De aldosteron-renine ratio: wat moeten we ermee? Jaap Deinum, internist Bloeddruk: van hoog naar laag of toch een ratio?
Ik heb geen ongewenste commerciële ver-/omstrengelingen Ik maak deel uit van een consortium dat een EU-H2020 subsidie heeft ontvangen voor diagnostiek van endocriene hypertensie
Renine-angiotensine-aldosteronsysteem R A A -systeem Bloeddrukverhoging Natriumretentie
Normaal Lage bloeddruk Lage zoutintake R A A -systeem
Primair hyperaldosteronisme Autonome productie in bijnier(en) Geen stimulus R A A -systeem Hypertensie/(hypokaliëmie) Dus: ratio A/R is hoog bij primair hyperaldosteronisme
ES guideline JCEM 2016
Thema s van casuïstiek -wanneer ARR? -antihypertensieve medicatie en ARR -pil en ARR -obesitas en ARR? -reproduceerbaarheid ARR? -dexamethason en ARR -kan aldosteron (relatief) laag zijn in primair hyperaldosteronisme? Maar eerst: -meetmethodes/eenheden
ARR: ken de assays en de eenheden! ES guideline JCEM 2016
Aldosteronassay: LC-MS versus Immunoassay 38% Veel referentiewaarden zijn nog van het immunotijdperk: houd rekening met lagere uitslagen bij LC-MS! JCEM 2018; 103: 3965
Wanneer ARR? (=Wanneer screenen op primair hyperaldosteronisme?) - >150/100 mm Hg - Recalcitrante hypertensie (>140/90 met drie middelen, incl diureticum) - Hypertensie met hypokaliëmie (ongeacht gebruik van diuretica) - Hypertensie met bijnieradenoom (incidentaloom) - Hypertensie met OSAS - Hypertensie met familiegeschiedenis van vroege hypertensie of CVA <40 jr - Hypertensie en eerstegraadsfamilielid met primair hyperaldosteronisme
Wanneer screenen? Misschien toch wel eerder? -2,6 % van patienten met nieuw ontdekte hypertensie in 1 e lijn heeft primair hyperaldosteronisme* - The unrecognized prevalence of primary aldosteronism Aldosteronuitscheiding (µg/dag) % Primair hyperaldosteronisme* Normotensie 6.5 11.3 Stadium 1 7.3 15.7 Stadium 2 9.5 21.6 Therapieresistente hypertensie 14.6 22 *Br J Gen Pract. 2018 68:e114 Ann Intern Med. 2020;173:10
Wanneer screenen? Misschien toch iedereen? Ann Intern Med. 2020;173:10
Antihypertensieve medicatie en ARR D=down U=up FP/N=false positive/negative ES guideline JCEM 2016
Antihypertensieve medicatie en ARR Hypertension 2002;40:897
Antihypertensieve medicatie en ARR Gedoog -medicatie: -verapamil -diltiazem -doxazosine -hydralazine (-moxonidine?*) ES guideline JCEM 2016 *JCEM 2017 102:2039
Pil en ARR Oestrogenen stimuleren angiotensinogeenproductie: bij zelfde renineconcentratie meer (angiotensine- en) aldosteronproductie. ->renineconcentratie daalt, renineactiviteit blijft gelijk of neemt toe. JCEM 2017;102: 2329
Progestagenen en ARR DRSP drospirenon GTD gestodeen DSG desogestrel Clin Biochem 2012;45:1516
Obesitas en ARR J Clin Hypertens 2017;19:790
Obesitas en ARR BMI<30 BMI>30 J Clin Hypertens 2017;19:790
Reproduceerbaarheid van ARR Hypertension 2010;55:83
Reproduceerbaarheid van ARR J Hypertension 2014;32:115
ARR screeningtest? J Hypertension 2014;32:115
Gevolgen van beperkte sensitiviteit en specificiteit Waarschijnlijk waar Als hoge ARR(1) en hoge ARR(2) Als hoge ARR(1) en laag kalium sterke verdenking primair hyperaldosteronisme sterke verdenking primair hyperaldosteronisme Onzeker Als normale ARR(1) en lage verdenking primair hyperaldosteronisme onwaarschijnlijk Wat weten we niet? Normale ARR(1) en laag kalium?, overdoen Hoge ARR(1)-normale/lage ARR(2)? (Patiënte 1) Normale/lage ARR(1)-Hoge ARR(2)? Enz.
Dexamethason en ARR Kun je een ARR tegelijk met een dexamethasonsuppressietest uitvoeren?
Dexamethason en ARR Alle onderzoeken onder dexamethason JCEM 2021; 1:e45
HPA-as en ARR JCEM 2021; 1:e45
En dan nog iets.. We houden nooit rekening met leeftijd en geslacht, maar dat is wellicht niet terecht Clin Endocrinol 2020;93:221
Verstorende factor Patiënt 1 Patiënt 2 Reproduceerbaarheid ja - Obesitas ja - Pil ja - Indicatie voor ARR ja/nee ja Dexamethason ja - Medicatie nee - Leeftijd/geslacht ja ja ARR weinig informatie
Kan aldosteron relatief laag zijn bij primair hyperaldosteronisme?
Kan aldosteron relatief laag zijn bij primair hyperaldosteronisme?
Wat moeten we met de ARR? ARR is simpel, maar misschien niet zo n goed screeninginstrument: -sensitiviteit waarschijnlijk onvoldoende voor een screeningtest -beïnvloedbaar daar medicatie -geen duidelijke referentiewaarden voor verschillende groepen (BMI, leeftijd, geslacht) -erg assay-afhankelijk -performance in vroege stadia van PHA niet goed bekend -renine is niet de enige regulator van aldosteron Hoe gebruik ik de ARR? -renine moet onderdrukt of laag zijn -aldosteron liefst boven de 280 pm dan zoutbelastingtest -bij hogere reninewaarden is een PHA wat mij betreft onwaarschijnlijk
Toekomst: steroidprofilering? JAMA Network Open. 2020;3:e2016209
Dank voor uw aandacht