NIEUWSBRIEF INFLUENZA-SURVEILLANCE 2009/10 Een uitgave van: Nationaal Influenza Centrum (NIC): Rotterdam (Erasmus MC), Bilthoven (RIVM); Nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg (NIVEL); Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ). Activiteit pandemisch (H1N1) 2009-virus: Epidemie in Nederland breidt zich uit Verspreiding van het pandemisch (H1N1) 2009- virus in Nederland De griepepidemie in Nederland blijft mild maar breidt zich uit. In week 43 en 44 was het aantal patiënten met een influenza-achtige ziektebeelden (IAZ) zoals waargenomen door de NIVELpeilstation-huisartsen respectievelijk 74 en 118 op 100.000 inwoners, zie figuur 1. De huisartsen zien zoals gewoonlijk vooral jonge kinderen (0-4 jaar) met griep. Het aantal door de huisartsen van patiënten met een IAZ ingestuurde neus/keelmonsters stijgt maar het percentage nieuwe H1N1- viruspositieve monsters neemt niet verder toe. In week 42, 43 en 44 was dit percentage bij 43, 53 en 79 monsters respectievelijk 30%, 51% en 41%. Er overleden in week 44 zeven personen aan de nieuwe griep, leeftijden: 3, 5, 21, 35, 53, 58 en 64 jaar oud (RIVM 6 november). In totaal zijn er nu 17 sterfgevallen gemeld, zie figuur 2. Bij 81% van deze patiënten was sprake van onderliggende medische problematiek. De leeftijdsverdeling van hen is afgebeeld in figuur 3. Hoewel de getallen nog te klein zijn voor een betrouwbare conclusie, laat deze figuur zien dat ouderen mogelijk een groter risico op sterfte hebben dan eerdere gegevens suggereerden, zie nieuwsbrief jaargang 18/4. Dezelfde trend blijkt uit een recente publicatie over de leeftijdsverdeling van sterfgevallen in de VS, Canada, Europa en Oceanië in de periode tot 16 juli (1), zie figuur 4. Wegens pandemisch (H1N1) 2009 werden In de afgelopen week 273 patiënten in het ziekenhuis opgenomen, in vergelijking met de voorgaande week wederom een stijging, zie figuur 5. Figuur 6 geeft de leeftijdsverdeling van deze patiënten. Bij 62% van hen was sprake van onderliggende medische problematiek. Een immunogecompromitteerde patiënt bleek geïnfecteerd te zijn met een pandemisch (H1N1) 2009-virus dat resistent was tegen oseltamivir; voor een overzicht van soortgelijke gevallen, zie onder. Begin november is gestart met de verzending van de vaccins tegen het nieuwe virus naar de huisartsen. Naar verwachting zal vanaf volgende week (week 46) worden begonnen met het vaccineren van de risicogroepen. Verspreiding van het pandemisch (H1N1) 2009- virus in Europa Bij de pandemieën van 1957 en 1968 verdwenen de voorgaande influenza A-subtypen volledig en binnen zeer korte tijd. Het moet worden afgewacht of dat bij deze pandemie weer zal gebeuren. In de weken 40-43 werden in Europa A(H1N1)-virus éénmaal en A(H3N2)-virus 16 maal aangetoond (European Centre for Disease Prevention and Control, ECDC, 4 november). Gezien het feit dat het klimaat in deze weken nog niet optimaal is voor de verspreiding van influenzavirussen, lijkt dit erop te wijzen dat de oude subtypen nog niet volledig zijn weggedrukt door het nieuwe virus, waarvan in dezelfde periode in Europa bijna 9000 isolaten werden geregistreerd. In veel landen van Europa is de toename van de incidentie van IAZ en respiratoire ziekten eerder begonnen dan in