Aanvraagformulier Juwelierspolis Polisnummer Relatienummer Offerte Nieuwe polis Mutatie Ingangsdatum ALGEMENE GEGEVENS Verzekeringnemer Naam bedrijf/rechtsvorm Adres/Postadres Postcode/Plaats Nummer KvK (Post)Banknummer Contactpersoon Telefoon E-mail Fax Gegevens statutaire Naam en voorletters Functie Directeur(en)/bestuurder(s), firmanten, maatschapsleden, eigenaar(s) ALGEMENE INFORMATIE Aard bedrijf Bedrijven zonder winkel - Groothandel/Fabrikant/Diamantair/Reparateur (doorhalen wat niet van toepassing is) - Anders, nl. Bedrijven met winkel - Juwelier/Diamantair/Horlogier/Opticiën (doorhalen wat niet van toepassing is) - Anders, nl. U voert de merken Cartier Jaeger Le Coultre Bulgari IWC Rolex Audemars Piquet Blancpain Piaget Breitling Franck Muller Patek Philippe Chopard Risicoadres Aantal werknemers Betalingstermijn Per jaar Per halfjaar (toeslag 3%) Per kwartaal (toeslag 4%) 1
RUBRIEK IA HANDELSVOORRAAD Dekking op het risicoadres De hoogste totale waarde op enig moment aanwezig (inclusief zaken van derden) Minimumpercentage van de totaal aanwezige handelsvoorraad buiten openingsuren in afgesloten brandkast/kluis % MAXIMUM UITKERING VERZEKEREN BEDRAGEN Nee Ja Overval Raaminslag tijdens openingsuren (totaal in etalages) Raaminslag tijdens openingsuren (max. per etalage) Aantal etalages Diefstal tijdens openingsuren Raaminslag buiten openingsuren (totaal in etalages) Raaminslag buiten openingsuren (max. per etalage) Aantal etalages Inbraak buiten openingsuren Inbraak tussentijdse sluiting (i.v.m. lunch/etenstijd voor koopavond) Zaken in buitenstandaard Hoogste waarde aanwezig in enige buitenstandaard (uitsluitend gedurende openingsuren) Inclusief standaard Exclusief standaard Hoeveel standaards zijn aanwezig? Zijn de standaards verankerd? Nee Ja Dekking buiten het risicoadres (bij reparateurs, waarborg klanten etc.) Maximum elders en ver voer onder persoonlijke berusting Binnen de Benelux Binnen Europa Wereld VERZEKEREN Nee Ja BEDRAGEN (PREMIER RISQUE) Zendingen VERZEKEREN BEDRAGEN (PREMIER RISQUE) Nee Ja Max. per gebeurtenis binnen Europa Geschatte omzet per jaar Max. per gebeurtenis wereld Geschatte omzet per jaar Van welke vervoerders maakt u gebruik en volgens welke condities? 2
Reiscollecties (kopie beveiligingscertificaat voertuig bijvoegen, voornamelijk ten behoeve van de groothandel) NAAM VERTEGENWOORDIGER WERKDAGEN VERZEKERD BEDRAG VERZEKERINGS- 24-UURS PER JAAR* (PREMIER RISQUE) GEBIED** DEKKING*** 1 A B Nee Ja 2 A B Nee Ja 3 A B Nee Ja 4 A B Nee Ja 5 A B Nee Ja 6 A B Nee Ja * keuze maken uit de volgende aantallen: 40, 80, 120, 160 of 200 ** optie A: Benelux + Duitsland (standaard), optie B: Europa (op aanvraag) *** 24-uurs dekking in onbeheerd staande, beveiligde voertuigen Beurzen, shows en tentoonstellingen VERZEKEREN BEDRAGEN Binnen Benelux en Duitsland Nee Ja (premier risque) Omzet binnen Benelux Binnen Europa Nee Ja (premier risque) Omzet binnen Europa Wereld Nee Ja (premier risque) Omzet wereld (op aanvraag) Het dragen van sieraden Wilt u het dragen van sieraden verzekeren? Nee Ja ZO JA,VOOR DE VOLGENDE PERSONEN BEDRAGEN (PREMIER RISQUE) VERZEKERINGSGEBIED* 1 A B 2 A B 3 A B * optie A: Benelux, optie B: Europa RUBRIEK IB GLAS Wilt u glas verzekeren? Nee Ja Zo ja, Normaal vensterglas Andere soorten glas, namelijk Bedrag (Premier Risque, niet invullen bij normaal glas) RUBRIEK IC GELDSWAARDEN Wilt u geldswaarden voor verblijfs-, vervoers- en tijdelijk verblijfsrisico verzekeren? Nee Ja Zo ja, Bedrag (premier risque) Verzekeringsgebied Benelux Europa Wereld (op aanvraag) 3
