De effecten van bewegen bij DM II patiënten in de leeftijd van 30-75 jaar Beroepsopdracht van: Claire Hey, Robbin Pieterse en Suzanne Wildenberg Hogeschool van Amsterdam, instituut Fysiotherapie, Amsterdam, 2 februari t/m 9 juli 2004
INHOUDSOPGAVE Inhoud Blz. Voorwoord 3 1. Inleiding 4 2. Vraagstelling 5 3. Methode 6 4. Resultaten 7 5. Discussie 11 6. Conclusie 13 7. Literatuurlijst 14 Bijlage 1 16 Bijlage 2 19 Bijlage 3 21 Bijlage 4 25 2
Voorwoord In het kader van ons afstuderen aan de Hogeschool van Amsterdam, Instituut Fysiotherapie hebben wij een extern project uitgevoerd. Dit betrof het maken van een systematic review aan de hand van een literatuurstudie waarin een uitspraak gedaan wordt over de vraag of bewegen bij DM II patiënten van 30-75 jaar een positief effect heeft op de parameters: insulinegebruik, insulinegevoeligheid, glucosewaarden (HbA1c), spierkracht, bloeddruk, lipiden, hartslag, maximale belasting, gewicht en de benodigde medicatie. En zo ja, wat de meest effectieve trainingsmethoden, parameters en variabelen zijn bij een zo optimaal mogelijk bewegingsprogramma voor DM II patiënten in de leeftijd van 30-75 jaar. Het product dat voor u ligt is geschreven in opdracht van het Hart/long/vaatrevalidatiecentrum Zonnestraal. Daarnaast kan het gebruikt worden door fysiotherapeuten en studenten fysiotherapie die meer willen weten over het effect van bewegen op patiënten met DM II. Wij willen hierbij Ella Kruger, onze projectbegeleidster en Simon van der Voort, onze externe opdrachtgever, bedanken voor hun vakkundige begeleiding en stimulatie tijdens ons afstudeerproject. Ook willen wij onze externe deskundige, Ronald van der Vlies heel erg bedanken voor zijn beschikstelling tijdens dit project. 3
De effecten van bewegen bij DM II patiënten in de leeftijd van 30-75 jaar Claire Hey, Suzanne Wildenberg, Robbin F. Pieterse Samenvatting Doel - Het doel van deze studie is ten eerste om een uitspraak te doen over de effecten van bewegingsprogramma s op insulinegebruik, insulinegevoeligheid, glucosewaarden (HbA1c), spierkracht, bloeddruk, lipiden, hartslag, maximale belasting, gewicht en medicatie bij patiënten die lijden aan DM II en tussen de 30 en 75 jaar oud zijn. Ten tweede is het doel een uitspraak te doen over de meest effectieve trainingsmethode, parameters en variabelen en een aanbeveling te geven voor de inhoud van een bewegingsprogramma bij DM II patiënten in de leeftijd van 30-75 jaar. Methode Door middel van een literatuurstudie zijn verschillende studies met elkaar vergeleken, waarin de effectiviteit van een bewegingsprogramma werd onderzocht bij patiënten tussen 30-75 jaar met DM II. De artikelen zijn gescreend door middel van een criterialijst. Artikelen die een score behalen van 60 % zijn gebruikt om een uitspraak te doen over de effecten van bewegen op DM II. Resultaten Er werden 16 artikelen geïncludeerd. 11 van de 16 artikelen behaalden 60 % van de te behalen punten. In 4 artikelen is onderzoek gedaan naar äerobe training, in 4 artikelen is onderzoek gedaan naar krachttraining en in 3 studies is onderzoek gedaan naar een combinatie van äerobe en krachttraining. Alle 11 studies geven een positief effect van de onderzochte trainingsmethode op de eerdergenoemde parameters. De studies meldden een significante afname van: de HbA1c 9, 10, 11, 13, 14, 25, de systolische en de diastolische bloeddruk 8, 10, 13, het percentage lichaamsvet 10, 15, 25, het cholesterolgehalte 13, 14, de hartslag in rust 8, 25 en het lichaamsgewicht 6, 9 De studies meldden een significante toename van de spierkracht 9, 15, 25 en de 6, 15 insulinegevoeligheid. Conclusie Bewegen bij DM II patiënten in de leeftijd van 30-75 jaar heeft een positief effect op de parameters insulinegebruik, insulinegevoeligheid, glucosewaarden (HbA1c), spierkracht, bloeddruk, lipiden, hartslag, maximale belasting, gewicht en de benodigde medicatie. Er kan geen uitspraak te doen over het meest effectieve bewegingsprogramma bij DM II patiënten, omdat geen van de studies de drie trainingsmethoden (aërobe training, krachtraining en een combinatie van aërobe- en krachttraining) met elkaar heeft vergeleken. Wel wordt op grond van de 11 studies een aanbeveling gedaan m.b.t. inhoud en dosering voor een effectief bewegingsprogramma bij patienten met DM11 die tussen 30 en 75 jaar oud zijn. Daarnaast wordt aanbevolen om een RCT uit te voeren waarin de effectiviteit van de drie trainingsmethoden met elkaar worden vergeleken. 1. Inleiding Diabetes Mellitus type 2 (DM II) is een ziekte die zich voornamelijk op oudere leeftijd manifesteert. 2,3 De incidentie van DM II in Nederland neemt toe en manifesteert zich bovendien ook op steeds jongere leeftijd. 1 Tussen 1993 en 2010 wordt een toename van het aantal DM II patiënten verwacht van 36%. 1 Het blijkt dat onze cultuur een steeds ongezondere leefstijl ontwikkelt: Ons voedingspatroon bevat steeds meer suikers en bovendien is er een afname van lichaamsbeweging. Dit alles kan leiden tot gewichtstoename en daarmee tot een verhoogd risico op het ontwikkelen van DM II. 2,3 De belangrijkste redenen voor verwijzing van DM11 patiënten naar een fysiotherapeut zijn: het verminderen van de risicofactoren op harten vaatziekten, gewichtsreductie en verbeteren van de algemene lichaamsconditie. In hart-/long-/vaatrevalidatiecentrum Zonnestraal, onderdeel van ziekenhuis NIVEL: basisrapport morbiditeit in de huisartsenpraktijk - nationale studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartsenpraktijk Hilversum, is in oktober 2003 een pilot* gestart waarin diabetespatiënten (leeftijd 30-75 jaar) een bewegingsprogramma van 13 weken aangeboden krijgen. Het doel van het programma is na te gaan wat het effect is van een diabetes bewegingsprogramma op welbevinden, cardiovasculaire risicofactoren (HbA1c*, lipiden*, bloeddruk* en gewicht) en medicijngebruik. Uit onderzoek 6,7 is gebleken dat er een relatie bestaat tussen bewegen en de insulinegevoeligheid. Onze opdrachtgever (werkzaam als fysiotherapeut in bovengenoemd revalidatiecentrum), heeft besloten tot het opzetten van eerdergenoemde pilot*. Een effectstudie is gewenst omdat: 1) De opdrachtgever geconfronteerd wordt met een toename van het aantal DM II patiënten op zijn afdeling. 2) Er nog onvoldoende onderzoek gedaan is naar het effect van oefentherapie bij DM II patiënten. De pilot* studie leverde een aantal vragen op, te weten: Welke aangrijpingspunten zijn er voor de fysiotherapeut, wat is de beste behandeling bij deze patiëntengroep en wat zijn de ingrediënten voor een zo optimaal mogelijk behandelprogramma? Deze vragen heeft de opdrachtgever voorgelegd aan een drietal 4
