gegevens van de kandidaat-verzekerde Achternaam Man Vrouw Voornamen (Schrijf alleen de eerste voornaam voluit) Adres Postcode Geboortedatum Wat is uw beroep? Sinds wanneer? Waaruit bestaan uw beroepswerkzaamheden? Hoeveel uren werkt u gewoonlijk per week? uur Woonplaats Hoe zijn deze uren verdeeld? Lichamelijke arbeid uur Administratieve werkzaamheden uur Leidinggeven / Reizen voor uw beroep toezicht houden uur (geen woon-werkverkeer) uur Commercieel / verkoop uur Anders, nl. uur Wie is uw huisarts? Adres Plaats 2 Persoonlijke gezondheidsgegevens Hoe lang bent u? Hoe zwaar bent u? cm kg Pagina 1 van 11
Rookt u? Ja Wat rookt u? Vanaf welke leeftijd rookt u? Hoeveel rookt u gemiddeld per week? Hebt u gerookt? Ja Wat rookte u? Vanaf welke leeftijd hebt u gerookt? Hoeveel rookte u gemiddeld per week? Tot welke leeftijd hebt u gerookt? Drinkt u alcoholische dranken? Ja Welke drank(en)? Vanaf welke leeftijd drinkt u? Hoeveel glazen drinkt u gemiddeld per week? Hebt u alcoholische dranken gedronken? Ja Welke drank(en)? Vanaf welke leeftijd dronk u? Hoeveel glazen dronk u gemiddeld per week? Tot welke leeftijd hebt u gedronken? Gebruikt u drugs? Ja Welke drugs gebruikt u? Vanaf welke leeftijd gebruikt u drugs? Hoe vaak gebruikt u gemiddeld per week drugs? Hebt u drugs gebruikt? Ja Welke drugs gebruikte u? Vanaf welke leeftijd gebruikte u drugs? Hoe vaak gebruikte u gemiddeld per week drugs? Tot welke leeftijd hebt u drugs gebruikt? Pagina 2 van 11
3 Uw gezondheidstoestand Hebt u een of meer van de volgende aandoeningen, ziekten, klachten en/of gebreken? Of hebt u deze gehad? A. ziekten van de hersenen of zenuwen, zoals beroerte, toevallen, spierziekten, hoofdpijn, duizeligheid? B. aandoeningen of klachten van psychische aard, zoals depressie, overspannenheid, overwerktheid, slapeloosheid, burnout? Ja Ja Let op! Kruis ook Ja aan als u: - bij een huisarts, hulpverlener of arts bent geweest. Of als u deze heeft gebeld; - geopereerd bent; - opgenomen bent geweest in het ziekenhuis, een psychiatrische inrichting of andere verpleeginrichting; - nog medicijnen gebruikt. Of medicijnen heeft gebruikt; - nog onder controle staat. C. verhoogde bloeddruk, beklemming of pijn op de borst, hartkloppingen, ziekten van hart of bloedvaten? D. verhoogd cholesterol, suikerziekte, jicht, schildklierafwijkingen, stofwisselingsziekten, hormoonafwijkingen? E. aandoeningen van longen of luchtwegen, astma, kortademigheid, hyperventilatie, pleuritis, bronchitis, langdurig hoesten, allergie? F. aandoeningen van slokdarm, maag, darmen, lever, galblaas, alvleesklier? G. aandoeningen van nieren, blaas, urinewegen, geslachtsorganen? Ja Ja Ja Ja Ja H. goed- of kwaadaardige zwelling of tumor, kwaadaardige aandoeningen, kanker, bloedziekte, bloedarmoede? Ja I. aandoeningen van spieren, ledematen of gewrichten (waaronder knie, nek, schouders), bekkeninstabiliteit, reuma (acuut of chronisch), RSI, (kinder)verlamming, kromme rug, rugklachten, rugpijn, spit, hernia, ischias? Ja J. huidaandoeningen, spataderen, open been, fistels, trombose, embolie? Ja K. neusaandoeningen, bijholteontsteking, keelaandoening, strottehoofd- of stembandaandoeningen? Ja L. ziekten, aandoeningen, gebreken en/of klachten die niet onder bovengenoemde categorieën kunnen worden geplaatst? Ja Hebt u hierboven Ja aangekruist bij een of meer vragen? Vul dan ook de bijlagen in. Zie pag. 7, 8 en 9. 4 Werkzaamheden Hebt u de laatste 5 jaar twee weken of langer achtereen geheel of gedeeltelijk niet kunnen werken? Ja Hoe lang hebt u niet gewerkt? Waarom hebt u niet gewerkt? Wanneer was dit? Is dit nu nog het geval? Ja Werkt u nu volledig? Ja Zijn er of waren er onderdelen van uw werk die u niet kunt of kon uitvoeren door de aandoening, ziekte, gebrek of klachten die u bij vraag 3 hebt ingevuld? Ja Welke taken kunt of kon u niet uitvoeren? Sinds wanneer? Is dit nu nog het geval? Ja Pagina 3 van 11