RUBRIEK II BEDRIJFSUITRUSTING/INVENTARIS/GEBOUWEN Wilt u bedrijfsuitrusting/inventaris verzekeren? Nee Ja Nieuwwaarde van de bedrijfsuitrusting/inventaris incl. voorzieningen aan gebouwen aangebracht (m.u.v. lichtreclame) voor rekening van verzekerde Wilt u gebouwen verzekeren? Nee Ja Zo ja, wat zijn de risicoadressen en de herbouwwaarde? 1 2 3 Wilt u een woonhuis verzekeren? Nee Ja Zo ja, wat is het risicoadres en de herbouwwaarde? RUBRIEK III BEDRIJFSSCHADE Wilt u bedrijfsschade verzekeren? Nee Ja Zo ja, wat is de uitkeringstermijn 52 weken 104 weken Netto winst + vaste kosten overeenkomstig de gekozen uitkeringstermijn RUBRIEK IV AANSPRAKELIJKHEID VOOR BEDRIJVEN Wilt u aansprakelijkheid voor bedrijven verzekeren? Nee Ja Zo ja, voor welk verzekerd bedrag? 1.250.000,- 2.500.000,- Wilt u bewerkingsrisico (beperkt) meeverzekeren? Nee Ja RUBRIEK V LICHTRECLAME-INSTALLATIE Wilt u lichtreclame-installatie verzekeren? Nee Ja Zo ja, - Wat is het risicoadres en de nieuwwaarde? Is het elders, graag een omschrijving van de locatie(s) RUBRIEK VI INBOEDEL EXTRA UITGEBREID Wilt u inboedel extra uitgebreid verzekeren? Nee Ja Zo ja, wat is het risicoadres en de nieuwbouwwaarde? Wilt u extra dekking voor diefstal van lijfsieraden? Nee Ja Wilt u extra dekking voor audiovisuele en computerapparatuur? Nee Ja Wilt u glas meeverzekeren? Nee Ja 4
RUBRIEK VII AANSPRAKELIJKHEID PARTICULIEREN (uitsluitend voor juweliers woonachtig in Nederland) Het maximaal te verzekeren bedrag is 1.250.000,- Wilt u dit verzekeren? Nee Ja Tenaamstelling polis RUBRIEK VIII PERSOONLIJKE ONGEVALLEN NAAM VERZEKERD BEDRAG A VERZEKERD BEDRAG B FUNCTIE- 24-UURS 1 2 3 4 5 6 7 8 (BIJ OVERLIJDEN) (BIJ ALGEHELE INVALIDITEIT) DEKKING DEKKING Begunstiging Verzekerde (standaard volgens voorwaarden) Verzekeringnemer RUBRIEK IX RECHTSBIJSTAND Wilt u rechtbijstand verzekeren? Nee Ja Zo ja, aantal filialen totaal aantal medewerkers Mits woonachtig in Nederland is één eigenaar standaard meeverzekerd voor het privé-rechtsbijstandrisico, wilt u een 2 e eigenaar meeverzekeren? (uitsluitend mogelijk indien woonachtig in Nederland) Nee Ja Wilt u de clausule Fiscaal en Vermogen ten aanzien van het privérechtsbijstandrisico meeverzekeren? Nee Ja EIGEN RISICO Handelsvoorraad per gebeurtenis Maximum elders en v.o.p.b. per gebeurtenis BEVEILIGINGEN Bent u in het bezit van een Borgcertificaat? Nee Ja (kopie bijvoegen) Zo nee, is er een goed werkende alarminstallatie aanwezig Nee Ja - Datum van installatie - - - Naam van de installateur - Soort alarm Optisch Akoestisch Stil Anders, nl. - Zijn er overvalknoppen aangebracht? Nee Ja - Is er een onderhoudscontract van kracht? Nee Ja 5
Hoeveel brandblussers en/of slanghaspels zijn er aanwezig? - brandblussers à kg. - slanghaspels - Is hiervoor een onderhoudscontract afgesloten? Nee Ja, maal controle per - Zo ja, met maal controle per - Is er een sprinklerinstallatie aanwezig? Nee Ja Is de achterzijde van het pand bereikbaar? Nee Ja Zo ja, zijn er beveiligingen? Nee Ja Bouwkundig/Elektronisch* * omcirkel wat van toepassing is Is er een kelder/souterrain? Nee Ja Zo ja, zijn er toegangen van buitenaf? Nee Ja Zo ja, Zijn er beveiligingen? Nee Ja Bouwkundig/Elektronisch* * omcirkel wat van toepassing is Zijn er speciale beveiligingen zoals rolluiken/hekken voor de gehele voorzijde? Nee Ja Zo ja, er zijn beveiligingen voor De etalages Rolluiken binnen De voordeur Rolluiken buiten Hekken binnen Hekken buiten Is er speciaal glas geplaatst in de etalages? Nee Ja, namelijk Is er speciaal glas geplaatst in de voordeur? Nee Ja, namelijk Zijn er gecertificeerde sloten aangebracht op de achterzijde van de etalages, binnenvitrines, kastjes, toonbanken, laden e.d.? Nee Ja Is er een gecertificeerd mistapparaat aanwezig? Nee Ja Is er een brandkast of kluis? Nee Ja, merk en type. Zo ja, is deze geplaatst in een elektronisch beveiligde ruimte? Nee Ja Zijn er toereikende anti-inrijdobstakels? Nee Ja (goedgekeurd materiaal en max. onderlinge afstand 1,10 m) SLOTVRAGEN Is ooit een verzekering voor een van de risico s die u thans wenst te verzekeren aan u opgezegd, geweigerd of onder bijzondere voorwaarden geaccepteerd? Nee Ja, toelichting 6