derdejaar fysiotherapiestudenten in het kader van hun beroepsopdracht. De opdracht luidde als volgt: Voer een literatuuronderzoek uit waarin onderzocht wordt wat de effecten van een bewegingsprogramma zijn op het insulinegebruik, insulinegevoeligheid, glucosewaarden (HbA1c*), spierkracht, bloeddruk *, lipiden*, hartslag*, maximale belasting, gewicht* en de benodigde medicatie. Geef op grond van de conclusie van dit literatuuronderzoek een aanbeveling voor een optimaal bewegingsprogramma bij DM II patiënten. Bij DM II is er sprake van een stoornis in de regulatie van het glucosegehalte van het bloed en van het transport van glucose * vanuit het bloed naar de weefselcellen. Dit wordt veroorzaakt door onvoldoende insulineproductie en/of door onvoldoende werkzaamheid van de beschikbare insuline, welke leidt tot een verhoogd glucosegehalte van het bloed. Diabetes Mellitus is niet één bepaalde ziekte met één bepaalde oorzaak. Er zijn 2 soorten diabetes (type 1 en type 2) met verschillende oorzaken. Bij Diabetes Mellitus type 1 (DM I) of insuline afhankelijke diabetes mellitus (IADM), maken de bètacellen van de Eilandjes van Langerhans in de alvleesklier (bijna) geen insuline meer. Er is hierbij dus sprake van een absoluut tekort aan insuline. 4 Bij Diabetes Mellitus type II of niet insuline afhankelijke diabetes (NIADM), is er een probleem in de weefsels, waar de insuline niet goed werkt, doordat er in de weefsels een zekere weerstand tegen de werking van insuline (insulineresistentie) bestaat. In de tweede plaats is de alvleesklier niet in staat om aan de grotere behoefte aan insuline te voldoen. Men spreekt van een relatief tekort aan insuline. 4 Deze studie beperkt zich tot DM II, omdat dit de doelgroep is waarmee de opdrachtgever veel mee te maken heeft. DM II is een ziekte die zich meestal pas na het 40ste levensjaar manifesteert en wordt daarom ook wel ouderdomsdiabetes genoemd 4. Vaak heeft de patiënt met DM II overgewicht en wordt de genoemde insuline resistentie* door het overgewicht veroorzaakt. 4 Bij overgewicht komen vrije vetzuren * uit de vetcel vrij, die zowel de functie van de bètacellen in de alvleesklier als ook de gevoeligheid voor insuline* in de weefsels verminderen. Bij dit type diabetes (DM II) is er, meer nog dan bij type I, sprake van sterke erfelijke factoren. 4 Daarnaast kunnen stress (lichamelijke- of * Zie bijlage 3 psychische stress) of medicijnen het begin van de ziekte uitlokken waardoor de diabetes klachten geeft als: vermoeidheid en gewichtstoename. 4 Wanneer individuen aanleg hebben voor deze (DM II-) genen en er bovendien sprake is van obesitas* en lichamelijke inactiviteit, is het risico voor het ontwikkelen van deze ziekte significant hoger dan bij individuen die geen aanleg hebben voor deze (DM II-)genen, actief zijn en geen overgewicht hebben. Door een toename (ten opzichte van de inactiviteit) van lichaamsbeweging en een gezond voedingspatroon, al dan niet gepaard gaand met gewichtsreductie, lijkt het individueel risico op het ontwikkelen op DM II drastisch te verminderen. 2,3 Diabetescomplicaties Langdurig bestaande diabetes kunnen resulteren in diverse complicaties: - Cardiovasculaire aandoeningen (bijvoorbeeld Artherosclerose, hypertensie en verstoorde circulatie). - Gevoelloosheid en/of pijn in de ledematen. 4 Risico s Overgewicht* speelt een belangrijke rol bij het ontstaan van DM II. Mensen met DM II hebben een sterk verhoogde kans op het krijgen van hart- en vaatziekten en daarmee een verhoogde kans op sterfte. Daarnaast kunnen kleine bloedvaten worden beschadigd die onder andere kunnen leiden tot zenuwproblemen. Naast de insuline resistentie* (en DM II) is de kans op het krijgen van hoge bloeddruk* en afwijkingen in de vetten van het bloed verhoogd. Dit is een belangrijke motivatie voor het uitvoeren van een onderzoek bij DM II. 4 Het blijkt namelijk dat beweging een positieve invloed heeft op zaken als de algehele conditie, doorbloeding en gewichtsreductie. Bovendien neemt door afname van vrije vetzuren de insulinegevoeligheid toe. 2. Vraagstelling De opdracht heeft geleid tot de volgende vraagstellingen: Wat is het effect van bewegingsprogramma s op de parameters* insulinegebruik, insulinegevoeligheid, glucosewaarden (HbA1c), spierkracht, bloeddruk, lipiden, hartslag, maximale belasting, gewicht en de benodigde medicatie bij personen met DM II in de leeftijd van 30-75 jaar 5
Uit welke trainingsmethoden, parameters en variabelen zou een zo optimaal mogelijk bewegingsprogramma voor 30-75 jarige patiënten met DM II moeten bestaan indien er sprake is van een effect? Op grond van de uitkomsten van deze literatuurstudie kunnen aanbevelingen gegeven worden voor een oefenprogramma. 3. Methode Om de studies te screenen op kwaliteit is gekozen voor een systematic review. Deze systematic review betreft studies waarin de effecten van bewegingsprogramma s bij DM II zijn onderzocht op de volgende parameters: Insulinegebruik, insulinegevoeligheid, glucosewaarden (HbA1c*), spierkracht, bloeddruk*, lipiden, hartslag* en gewicht. Er is literatuur verzameld over bewegingsprogramma s voor DM II en bovengenoemde parameters. Inclusiecriteria voor opname in de systematic review zijn als volgt: RCT bij DM II, leeftijd proefpersonen 30-75 jaar, onderzoek naar effect van bewegingsprogramma. De artikelen zijn gezocht door middel van de zoeksystemen Pubmed, Cochrane, Medline, Elektronische zoekmachines van de UvA. De volgende zoektermen zijn gebruikt om artikelen te zoeken. De combinaties van de zoektermen zijn hieronder uiteengezet. Zoektermen: 1. Diabetes mellitus type 2 2. Diabetes mellitus type II 3. DM II 4. DM 2 5. Diabetes 6. Effect 7. Effectiveness of sport 8. Exercise 9. Exercise program 10. Glucose 11. HbA1c* 12. High intensity 13. Insulin sensitivity 14. Insulin resistance 15. Lipiden* 16. Physical activity 17. Physical therapy 18. Resistance 19. Sport 20. Training 21. Training program Combinatie s zoektermen: 1. 2, 4, 9 2. 2, 9, 16, 19 3. 2, 3, 13, 20 Criterialijst De geincludeerde studies zijn gescreend op kwaliteit door middel van een zelf opgestelde criterialijst (zie bijlage 1). Deze is gebaseerd de volgende gevalideerde criterialijsten: scorelijst naar Koes et al (1991) en de Amsterdam-Maastricht Consensus List for Quality assessment (1997). De gevalideerde criterialijsten zijn niet uitgebreid en niet specifiek genoeg voor de vraagstelling uit deze studie. Derhalve is er op basis van bovengenoemde lijsten een criteralijst samengesteld die zo goed mogelijk aansluit bij de vraagstelling uit deze studie. De criterialijst bevat 8 items, per item worden belangrijke punten vermeld, waarbij 0, 1 of 3 punten worden toegekend. Er bestaat geen mogelijkheid voor het kiezen voor 2 punten, dit vanwege een algemene voorkeur voor het kiezen van het midden. De vragen welke niet in de gevalideerde erkende criterialijsten staan, maar welke wel belangrijk worden geacht om door middel van kwalitatief voldoende studies de vraagstelling te kunnen beoordelen, zijn de volgende: 1. Algemeen Staan de referenties helder aangegeven en zijn deze te achterhalen? Dit punt wordt belangrijk geacht omdat op deze manier de gebruikte literatuur uit de studie nageslagen kan worden. 2. Methode Zijn er meetinstrumenten gebruikt met een r- waarde van >0.8 en een p-waarde van <0.05? Dit omdat hieruit blijkt dat de meetinstrumenten welke tijdens de studie gebruikt zijn, betrouwbaar zijn. Zijn er duidelijke in- en exclusiecriteria gesteld aan de proefpersonen en wordt ook aan deze eisen voldaan? Dit omdat er zo een zo specifiek mogelijk onderzoekspopulatie wordt geselecteerd en de resultaten niet kunnen worden beïnvloed door bijvoorbeeld ongewenste neven-pathologieën. Zijn de groepen gerandomiseerd? Dit is belangrijk omdat er op deze manier geen voorkeur kan worden gegeven voor bepaalde proefpersonen. Zie bijlage 3 6