Bent u geheel of gedeeltelijk arbeidsongeschikt (geweest) door een aandoening, ziekte, gebrek of klachten die u bij vraag 3 hebt ingevuld? Ja Sinds wanneer bent u arbeidsongeschikt (geweest)? Voor hoeveel procent bent u arbeidsongeschikt (geweest)? Hoe lang? Bent u ooit op medische gronden afgekeurd als gevolg van een aandoening, ziekte, gebrek of klachten die u bij vraag 3 hebt ingevuld? 5 Bloedonderzoek Is uw bloed wel eens onderzocht op bijvoorbeeld bloedarmoede, bloedziekte, suikerziekte, nierziekte, vetgehalte (bijvoorbeeld cholesterol) of geelzucht (hepatitis)? Ja Ja Wanneer bent u afgekeurd? Om welke reden? Door welke instantie? Waarom werd uw bloed onderzocht? Waarop werd uw bloed onderzocht? Wanneer vond dit onderzoek plaats? 6 HIV en Aids Zijn in uw bloed HIV-antistoffen aangetoond (bent u seropositief)? Hebt u Aids? Ja Ja Wat was het resultaat? Goed Afwijkend Hebt u in het buitenland een bloedtransfusie ondergaan? * Ja Wanneer? In welk land? Gebruikt(e) u de afgelopen 5 jaar intraveneus (via een ader) drugs? * Ja Hebt u hierbij altijd steriel materiaal (naalden en spuiten) gebruikt? Ja Wordt u nu, of bent u in de afgelopen 5 jaar behandeld wegens een seksueel overdraagbare aandoening? * Ja Welke aandoening? * Hebt u een van deze vragen met Ja beantwoord? Dan kan een HIV-test deel uitmaken van de aanvullende medische keuring. U kunt in de Toelichting lezen onder welke voorwaarden dit het geval is. Pagina 4 van 11
7 Gehoor en gezichtsvermogen Hebt u een gehoorstoornis? Ja Linkeroor Rechteroor Beide oren Wat is de oorzaak? Hebt u een stoornis in het gezichtsvermogen? Ja Linkeroog Rechteroog Beide ogen Wat is de oorzaak? Draagt u een bril of contactlenzen sterker dan -8? Ja Sterkte links Sterkte rechts 8 Vragen over uw familieleden Lees de Toelichting over wat u moet vermelden over erfelijkheidsonderzoek. Heeft of had uw vader, moeder, broer en/of zus hart- en vaatziekten, suikerziekte, hoge bloeddruk of aandoeningen van psychische aard? Ja Vul dan onderstaande vragen in Hart- en vaatziekten Suikerziekte Hoge bloeddruk Aandoeningen van psychische aard Vader Welke aandoening? Vanaf welke leeftijd? Indien overleden aan deze aandoening: op welke leeftijd? Moeder Welke aandoening? Vanaf welke leeftijd? Indien overleden aan deze aandoening: op welke leeftijd? Broer / zus Welke aandoening? Vanaf welke leeftijd? Indien overleden aan deze aandoening: op welke leeftijd? Broer / zus Welke aandoening? Vanaf welke leeftijd? Indien overleden aan deze aandoening: op welke leeftijd? Pagina 5 van 11
9 Ondertekening Ik verklaar: - dat ik de Toelichting (op pag. 10 en 11) heb gelezen, - dat de antwoorden op de bovenstaande vragen en de eventueel bijgevoegde bijlage(n) door mij zijn gegeven en naar waarheid en volledig zijn vermeld, - dat ik mij ervan bewust ben dat een onjuistheid of onvolledigheid in deze gezondheidsverklaring kan leiden tot verval van het recht op uitkering én - dat ik geen bezwaar heb tegen het gebruik van medische gegevens voor de acceptatie van de aangevraagde verzekering(en). Plaats: Datum: - - Handtekening verzekerde: Aantal bijlagen: Stuur dit formulier en de bijlagen in een gesloten envelop naar: Elips Life Medische dienst Antwoordnummer 1049 1180 VD Amstelveen U hoeft geen postzegel op de envelop te plakken. Pagina 6 van 11
