Voorschrift geneesmiddelen conform Landsbesluit verstrekkingen Basisverzekering Ziektekosten ( PB 2013,no.6 ) en de Regeling Maximumprijzen Geneesmiddelen ( PB 2013, no 2 ) geldende voor alle SVB-verzekerden verzekerd via BVZ (PB 2013-03) Als bijlage IV van het handboek treft u hierbij aan het nieuwe voorschrift geneesmiddelen van de SVB. Dit voorschrift bestaat uit 6 onderdelen: Algemene maximale hoeveelheden geneesmiddelen, hulpmiddelen en bijzondere maximale hoeveelheden (A); Middelen die op stofnaam voorgeschreven moeten worden, waarbij de SVB maximaal overeenkomstig de op de prijslijst aangegeven prijs vergoedt (B); Volledigheidshalve verwijzen wij u naar: 1. Middelen waarvan er meerdere merken beschikbaar zijn, waarbij de SVB de vergoeding aanbiedt van het preparaat/ agentschap met de laagste prijs (B.1). 2. Specialités die slechts door de SVB vergoed worden, indien voorzien van een voorafgaande machtiging (B.2). Nieuwe middelen en wijzigingen middelen reeds in svb pakket. (C) Middelen die uitsluitend door een specialist voorgeschreven moeten worden en door de apotheek afgeleverd kunnen worden zonder voorgaande machtiging van de SVB (D); Middelen die i.v.m. hun bijzondere aard eerst door een controlerende geneeskundige van de SVB moeten worden afgetekend alvorens afgeleverd te worden door de apotheek (E); Niet toegestane middelen (F) m.u.v. ; 1. Anticonceptiva (geboorte beperking) voor verzekerden jonger dan 18 jaar 2. Multivitamine preparaten voor verzekerden jonger dan 18 jaar tot een maximum bedrag van Fl. 12,50 per maand. Maximaal 1 preparaat per recept per maand. 3. Multivitamine preparaten voor verzekerden vanaf 75 jaar tot een maximum bedrag van Fl. 12,50 per maand. Maximaal 1 preparaat per recept per maand. 4. Bij zwangere vrouwen alleen prenatale vitamine Pagina 1
De algemene maximale hoeveelheden geneesmiddelen, Hulpmiddelen en bijzondere maximale hoeveelheden (A), en middelen die op stofnaam voorgeschreven moeten worden (B.1), en (C) en (D) kunnen zonder tussenkomst van de SVB aan de verzekerde worden verstrekt. Voor geneesmiddelen, waarvoor de SVB goedkeuring dient te geven (B.2), en (E), moet de verzekerde met het recept naar de SVB komen. Het recept wordt dan ter beoordeling voorgelegd aan een controlerende geneeskundige. Bij goedkeuring plaatst de controlerende geneeskundige zijn/haar handtekening en stempel op het recept. De apotheek kan dan het geneesmiddel aan de verzekerde verstrekken. De niet toegestane middelen (F) zitten niet in het verstrekkingenpakket van de SVB en worden niet door de SVB vergoed. Bijlage IV Voorschrift geneesmiddelen 1. Bij het voorschrijven van geneesmiddelen dient aan het hoofd van of onderaan het recept de naam en geboortedatum/svb ID-nummer van de verzekerde te worden vermeld. 2. De voorschrijver dient in ieder geval zijn/haar naam, bereikbaar telefoonnummer, receptdatum en unicocode of zorgverleners code op het recept te vermelden. 3. De voorschrijver parafeert of ondertekent (laatste verplicht in geval van OW geneesmiddelen) het recept. 4. De voorschrijver houdt bij het voorschrijven van geneesmiddelen rekening met bepalingen betreffende: a) maximale hoeveelheden; b) op stofnaam voorschrijven van middelen waarbij er meerdere gelijkwaardige medicijnen beschikbaar zijn. Merkpreparaten waarvan gelijkwaardige substituten beschikbaar zijn worden slechts door de SVB vergoed indien voorafgaande machtiging hiervoor is verleend, conform brief d.d. 13 mei 2015, # 2292123815; c) middelen die, in verband met hun bijzondere aard, eerst door een controlerende geneeskundige van de Sociale Verzekeringsbank moeten worden afgetekend alvorens afgeleverd te worden door de apotheek; d) niet toegestane middelen. 5. De geneeskundige dient ook bij het voorschrijven van geneesmiddelen de kwantiteit te vermelden en de apotheek dient daarbij rekening te houden met de meest economische fabrieksverpakking. 6. De geneeskundige dient bij voorkeur de dosering volledig op te schrijven voor geneesmiddelen die oraal, iv, im en sc toegediend dienen te worden. Het schrijven van gebruik bekend bij voorkeur vermijden. Indien gebruik bekend op het recept Pagina 2