3. Behandeling Is er een gelijke behandelingsduur per persoon, per sessie (controlegroep vs. onderzoeksgroep)? Dit om zo een zo objectief mogelijke uitspraak te kunnen doen over de effecten. Is de behandelfrequentie hetzelfde voor iedere proefpersoon (controlegroep vs. onderzoeksgroep)? Dit om zo een zo objectief mogelijke uitspraak te kunnen doen over de effecten. Is het tijdstip van de behandeling altijd hetzelfde (controlegroep vs. onderzoeksgroep)? Dit om zo een zo objectief mogelijke uitspraak te kunnen doen over de effecten. 4. Discussie/conclusie Staat in de discussie / conclusie een duidelijk antwoord op de onderzoeksvraag? Dit om zo te beoordelen of de vraagstelling daadwerkelijk (voldoende) beantwoord is. 5. Resultaten Is de behandelintensiteit hetzelfde voor ieder proefpersoon (controlegroep vs. onderzoeksgroep)? Dit om zo een goede vergelijking kan worden gemaakt over de effectiviteit. Is er een theoretische verklaring voor de onderzoeksresultaten? Dit omdat zo een onderbouwing wordt weergegeven van de resultaten. Zijn er ideeën gegeven voor een vervolg onderzoek? Dit is belangrijk omdat eventuele onduidelijkheden/nieuwe vragen naar aanleiding van de studie verder onderzocht kunnen worden. Het maximaal aantal te behalen punten bedraagt 112 en is gebaseerd op de som van het aantal toegekende punten per criterium. Het maximaal aantal te behalen punten per criterium bedraagt 3. De geincludeerde studies zijn gescreend op kwaliteit. Onder kwaliteit wordt het volgende verstaan: De studie betreft een RCT*- effectstudie, de studie 10 jaar, 25 proefpersonen, uitvalpercentage 10%, gebruik van valide meetinstrumenten, (duidelijke) referenties, duidelijke vraagstelling met de daarbij behorende conclusie, duidelijke grafieken en tabellen en tevens dienen er ideeën gegeven te worden voor een vervolgonderzoek. Wanneer het artikel 60% van het totaal aantal te behalen punten kreeg, werd het artikel als voldoende beschouwd en meegenomen in deze systematic review. Op schaal van 1 tot 10 wordt een 5.5 in het algemeen als voldoende aanvaard, dit komt overeen met 55 %. Om er zeker van te zijn dat de artikelen antwoord gaven op de vraagstelling en voldoende kwaliteit bevatten, is in dit onderzoek de grens op 60% gelegd welke overeenkomt met een 6. Om de tweede vraag van de vraagstelling zo optimaal mogelijk te beantwoorden zijn de variabelen: soort training, middelen, duur, frequentie, behandel duur, intensiteit, warming-up en cooling-down uit de studies met een score van 60 % samengevat en in een tabel gezet (zie bijlage 2). Aan de hand daarvan zijn de gevonden variabelen in tabel 3 gezet zodat er een overzichtelijk beeld kan worden gevormd. Alle artikelen zijn door de drie onderzoekers afzonderlijk van elkaar gescreend. De scores stemden in 10 van de 16 gevallen overeen. Indien er een verschil in punten van > 10 punten was en er geen overeenstemming was over bepaalde items of tussen het uiteindelijke punten totaal, werd het artikel door de drie onderzoekers tegelijk nogmaals doorlopen en de punten van verschil besproken en werd er uiteindelijk een consensus over de verschillen bereikt. 4. Resultaten In het onderzoek zijn de verschillende artikelen geselecteerd op de onderzochte bewegingsprogramma s en de effectiviteit van de onderzochte parameters *. Om de gevonden resultaten uit de artikelen overzichtelijk weer te geven is na het samenvatten van de desbetreffende artikelen tabel 2 gemaakt met daarin de verschillende trainingsmethoden en resultaten. In tabel 1 staan de scores van de screeningen vermeld. In tabel 1 is te zien dat 11 van de 16 artikelen 60 % van het totaal aantal te behalen punten heeft gescoord. De gemiddelde score van de 16 gescreende artikelen betrof 60 %. Artikelen 11 en 12 behaalden een score van 70 % en daarmee de hoogste. Artikel 28 behaalde de laagste score van 45 %. De conclusies van deze studie zijn gebaseerd op de artikelen met een score van 60%. * Zie bijlage 3 7
Tabel 1 score van de geïncludeerde artikelen op de criterialijst Artikel Aantal percentage punten (max. 112) 6 Kevin R. Short et al. (2003) 77 69 % 7 Tessier D et al. (2001) 71 63 % 8 Mehtap Özdirenç et al. (2004) 71 63 % 9 David W. Dunstan et al. (2002) 73 65 % 10 Carmen Castaneda et al. (2002) 74 66 % 11 Alison Kirk et al. (2003) 78 70 % 12 C. Tudor-Locke et al. (2004) 75 70 % 13 A. Honkola et al. (1997) 69 62 % 14 P.C Ligtenberg et al. (1997) 72 64 % 15 L.M. Fenicchia et al. (2004) 69 62 % 23 M. Mensink et al. (2003) 60 53 % 25 A. Maiorana et al. (2002) 67 60 % 26 Mads K. Holten et al. (2004) 54 48 % 27 F. Rosenqvist et al. (2001) 54 48 % 28 Barry Braun et al. (1995) 51 45 % 29 James Fluckey et al. (1994) 59 52 % Aantal punten: aantal behaalde punten. Percentage: percentage behaalde punten De nummers voor de auteurs corresponderen met de nummers van de literatuurlijst. De scores van de screening per onderdeel staat beschreven in bijlage 4. Hierin is af te lezen op welke onderdelen de studies hoog scoren en op welke laag. In het kopje algemeen werd het hoogst gescoord door de studies 11 en 25. Deze scoorden beiden het maximaal aantal te behalen punten (9 punten). In de samenvatting werd het hoogst gescoord door artikel 8. Deze studie scoorde het maximaal aantal te behalen 13 punten. In de inleiding werd de hoogste score behaald door artikel 14, deze behaalde het maximaal aantal punten (12 punten). In de methode waren 2 artikelen welke een hoge score behaalden, de artikelen 11 en 12. Artikel 11 behaalde een score van 31 punten en artikel 12 behaalde een score van 30 punten van het maximaal aantal te behalen punten op dit onderdeel (44 punten). Bij het onderdeel behandeling werd het hoogst gescoord door artikel 15, deze behaalde de maximale score van 4 punten op dit onderdeel. De hoogste score voor het onderdeel resultaten werd gehaald door artikel 12. Deze studie behaalde een score van 5 punten van het maximaal aantal te behalen 6 punten. Bij het onderdeel discussie en conclusie werd het hoogst gescoord door de artikelen 6 en 13 die beide een score behaalde van 14 punten (totaal aantal te behalen puntenwas 16) Bij het onderdeel literatuur werd de hoogste score behaald door artikel 8, deze behaalde het maximale aantal van 8 punten (Zie bijlage 4). In tabel 2 staan de 11 studies met een score van 60%, waarop de conclusies ten aanzien van de effecten van bewegingsprogramma s voor DM II patiënten kunnen worden gebaseerd. Vervolgens zullen deze studies per trainingsmethode worden besproken. Van de 11 studies welke 60% scoorden waren er 4 studies welke aërobe training gebruikten, 4 waarin krachttraining werd gebruikt en 3 waarin een combinatie training (aërobe + krachttraining) werd gebruikt. Niet alle studies behaalden identieke resultaten op eerdergenoemde parameters, maar uit alle studies kwam een positief effect op de risicofactoren bij DM II naar voren. Sommige parameters werden niet vermeld of onderzocht. De resultaten van de studies zijn na te lezen in bijlage 2. Tabel 2: indeling van de artikelen met een score van 60%, naar soort training SOORTEN TRAINING Aërobe training Krachttraining Aërobe + krachttraining Art. 6, 11, 12 en 14 Art. 9,10, 13, 15 Art. 7, 8 en 25 Art.: artikelnummer: nummers corresponderen met de nummers uit de literatuurlijst. In tabel 3 wordt een overzicht gegeven van de artikelen die hoger dan 60 % hebben gescoord, welk soort training deze studies gebruikten en de variabelen als middelen, duur, frequentie, behandelduur, interventie, warming-up en cooling-down worden weergegeven 8
