Informatie bij Persoonsgebonden Budget verpleging en verzorging (PGB vv) Hierbij vindt u het aanvraagformulier (deel 1 en ) voor het aanvragen van een Persoonsgebonden Budget verpleging en verzorging. We vragen u het Reglement Persoonsgebonden budget verpleging en verzorging goed door te lezen en het aanvraagformulier volledig in te vullen en te ondertekenen. Het Reglement Persoonsgebonden Budget verpleging en verzorging kunt u vinden via www.defriesland.nl/pgb. Het ingevulde aanvraagformulier stuurt u naar ons retour. Wanneer u de wettelijke vertegenwoordiger (anders dan een ouder) bent, stuurt u een kopie van de rechterlijke uitspraak of het bewijs van voogdijschap mee. Wat kunt u verwachten? Na ontvangst van uw aanvraagformulier controleren wij de inhoud en volledigheid hiervan en beoordelen wij of uw aanvraag aan de gestelde voorwaarden voldoet en of u geschikt bent om zelfstandig een PGB te beheren. U wordt gebeld voor een Bewust Keuzegesprek. Het is ook mogelijk dat we u uitnodigen voor een gesprek bij ons op kantoor. Binnen zes weken na ontvangst van uw volledig ingevulde aanvraagformulieren krijgt u schriftelijk bericht over de beoordeling hiervan. U kunt deze formulieren sturen naar: De Friesland Zorgverzekeraar Afdeling PGB Zvw Postbus 70 8901 BB Leeuwarden Heeft u nog vragen? Neem dan gerust contact op met onze afdeling Klantcontacten. Wij zijn bereikbaar op werkdagen van 8.00 tot 17.00 uur op telefoonnummer (058) 91 38 7. U kunt ook een mail sturen naar pgb@defriesland.nl. Wij helpen u graag verder. 1 dfz 1178 01 16
Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget verpleging en verzorging (PGB vv) DEEL 1: VERPLEEGKUNDIG DEEL Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of de (wettelijk) vertegenwoordiger 1 Een kopie van dit deel van het aanvraagformulier dient te worden toegevoegd aan het dossier van de verpleegkundige. 1. Gegevens verzekerde (voor wie het PGB wordt aangevraagd) Achternaam Geslacht M V Voorletters Adres Postcode en woonplaats Geboortedatum BSN Telefoonnummer E-mailadres Naam verzekeraar Relatienummer verzekeraar. Gegevens verpleegkundige (indicatiesteller) Naam (zoals in BIG register) Telefoonnummer E-mailadres BIG-nummer Niveau opleiding Werkzaam voor: Naam zorgaanbieder AGB-code zorgaanbieder 1 Een van de ouders voor zover deze het ouderlijk gezag heeft (voor een persoon jonger dan 18 jaar) of een door de Rechtbank vastgestelde voogd, curator, mentor of bewindvoerder. Een vertegenwoordiger is uw partner of een familielid (bloed- en aanverwant in de 1 e of e graad) en die niet aan de definitie van een wettelijke vertegenwoordiger voldoet. 3. Over de zorgvraag van de verzekerde De zorg die nodig is gaat over: Persoonlijke verzorging en/of verpleging langer dan één jaar MSVT (Medisch Specialistische Verpleging Thuis) jonger dan 18 jaar onder regie van een medisch specialist MSVT (Medisch Specialistische Verpleging Thuis) 18 jaar of ouder onder regie van een medisch specialist (er moet sprake zijn van verpleging langer dan een jaar) Intensieve Kindzorg (IKZ) Palliatief Terminale Zorg (PTZ) Omschrijf het ziektebeeld van de verzekerde Ik verwijs u naar het Elektronisch Cliëntendossier (ECD) Indien de verzekerde toestemming geeft om de anamnese (onderdeel zorgplan) uit het Elektronisch Cliëntendossier (ECD) mee te sturen, kan volstaan worden met een verwijzing naar dit deel als de vraag daarmee afdoende wordt beantwoord. Is dit niet het geval dan dient een nadere toelichting gegeven te worden. Paraaf verpleegkundige