wordt vermeld, dient de voorschrijver zorg te dragen voor duidelijke instructies aan de patient. Voor hulpmiddelen hoeft het gebruik niet vermeld te worden op het recept. 7. Het itereren van recepten op eenzelfde receptblaadje is niet toegestaan, het herhaalrecept dient opnieuw volledig te worden voorgeschreven. 8. De apotheek dient rekening te houden met de genoemde aandachtspunten genoemd voor de voorschrijvers alvorens de aflevering te doen voor rekening van de SVB en te controleren op: Naam voorschrijver (verplicht op recept); Unicode of zorgverleners code voorschrijver (verplicht op recept, indien niet op recept vermeld, gelieve de verstrekte lijst met zorgverlenerscodes te raadplegen en deze code te gebruiken in de declaratie); Datum van voorschrift (verplicht op recept); Naam en geboortedatum of SVB ID-nummer verzekerde (verplicht op recept); Geldigheid SVB kaart verzekerde; Paraaf of handtekening (OW) voorschrijver op origineel recept; Middel, hoeveelheid en bij voorkeur gebruik (rekening houdend met SVB FL en punt 6 hierboven); De verzekerde of persoon die medicatie namens de verzekerde afhaalt dient op het recept voor ontvangst van de genees- en hulpmiddelen te tekenen. De apotheek dient zorg te dragen dat het etiket niet over de handtekening geplaatst wordt en dat deze goed zichtbaar blijft. 9. Declareren bij de SVB dient te geschieden met originele recepten (m.u.v. OW-recepten, hierbij kopie inleveren), PDF en tekstfile (digitaal) en de aanbiedingsbrief die door de apotheker of diens waarnemer is geparafeerd. 10. Gelieve voedingsupplementen en incontinentiemateriaal op aparte recepten voor te schrijven in verband met mogelijk afhalen van deze hulpmiddelen door de verzekerde rechtstreeks bij de importeur. 11. Declaraties worden ingelezen op unico/zorgverleners code. Gelieve alleen recepten te accepteren van zorgverleners die vermeld staan op de verstrekte lijst van toegelaten zorgverleners (zie sub 8). 12. Gelieve geen recepten, waarvan tussen de datum van voorschrift en datum van afgifte een periode van meer dan 6 maanden te accepteren. 13. Gelieve ook geen recepten te accepteren, waarvan hun voorschrijfdata na de afgiftedata liggen. Bij herhalingsrecepten van chronische medicatie kan tot maximaal 5 dagen voor de volgende receptdatum worden afgegeven. In het geval dat het recepten zijn die vooraf zijn geakkoordeerd door de SVB voor verzekerden die tijdelijk in het buitenland verblijven, dan dient de afgiftedatum in de maand van de voorschrijfdatum en dan wel op de dag van of na de voorschrijfdatum op de declaraties te worden vermeld. 14. Stempels in plaats van een handtekening op het recept zijn niet toegestaan. Wel kan naast de paraaf of handtekening van de voorschrijver, zijn/haar stempel geplaatst worden. Bij kinderen kan de hoofdverzekerde tekenen Pagina 3
15. De afhaler van de medicatie dient tevens een geldige identiteitsbewijs te overleggen, indien de afhaler niet dezelfde persoon is als de verzekerde. Het nummer van de ID van deze persoon dient vervolgens geregistreerd te worden op het recept. A. Maximale hoeveelheden ( rekening houdend met het gebruik ) 1. De geneeskundige dient ook bij het voorschrijven van geneesmiddelen de kwantiteit te vermelden en de apotheek dient daarbij eventueel rekening te houden met de meest economische fabrieksverpakking. Indien een geneesmiddel bij meerdere agentschappen verkrijgbaar is, vergoedt de SVB het goedkoopste. 