Tabel 3: overzicht van de soorten training, parameters en variabelen van de artikelen met een score van 60%. ARTIKEL SOORT MIDDELEN DUUR* FREQ.* BEH.DUUR* INT.* WU* CD* PARAMETERS TR* Art. 6 70-80% Kevin R. Short et Aëroob fietsen 4 mnd 3 x p/wk 20-40 min Hfrust al. (2003) - - Art. 7 Tessier D et al. (2001) Art. 8 Mehtap Özdirenç et al. (2004) Art. 9 David W. Dunstan et al. (2002) Art. 10 Carmen Castaneda et al. (2002) Art. 11 Alison Kirk et al. (2003) Art. 12 C. Tudor-Locke et al. (2004) Art. 13 A. Honkola et al. (1997) Art. 14 P.C Ligtenberg et al. (1997) Art. 15 L.M. Fenicchia et al. (2004) Art. 25 A. Maiorana et al. (2002) Combi Combi Loopband + krachttraining Lopen + krachttraining 4 mnd 3x p/wk 60 min 12 dagen 59-70% Hfrust 10 min 10 min 5 x p/wk 10-45 min - 5 min 5 min Kracht krachttraining 6 mnd 3 x p/wk 55 min - 5 min 5 min Kracht krachttraining 15 wk - 45 min 60-80% 1RM - - Aëroob Loopband 6 mnd 3 x p/wk - - - - Aëroob Stappenteller 16 wk Gehele dag Gehele dag - - - Kracht krachttraining 5 mnd 2 x p/wk - 1 RM - - Aëroob Fietsen, zwemmen, loopband en roeien 26 wk 3 x p/wk 60 min 80% VO2max 5 min 5 min Kracht Krachttraining 6 wk 3 x p/wk 50 min 3 RM - - Combi Fietsen en krachttraining 8 wk 3 x p/wk 60 min 20 60 Watt - - *Soort Tr.: Soort training Duur: Duur van het bewegingsprogramma Freq.: Frequentie Beh. Duur: Behandelduur per sessie Int.: Intensiteit Wu.: Warming up Cd.: Cooling down Tabel 4: invloed van de onderzochte bewegingsprogramma s op een aantal parameters PARAMETERS* / ARTIKEL 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 25 HbA1c - - - s s s - s - s Insulinegevoeligheid - - - - - - - - - Spiermassa - - - - - - - - - Lichaamsgewicht - - - - - - - - - Spierkracht - - - - - - - - Duur trainen - - - - - - - - Hf rust - - - - - - - - - Bloeddruk - - - - - - - - Actie radius - - - - - - - - - - Lichaamsvet - - - - - - - - VO 2 piek - - - - - - - - - BMI - - - - - - - - - - Abdominaal vet - - - - - - - - - - Cholesterol - - - - - - - - - Medicatie - - - - - - - - - - Uithoudingsvermogen - - - - - - - - - - = verhoging / verbetering = verlaging / verslechtering - = niet vermeld in artikel * = deze parameters zijn uit de studies naar voren gekomen en zijn niet op voorhand gesteld s= significante verandering Bij de overige parameters is niet vermeld of deze significant verandert zijn 9
Vervolg resultaten In de studies is onderzoek gedaan naar het effect van een bewegingsprogramma op de in tabel 4 genoemde parameters. In alle studies wordt de statistiek vermeld. Er kan geen uitspraak gedaan worden over de significantie van de overige parameters in de tabel, omdat dit niet in deze studie is onderzocht. In 5 van de 11 studies met een score van 60 % werd alleen de p-waarde genoemd 8,9,11,13,25, in 4 van de 11 studies werd zowel de p-waarde als de r- waarde genoemd 6,10,12,15 en in 2 van de 11 studies werden de p-waarde en r-waarde niet genoemd. 7,14 Uit de gevonden resultaten blijkt dat de HbA1c significant vermindert 9, 10, 11, 13, 25, zowel de systolische als de diastolische bloeddruk 8, 10, 13 significant dalen en het percentage 10, 15, 25 lichaamsvet afneemt Door bewegen neemt het cholesterolpercentage af 13, 14, neemt de spierkracht toe 9, 15, 25 en wordt de hartslag 8, 25 in rust verlaagd. Ook neemt het lichaamsgewicht af. 6, 9 Door middel van 6, 15 bewegen verbetert de insulinegevoeligheid. Uit de systematic review is gebleken dat de drie bewegingsprogramma s een positief effect hebben op één of meer eerder genoemde parameters welke belangrijk zijn bij DM II patiënten. Over de volgende parameters kan geen uitspraak worden gedaan omdat deze niet of slechts één keer met een positief resultaat uit de studie s kwamen: Medicatiegebruik, lipiden en maximale belasting. Insuline gevoeligheid Uit artikel 10 blijkt dat de insulinegevoeligheid niet direct verbeterd en uit artikel 14 blijkt dat de insulinegevoeligheid niet verbetert door training. Artikel 6 en 15 suggereren dat de insulinegevoeligheid juist wel verbetert. ADL Uit artikel 13 is naar voren gekomen dat naast de activiteit welke onder supervisie plaatsvindt om tot een zo groot mogelijke verlaging van de risicofactoren te komen, de personen ook actief dienen te blijven in hun ADL. Onderbouwing bewegingsprogramma Bewegen of trainen spelen een belangrijke rol bij de behandeling en begeleiding van patiënten met DM II. 9, 14, 25 Vaak bestaat deze behandeling uit training / bewegen in combinatie met een dieet en medicatie. 9 Dit resulteert in een verscheidenheid van psychologische en metabolische aanpassingen bij zowel diabetes patiënten als gezonde personen. 13 Spiercontracties bewerkstelligen een toenemende glucose opname in skeletspieren. Skeletspieren zijn de grootste opslagplaats van de insuline-glucose regeling en zijn betrokken bij de pathogenese van insulineresistentie en diabetes. 6 Er is een relatie tussen bewegen en de verbetering van 6, 8 de insulinegevoeligheid. Verscheidene onderzoeken suggereren dat de reactie van insuline gerelateerd zou kunnen zijn aan de oxidatieve regeling in de skeletspieren. 6 Dit vormt gedeeltelijk de basis voor een aanbevolen training voor personen met DM II. 15 Uit de systematic review blijkt dat bewegen effect heeft op DM II. Het gaat hier om bewegingsprogramma s met een verschillende inhoud (aërobe training, krachttraining, combinatie training). Er is geen onderzoek gedaan waarin de effectiviteit van de verschillende bewegingsprogramma s met elkaar is vergeleken. Om toch een advies te kunnen geven t.a.v. de meest effectieve trainingsmethoden, parameters en variabelen van een zo optimaal mogelijk bewegingsprogramma is in de literatuur nagegaan welke theorie er aan de 3 soorten training ten grondslag ligt, om zo tot een advies te komen. Aërobe training Aërobe training verhoogt de cardiovasculaire conditie, de capillaire dichtheid van de skeletspieren en vermindering van het lichaamsvet. Verschillende bewijzen van evidentie suggereren dat aërobe training zowel de insuline gevoeligheid als de activiteit van oxidatieve enzymen in spieren verbetert. 12 Veel DM II patiënten hebben overgewicht waardoor zij veel vrije vetzuren hebben. De vrije vetzuren zorgen voor een afname van de insuline gevoeligheid. Door middel van aërobe training vindt er gewichtsreductie plaats, waardoor het percentage vrije vetzuren afneemt en hierdoor de insuline gevoeligheid toeneemt. Krachttraining De prevalentie van DM II neemt toe met de leeftijd en de veroudering gaat gepaard met een afname van de spierkracht en het glycogeen metabolisme. Beide worden beïnvloed door de leeftijd welke gerelateerd is aan de afname in spiermassa. 9 Een belangrijke component van de beweegvoorschriften, dat vaak over het hoofd wordt gezien, is dat krachttraining als voordeel heeft dat deze ook het aërobe uithoudingsvermogen kan verbeteren. 13 Ook kan krachttraining een gelijkwaardige, of zelfs 10