Bijlage bij vraag 3 van de gezondheidsverklaring (eerste exemplaar) Kruiste u bij vraag 3 Ja aan? Vul dan deze bijlage in. Vul voor elke aandoening een aparte bijlage in. Heeft u meer dan drie aandoeningen? Maak dan extra prints van de bijlage. Naam verzekerde Geboortedatum Letter van de categorie die u bij vraag 3 met Ja hebt beantwoord: Welke aandoening, ziekte, gebrek of klacht hebt u? Of hebt u gehad? Vanaf wanneer hebt u dit? Of van wanneer tot wanneer had u dit? t/m Huisarts Hebt u hiervoor de laatste 3 jaar een huisarts geraadpleegd? Arts of hulpverlener Hebt u hiervoor een van de volgende artsen of hulpverleners bezocht: medisch specialist, fysiotherapeut, manueel therapeut, consultatiebureau-medewerker, psycholoog, psychotherapeut, beoefenaar van een alternatieve geneeswijze zoals homeopathie, acupunctuur? Medicijnen Heeft een van uw artsen u hiervoor medicijnen voorgeschreven? Ziekenhuisopname Bent u hiervoor opgenomen (geweest) in een ziekenhuis, sanatorium, psychiatrische inrichting of andere verpleeginrichting? Bent u geopereerd? Blijvende gevolgen na een ongeval Is de aandoening, ziekte, gebrek of klacht, het gevolg van een ongeval waaraan u blijvend lichamelijke of psychische gevolgen hebt overgehouden? Ja Wanneer bezocht u uw huisarts? Staat u nog onder controle? Ja Ja Welke arts of hulpverlener hebt u bezocht (naam en specialisme)? Wanneer bezocht u deze arts of hulpverlener? Staat u nog onder controle? Ja Hebt u nog klachten? Ja Ja Welke medicijnen zijn voorgeschreven? Gebruikt u deze nog? Ja In welke dosering? Sinds wanneer gestopt? Ja Wanneer bent u opgenomen? In welk ziekenhuis? Door welke arts bent u behandeld (naam en specialisme)? Ja Wanneer bent u geopereerd? In welk ziekenhuis? Door welke arts bent u behandeld (naam en specialisme)? Ja Wanneer gebeurde dit ongeval? Wat zijn de medische gevolgen ervan? Pagina 7 van 11
Bijlage bij vraag 3 van de gezondheidsverklaring (tweede exemplaar) Kruiste u bij vraag 3 Ja aan? Vul dan deze bijlage in. Vul voor elke aandoening een aparte bijlage in. Heeft u meer dan drie aandoeningen? Maak dan extra prints van de bijlage. Naam verzekerde Geboortedatum Letter van de categorie die u bij vraag 3 met Ja hebt beantwoord: Welke aandoening, ziekte, gebrek of klacht hebt u? Of hebt u gehad? Vanaf wanneer hebt u dit? Of van wanneer tot wanneer had u dit? t/m Huisarts Hebt u hiervoor de laatste 3 jaar een huisarts geraadpleegd? Arts of hulpverlener Hebt u hiervoor een van de volgende artsen of hulpverleners bezocht: medisch specialist, fysiotherapeut, manueel therapeut, consultatiebureau-medewerker, psycholoog, psychotherapeut, beoefenaar van een alternatieve geneeswijze zoals homeopathie, acupunctuur? Medicijnen Heeft een van uw artsen u hiervoor medicijnen voorgeschreven? Ziekenhuisopname Bent u hiervoor opgenomen (geweest) in een ziekenhuis, sanatorium, psychiatrische inrichting of andere verpleeginrichting? Bent u geopereerd? Blijvende gevolgen na een ongeval Is de aandoening, ziekte, gebrek of klacht, het gevolg van een ongeval waaraan u blijvend lichamelijke of psychische gevolgen hebt overgehouden? Ja Wanneer bezocht u uw huisarts? Staat u nog onder controle? Ja Ja Welke arts of hulpverlener hebt u bezocht (naam en specialisme)? Wanneer bezocht u deze arts of hulpverlener? Staat u nog onder controle? Ja Hebt u nog klachten? Ja Ja Welke medicijnen zijn voorgeschreven? Gebruikt u deze nog? Ja In welke dosering? Sinds wanneer gestopt? Ja Wanneer bent u opgenomen? In welk ziekenhuis? Door welke arts bent u behandeld (naam en specialisme)? Ja Wanneer bent u geopereerd? In welk ziekenhuis? Door welke arts bent u behandeld (naam en specialisme)? Ja Wanneer gebeurde dit ongeval? Wat zijn de medische gevolgen ervan? Pagina 8 van 11