Omschrijf de beperkingen als gevolg van het ziektebeeld Ik verwijs u naar het Elektronisch Cliëntendossier (ECD) Omschrijf de zorgvraag waarop de verpleegkundige indicatie gebaseerd is Ik verwijs u naar het Elektronisch Cliëntendossier (ECD) Omschrijf de gewenste resultaten/doelen die voortkomen uit de zorgvraag Ik verwijs u naar het Elektronisch Cliëntendossier (ECD) Omschrijf wat er met de verzekerde is afgesproken over onbetaalde zorg (mantelzorg) die door familie en/of sociaal systeem wordt geleverd Indien de verzekerde toestemming geeft om de anamnese (onderdeel zorgplan) uit het Elektronisch Cliëntendossier (ECD) mee te sturen, kan volstaan worden met een verwijzing naar dit deel als de vraag daarmee afdoende wordt beantwoord. Is dit niet het geval dan dient een nadere toelichting gegeven te worden. 3 Paraaf verpleegkundige
Geeft de verzekerde aan gebruik te maken van voorliggende zorg of hulpmiddelen uit de Wet Maatschappelijke Ondersteuning (Wmo), Jeugdwet en/of Wet Langdurige Zorg (Wlz)? Ja, namelijk Nee Omschrijf of de verzekerde zorg nodig heeft Zorg die vooraf slecht te plannen is, omdat deze nodig is op verschillende tijden en/of korte momenten op de dag en/of op afroep en/of; Zorg op wisselende en ongebruikelijke tijdstippen en/of op meerdere locaties en/of; Zorg die 4 uur per dag direct beschikbaar moet zijn in de nabijheid of op afroep en/of; Zorg waarbij het noodzakelijk is dat deze zorg geleverd wordt door vaste zorgaanbieders in verband met de specifieke zorgverlening die nodig is en/of in verband met het gebruik van specifieke (eigen) hulpmiddelen Ik verwijs u naar het Elektronisch Cliëntendossier (ECD) 4. Over de door u vastgestelde indicatie De indicatiestelling voor deze aanvraag voldoet aan het normenkader conform V&VN voor verpleegkundige zorg Ja Nee Met wie heeft u de zorgbehoefte besproken? Verzekerde zelf (Wettelijk) vertegenwoordiger Naam: Op basis van de indicatie is er een gemiddelde zorgbehoefte van: Let op: Uren/minuten volledig in letters uitschrijven! Bijvoorbeeld: drie uur en dertig minuten Verpleging Uren / minuten per week (tijdsduur volledig uitschrijven) Persoonlijke verzorging Uren / minuten per week (tijdsduur volledig uitschrijven) MSVT 1 Uren / minuten per week (tijdsduur volledig uitschrijven) Datum ingang indicatie Verpleging Datum einde indicatie Verpleging Datum ingang indicatie Persoonlijke verzorging Datum einde indicatie Persoonlijke verzorging Datum ingang indicatie MSVT Datum einde indicatie MSVT 1 De geïndiceerde zorgbehoefte en duur van de indicatie voor MSVT kunt u overnemen van de door de medisch specialist afgegeven indicatie. Indien de verzekerde toestemming geeft om de anamnese (onderdeel zorgplan) uit het Elektronisch Cliëntendossier (ECD) mee te sturen, kan volstaan worden met een verwijzing naar dit deel als de vraag daarmee afdoende wordt beantwoord. Is dit niet het geval dan dient een nadere toelichting gegeven te worden. 4 Paraaf verpleegkundige
In geval van IKZ: Welke medisch specialist is als behandelaar betrokken bij de zorg? Naam arts Ziekenhuis In geval van MSVT: Welke medisch specialist heeft de indicatie voor MSVT afgegeven? Naam arts Ziekenhuis Wij vragen u de indicatiestelling van de medisch specialist mee te sturen, waarin staat dat de verzekerde is aangewezen op MSVT In geval van PTZ: Welke arts heeft de verklaring afgegeven dat er sprake is van een levensverwachting van minder dan drie maanden? Naam arts Ziekenhuis Wij vragen u de verklaring van de arts mee te sturen, waarin staat dat de verzekerde is aangewezen op PTZ 5. Ondertekening door verpleegkundige Door ondertekening van dit formulier verklaar ik dat; 1. de afgegeven indicatie en dossiervorming voldoet aan de eisen zoals gesteld in het normenkader Indiceren en organiseren van verpleging en verzorging in de eigen omgeving van de V&VN;. de zorgbehoefte van de verzekerde in zijn/haar eigen thuissituatie is beoordeeld. Datum Naam Handtekening door verzekerde of wettelijk vertegenwoordiger Door ondertekening van dit formulier verklaart ondergetekende: 1. toestemming te geven om de anamnese (onderdeel zorgplan) mee te sturen met de aanvraag (indien van toepassing);. dat de vastgestelde zorgbehoefte is besproken met hem/haar; 3. dat ik naast deze indicatie niet beschik over (een) andere indicatie(s) voor verpleging en verzorging in de thuissituatie. Datum Naam Handtekening 5 Paraaf verpleegkundige
Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget verpleging en verzorging (PGB vv) DEEL : VERZEKERDE DEEL Dit deel vult de verzekerde in of de (wettelijk) vertegenwoordiger. Wij verzoeken u vóór het invullen het Reglement Persoonsgebonden Budget verpleging en verzorging te lezen. Dit reglement is beschikbaar op onze website, maar u kunt het ook bij ons opvragen. 1. (Wettelijk) vertegenwoordiger Dit vult u alleen in als de persoon voor wie het PGB wordt aangevraagd een (wettelijk) vertegenwoordiger heeft. Een wettelijk vertegenwoordiger is een van de ouders (voor een persoon jonger dan 18 jaar), een voogd, curator, mentor of bewindvoerder. a. Bent u voogd, curator, mentor of bewindvoerder? Stuurt u dan een kopie mee van de brief ( beschikking ) van de rechtbank. Dit is belangrijk, omdat wij uw aanvraag anders niet kunnen behandelen. b. Bent u als ouder wettelijk vertegenwoordiger? Dan hoeft u niets mee te sturen. Een vertegenwoordiger is uw partner die, of een familielid (bloed- of aanverwant in de 1 e of e graad) dat niet aan de definitie van een wettelijk vertegenwoordiger voldoet. Ik heb: Geen (wettelijk) vertegenwoordiger Een wettelijk vertegenwoordiger (vult u dan de gegevens hieronder in) Een vertegenwoordiger (vult u dan de gegevens hieronder in) Gegevens (wettelijk) vertegenwoordiger Achternaam Geslacht M V Voorletters Adres Postcode en woonplaats Geboortedatum BSN Telefoonnummer Relatie tot verzekerde Als de bewindvoerder een organisatie is Naam organisatie Naam contactpersoon KvK-nummer organisatie Adres Postcode en woonplaats Telefoonnummer. Reden van de PGB aanvraag Ik vraag voor het eerst een PGB aan Ik vraag een PGB aan omdat mijn huidige indicatie afloopt Ik heb een nieuwe indicatie omdat mijn zorgbehoefte is gewijzigd 3. Gegevens medisch specialist Naam medisch specialist Specialisme Telefoonnummer Adres Postcode en plaats 6
4. Waarom wilt u een PGB? Wij vragen u hieronder toe te lichten: Waarom u een PGB wilt voor verpleging en/of verzorging; Of u heeft onderzocht of een gecontracteerde aanbieder kan voorzien in uw volledige zorgbehoefte en als dit niet mogelijk is licht u toe, waardoor dit niet mogelijk is. Maakt u momenteel gebruik van gecontracteerde zorg voor verpleging en/of verzorging? Gecontracteerde zorg houdt in dat de zorgaanbieder een contract heeft met De Friesland voor verpleging en/of verzorging en de nota s rechtstreeks bij De Friesland declareert. Nee, ik maak geen gebruik van gecontracteerde zorg Ja, ik ontvang zorg (of ga zorg ontvangen) van onderstaande organisatie 5. Beschrijf hier hoe u de zorg wilt regelen Leg uit hoe u de zorg wilt regelen. Het gaat om de zorg waarvoor u een indicatie heeft. Doet u dit voor een hele week. Beschrijf waarom u deze zorg als gevolg van uw ziekte en/of aandoening op deze manier nodig heeft. 6. Bij welke zorgaanbieders wilt u de zorg inkopen? Bij welke zorgaanbieders 1 wilt u de zorg inkopen? Naam Adres (postcode en huisnr.) Plaats AGB nummer KvK nummer a b c d e f 1 Zie bijlage met toelichting definitie informele/formele zorgverlener. U hoeft geen AGB code in te vullen: als uw zorgaanbieder uw partner is of een bloed- of aanverwant in de 1 e of e graad of als er sprake is van een arbeidsovereenkomst met een zorgverlener (die niet beschikt over een BIG registratie verpleegkundige niveau 4 of 5) of als uw zorgaanbieder niet als zorg verlenende instantie (SBI 86-87-88) staat ingeschreven in het Handelsregister van de Kamer van Koophandel. Voor alle overige zorgaanbieders vult u een AGB code in. 7