grotere, opbouw van spiermassa en spierkracht bewerkstelligen over een gelijke periode van tijd, dan aërobe training. Dit omdat aërobe oefeningen tijdens een bepaalde periode grotere spiergroepen benutten. 25 Personen met een hoge bloeddruk wordt echter vaak krachttraining afgeraden vanwege de angst of het gevaar voor het aanzetten tot een cerebrovasculair- of myocardiaal infarct 13. Onderzoek waarin de effecten van de krachttraining zijn onderzocht zijn beperkt in vergelijking met gelijksoortig onderzoek met betrekking tot aërobe training. 13, 15 Er is nog veel verdeeldheid over de effecten van krachttraining op de insuline gevoeligheid. Artikel 29 suggereert dat de insuline gevoeligheid wel stijgt d.m.v krachttraining. Bij de andere gebruikte artikelen is het niet zeker of de insuline gevoeligheid specifiek door de krachtraining is gedaald, dat dit door andere factoren is bewerkstelligd 15 of dat er zelfs helemaal geen effect op de insulinegevoeligheid is. 14 Combinatie training Training in de vorm van circuittraining heeft 6, 10, een positief effect op personen met DM II, 13 Verondersteld wordt dat de positieve effecten van aërobe conditietraining en spierkrachtverbetering met elkaar worden gecombineerd De gedachtegang achter deze combinatie training is dat aërobe training het cardiovasculaire systeem verbetert, de doorbloeding van de skeletspieren verbetert en zorgt voor een afname van het lichaamsvet. Dit terwijl krachttraining de spierkracht en 6, 10, 13 spiermassa verbetert. Aanbeveling voor Bewegingsprogramma Aan de hand van tabel 3 wordt een aanbeveling gedaan voor de inhoud en dosering van een zo effectief mogelijk bewegingsprogramma bij DM II patiënten in de leeftijd van 30-75 jaar. Dit bewegingsprogramma bestaat uit aërobe training en krachttraining. Volgens de Nederlandse norm is een bewegingsprogramma het meest effectief als er minimaal 5 dagen van de week matig getraind wordt. 8,12 Dit kan worden uitgebreid naar 7 dagen in de week. De duur per sessie wordt gesteld op 50 minuten. Een bewegingsprogramma zou er dan als volgt uit kunnen zien: 5 minuten warming-up (bestaande uit ademhalingsoefeningen en rustig fietsen / lopen) 20 minuten cardiovasculaire (aërobe) training. Hierbij kan gekozen worden uit lopen, fietsen of zwemmen. Dit is afhankelijk van de wens van de persoon. 20 minuten krachttraining (bestaande uit 9 oefeningen) o De volgende spieren worden getraind: hamstrings, quadriceps, buikspieren, triceps brachii, biceps brachii, gluteus maximus/medius/minimus en de grote rugspieren. o De oefeningen worden gedaan met behulp van fitnessapparatuur. o De intensiteit is verschillend per persoon en zal worden aangepast aan de hand van zijn/haar belastbaarheid. 5 minuten cooling-down (bestaande uit rek- en ademhalingsoefeningen) 5. Discussie Screening Na screening is gebleken dat 11 van de 16 artikelen een score van 60 % behaalde. Van de 11 studies welke 60% scoorden waren er 4 studies welke aërobe training gebruikten, 4 waarin krachttraining werd gebruikt en 3 waarin een combinatie training (aërobe + krachttraining) werd gebruikt. Niet alle studies behaalden identieke resultaten op eerdergenoemde parameters, maar uit alle studies kwam een positief effect op de risicofactoren bij DM II naar voren. Hieruit kan geconcludeerd worden dat door middel van een combinatie van aërobe en krachttraining een mogelijk optimaal bewegingsprogramma kan worden bewerkstelligd. Dit dient alleen echter nog in een vervolgstudie onderzocht te worden. Parameters Uit de resultaten is gebleken dat door training de HbA1c waarde afneemt, de bloeddruk daalt, de hartslag in rust afneemt, het percentage lichaamsvet afneemt, het cholesterol percentage afneemt en dat de spierkracht toeneemt. Verbetering van deze parameters heeft een positief effect op de risicofactoren bij DM II patiënten. Over de volgende parameters kan echter geen uitspraak worden gedaan omdat deze niet of slechts één keer met een positief resultaat uit de studies kwamen: Medicatiegebruik, lipiden en maximale belasting. Hieruit kan worden geconcludeerd dat bewegen bij DM II patiënten in de leeftijd van 30-75 jaar een positieve invloed heeft op een aantal risicofactoren bij DM II. 11
Insuline gevoeligheid De insulinegevoeligheid is op voorhand gesteld als belangrijke parameter. Uit deze systematic review blijkt dat het onduidelijk is waardoor de insuline gevoeligheid verbetert en hoe deze parameter zich verhoud tot andere parameters zoals gewichtsreductie. 9 In de resultaten van de studies 9, 10, 11, 13, 14 en 25 is wel een daling in de Hba1c waarde aangetoond, welke indirect gekoppeld kan worden aan de toename van de insulinegevoeligheid. Dit resultaat kan niet onderbouwd worden vanwege het gegeven dat de insulinegevoeligheid niet direct, of helemaal niet 12, 13, 14, 25, als parameter in deze studies is gemeten. Over het effect van bewegen op de insuline gevoeligheid zijn de meningen echter nog verdeeld. In artikel 6 werd een verbetering van insulinegevoeligheid gevonden bij jongere DM II patiënten, maar niet bij patiënten die ouder zijn dan 50 jaar. Als reden werd gegeven dat er alleen verandering kan optreden in het glycogeen metabolisme bij jongere mensen en dat bij ouderen van >50 jaar dit proces niet meer verandert kan worden. 14 Aan de hand van deze studie kan geconcludeerd worden dat er in de onderzochte studies niet één bepaald trainingsprogramma is waarbij de insulinegevoeligheid significant verbetert bij de verschillende soorten training. Dieet In de studies 6 en 9 neemt het lichaamsgewicht af, in de studies 10, 5 en 25 neemt het percentage lichaamsvet af terwijl er geen dieet wordt gevolgd. Om een zo optimale mogelijke verbetering te kunnen bewerkstelligen zou een dieet naast het bewegingsprogramma een positief effect kunnen hebben op de verbetering van de insulinegevoeligheid en andere parameters. 11 Het positieve effect van een afname van het lichaamsgewicht is dat door een afname van het vetpercentage de insulinegevoeligheid toeneemt en hierdoor de HbA1c waarde afneemt. Spontane activiteit Uit studie 11 blijkt dat lichamelijke activiteit onder supervisie kan leiden tot spontane activiteit na 12 maanden. Tevens dient een bewegingsprogramma te worden uitgevoerd onder supervisie, omdat het risico bestaat dat het programma niet voldoende gevolgd wordt waardoor het trainingseffect minder optimaal is. ADL Om tot een zo groot mogelijke verlaging van de risicofactoren te komen, dienen de personen naast de activiteit welke onder supervisie plaatsvindt dienen zij ook actief te blijven volgens de nederlandse norm voor gezond bewegen. Deze nederlandse norm is: personen dienen bij voorkeur 5 keer, maar het liefst 7 keer per week, matig intensief te bewegen 8, 12 gedurende tenminste 30 minuten. Op grond van deze studie kan geen uitspraak gedaan worden over het meest effectieve bewegingsprogramma bij DM II patiënten in de leeftijd van 30-75 jaar. De resultaten uit de gebruikte studies geven allen aan dat de trainingsmethoden (aërobe training, krachtraining of een combinatie daarvan) effectief zijn bij DM II patiënten. Er zijn gedurende het onderzoek geen vergelijkingen gemaakt tussen de 3 verschillende bewegingsprogramma s (aërobe training, krachttraining en aëroob in combinatie met krachttraining). Aanbeveling Een RCT waarin de