Bijlage bij vraag 3 van de gezondheidsverklaring (derde exemplaar) Kruiste u bij vraag 3 Ja aan? Vul dan deze bijlage in. Vul voor elke aandoening een aparte bijlage in. Heeft u meer dan drie aandoeningen? Maak dan extra prints van de bijlage. Naam verzekerde Geboortedatum Letter van de categorie die u bij vraag 3 met Ja hebt beantwoord: Welke aandoening, ziekte, gebrek of klacht hebt u? Of hebt u gehad? Vanaf wanneer hebt u dit? Of van wanneer tot wanneer had u dit? t/m Huisarts Hebt u hiervoor de laatste 3 jaar een huisarts geraadpleegd? Arts of hulpverlener Hebt u hiervoor een van de volgende artsen of hulpverleners bezocht: medisch specialist, fysiotherapeut, manueel therapeut, consultatiebureau-medewerker, psycholoog, psychotherapeut, beoefenaar van een alternatieve geneeswijze zoals homeopathie, acupunctuur? Medicijnen Heeft een van uw artsen u hiervoor medicijnen voorgeschreven? Ziekenhuisopname Bent u hiervoor opgenomen (geweest) in een ziekenhuis, sanatorium, psychiatrische inrichting of andere verpleeginrichting? Bent u geopereerd? Blijvende gevolgen na een ongeval Is de aandoening, ziekte, gebrek of klacht, het gevolg van een ongeval waaraan u blijvend lichamelijke of psychische gevolgen hebt overgehouden? Ja Wanneer bezocht u uw huisarts? Staat u nog onder controle? Ja Ja Welke arts of hulpverlener hebt u bezocht (naam en specialisme)? Wanneer bezocht u deze arts of hulpverlener? Staat u nog onder controle? Ja Hebt u nog klachten? Ja Ja Welke medicijnen zijn voorgeschreven? Gebruikt u deze nog? Ja In welke dosering? Sinds wanneer gestopt? Ja Wanneer bent u opgenomen? In welk ziekenhuis? Door welke arts bent u behandeld (naam en specialisme)? Ja Wanneer bent u geopereerd? In welk ziekenhuis? Door welke arts bent u behandeld (naam en specialisme)? Ja Wanneer gebeurde dit ongeval? Wat zijn de medische gevolgen ervan? Pagina 9 van 11
Toelichting bij de gezondheidsverklaring Lees deze toelichting zorgvuldig en helemaal Is u iets niet duidelijk? Neem dan contact op met Medische dienst van de verzekeraar (telefoonnummer 020-545 31 99). Uw verzekering is definitief afgesloten wanneer u een polis of acceptatiebewijs van de verzekeraar ontvangt. Of een definitieve bevestiging dat de verzekering is afgesloten. Medische gegevens noodzakelijk voor uw verzekering Bij de aanvraag van een levens- of arbeidsongeschiktheidsverzekering vult u ook een gezondheidsverklaring in. Hieronder leest u meer over deze gezondheidsverklaring. In de gezondheidsverklaring vult u gegevens over uw gezondheid in. Uw medische gegevens worden bekeken door de medisch adviseur van de verzekeraar. Deze arts adviseert de verzekeraar over het afsluiten van een verzekering. Afhankelijk van uw gezondheid, kan de arts de verzekeraar adviseren een hogere premie dan normaal te vragen en/of aanvullende voorwaarden te stellen. Hij kan zelfs helemaal afwijzend adviseren. De verzekeraar beslist uiteindelijk over uw aanvraag. Omgang met uw medische gegevens Gegevens over uw gezondheid zijn vertrouwelijk. Alleen