2. De geneeskundige schrijft in het algemeen voor een periode van ten hoogste vijf dagen tegelijkertijd voor. In geval dat het in verband met de aard der ziekte en zijn medicatie wenselijk is met een recept de meer dan vijf dagen durende tijd tussen twee consulten te overbruggen,kan de geneeskundige voor een langere periode voorschrijven evenwel voor ten hoogste een maand. 3. De geneeskundige dient de dosering volledig op te schrijven. Het schrijven van gebruik bekend is niet toegestaan. De geneeskundige dient bij het voorschrijven van de volgende afleveringsvormen rekening te houden met de daarachter vermelde maxima: A.I Algemene maximale hoeveelheden geneesmiddelen Ampullen 5 stuks (rekening houdend met de dosering per maand, kan het aantal minder zijn dan 5) Antacida Maximaal 360 ml. Bij het voorschrijven van 1 flacon zonder specificatie wordt het kleinste formaat vergoed. Anti-acne maakpreparaten 30 gram Anti-acne maakpreparaten met Retin A crème 40 gram Anti-epileptica stropen Maximaal voor 1 maand. Capsules, capletten, dragees, Maximaal voor 1 maand. maagdarm clysmas en - suppen, sachets en tabletten Maximaal voor 1 maand. Pagina 4
Clysma voor laxantia 10 stuks Dermatologica maakpreparaten 100 gram of ml. uitz., Chirurg, Dermatoloog en Orthopeed maximaal hoevelheid 500 gram Dranken maakpreparaten 200 ml. ( muv bereidingen met Furosemide, Spironolacton en Propranolol hoeveelheid voor maand gebruik ). Druppels 15 ml. Inhalatie preparaten (middelen bij CARA) 2 flacons. Insuline 10 cc 5 ampullen (rekening houdend met de dosering per maand, kan het aantal minder zijn dan 5) Insuline Penfill\ Novolet\ Flexpen\Solostar 3 doosjes á 5 ampullen/catridge (rekening houdend met de dosering per maand, kan het aantal minder zijn dan 15) Laxantia 1000 ml. Lotion niet gedefinieerd 1 flacon (klein) Oogdruppels en ooggel bij glaucoom 20 ml./gram Oog-, oor- en neuszalven 1 tube Oogdruppels en wassing, oor-, neusdruppels, 1 flacon (klein) sprays Oog-, oor-en neusdruppels (maakpreparaten) 15 ml. Oogdruppel voor eenmalig gebruik (minims) 60 stuks Orale rehydratie vloeistoffen 2 liter Ovula 10 stuks Poeders onverdeeld 100 gram Poeders, lotion en spray voor wondbehandeling 1 flacon (klein) Poeders, lotion, nagellak en spray voor 1 flacon (klein) Mycotica Oogdruppels voor eenmalig gebruik (perservative free unidose) Maximaal voor 1 maand Spiritueze oplossing met spiritus 100 ml. ketonatus voor uitwendig gebruik. Stropen Maximaal 120ml. Bij het voorschrijven van 1 flacon zonder specificatie wordt het kleinste formaat vergoed. Suppositoria 12 stuks Suppositoria contra haemorrhoides 20 stuks Vette oliën 200 ml. Waterige oplossingen voor uitwendig gebruik 1000 ml. Zalven, crèmes, gel en liniment niet 30 gram gedefinieerd Bij het voorschrijven van 1 tube zonder specificatie wordt het kleinste formaat vergoed. Pagina 5
A.II Algemene maximale hoeveelheden hulpmiddelen Adhesive tape Alcohol swabs Airstrip; alle maten Cassette voor epidurale pomp Catheters voor eenmalig gebruik Catheters ( verblijf ) Catheterisatie set Catheterstop Condoom catheters Condoom catheters plakstrips Driekanten doeken Elastisch verband/drukverbanden Eyepads en - pleisters Engelspluksel Extensieset voor epidurale pomp Exsupad gazen steriel Exsupad gazen niet steriel Filters minisart Fixatiepleisters en netverband; alle maten Fixatiepleister en kompres ineen; alle maten Flexidress Unnaboot ( Dermatoloog en Chirurg ) Gazen niet steriel alle maten (2-3-4) Gazen Steriel alle maten (2-3-4) Glycerine swabs Hechtpleisters Hydrofiele windsels; alle maten (4-6-8-10 cm.) Incontinentie broekluiers (pull-ups of plak) (alléén voor volwassen) Incontinentie inlegluiers (alléén voor volwassen) Infuus druppelregulator Infuus systeem Infuus zakjes Injectie spuiten en naald disposable Insuline spuiten Leg bag straps Medicinale