effectiviteit van de 3 trainingsmethoden onderling met elkaar wordt vergeleken is derhalve gewenst. Bewegingsprogramma Aan de hand van tabel 3 is geprobeerd een zo effectief mogelijk bewegingsprogramma op te stellen voor DM II patiënten in de leeftijd van 30-75 jaar. Het bewegingsprogramma is opgesteld door de onderlinge variabelen met elkaar te vergelijken en een gemiddelde daarvan te nemen. Er kan echter niet worden aangetoond dat dit bewegingsprogramma het meest effectief is omdat dit niet is onderzocht. Bovendien zijn de onderzochte bewegingsprogramma s niet onderling met elkaar vergeleken. Voor de aanbeveling van het bewegingsprogramma bij DM II patiënten is gekozen voor een 5 minuten durende warming up. Dit omdat uit de resultaten van het literatuuronderzoek is gebleken dat bij 4 van de 11 studies 7, 8, 9, 15 gebruik wordt gemaakt van een warming up. Hierbij voerde studie 7 de warming up gedurende 10 minuten uit, de drie andere studies 8, 9, 14 voerden de warming up gedurende 5 minuten uit. In tabel 3 is af te lezen dat drie van de 11 studies 7, 14 25 kozen voor een 60 minuten durend bewegingsprogramma, studie 9 maakte gebruik van een 55 minuten durend bewegingsprogramma en studie 10 koos voor een 45 minuten durend bewegingsprogramma. 12
Studie 6 koos voor een 20-40 minuten durend bewegingsprogramma en studie 8 koos voor een 10-45 minuten durend bewegingsprogramma. Gezien het gegeven dat de DM II vaak de oudere patiënt betreft, is er gekozen voor een korter durend bewegingsprogramma. Hierbij is gekozen voor een bewegingsprogramma van 50 minuten (waarvan 5 minuten warming up en 5 minuten cooling down) waardoor uiteindelijk 40 minuten overblijven voor de training zelf. Omdat uit de resultaten is gebleken dat zowel aërobe training als krachttraining een positief effect hebben op de eerder genoemde parameters bij DM II patiënten is ervoor gekozen beide trainingen een even groot aandeel in het bewegingsprogramma te geven. Hierdoor zal zowel de aërobe training als de krachttraining 20 minuten duren. De volgende spieren zullen worden getraind: hamstrings, quadriceps, buikspieren, triceps brachii, biceps brachii, gluteus maximus/medius/minimus en de grote rugspieren. Voor deze spiergroepen is gekozen omdat de skeletspieren het grootste aandeel in het glycogeen metabolisme hebben en training hiervan heeft een positieve invloed 6 op de insulinegevoeligheid. In de aanbeveling is ervoor gekozen de oefeningen te doen met behulp van fitnessapparatuur, omdat deze makkelijk kunnen worden ingesteld op de belastbaarheid van de patiënt. De intensiteit zal per persoon worden aangepast aan de hand van de belastbaarheid. Geleidelijk aan zal de intensiteit en frequentie worden opgevoerd. Indien dit iedere keer succesvol kan worden volgehouden zal de intensiteit worden verhoogd. De verhoging wordt gestopt indien er uitputtingsverschijnselen of grote veranderingen in hartslag/bloeddruk optreden. Tekortkomingen methode Er zijn tijdens het onderzoek een aantal tekortkomingen van de gehanteerde methode naar voren gekomen. Ten eerste kwam naar voren dat de criterialijst niet optimaal was. Tijdens het screenen bleek dat de indeling voor de puntentoekenning bij 5 criteria onjuist was. In de criterialijst zijn vragen ingedeeld onder kopjes en als de betreffende vraag niet onder het gelijke kopje in het artikel vermeld stond, werden er geen punten toegekend. Dit terwijl de desbetreffende vraag wel elders in het artikel werd vermeld. De criterialijst is niet op validiteit onderzocht. De betrouwbaarheid is echter voldoende vanwege het feit dat de studies door de 3 onderzoekers onderzocht is en omdat in 10 van de 16 gevallen het verschil in de totaalscore < 10 bedroeg. De 5 overige artikelen van de 16 welke een score behaalden van < 60 % en relevant waren, zijn gebruikt als achtergrond informatie. 6. Conclusie In deze studie is onderzocht welk bewegingsprogramma een positief effect heeft op de volgende parameters: Insulinegebruik, insulinegevoeligheid, glucosewaarden (HbA1c*), spierkracht, bloeddruk*, lipiden*, hartslag*, maximale belasting, gewicht* en de benodigde medicatie, bij personen met DM II en uit welke parameters, variabelen en trainingsmethoden een zo optimaal mogelijk bewegingsprogramma voor 30-75 jarige patiënten met DM II zou dienen te bestaan, indien er sprake is van een effect. In het algemeen zijn de trainingsstudies die bij type 2 diabetespatiënten worden uitgevoerd moeilijk met elkaar te vergelijken vanwege de vele verschillen in studieontwerp, in het bijzonder de duur en de intensiteit van training. Alle studies geven een positief effect aan van bewegen bij DM II. Echter op grond van deze studie kan geen uitspraak worden gedaan over de meest effectieve trainingsmethoden, parameters en variabelen voor een zo effectief mogelijk bewegingsprogramma bij DM II patiënten in de leeftijd van 30-75 jaar. Uit deze Systematic Review is gebleken dat bewegen bij DM II patiënten (tussen de 30 en 75 jaar) een positief effect heeft op de volgende parameters: bloeddruk, het percentage lichaamsvet, het cholesterolpercentage, spierkracht, hartslag in rust, het lichaamsgewicht, en de insulinegevoeligheid. Kort samengevat kan worden geconcludeerd dat bewegen bij DM II patiënten een positief effect heeft op de parameters: HbA1c, bloeddruk, percentage lichaamsvet, cholesterolpercentage, spierkracht, hartslag in rust, lichaamsgewicht en insulinegevoeligheid. Er valt geen uitspraak te doen over de trainingsmethoden, parameters en variabelen voor het meest effectieve bewegingsprogramma bij DM II patiënten in de leeftijd van 30-75 jaar omdat er geen studies gevonden zijn waarin vergelijkingen zijn gemaakt tussen de 3 verschillende bewegingsprogramma s (aërobe training, krachttraining en aëroob in combinatie met krachttraining). Een vervolgstudie waarin deze drie bewegingsprogramma s met elkaar vergeleken worden zou daarom op zijn plaats zijn. 13
7. Literatuurlijst 1. Baan CA, Feskens EJM, De ziektelast van diabetes mellitus type 2 in Nederland: incidentie, prevalentie en sterfte. Ned Tijdschr Geneesk 2001; 145:1681-5 2. Helmrich SP, Ragland DR, Leung RW, et al. Physical activity and reduced occurrence of non-insulin-dependent diabetes mellitus. N. Eng. J. Med. 1991; 325; 147 3. Diabetes Prevention Program Research Group. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N. Eng. J. Med. 2002; 346; 393 4. Dr. E. van Ballegooie en Dr. R.J Heine, Diabetes mellitus, 1995, ISBN: 9063484488 5. J.G.Eriksson, Exercise and the treatment of type 2 diabetes mellitus in; Sports Medical, Vol.27/6, 1999, p. 381-391 6. Kevin R. Short, Janet L. Vittone, Maureen L. Bigelow, David N. Proctor, Robert A. Rizza, Jill M. Coenen-Schimke, K. Streekumaran Nair, Impact of Aerobic Exercise Training on Age-Related Changes in Insulin Sensitivity and Muscle Oxidative Capacity in: Diabetes, Vol. 52, august 2003, p. 1888-1896. 7. Tessier D, Menard J, Fulop T, Ardilouze J, Roy M, Dubuc N, Dubois M, Gauthier P, Effects of aerobic physical exercise in the elderly with type 2 diabetes mellitus in: Arch Gerontol Geriatr.: Vol.31/2, 2000 Oct 1: p. 121-132. 8. Mehtap Özdirenç, Gülşah Koçak, Rifat Güntekin, The acute effect of in-patient physiotherapy program on functional capacity in type II diabetes mellitus (article in press) in: Diabetes Research and Clinical Practice, xxx (2004) xxxxxx. 