Zijn er in de afgelopen 5 jaar schaden geclaimd op vergelijkbare verzekeringen of, indien u hiervoor niet verzekerd was, hebt u schade gehad die op een vergelijkbare verzekering geclaimd had kunnen worden? Nee Ja, toelichting BELANGRIJK: TOELICHTING OP DE REIKWIJDTE VAN DE MEDEDELINGSPLICHT Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht de gestelde vragen in dit aanvraagformulier naar waarheid en zo volledig mogelijk te beantwoorden. Vragen waarvan u het antwoord al bij de verzekeraar bekend veronderstelt, moet u toch zo volledig mogelijk beantwoorden. Indien u niet volledig aan uw mededelingsplicht heeft voldaan, kan dit ertoe leiden dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt. Indien u heeft gehandeld met opzet tot misleiden van de verzekeraar of deze bij kennis omtrent de ware stand van zaken de verzekering niet zou hebben gesloten, heeft hij tevens het recht de verzekering op te zeggen. Indien deze verzekering wordt aangevraagd door een maatschap, een vennootschap onder firma of een rechtspersoon, dan gelden de vragen die gericht zijn op het schadeverleden, opgezegde verzekeringen en het strafrechtelijk verleden, ook voor: de leden van de maatschap; de (commanditaire) vennoten van de vennootschap onder firma (VOF); de statutair directeur(en)/bestuurder(s) van de rechtspersoon. Feiten en omstandigheden die u bekend worden nadat u deze aanvraag heeft ingezonden, maar voordat de verzekeraar u heeft bericht over zijn definitieve beslissing het door u ter verzekering aangeboden risico al dan niet te verzekeren, moet u alsnog aan de verzekeraar mededelen, indien deze vallen onder de vraagstelling in het aanvraagformulier. STRAFRECHTELIJK VERLEDEN (ZIE OOK DE TOELICHTING OP DE REIKWIJDTE VAN DE MEDEDELINGSPLICHT) Bent u, ter uitvoering van een opgelegde (straf)maatregel in de laatste acht jaar, dan wel op dit moment als verdachte in een lopende procedure, in aanraking (geweest) met politie of justitie, in verband met: Wederrechtelijk verkregen of te verkrijgen voordeel, zoals diefstal, verduistering, bedrog, oplichting, valsheid in geschrifte of poging(en) daartoe; Wederrechtelijke benadeling van anderen, zoals vernieling of beschadiging, mishandeling, afpersing en afdreiging of enig misdrijf gericht tegen de persoonlijke vrijheid of tegen het leven of poging(en) daartoe; Overtreding van de vuurwapenwet, de opiumwet, de Wet economische delicten? Zo ja, kruis dan het vakje aan en geef aan om welk strafbaar feit het ging, of het tot een rechtszaak is gekomen, wat het resultaat daarvan was en of eventuele (straf)maatregelen al ten uitvoer zijn gelegd. Indien het niet tot een rechtszaak is gekomen, geef dan aan of er sprake is geweest van een schikking met het Openbaar Ministerie, en zo ja, tegen welke voorwaarden de schikking tot stand kwam. Let op: indien de kandidaat-verzekeringnemer een rechtspersoon, maatschap of (commanditaire) vennootschap onder firma is, geldt deze vraag ook voor de in de toelichting omschreven personen. 7
ONDERTEKENING Lees vóór de ondertekening van dit aanvraagformulier de toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht. Dit formulier is naar waarheid ingevuld en ondertekend door (naam) (functie) die bevoegd is de kandidaat-verzekeringnemer in deze te vertegenwoordigen. Plaats Datum Handtekening Aantal bijlagen RETOURADRES U kunt dit ingevulde formulier sturen naar Aon Risk Services, Postbus 59, 2200 AB Noordwijk. 8 6298aa