gazen Novofine naalden 3 stuks 100 stuks 20 stuks 10 stuks 60 stuks 3 stuks 3 stuks 10 stuks 60 stuks 30 stuks 2 stuks 2 rollen uitz. Chirurg, Dermatoloog en Orthopeed geen maximaal hoevelheid 10 stuks uitz. Oogartsen geen maximaal hoeveelheid 1 rol 10 stuks 50 stuks 50 stuks 10 Stuks 1 rol 20 stuks 4 rollen 200 stuks 50 stuks 100 stuks 15 stuks 20 rollen uitz. Chirurg, Dermatoloog en Orthopeed geen maximaal hoevelheid 90 stuks per maand met een maximum prijs van fl. 1,51 per stuk ongeacht maat, soort,vorm of merk 90 stuks per maand met een maximum prijs van fl. 0,43 per stuk ongeacht maat, soort,vorm of merk 1 stuk per maand 5 stuk per maand 30 stuks per maand 10 stuks 100 stuks 4 stuks 10 stuks 100 stuks Pagina 6
Onderleggers 30 stuks per maand met een maximum prijs van fl. 0,60 per stuk ongeacht maat. Stoma adhesive remover wipes 100 30 stuks Stoma skin barrier strips 30 stuks Stoma bariere wipes 100 Sss stuks Stoma plakjes en ringen 30 stuks Stoma skin protective wipes 30 stuks Stoma stop 10 stuks Stoma zakjes 60 stuks Suspensoir 1 stuk Uro-tainer 30 stuks Urine zakjes 30 stuks Verbandklemmen 4 stuks Wondpleisters; alle maten 1 doos Zigzag watten 100 Gram A.III Uitzondering op maximale hoeveelheden geneesmiddelen Aero-Om liquid 15 ml. Albendazol susp. 400mg./5ml. 30 ml. Albendazol tabl. 200mg. 6 tabl. Acetylcysteïne bruistabl. 200mg. 30 stuks Acetylcysteïne bruistabl. 600mg. 30 stuks Acetylcysteïne sachets 5 stuks Aciclovir 5% crème/zalf 10 gram Albright Suspensie 1000 ml. Alcohol liquid 300 ml. Amoebriz tabl. 600+300mg. 2 stuks Amoebriz susp. 600+100mg/10ml. 10 ml. Amoebriz susp. 60+20mg/10ml. 10 ml. Arcoxia tabl. 30mg/60mg/ 90mg/ 120mg. 10 stuks muv anesthesist, chirurg, internist, oncoloog en orthopeed geen maximaal hoeveelheid Betadine oplossing liquid 120 ml. (uitgevuld) Betadine scrub liquid 120 ml. (uitgevuld) Betaferon 250mcg/ml. Inj. 15 stuks Bethamethason crème/ ointment ) 0.1% 1 tube (voor één maand) Bethamethason + clotrimazol crème 10 gram (voor één maand) Bonjela gel 1 tube Bonviva 150mg. tabl. 1 stuk (voor één maand) Clexane amp. 30 stuks Climaderm pleister 8 stuks Clotrimazol crème 1% 20 gram (voor één maand) Combivent UDV vernevelvloeistof 60 stuks Pagina 7
Cosmofer Inj. 8 stuks Differin crème en gel 45 gram ( voor één maand ) Dioxogen liquid 300 ml. Duovent UDV inj. 60 stuks Durogesic pleister 10 stuks Epipen / Epipen JR Inj. 1 stuks Epoëtine inj. 10 stuks Estraderm tts pleister 8 stuks Eusol parafine Emulsie 1000 ml. Flammazine crème 500 gram Fleet orale suspensie 90 ml. Fluimucil Inhalation solution 60 stuks Fraxiparine inj. 30 stuks Golytely solution 4 liters Hedrin lotion 4 % 50 ml. Hibiscrub liquid 120 ml. (uitgevuld) Ibufen Liquid for kids 100mg./5ml. liquid 125 ml. Imigran inj. 1 verpakking (2 injecties) Imigran neusspray 1 flacon Instillagel gel 30 stuks Imodium MS caplets/chewable 8 stuks Intrasite gel 30 stuks Kaliumchloride mixtura/drank 1000 ml. Kayexalate poeder 1 fles Kenalog in orabase dental paste 5 gram Ketoconazol 2% shampoo 1 flacon Klean Prep solution 4 liters Loperamide tabl. 8 stuks Loxazol 5% creme 60 gram Maxalt tabl. en wafers 6 stuks Mebendazol susp. 100mg./5ml. 60 ml. Mebendazol tabl. 100mg. 6 tabl. Miconazol HC 1+2% crème 15 gram Minrin neusspray 2 stuks Momethason 1% creme/zalf 15 gram (voor één maand) Naramig tabl. 6 stuks Natrium Chloride Blaasspoeling 1000ml. 30 stuks Natrium Chloride Infuus zak 500ml. 30 stuks Natrium Chloride Inhalatie ampullen 60 stuks Oragel 10% gel 1 tube (klein) Oragel 20% gel 1 tube Oragel Baby gel 1 tube Paracetamol (alléén voor kinderen) kauwtabl. 120mg. 20 stuks muv specialisten geen maximal hoeveelheid Pagina 8