vorige influenzaseizoenen (WHO 30 oktober). Dit wordt gereflecteerd in de stijging van het aantal doden tengevolge van pandemisch (H1N1) 2009 in deze regio, zie figuur 7. In Engeland is de incidentie van IAZ in week 44 gedaald (HPA, Health Protection Agency, Londen, 1 november). Mogelijk is dit deels het gevolg van de vakantie in deze week. Het aantal ziekenhuisopnamen door het nieuwe virus is in dit land in vergelijking met vorige week met 20% toegenomen. In Ierland is net als in Nederland het aantal ziekenhuisopnamen in vergelijking met vorige week bijna verdubbeld (ECDC 4 november). Het cumulatieve aantal gerapporteerde sterfgevallen wegens het nieuwe virus is het hoogst in Engeland, Spanje en Frankrijk. De Oekraïense overheid bericht dat er recent 250.000 gevallen van ernstige respiratoire ziekte zijn waargenomen, 235 patiënten op de intensive care afdelingen zijn opgenomen en 70 patiënten zijn overleden. Bij een aantal patiënten uit de zwaarst getroffen regio s kon het nieuwe virus worden aangetoond. Deze verhalen lijken op die uit Mexico in april van dit jaar. Ook voor de Oekraïne nu geldt dat het niet bekend is hoeveel van de slachtoffers waren besmet met het pandemisch (H1N1) 2009-virus. 6-11-2009 JAARGANG 18, N o 10 Pagina 1
NIEUWSBRIEF INFLUENZA-SURVEILLANCE 2009/10 Een uitgave van: Nationaal Influenza Centrum (NIC): Rotterdam (Erasmus MC), Bilthoven (RIVM); Nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg (NIVEL); Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ). Verspreiding van het pandemisch (H1N1) 2009- virus in de wereld Over het algemeen is de influenza-activiteit op het noordelijk halfrond de afgelopen week verder blijven toenemen wat een uitzonderlijk vroege start van de jaarlijkse seizoensactiviteit markeert (WHO 30 oktober). In de VS stijgen de incidentie van IAZ zoals waargenomen door de huisartsen van het Amerikaanse peilstationsysteem, en het aantal doden onder de 0-18-jarigen verder, zie figuren 6 (CDC, Centers for Disease Control and Prevention, per 24 oktober 2009). In de tropische gebieden van Zuid- en Zuidoost-Azië daalt de activiteit van het pandemisch (H1N1) 2009-virus (WHO 30 oktober). Pandemisch (H1N1) 2009 in Californië, 23 april tot 11 augustus Van 1088 met het nieuwe virus gehospitaliseerde patiënten had 68% een risicofactor. 31% van de sneltest-resultaten was vals-negatief. Bij 4% werd een secundaire bacteriële infectie vastgesteld. De letaliteit was gemiddeld 11%, bij 50-plussers 18-20%. Hierbij moet wel worden bedacht dat ouderen een veel lagere kans lopen op een infectie met het nieuwe virus dan jongeren en daarna ook minder risico hebben op ziekenhuisopname, zie nieuwsbrief jaargang 18, nummer 4. De meest voorkomende doodsoorzaken waren virale pneumonie en acute respiratory distress syndrome, waarbij antibiotica geen effect hebben (Louie, JAMA 4 november 2009;302:1896-1902). Deze gegevens zijn in lijn met die uit intensive care afdelingen in Australië en Nieuw Zeeland waar rond 50% van de longontstekingen door het nieuwe virus een virale pneumonie was die niet effectief kan worden behandeld met antibiotica, zie nieuwsbrief jaargang 18, nummer 8. Hierin verschilt de huidige pandemie van de Spaanse griep van 1918, toen de overgrote meerderheid