Is er een zorgaanbieder die een bloed- of aanverwant in de 1 e of e graad is, of uw partner? Ja Voor welke bovengenoemde zorgverleners geldt dit? Nee Kunt u aangeven van wie u zorg krijgt als uw zorgverlener(s) afwezig zijn vanwege ziekte en/of vakantie? 7. Welke afspraken maakt u met uw zorgverleners? Uitleg: vult u hier in welke zorg u van uw zorgverleners krijgt. De verpleegkundige heeft uw gemiddelde zorgbehoefte aangegeven in deel I. Dit gebruikt u als basis. Het totaal aantal uren voor persoonlijke verzorging en verpleging moet overeenkomen met het aantal uren dat verpleegkundige heeft aangegeven. Het totaal aantal uren voor MSVT moet overeenkomen met het aantal uren dat de medisch specialist heeft aangegeven. a b c d e f Naam Persoonlijke verzorging Verpleging MSVT PGB Aantal uren Tarief Aantal uren Tarief Aantal uren Tarief Ja Nee per week per uur 1 per week per uur per week per uur 3 Totaal aantal uren 1 Als u geen gebruik maakt van PGB voor deze aanbieder, hoeft u deze kolom niet in te vullen. Als u geen gebruik maakt van PGB voor deze aanbieder, hoeft u deze kolom niet in te vullen. 3 Als u geen gebruik maakt van PGB voor deze aanbieder, hoeft u deze kolom niet in te vullen. 8
8. Bankgegevens Om uw declaraties te kunnen vergoeden hebben wij uw rekeningnummer (IBAN) nodig. Uw rekeningnummer bestaat uit 18 tekens en mag geen spaarrekening zijn. Rekeningnummer (IBAN) Naam rekeninghouder N L Handtekening rekeninghouder Let op: Het rekeningnummer dat u hier opgeeft wordt door De Friesland Zorgverzekeraar voortaan gebruikt voor de uitbetaling van al uw zorgdeclaraties. Dus ook voor niet-pgb declaraties. 9. Ondertekening Ik verklaar: dat ik instem met het Reglement Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging van mijn zorgverzekeraar. dat ik er mee instem dat mijn zorgverzekeraar contact opneemt met de indicerende verpleegkundige, mijn huisarts en/of mijn medisch specialist om mijn (medische) gegevens omtrent deze aanvraag en indicatiestelling voor verpleging en/of verzorging in te zien. dat ik in staat ben op eigen kracht of met hulp van de (wettelijke) vertegenwoordiger de aan het pgb verbonden taken en verplichtingen op verantwoorde wijze uit te voeren (o.a. contracten af te sluiten met zorgaanbieders en om taken te verrichten zoals werving, opleiding, het opstellen van uurroosters, het toezicht houden op nakoming zorgovereenkomsten). dat ik in staat ben op eigen kracht of met hulp van de (wettelijke) vertegenwoordiger een weloverwogen keuze te kunnen maken ten aanzien van werkgeverschap en de verkozen zorgaanbieders op zodanige wijze aan te sturen en hun werkzaamheden op elkaar af te stemmen, dat sprake is of zal zijn van verantwoorde zorg. dat ik op de hoogte ben van de aan verzekerde gestelde verantwoordelijkheden zoals opgenomen in het Reglement pgb vv. dat ik van de inhoud van dit formulier kennis heb genomen. dat ik alle gegevens naar beste weten, juist en overeenkomstig de waarheid heb ingevuld en dat ik geen bijzonderheden met betrekking tot deze aanvraag heb verzwegen. dat ik weet dat verzwijging van de voor De Friesland belangrijke feiten of onjuiste/onvolledige invulling van dit formulier ertoe kan leiden dat elk recht op vergoeding vervalt. dat ik alle wijzigingen die van invloed kunnen zijn op het PGB doorgeef aan De Friesland Zorgverzekeraar. Naam verzekerde Handtekening verzekerde Datum Naam wettelijk vertegenwoordiger* Handtekening wettelijk vertegenwoordiger* Datum *Als het van toepassing is. 10. Wat stuurt