de medewerkers van de Medische dienst en de medisch adviseur mogen uw gegevens bekijken. Soms is het nodig dat uw gegevens worden bekeken door de medisch adviseur van een herverzekeraar. In de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen en het Protocol Verzekeringskeuringen leest u wat wel en niet mag met uw medische gegevens. Verzekeraars en medisch adviseurs moeten zich houden aan de regels van de Gedragscode en het Protocol. U kunt de Gedragscode en het Protocol opvragen bij het Verbond van Verzekeraars, telefoon 070-3338777. De Gedragscode en het Protocol staan ook op de website www.verzekeraars.nl. Als uw gezondheid verandert Er zit meestal enige tijd tussen het invullen van de gezondheidsverklaring en het moment waarop de verzekeraar laat weten uw aanvraag te accepteren of te weigeren. Intussen kan uw gezondheid beter of slechter worden. U bent verplicht veranderingen in uw gezondheid door te geven aan de Medische dienst van de verzekeraar. Totdat uw verzekering definitief wordt afgesloten. Geeft u veranderingen niet door? Dan voldoet u niet aan uw mededelingsplicht. Dit kan er toe leiden dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt. U hebt dan voor niets premie betaald. Let op! Soms laat de verzekeraar u weten dat u voorlopig bent geaccepteerd. Dat betekent dat de verzekering nog niet definitief is afgesloten. U moet veranderingen in uw gezondheid doorgeven totdat uw verzekering definitief is. Kennisneming U hebt het recht als eerste te vernemen wat het advies is van de medisch adviseur aan de verzekeraar. Dit heet het recht op kennisneming. U moet dat wel vooraf schriftelijk vragen. Dat doet u door een briefje mee te sturen met de gezondheidsverklaring. In dit briefje schrijft u dat u als eerste het advies van de medisch adviseur wilt ontvangen. U kunt de medisch adviseur vervolgens vragen om geen advies te geven aan de verzekeraar. Bijvoorbeeld als er in staat dat er een hogere premie en/of strengere voorwaarden moeten worden vastgesteld. Het zal duidelijk zijn dat in dat geval geen verzekering mogelijk is. Anders gezegd: zonder advies wordt geen verzekering afgesloten. Stuurt u de gezondheidsverklaring op? Dan gaat de verzekeraar ervan uit dat u geen bezwaar maakt tegen de verwerking van de gegevens die u hebt ingevuld. Hebt u daar echter wel bezwaar tegen? Dan moet u de gezondheidsverklaring niet opsturen. Maar ook in dat geval geldt weer: zonder gegevens wordt geen verzekering afgesloten. Extra informatie Soms kan de medisch adviseur extra informatie vragen over uw gezondheid. Bijvoorbeeld aan de arts die u behandelt of heeft behandeld. Dit gebeurt alleen als u hiervoor toestemming geeft. U kunt ook worden gevraagd om een medische keuring. Wordt u om extra medische informatie gevraagd? Dan hoeft u deze niet te geven als u dat niet wilt. U hoeft ook geen (extra) medisch onderzoek te ondergaan als u dat niet wilt. Dit kan wel betekenen dat de verzekeraar uw verzekeringsaanvraag afwijst. Pagina 10 van 11