van de longontstekingen het gevolg was van een bacteriële superinfectie. Wel moeten artsen ook nu alert blijven op deze mogelijkheid want dan is directe behandeling met antibiotica noodzakelijk. Kweekbaar virus kon gemiddeld twee dagen na het verdwijnen van de koorts nog worden aangetoond (ProMed 31 oktober). Met de PCR kon soms nog tot 13 dagen virus worden gedetecteerd maar virus in niet-kweekbare vorm is niet overdraagbaar, zelfs van lage kweekbare concentraties is dat niet zeker. Oseltamivir (Tamiflu ) resistente isolaten van pandemisch (H1N1) 2009-virus De WHO heeft een overzicht gepubliceerd van de 39 per 22 oktober bij grieppatiënten in alle delen van de wereld gevonden oseltamivir (Tamiflu ) resistente isolaten van het nieuwe virus. Alle hadden de bekende histidine - tyrosine - mutatie op positie 275 (H275Y), bij geen was reassortering met een ander influenza A-virus opgetreden, alle waren gevoelig gebleven voor zanamivir. Drie van de betrokken patiënten waren niet behandeld met oseltamivir. De mutanten verspreidden zich niet buiten de kring van nauwe contacten (WHO Weekly Epidemiological Record van 30 oktober). Bronnen E-mail van ProMed, dagelijkse elektronische nieuwsbrief van de International Society for Infectious Disease (www.isid.org), en de websites van de WHO (www.who.int/csr/disease/swineflu), CDC (www.cdc.gov/h1n1flu), ECDC (www.ecdc.eu), HPA (www.hpa.org.uk), RIVM (www.rivm.nl), NIVEL (www.nivel.nl/griep) en Inf@ct (www.infectieziekten.eu). Zie voor de actuele situatie van pandemisch (H1N1) 2009 in Nederland de website: http://www.rivm.nl/nieuweinfluenza. Dit overzicht wordt wekelijks op vrijdag geactualiseerd. Referentie: (1) Vaillant L, La Ruche G, Tarantola A, Barboza P; epidemic intelligence team at InVS. Epidemiology of fatal cases associated with pandemic H1N1 influenza 2009. Euro Surveill. 2009 Aug 20;14(33). pii: 19309. Duur van uitscheiding van pandemisch (H1N1) 2009-virus bij kinderen Bij 26 lagere schoolleerlingen in de VS werd het nieuwe virus in kweekbare vorm gedurende 5 dagen (bereik 1-7 dagen) in de bovenste luchtwegen aangetroffen. 6-11-2009 JAARGANG 18, N o 10 Pagina 2
De Nieuwsbrief ook op Internet De Influenza-Nieuwsbrief is ook te vinden op: http://www.influenza-centrum.nl http://www.virology.nl http://www.nivel.nl Indien ook u deze influenza-nieuwsbrief per e- mail zou willen ontvangen, dan kunt u zich hiervoor kosteloos opgeven via de website http://www.influenza-centrum.nl Colofon Deze Nieuwsbrief komt tot stand door samenwerking van de volgende instanties en personen: IGZ, Den Haag Drs. Jan K. van Wijngaarden, arts, Hoofdinspecteur Volksgezondheid NIVEL, Utrecht Dr. Gé A. Donker Projectleider CMR peilstations NIC Prof. dr. Albert D.M.E. Osterhaus, directeur NIC, Erasmus MC, Rotterdam: Dr. Guus F. Rimmelzwaan Dr. Jan C. de Jong RIVM, Bilthoven: Dr. Adam Meijer Drs. Frederika Dijkstra Redactiesecretariaat: Simone Slabbekoorn Nationaal Influenza Centrum Afdeling Virologie, Erasmus MC, Postbus 2040, 3000 CA Rotterdam Influenzavaccinsamenstelling voor de komende seizoenen (Sub)type: Noordelijk halfrond 2009/10 Zuidelijk halfrond 2010 A(H1N1) A/ Brisbane/59/07-achtig virus A/California/4/09-achtig virus (oud seizoensvirus) (pandemisch (H1N1) 2009 virus A(H3N2) A/Brisbane/10/07-achtig virus A/Perth/16/09-achtig virus B B/Brisbane/60/08-achtig virus B/Brisbane/60/08-achtig virus (B/Victoria/2/87-lijn) (B/Victoria/2/87-lijn) 6-11-2009 JAARGANG 18, N o 10 Pagina 3