u met deze aanvraag mee? U stuurt de complete set voor uw aanvraag naar De Friesland Zorgverzekeraar, bestaande uit: 1. Het verpleegkundig deel (deel 1). Het verzekerde deel (deel ) Indien van toepassing: - Een verklaring van de arts dat er sprake is van Palliatieve Terminale Zorg (PTZ). - De indicatiestelling van de medisch specialist als er sprake is van Medisch Specialistische Verpleging Thuis (MSVT). - Een kopie anamnese (onderdeel van het zorgplan) uit het Elektronisch Cliëntendossier, als u daartoe toestemming heeft verleend. - Bent u voogd, curator, mentor of bewindvoerder? Dan stuurt u een kopie mee van de brief ( beschikking ) van de rechtbank. - Kopie bankpas. Let op: Als de aanvraag niet volledig is, kunnen we deze niet in behandeling nemen. 9
Bijlage Formele zorgverlener a. Een organisatie of zelfstandige zonder personeel (ZZP er) die beroeps- of bedrijfsmatig zorg verleent en als zodanig met een SBI-code beginnend met 86, 87 of 88 staat ingeschreven in het Handelsregister van de Kamer van Koophandel of; b. Een verpleegkundige die is geregistreerd zoals bedoeld in artikel 3 van de wet BIG en die niet is ingeschreven in het Handelsregister van de Kamer van Koophandel. In uitzondering hierop vallen uw partner en uw familieleden in de eerste of tweede graad niet onder de definitie van formele zorgverlener. Informele zorgverlener a. Uw partner en uw familieleden in de eerste of tweede graad of; b. Een verpleegkundige die valt onder b. van de definitie van formele zorgverlener, met wie u een arbeidsovereenkomst heeft en die niet beschikt over een AGB-code; c. Een zorgverlener die niet onder de definitie van formele zorgverlener valt. Familielid in de eerste of tweede graad Uw (adoptie)ouder(s), uw (adoptie)kind(eren), de (adoptie)ouder(s) van uw partner, de (adoptie)-kind(eren) van uw partner, de partner van uw (adoptie)kinderen (schoonzoon of schoondochter), grootouders, kleinkinderen, broers, zussen van uzelf of uw partner. Met partner wordt hier bedoeld echtgeno(o)t(e) of geregistreerde partner. Vertegenwoordiger Uw partner of een familielid in de eerste of tweede graad, die u op eigen kracht als uw vertegenwoordiger aanwijst en die niet aan de definitie van wettelijk vertegenwoordiger voldoet. Wij beoordelen of u met deze vertegenwoordiger in staat bent de taken en verplichtingen die bij het PGB horen op verantwoorde wijze uit te voeren. Als vertegenwoordiger accepteren wij niet iemand: a. die bij eerdere verstrekking van persoonsgebonden budgetten waarbij hij/zij als hulppersoon of vertegenwoordiger optrad, niet heeft ingestaan voor nakoming van de daaraan verbonden verplichtingen; b. die tegen een vergoeding uw PGB beheert; c. die niet beschikt over een geldig woonadres; d. wiens vrijheid is ontnomen; e. op wie de schuldsaneringsregeling natuurlijke personen van toepassing is verklaard, of als daartoe een verzoek bij de Rechtbank is ingediend; f. die surséance van betaling heeft aangevraagd of in staat van faillissement verkeert; g. die om een andere reden naar ons oordeel onvoldoende waarborg zal bieden voor het nakomen van de voor u aan het PGB verbonden verplichtingen. Algemeen GegevensBeheer-code (AGB-code) In 016 is het verplicht om voor een formele zorgverlener een AGB-code op de nota te vermelden. Zonder AGB-code kan er geen (formele) vergoeding plaatsvinden in 016. Een AGB-code is een landelijke code waarmee de zorgaanbieder kan worden herkend. Met deze unieke code staan zorgaanbieders geregistreerd in een landelijke database. Dit systeem wordt beheerd door Vektis. De AGB code kunt u bij uw zorgaanbieder opvragen. Beschikt uw zorgaanbieder niet over deze code, dan kan uw zorgaanbieder deze mogelijk bij Vektis aanvragen. Zie daarvoor www.agbcode.nl 10