Paracetamol supp. 12 stuks muv specialisten geen maximal hoeveelheid Paracetamol susp. 1 flacon muv specialisten geen maximal hoeveelheid Paracetamol tabl. 20 stuks muv specialisten geen maximal hoeveelheid Paracetamol/coff. tabl. 15 stuks muv specialisten geen maximal hoeveelheid Paracetamol/cod. tabl. 15 stuks muv specialisten geen maximal hoeveelheid Pevaryl P.V. Foaming solution 9 stuks Primperan 5mg/5ml. siroop 200 ml. Pulmicort respules 60 stuks Recormon ampullen 12 stuks Relpax 40mg tabl. 3 verpakking (6 tabletten) Saf-gel gel 2 tubes Stesolid rectiol 10 stuks (voor één maand) Sumatriptan Supp. 25mg. 6 suppen Sumatriptan tabl. 50mg. 6 tabletten Sumatriptan tabl. 100mg. 6 tabletten Tetavax vaccin inj. 1 stuk Sandoparin amp. 30 stuks Venofer inj. 8 stuks Ventolin 2mg/5ml. siroop 200 ml. Victoza 6mg/ml. inj. 3 stuks Zilvernitraat wrattenstift 1 stuk Zomig tabl. 2 verpakkingen (6 tabletten) Pagina 9
B. Middelen die op stofnaam voorgeschreven moeten worden, waarbij er meerdere gelijkwaardige medicijnen beschikbaar zijn. ( ter vergemakkelijking zie namenlijst bijlage B.1 en B.2) 1. Voor (gelijkwaardige) geneesmiddelen waarvan er meerdere leveranciers beschikbaar zijn, bedraagt de vergoeding van de SVB maximaal de prijs van het preparaat/agentschap dat de laagste prijs aanbiedt. 2. De medische specialisten en huisartsen zijn verplicht geneesmiddelen op stofnaam voor te schrijven, merkpreparaten waarvan gelijkwaardige substituten beschikbaar zijn worden slechts door de SVB vergoed indien voorafgaande machtiging hiervoor is verleend. Pagina 10
Bijlage B.1 Middelen waarvan er meerdere merken beschikbaar zijn, waarbij de SVB de vergoeding aanbiedt van het preparaat met de laagste prijs. Stofnaam MAXIMUM PRIJS ( inkoopprijs exclusief 6% O.B. ) Acebutolol tabl. 400mg. 0,570 Acenocoumarol tabl. 1mg. 0,039 Acetylcysteine bruistabl. 200mg. 0,273 Acetylcysteine bruistabl. / sachets 600mg. 0,480 Acetylsalicylzuur cardio tabl. 80mg. 0,042 Aciclovir creme 5% 3gr. 3,25 Aciclovir crème 5% 5gr. 4,41 Aciclovir disper tabl. 200mg. 0,255 Aciclovir disper tabl. 400mg. 0,277 Aciclovir disper tabl. 800mg. 0,301 Acidum Folicum tabl. 0.5mg. 0,189 Albendazol tabl. 200mg. 1,37 Albendazol susp. 400mg./5ml. 10ml. 3,75 Alendronate tabl. 70mg. 2,530 Allopurinol tabl. 100mg. 0,077 Allopurinol tabl. 300mg. 0,151 Ambroxol sir. 9,63 Amiloride/Hct 5/50 mg. 0,143 Amitriptyline tabl.10mg. 0,143 Amitriptyline tabl.25mg. 0,171 Amlodipine tabl. 5mg. 0,091 Amlodipine tabl. 10mg. 0,091 Amoxicilline caps. 500mg. 0,229 Amoxicilline caps. 1000mg. 0,70 Amoxicilline disper tabl. 375mg. 0,193 Amoxicilline susp. 100mg./ml. 30ml. 7,60 Amoxicilline susp. 125mg./5ml. 100ml. 2,32 Amoxicilline susp. 250mg./5ml. 100ml. 4,37 Amoxicilline/Clavulaanzuur susp. 156.25mg/5ml. 100ml. 8,44 Amoxicilline/Clavulaanzuur susp. 228mg/5ml. 70ml. 9,05 Amoxicilline/Clavulaanzuur susp. 312.5mg/5ml. 100ml. 9,75 Amoxicilline/Clavulaanzuur susp. 457mg/5ml. 70ml. 23,50 Amoxicilline/Clavulaanzuur tabl. 375mg. 0,95 Amoxicilline/Clavulaanzuur tabl. 625mg. 0,560 Amoxicilline/Clavulaanzuur tabl. 1000mg. 0,871 Ampicilline caps. 250mg. 0,11 Ampicilline caps. 500mg. 0,29 Pagina 11
Stofnaam MAXIMUM PRIJS ( inkoopprijs exclusief 6% O.B. ) Ampicilline susp. 250mg./5ml. 5,90 Anastrozol tabl. 1mg. 5,895 Atenolol tabl. 25mg. 0,100 Atenolol tabl. 50mg. 0,091 Atenolol tabl. 100mg. 0,091 Atenolol/Chloortalidon tabl. 50+12.5mg. 0,195 Atenolol/Chloortalidon tabl. 100+25mg. 0,263 Atorvastatine tabl. 10mg. 0,166 Atorvastatine tabl. 20mg. 0,185 Atorvastatine tabl. 40mg. 0,230 Atorvastatine tabl. 80mg. 1,398 Azitromycine susp. 200mg./5ml. 11,17 Azitromycine tabl. 250mg. 1,238 Azitromycine tabl. 500mg. 2,447 Benzoylperoxide gel 4 en 5% 8,40 Benzoylperoxide gel 10% 8,40 Betahistine tabl. 8mg. 0,157 Betahistine tabl. 16mg. 0,292 Bethamethason crème/ointment 0.1% 15g. 3,47 Bethamethason + clotrimazol crème 3,47 Bethamethason + clotrimazol crème in combinatie: afzonderlijk of als maakpreparaat voorgeschreven 3,47 maximaal prijs van één tube van 10g. Bethamethason Dipropionate 0,05% + Acidum Salicylicum 3% zalf 30 gram 4,31 Bicalutamide tabl. 50mg. 0,462 Bicalutamide tabl. 150mg. 7,068 Bisacodyl drag. 5mg. 0,083 Bisoprolol fumaraat tabl. 2.5mg. 0,836 Brimonidine-P oogdr. 