Figuur 1. Wekelijks aantal consulten bij de NIVEL-peilstationhuisartsen voor IAZ of pneumonie, per 10.000 inwoners t/m 1 november 2009 (week 44) Wekelijkse aantal consulten per 10.000 inwoners 25 20 15 10 IAZ consultatie-ratio 2008 IAZ consultatie-ratio 2009 Pneumonie consultatie-ratio 2009 Baseline IAZ 'milde epidemie' Baseline IAZ 'matige epidemie' 5 0 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51 Week Bron: NIVEL / CIb De week is de week van consultatie. Baseline IAZ is de grenswaarde van achtergrond IAZ activiteit die buiten de jaarlijkse griepepidemie voorkomt. De jaarlijkse griepepidemie start zodra twee weken achtereenvolgens de IAZ consultatie ratio hoger ligt dan de baseline van 5,1 per 10.000 inwoners en dit wordt ondersteund door een toegenomen detectie van influenzavirussen. Bij een consultatie ratio tussen 5,1 en 20/10.000 wordt van een milde epidemie gesproken. Bij een consultatie ratio tussen 20 en 50/10.000 wordt gesproken van een matige epidemie en boven de 50/10.000 van een grote epidemie. Bron grafiek: website RIVM 6 november. 6-11-2009 JAARGANG 18, N o 10 Pagina 4
Figuur 2. Aantal sterfgevallen met in het laboratorium bevestigde pandemisch (H1N1) 2009 naar dag van opname t/m 4 november 2009 (n = 16 *) Er ontbreekt 1 sterfgeval in de grafiek door onvolledige informatie. Bron: Osiris / Pandora / Cib, website RIVM 6 november 6-11-2009 JAARGANG 18, N o 10 Pagina 5
Figuur 3. Leeftijdsverdeling sterfgevallen met in het laboratorium bevestigde pandemisch (H1N1) 2009 naar dag van opname t/m 4 november 2009 (n = 17) Bron: Osiris / Pandora / Cib, website RIVM 6 november 6-11-2009 JAARGANG 18, N o 10 Pagina 6
Figuur 4. Leeftijdsverdeling sterfgevallen met in het laboratorium bevestigde pandemisch (H1N1) 2009 in de VS, Canada, Europa en Oceanië, periode tot 16 juli 2009 (n = 253, som promillages is 1000) promillage sterfgevallen naar leeftijd 200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 0-4 5-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60+ promille Bron: Vaillant L, La Ruche G, Tarantola A, Barboza P; epidemic intelligence team at InVS. Epidemiology of fatal cases associated with pandemic H1N1 influenza 2009. Euro Surveill. 2009 Aug 20;14(33). pii: 19309. 6-11-2009 JAARGANG 18, N o 10 Pagina 7
Figuur 5. Aantal ziekenhuisopnamen van patiënten met in het laboratorium bevestigd pandemisch (H1N1) 2009 naar dag van opname t/m 4 november 2009 (n = 561) Bron: Osiris / Pandora / Cib, website RIVM 6 november 6-11-2009 JAARGANG 18, N o 10 Pagina 8
Figuur 6. Leeftijdsverdeling van patiënten met ziekenhuisopname wegens in het laboratorium bevestigd pandemisch (H1N1) 2009 t/m 4 november 2009 (n = 598) Bron: Osiris / Pandora / CIb Bron: website RIVM 6 november. 6-11-2009 JAARGANG 18, N o 10 Pagina 9
Figuur 7. Aantal sterfgevallen met in het laboratorium bevestigde pandemisch (H1N1) 2009 in Europa per week voor week 25-44. Bron: website European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC, Stockholm), 4 november 2009 6-11-2009 JAARGANG 18, N o 10 Pagina 10