9. David W. Dunstan, Robin M. Daly, Neville Owen, Damien Jolley, Maximilian de Courten, Jonathan Shaw, Paul Zimmet, High-Intensity Resistance Training Improves Glycemic Control in Older Patients With Type 2 Diabetes in: Diabetes Care, Vol. 25/10, 2002, p. 1729-1736. 10. Carmen Castaneda, Jennifer E. Layne, Leda Munoz-Orians, Patricia L. Gordon, Joseph Wallsmith, Mona Foldvari, Ronenn Roubenoff, Katherine L. Tucker, Miram E. Nelson, A Randomized Controlled Trial of Resistance Exercise Training to Improve Glycemic Control in Older Adults with Type 2 Diabetes in: Diabetes Care, Vol. 25/12, 2002, p. 2335-2341. 11. Alison Kirk, Nanette Mutrie, Paul MacIntyre, Miles Fisher, Increasing Physical Activity in People With Type 2 Diabetes in: Diabetes Care, Vol. 26/4, 2003, p. 1186-1192. 12. C. Tudor-Locke, RC Bell, AM Myers, NA, Ecclestone, N. Lauzon, NW Rodger, Controlled outcome evaluation of the First Step Program: a daily physical activity intervention for individuals with type II diabetes, in: International Journal of Obesity Vol.: 28, 2004: p.113-119. 13. A. Honkola, T. Forsén, J. Eriksson, Resistance training improves the metabolic profile in individuals with type 2 diabetes in: Acta diabetologica, Vol. 34, 1997, p. 245-248. 14. P.C Ligtenberg, J.B.L. Hoekstra, E. Bol, M.L. Zonderland, D.W.Erkelens, Effects of physical training on metabolic control in elderly type 2 diabetes mellitus patients in: Clinical Science, Vol. 93, 1997, p. 127-135. 15. L.M. Fenicchia, J.A. Kanaly, J.L. Azevedo, C.S. Miller, R.S.Weinstock, R.L.Carhart, L.L.Ploutz-Snyder, Influence of resistance exercise training on glucose control in women with type 2 diabetes in: Metabolism, Vol. 53/3, 2004, p. 284-289. 16. Kirsten A. McAuley, Sheila M. Williams, Jim I. Mann, Ailsa Goulding, Alex Chisholm, Noela Wilson, Gretchen Story, Rebecca T. McLay, Michelle J. Harper, Ianthe E. Jones, Intensive Lifestyle Changes Are Necessary to Improve Insulin Sensitivity in: Diabetes Care, Vol. 25/3, 2002, p. 445-452. 17. Karen A. Willey and Maria A. Fiatarone Singh, Battling Insulin Resistance in Elderly Obese People With Type 2 Diabetes: Bring on the heavy weights in: Diabetes Care Vol. 26, 2003: p. 1580-1588. 18. Thomas D, Elliot E, Brand Miller J, Exercise for type 2 diabetes mellitus (Protocol for a Cochrane Review) in: The Cochrane Library, Issue 1, 2004. 19. Steven N. Blair, and Timothy S. Church, The importance of Physical Activity and Cardiorespiratory Fitness for Patients With Type 2 Diabetes in: Diabetes Spectrum, Vol. 16, 2003, p. 236-240. 20. From the Diabetes Prevention Program Coordination Center, Biostatistics Center, George Washington University, Rockville, Maryland, The Diabetes 14
Prevention Program (DPP) in: Diabetes Care, Vol. 25/12, 2002, p. 2165-2171. 21. The initial draft Bernard Zinman, Neil Ruderman, Barbara N. Campainge, John T. Devlin, Stephen H. Schneider, Physical Activity / Exercise and Diabetes in: Diabetes Care, Vol. 27/1, 2004, p. S58-S62. 22. Normand G. boulé, Elizabeth Haddad, Glen P. Kenny, George A. Wells, Ronald J. Sigal, Effects of Exercise on Glycemic Control and Body Mass in Type 2 diabetes Mellitus in: JAMA, Vol. 286/10, 2001, p.1218-1227. 23. Mensink M, Corpeleijn E, Feskens EJ, Kruijshoop M, Saris WH, de Bruin TW, Blaak EE, Study on lifestyle-intervention and impaired glucose tolerance Maastricht (SLIM): design and screening results in: Diabetes Res Clin Pract. Vol.: 61/1, 2003 Jul: p. 49-58. 24. Kelleher K, Prescribing exercise for the adult with diabetes in: Nurse Pract Forum, Vol 2/3, 1991 Sep: p. 163-5. 25. A. Maiorana, G. O Driscoll, C. Goodman, R. Taylor and D. Green, Combined aerobic and resistance exercise improves glycemic control and fitness in type 2 diabetes in: Diabetes Research and Clinical Practice Vol. 56, 2002, p. 115-123. 26. Mads K. Holten, Morten Zacho, Michael Gaster, Carsten Juel, Jørgen F.P. Wojtaszewski, and Flemming Dela, Strength Training Increases Insulin- Mediated Glucose Uptake, GLUT4 Content, and Insulin Signaling in Skeletal Muscle in Patients With Type 2 Diabetes in: Diabetes Vol.: 53, 2004: p. 294-305. 27. Fritz and Urban Rosenqvist, Walking for exercise immediate effect on blood glucose levels in type 2 diabetes in: Scand J Prim Health Care, Vol. 19, 2001, p. 31-33. 28. Barry Braun, Michael Zimmerman, Norman Kretchmer. Effects of exercise intensity on insulin sensitivity in women with non-insulin-dependant diabetes mellitus in: Journal Apply Physiological, Vol.78/1, 1995, p.300-306. 29. James Fluckey, Matthew Hickey, Jill brambrink, Kevin Hart, Kurt Alexander, Bruce Craig, Effects of resistance exercise on glucose tolerance in normal and glucose-intolerant subjects in: Journal Apply Physiological, Vol. 77/3, 1994, p. 1087-1092. 15
Bijlage 1 Criterialijst F303 Beroepsopdracht Diabetes Mellitus type 2 Titel: Auteur: Jaar van uitgave: Referentie (tijdschrift / boek): Totale score te behalen 112 pt SCORE VAN DIT ARTIKEL.. PT BEOORDELING ARTIKEL 0-40 onvoldoende 40-67 matig 67-89 voldoende 89-112 goed Onvoldoende / matig / voldoende / goed In de abstract/inleiding staan de volgende onderwerpen vermeld (kruis dit aan): Diabetes Mellitus type 2 Leeftijd proefpersonen tussen de 30-75 Bewegingsprogramma / Oefentherapie / Training RCT/effectstudie Een van de volgende parameters moet besproken worden o Maximale belasting o Bloeddruk o Hartslag o Spierkracht o Glucosewaarden waaronder HbA1c o Insuline gevoeligheid o Lipiden o Medicatie gebruik bij DM II Manier van de beoordeling: Aan onderstaande criteria kunnen de volgende punten worden gegeven: 0 indien het criterium niet in het betreffende kopje wordt vermeld 1 indien het criterium gedeeltelijk in het betreffende kopje wordt vermeld 3 indien het criterium volledig in het betreffende kopje wordt vermeld Algemeen Criterium Max. Score 1 Is de titel van het artikel duidelijk geformuleerd? 1 2 Is het artikel goed leesbaar? (duidelijk,helder, juist gebruik van vaktaal) 1 3 Heeft het artikel een juiste opbouw van alinea s? 1 (inleiding / methode / resultaten / discussie / literatuurverwijzing) 4 Staan de referenties helder aangegeven en zijn deze te achterhalen? 3 5 Is het artikel geschreven binnen 5 jaar na afronding van het onderzoek? 3 totaal 9 Samenvatting Criterium Max. Score 1 Is de vraagstelling duidelijk vermeld? 3 2 Geeft de samenvatting een duidelijk beeld van de doelen van het onderzoek? 3 3 Staat de onderzoekspopulatie beschreven? 1 4 Geeft de samenvatting een duidelijk beeld van de methode van het onderzoek? 1 5 Geeft de samenvatting een duidelijk beeld van de resultaten van het onderzoek? 1 6 Geeft de samenvatting een duidelijk beeld van de conclusie(s) van het onderzoek? 1 7 Krijg je een duidelijk beeld van het onderzoek na het lezen van de samenvatting? 3 16