0.1% 16,98 Budesonide nevel 32 mcg/dosis. 7,96 Budesonide nevel 64 mcg/dosis. 14,70 Budesonide inhaler 200mcg/dosis. 21,52 Budesonide inhaler 400mcg/dosis. 49.00 Bumetanide tabl. 1mg. 0,091 Bumetanide tabl. 2mg. 0,126 Bumetanide tabl. 5mg. 0,277 Candesartan tabl. 4mg. 0,245 Candesartan tabl. 8mg. 0,332 Pagina 12
Stofnaam MAXIMUM PRIJS ( inkoopprijs exclusief 6% O.B. ) Candesartan tabl. 16mg. 0,375 Candesartan tabl. 32mg. 0,960 Candesartan + HCT tabl. 16mg. +12.5mg. 1,69 Captopril tabl. 12.5mg. 0,05 Captopril tabl. 25mg. 0,133 Captopril tabl. 50mg. 0,175 Captopril/Hydrochloorthiazide tabl. 50/25mg. 0,46 Carbamazepine Retard tabl. 200mg. 0,268 Carbamazepine Retard tabl. 400mg. 0,332 Carbamazepine tabl. 100mg. 0,162 Carbamazepine tabl. 200mg. 0,152 Carvedilol tabl. 12.5mg. 0,583 Cefalexin sir. 125mg./5ml. 100ml. 9,64 Cefalexin sir. 250mg./5ml. 100ml. 15,43 Cefalexin tabl. 500mg. 0,87 Cefalexin tabl.1000mg. 1,45 Ceftriaxone inj. i.m i.v.vlst. 1g. 8,19 Cefuroxim inj. vlst. 1.5g. 17,00 Cefuroxim tabl. 250mg. 0,950 Cefuroxim tabl. 500mg. 1,730 Cetirizine tabl. 10mg. 0,240 Chloortalidon tabl. 25mg. 0,134 Chloortalidon tabl. 50mg. 0,226 Cimetidine tabl. 200mg. 0,241 Cimetidine tabl. 400mg. 0,323 Cimetidine tabl. 800mg. 0,46 Cinnarizine tabl. 25mg. 0,067 Ciprofloxacine tabl. 250mg. 0,139 Ciprofloxacine tabl. 500mg. 0,237 Ciprofloxacine tabl. 750mg. 2,153 Citalopram tabl. 20mg. 0,09 Citalopram tabl. 40mg. 0,16 Claritromycine susp. 250mg./5ml. 60ml. 32,24 Claritromycine tabl. 250mg. 0,49 Claritromycine tabl. 500mg. 0,711 Clindamycine gel 1% 6,92 Clindamycine sol.1% 12,93 Clobetasol crème/ointment 0.05% 25g. 4,05 Pagina 13
Stofnaam MAXIMUM PRIJS ( inkoopprijs exclusief 6% O.B. ) Clopidogrel tabl. 75mg. 0,279 Clotrimazol crème 1% 20g. 3,05 Clotrimazol vag. crème 1% 20g. 3appl. 5,28 Clotrimazol vag. crème 1% 40g. 7appl. 8,36 Clotrimazol vag. tabl. 100mg. 1,62 Cyproteronacetaat tabl. 50mg. 1,46 Cyproteronacetaat/Ethinylestradiol 2+0.035mg.1x21 ( wordt uitsluitend vergoed voor verzekerden jonger dan 18 jaar, of op medische indicatie met machtiging vooraf ( zie bijlage E) 0,347 Desloratadine tabl. 5mg. 0,277 Diazepam tabl. 2mg. 0,083 Diazepam tabl. 5mg. 0,199 Diazepam tabl. 10mg. 0,397 Diclofenac gel 1% 20g. 3,11 Diclofenac inj. 75mg/3ml. 1,219 Diclofenac Na Ret. tabl. 75mg. 0,100 Diclofenac Na Ret. tabl. 100mg. 0,110 Diclofenac Na supp. 25mg. 0,42 Diclofenac Na supp. 50mg. 0,355 Diclofenac Na supp 100mg. 0,366 Diclofenac Na tabl. 25mg. 0,047 Diclofenac Na tabl. 50mg. 0,077 Diclofenac Potassuim 15mg./ml. 6,72 Diclofenac Potassuim tabl. 50mg. 0,110 Difenhydramine 15mg./5ml. 4,31 Diltiazem Retard tabl. 90mg. 0,383 Diltiazem Retard tabl. 120mg. 0,477 Diltiazem tabl. 60mg. 0,243 Dipyridamole tabl. 25mg. 0,04 Dipyridamole tabl. 75mg. 0,09 Domperidon 10mg. 0,17 Doxycycline dispers 100mg. 0,16 Doxycycline tabl. 100mg. 0,22 Econazol crème 1% 15g. 4,562 Enalapril tabl. 5mg. 0,083 Enalapril tabl.10mg. 0,088 Enalapril tabl.20mg. 0,092 Enalapril/Hydrochloorthiazide tabl. 20mg./12.5mg. 0,449 Epoëtin alfa inj. 2000 IU./0.4ml. 18,768 Pagina 14