De medisch adviseur kan ook om een HIV-test vragen. U kunt alleen op HIV (Aids) worden getest als u bij een (of meer) van de laatste drie vragen onder vraag 6 van de gezondheidsverklaring ja hebt geantwoord. U hoeft alleen een HIV-test te ondergaan als u: - Een bloedtransfusie hebt gehad in het buitenland. Een bloedtransfusie in de Europese Unie (EU), Noorwegen, IJsland, Liechtenstein, Zwitserland, de Verenigde Staten, Canada, Japan, Australië en Nieuw-Zeeland, telt niet mee. - Of drugs hebt gebruikt waarbij u de drugs met een naald in uw aderen spoot en daarbij niet altijd steriel materiaal hebt gebruikt. - Of in de afgelopen vijf jaar bent behandeld voor anale gonorroe. Erfelijkheidsonderzoek Bij een erfelijkheidsonderzoek wordt gekeken of iemand een erfelijke ziekte heeft. Of aanleg voor een erfelijke ziekte. Is er wel eens erfelijkheidsonderzoek bij u gedaan? Dan hoeft u de uitslag van dit onderzoek niet te melden als uw verzekering lager is dan de vragengrens. De volgende informatie moet u wel melden aan de verzekeraar: Een arts heeft bij erfelijkheidsonderzoek vastgesteld dat u een erfelijke ziekte hebt. En u hebt klachten of verschijnselen van deze ziekte. Uit erfelijkheidsonderzoek blijkt dat u aanleg hebt voor een erfelijke ziekte en uit voorzorg hebt u een operatie ondergaan of een andere preventieve behandeling. Hebt u alle vragen over HIV en Aids onder vraag 6 op de gezondheidsverklaring met nee beantwoord? Of blijkt uit een HIV-test dat u niet seropositief bent? Dan kan de verzekeraar u op dit punt gewoon accepteren. Bij een HIV-test geldt een aantal voorwaarden die staan in de HIV-gedragscode. Die gedragscode kunt u opvragen via de website van het Verbond van Verzekeraars: www.verzekeraars.nl. Voorbeeld: Uit erfelijkheidsonderzoek blijkt dat u aanleg hebt voor een erfelijke vorm van borstkanker. U hebt nog geen kanker. Uit voorzorg hebt u wel een borstoperatie ondergaan. U moet deze operatie melden. Deze informatie geeft u aan in de bijlage bij vraag 3. Vragengrens In de gezondheidsverklaring staat meestal genoeg informatie voor een 'gewone' levens- of arbeidsongeschiktheidsverzekering. Met gewoon wordt hier bedoeld: een verzekering tot de vragengrens. De vragengrens heeft te maken met de hoogte van het verzekerde bedrag van de verzekering. De vragengrens is 182.000 bij levensverzekeringen en bestaat uit het totaal van: de uitkering bij overlijden van de aangevraagde verzekering, plus de uitkering bij overlijden van eventueel elders aangevraagde verzekeringen, plus de uitkering bij overlijden van andere levensverzekeringen die u in de afgelopen drie jaar hebt gesloten. Boven de vragengrens Wilt u een verzekering afsluiten boven de vragengrens? Dan bent u verplicht bepaalde informatie over erfelijkheid aan te geven. Is er erfelijkheidsonderzoek bij u gedaan? Dan moet u de uitslag van dit onderzoek melden. Hebt u een erfelijke ziekte? Dan moet u dat melden. Ook als uw familieleden een erfelijke ziekte hebben. Deze informatie geeft u aan in de bijlage bij vraag 3. Soms wordt u om aanvullende informatie over uw gezondheid gevraagd. Bijvoorbeeld een extra medisch onderzoek. Of meer informatie van uw arts. Er kan ook worden gevraagd om een bloedonderzoek of een HIV-test. Tot slot Het is uw plicht om de gezondheidsverklaring eerlijk in te vullen. De vragengrens is 37.000 voor arbeidsongeschiktheidsverzekeringen die uitkeren in het eerste jaar van arbeidsongeschiktheid. Vraagt u ook elders zo'n verzekering aan? Of hebt u al zo'n verzekering? Dan tellen die bedragen ook mee. De vragengrens is 25.000 voor arbeidsongeschiktheidsverzekeringen die uitkeren na het eerste jaar van arbeidsongeschiktheid. Vraagt u ook elders zo'n verzekering aan? Of hebt u al zo'n verzekering? Dan tellen die bedragen ook mee. Hebt u een levensverzekering aangevraagd? Dan is het volgende belangrijk. De onafhankelijke Toetsingscommissie Gezondheidsgegevens kan ook na uw overlijden controleren of u iets hebt verzwegen. Pagina 11 van 11