totaal 13 Inleiding Criterium Max. Score 1 Staat er een vraagstelling dan wel een hypothese vermeld en is deze helder? 3 2 Is er een duidelijke beschrijving van de achtergrond voor dit onderzoek en wordt hieruit een 3 onderbouwd argument (vanuit de literatuur) gebruikt? 3 Worden de doelen van het onderzoek vermeld? 3 4 Wordt de onderzoekspopulatie beschreven? 3 totaal 12 Methode Criterium Max. Score 1 Zijn er meetinstrumenten gebruikt met een r-waarde van >0.8 en een p-waarde van <0.05 3 2 Zijn de gebruikte meetinstrumenten valide (r-waarde 0.8)? 3 3 Zijn de referenties van de genoemde meetinstrumenten te achterhalen? 3 4 Is de beschrijving van de methode van het onderzoek duidelijk, op chronologische volgorde en 3 reproduceerbaar? 5 Is de statistische verwerkingsmethode vermeld? 1 6 Vinden er follow-upmetingen plaats? 1 7 Bevat de geteste groep genoeg proefpersonen (minimaal 25 = 1pt en >60 = 3 pt) 3 8 Zijn er duidelijke in- en exclusiecriteria gesteld aan de proefpersonen en wordt ook aan deze eisen 3 voldaan? 9 Heeft het onderzoek een controlegroep? 3 10 Zijn de groepen gerandomiseerd? 3 11 Wordt er in de uitkomst rekening gehouden met de uitvallers (intention to treat)? 1 12 Worden er redenen van uitval genoemd? 1 13 Blijft het uitvalspercentage onder de 10 %? 1 14 Zijn de patiënten geblindeerd? 3 15 Is de behandelaar geschoold en geïnstrueerd? 3 16 Is de onderzoeker geschoold en geïnstrueerd? 3 17 Is de beoordelaar / therapeut geblindeerd? 3 18 Zijn er eventuele confounders vermeld? 3 totaal 44 Behandeling Criterium Max. Score 1 Is er een gelijke behandelingsduur per persoon, per sessie? (controlegroep vs. onderzoeksgroep) 1 2 Is de behandelfrequentie hetzelfde voor iedere proefpersoon? (controlegroep vs. onderzoeksgroep) 1 3 Is de behandelintensiteit hetzelfde voor ieder proefpersoon? 1 (controlegroep vs. onderzoeksgroep) 4 Is het tijdstip van de behandeling altijd hetzelfde? 1 (controlegroep vs. onderzoeksgroep) totaal 4 Resultaten Criterium Max. Score 1 Zijn de resultaten helder geformuleerd? 1 2 Wordt de p-waarde op voorhand genoemd? En wordt deze onder de <0.05 gesteld? 3 3 Zijn de tabellen duidelijk, helder en relevant voor dit onderzoek 1 4 Zijn de grafieken duidelijk, helder en relevant voor dit onderzoek 1 totaal 6 Discussie / Conclusie Criterium Max. Score 1 Staat in de discussie / conclusie een duidelijk antwoord op de onderzoeksvraag? 3 2 Sluiten de resultaten aan bij de onderzoeksvraag? 3 3 Wordt de discussie / conclusie vergeleken met andere resultaten uit een ander onderzoek? 3 4 Is de conclusie helder geformuleerd? 1 5 Is er een theoretische verklaring voor de onderzoeksresultaten? 3 6 Zijn alle gegevens gebruikt om de discussie / conclusie te formuleren? 1 7 Zijn de knelpunten uit het onderzoek vermeld? 1 8 Zijn er ideeën gegeven voor een vervolg onderzoek? 1 17
totaal 16 Literatuur Criterium Max. Score 1 Is er een correcte literatuurlijst aanwezig? 3 2 Staan er in dit artikel correcte literatuur verwijzingen? 1 3 Is de literatuur toegespitst op het onderwerp? 1 4 Is de literatuur niet ouder dan 10 jaar? 3 totaal 8 Totale eindscore 112 18
Bijlage 2 Aërobe + Krachttraining Art Trainingsmethode Resultaten in interventie groep Duur bewegingsprogramma: 16 wk Aantal dagen / week: 3 Duur per sessie: 60 min 7 Het programma zag er als volgt uit: - 10 min: warming-up - 20 min: snel wandelen op loopband - 20 min: kracht/uithoudings-training grote spiergroepen - 10 min: cooling-down Er werd begonnen op 59% van Hr max en het doel was om 60-79% te bereiken. De snelheid van de loopband werd iedere 2 min verhoogd en indien dit volgehouden kon worden werd daarna de hoek met 3 o verhoogd. Aantal minuten trainen op de loopband 8 Duur bewegingsprogramma: 12 dgn Aantal dagen / week: 5 Duur per sessie: 10-45 min Het programma zag er als volgt uit: - 5 min: warming-up (AH-oefeningen + rekoefeningen romp/be/oe) - 10-30 min: Cardiovasculaire oefeningen (lopen in de gang) en weerstandsoefeningen met dynaband (toenemend in frequentie) - 5 min: cooling-down Er werd begonnen met een 10-15 minuten per sessie en het doel was om 20-45 minuten te bereiken. Hr rust (interventie) Bloeddruk Actieradius 6 minuten wandeltest 25 Duur bewegingsprogramma: 8 wk Aantal dagen / week: 3 Duur per sessie: 60 min Er werd getraind met een fietsergometer. De mannen trainden met een weerstand van 60 W en de vrouwen met 20 W. Iedere 3 minuten werd de weerstand verhoogd met 20% totdat de patiënt uitgeput was. Hr rust HbA1c Spierkracht Lichaamsvet VO 2 piek Aërobe training Art Trainingmethode Resultaten in interventie groep 6 Duur bewegingsprogramma: 4 mnd Aantal dagen / week: 3 Duur per sessie: 20 min Fietsen op 70 % van de Hf max. De duur, intensiteit en frequentie werd geleidelijk opgevoerd naar 4 x per week, 40 minuten en op 80 % van de Hf max. Lichaamsgewicht BMI* (Body Mass Index) Abdominaal vet* Insuline gevoeligheid verbeterd leeftijds gerelateerd (alleen bij jonge deelnemers) 11 Duur bewegingsprogramma: 6 mnd Aantal dagen / week: 3 Duur per sessie:?? min Er wordt begonnen met 3-5 min rustig lopen op een loopband. Hierna werd de hoek met 0.5-2 o verhoogd per minuut. De oefening werd gestopt indien er een te grote verandering optrad in Hf / bloeddruk of als gevolg van uitputting. Activiteiten / week Duur per sessie HbA1c 12 Duur bewegingsprogramma: 16 wk Aantal dagen / week: 3 Duur per sessie: gehele dag Activiteiten / dag (>3000 stappen per dag) 19
Alle deelnemers kregen informatie over bewegen bij DM II. De interventie groep moest 3 x in de week een stappenteller dragen en deze aan het eind van de week inleveren. In week 1-4 hadden ze per week een groepsbijeenkomst en daarna niet meer. 14 Duur bewegingsprogramma: 26 wk Aantal dagen / week: 3 Duur per sessie: 60 min Er werd getraind op 80 % van de VO 2 max. Het programma bestond uit: 5 min warming-up (stretching) 50 min training grote spiergroepen 5 min cooling-down (stretching) VO 2 max na 6 wk HbA1c niet significant veranderd, maar wel Cholesterol Krachttraining Art Trainingmethode Resultaten in interventie groep 9 Duur bewegingsprogramma: 6 mnd Aantal dagen / week: 3 Duur per sessie: 55 min Er werd getraind, i.c.m. gewichtsverlies, op de fietsergometer. Het programma: 5 min warming-up (stationair fietsen) wk 1-2: 45 min weerstand van 50-60 % van 1 RM. Het doel was om 75-85 % te behalen van 1 RM Weerstands training bestond uit 9 oefeningen sets van 8/10 hh HbA1c Spiermassa Spierkracht BE en OE Lichaamsgewicht 10 Duur bewegingsprogramma: 15 wk Aantal dagen / week:??? Duur per sessie: 45 min Er werd getraind met het volgende programma: Wk 1-8: 60-80 % van 1 RM Wk 9: -10 % Wk 10-14: 70-80 % van 1 RM Wk 15: -10 % Elke sessie bestond uit 5 oefeningen HbA1c Medicatie Bovendruk Vetmassa romp Vetvrije massa 13 Duur bewegingsprogramma: 5 mnd Aantal dagen / week: 2 Duur per sessie:??? min Er werd met onderstaand programma getraind: 8-10 verschillende oefeningen met 2x 12-15 hh Tussen iedere oefening 60 sec rust Elke oefening traint een verschillende spiergroep met afwisseling (BE en OE) Er werd gestart met een intensiteit van 1 RM / Borgscale Cholesterol HbA1c Uithoudingsvermogen abdomen / Quadriceps Bloeddruk (beide groepen kleine significantie verschillen) 15 Duur bewegingsprogramma: 6 wk Aantal dagen / week: 3 Duur per sessie: 50 min Er werd met onderstaand programma getraind: 8 verschillende oefeningen sessie van 3 x 8-12 hh Buikspieren 3 x 15 hh Tussen iedere oefening 90 sec rust Er werd gestart met een intensiteit van 3 RM / Borgscale en na iedere 12 hh + 5 lbs Spierkracht Vetmassa Verbeterde insuline concentratie / gevoeligheid (12-24 h na oefening) 20