Stofnaam MAXIMUM PRIJS ( inkoopprijs exclusief 6% O.B. ) Epoëtin alfa inj. 4000 IU./0.4ml. 34,942 Epoëtin alfa inj. 10000 IU./0.4ml. 106,104 Erytromycine lotion 2% 10,77 Escitalopram tabl. 10mg. 1,739 Esomeprazol tabl. 20mg. 0,253 Esomeprazol tabl. 40mg. 0,380 Ezetimibe tabl. 10 mg. 1,57 Famotidine tabl. 20mg. 1,40 Famotidine tabl. 40mg. 1,682 Fenytoïne tabl. 25mg. 0,086 Fenytoïne tabl. 50mg. 0,091 Fenytoïne tabl. 75mg. 0,105 Fenytoïne tabl.100mg. 0,105 Ferrofumaraat tabl. 200mg. 0,054 Fexofenadine Hydrochloride tabl. 120mg. 0,73 Fexofenadine Hydrochloride tabl. 180mg. 1,21 Finasteride tabl. 5mg. 0,127 Flucloxacilline caps. 500mg 0,395 Fluconazol caps. 50mg. 0,792 Fluconazol caps. 150mg. 1,912 Fluconazol caps. 200mg. 0,792 Fluconazol susp. 2mg/ml 50ml. 52,64 Fluconazol susp. 2mg/ml 200ml. 160.69 Flunarizine caps. 5mg. 0,19 Flunarizine caps. 10mg. 0,36 Fluormetholon oogdr. 0,1%. 2,41 Fluoxetine caps. 20mg. 0,076 Fluticason 50mcg./dose 18,832 Fluticason 125mcg./dose 39,995 Fluticason 250mcg./dose 31,60 Fluvoxamine tabl. 50mg. 0,23 Fluvoxamine tabl. 100mg. 0,37 Foliumzuur tabl. 0.5mg. 0,219 Furosemide tabl. 40mg. 0,051 Fusidinezuur crème 2% 5,22 Gabapentine tabl. 100mg. 0,19 Gabapentine tabl. 300mg. 0,152 Gabapentine tabl. 400mg. 0,199 Pagina 15
Stofnaam MAXIMUM PRIJS ( inkoopprijs exclusief 6% O.B. ) Gabapentine tabl. 600mg. 0,65 Gemfibrozil tabl. 600mg. 0,367 Gemfibrozil tabl. 900mg. 0,633 Glibenclamide tabl. 5mg. 0,081 Gliclazide tabl. 80mg. 0,175 Glimepiride tabl. 1mg. 0,483 Glimepiride tabl. 2mg. 0,454 Glimepiride tabl. 3mg. 0,967 Glimepiride tabl. 4mg. 0,905 Heparinoiden gel 1 % 6,93 Ibuprofen crème/gel 50g. 5,46 Ibuprofen drag. 200mg. 0,120 Ibuprofen drag. 400mg. 0,076 Ibuprofen supp. 500mg. 0,06 Ibuprofen susp. 100mg./5ml. 7,17 Ibuprofen tabl. 600mg. 0,162 Indomethacine caps. 25mg. 0,16 Indomethacine caps. 50mg. 0,11 Indometacine supp. 50mg. 0,706 Indometacine supp. 100mg. 0,845 Irbersartan tabl. 150mg. 0,866 Irbersartan tabl. 300mg. 1,167 Isosorbidedinitraat tabl. Cr 20mg. 0,136 Isosorbidemononitraat tabl. 60 mg. 0,277 Itraconazol tabl. 100mg. 1,407 Ketoconazol crème 2% 15g. 3,80 Ketoconazol shampoo 2% 7,50 Ketoprofen gel 2,5% 30g. 4,43 Ketotifen sir. 1mg. / 5ml. 8,09 Lactulose sir. 50 % sir. 300ml. 5,45 Lactulose sir. 50 % sir. 1000ml. 15,54 Lamotrigine dispers kauwtablet 25mg. 0,51 Lamotrigine dispers kauwtablet 50mg. 0,369 Lamotrigine dispers kauwtablet 100mg. 0,739 Lamotrigine dispers kauwtablet 200mg. 0,54 Lansoprazole tabl. 15mg. 0,36 Lansoprazole tabl. 30mg. 0,389 Leuprorelide inj. 3.75mg. 299,000 Leuprorelide inj. 11.25mg. 765,000 Pagina 16
Stofnaam MAXIMUM PRIJS ( inkoopprijs exclusief 6% O.B. ) Levonorgestrel/Ethinylestradiol 0.15/0.03mg ( wordt uitsluitend vergoed voor verzekerden jonger dan 18 jaar, of op medische indicatie met machtiging vooraf zie bijlage E) 0,132 Levonor/Ethinyl 50+30mcg/75+40mcg/125+30mcg ( wordt uitsluitend vergoed voor verzekerden jonger dan 18 jaar, of op medische indicatie met machtiging vooraf zie bijlage E) 0,169 Levofloxacine tabl. 500mg. 3,566 Levothyroxine tabl. 25mcg. 0,250 Levothyroxine tabl. 50mcg. 0,250 Levothyroxine tabl. 75mcg. 0,250 Levothyroxine tabl.100mcg. 0,172 Levothyroxine tabl.200mcg. 0,553 Lisinopril tabl. 5mg. 0,090 Lisinopril tabl. 10mg. 0,111 Lisinopril tabl. 20mg. 0,139 Lisinopril/Hydrochloorthiazide tabl. 20/12.5mg. 0,179 Loperamide caps. 2mg. 0,109 Loratadine sir. 1mg./ml. 60ml. 7,53 Loratadine tabl.10mg. 0,166 Lorazepam tabl. 1mg. 0,170 Lorazepam tabl. 2.5mg. 0,298 Losartan tabl. 50mg. 0,157 Losartan tabl. 100mg. 0,179 Losartan/Hydrochloorthiazide 50/12.5mg. 0,323 Losartan/Hydrochloorthiazide 100/25mg. 0,416 Mebendazol tabl. 100mg. 0,805 Meloxicam tabl. 7.5mg. 0,09 Meloxicam tabl. 15mg. 0,334 Metformine tabl. 500mg. 0,105 Metformine tabl. 850mg. 0,168 Metformine tabl. 1000mg. 0,185 Metoprolol CR 200mg. 0,61 Metoprolol tabl. 50mg. 0,129 Metoprolol tabl. 100mg. 0,148 Metronidazol tabl 250mg. 0,305 Metronidazol tabl 500mg. 0,443 Metronidazol susp. 125mg./5ml. 120ml. 6,98 Metronidazol susp. 250mg./5ml. 120ml. 9,20 Micofenolaat mofetil tabl. 250mg. 2,535 Micofenolaat mofetil tabl. 500mg. 2,535 Pagina 17
Stofnaam MAXIMUM PRIJS ( inkoopprijs exclusief 6% O.B. ) Miconazol crème 2% 15g 3,000 Miconazol crème 2% meer dan één tube maximaal prijs van 30 g. 3,55 Miconazol HC creme 1+2% 15g. 3,66 Miconazol poeder 2% 15g. 3,88 Miconazol vaginal crème 2 % 11.28 Mirtazapine tabl. 15mg. 0,10 Mirtazapine tabl. 30mg. 1,825 Mirtazapine tabl. 45mg. 0,23 Momethason creme 0.1% 15g. 10,77 Momethasonfuroaat neusspray 50mcg/dosis 25,35 Montelukast kauw tabl. 4mg. 1,943 Montelukast kauw tabl. 5mg. 1,943 Montelukast tabl. 10mg. 0,867 Moxifloxacine oogdr. 0,5% 18,38 Naproxen supp. 250mg. 0,92 Naproxen supp. 500mg. 0,336 Naproxen tabl. 250mg. 0,167 Naproxen tabl. 500mg. 0,209 Natriumvalproaat MSR 150mg. 0,239 Natriumvalproaat MSR 300mg. 0,327 Natriumvalproaat MSR 600mg. 0,485 Nifedipine Retard tabl.10mg. 0,11 Nifedipine Retard tabl. 20mg. 0,235 Nifedipine Retard tabl. 30mg. 0,923 Nifedipine Retard tabl. 60mg. 1,108 Nitrazepam tabl. 5mg. 0,162 Nitrofurantoine MC caps. 50mg. 0,284 Nitrofurantoine MC caps.100mg. 0,426 Norfloxacine tabl. 400mg. 0,376 Ofloxacine tabl. 200mg. 0,73 Ofloxacine tabl. 400mg. 1,16 Olanzapine smeltabl. 5mg. 0,643 Olanzapine smeltabl. 10mg. 0,792 Olanzapine tabl. 2,5mg. 0,321 Olanzapine tabl. 5mg. 0,429 Olanzapine tabl. 10mg. 0,594 Omeprazol caps. 10mg. 0,102 Omeprazol tabl. 20mg. 0,159 Pagina 18
Stofnaam MAXIMUM PRIJS ( inkoopprijs exclusief 6% O.B. ) Omeprazol caps. 40mg 0,268 Oxazepam tabl. 10mg. 0,125 Oxazepam tabl. 50mg. 0,235 Paracetamol kauwtabl.120mg. 0,097 Paracetamol supp. 1000mg. 0,410 Paracetamol supp. 120mg. 0,180 Paracetamol supp. 240mg. 0,199 Paracetamol supp. 500mg. 0,222 Paracetamol susp. 120mg./5ml./ 160mg./5ml. 4,23 Paracetamol tabl. 500mg. 0,035 Paracetamo tabl. 1000mg. 0,185 Paracetamol/Coffeine tabl. 500mg.+50mg. 0,065 Paroxetine tabl. 20mg. 0,0997 Pioglitazone tabl. 15mg. 2,535 Pioglitazone tabl. 30mg. 4,689 Pioglitazone tabl. 45mg. 8,753 Piroxicam disp. tabl.20mg. 0,26 Pravastatine tabl. 10mg. 0,08 Pravastatine tabl. 20mg. 0,11 Pravastatine tabl. 40mg. 0,18 Prednisolon liquid 14,878 Prednison tabl. 5mg. 0,074 Propranolol tabl. 40mg. 0,127 Quetiapine tabl. 25mg. 1,265 Quetiapine tabl. 100mg. 1,265 Quetiapine tabl. 200mg. 0,752 Quetiapine tabl. 300mg. 1,107 Quinapril tabl. 5mg. 0,15 Quinapril tabl. 10mg. 0,21 Quinapril tabl. 10mg. 0,30 Quinapril tabl. 40mg. 0,57 Ramipril tabl. 2.5mg. 0,700 Ramipril tabl. 5mg. 0,887 Ramipril tabl.10mg. 1,647 Ranitidine tabl.150mg. 0,332 Ranitidine tabl. 300mg. 0,13 Risperidone tabl. 1mg. 0,450 Risperidone tabl. 2mg. 0,539 Risperidone tabl. 3mg. 2,090 Pagina 19
Stofnaam MAXIMUM PRIJS ( inkoopprijs exclusief 6% O.B. ) Rosuvastatin tabl. 10mg. 1,131 Rosuvastatin tabl. 20mg. 1,915 Rosuvastatin tabl. 40mg. 1,934 Salbutamol inhaler 100mcg./dosis 200 doses 7,60 Salbutamol Cyclocaps. 200mcg. 0,247 Salbutamol Cyclocaps. 400mcg. 0,327 Sertraline tabl. 50mg. 0,319 Sertraline tabl.100mg. 1,352 Simvastatine tabl. 10mg. 0,100 Simvastatine tabl. 20mg. 0,152 Simvastatine tabl. 40mg. 0,177 Sotalol tabl. 80mg. 0,133 Sotalol tabl. 160mg. 0,32 Spironolacton tabl. 25mg. 0,286 Spironolacton tabl. 100mg. 0,36 Sucralfaat kauw tabl. 0,23 Sucralfaat sachet 0,40 Sucralfaat tabl. 0,37 Sumatriptan tabl. 50mg. 6,79 Sumatriptan tabl. 100mg. 9,70 Tamoxifen tabl. 20mg. 0,243 Tamsulosin caps. 0.4mg. 0,155 Telmisartan Hydrochloorthiazide tabl. 40/12.5mg. 1,191 Telmisartan Hydrochloorthiazide tabl. 80/12.5mg. 1,191 Telmisartan tabl. 40mg. 1,191 Telmisartan tabl. 80mg. 1,191 Temazepam tabl. 10mg. 0,171 Temazepam tabl. 20mg. 0,305 Terazosine tabl. 2mg. 0,390 Terazosine tabl. 4mg. 0,730 Terbinafine crème 15g. 6,220 Terbinafine tabl. 250mg. 1,180 Tetracycline caps. 250mg. 0,07 Tetrahydrazoline oogdr. 0,05% 15ml. 5,47 Thiamine tabl. 100mg. 0,08 Timolol oogdr. 0,25% 5ml. 3,12 Timolol oogdr. 0,5% 5ml. 3,88 Pagina 20
Stofnaam MAXIMUM PRIJS ( inkoopprijs exclusief 6% O.B. ) Tizanidine tabl. 2mg. 0,342 Tizanidine tabl. 4mg. 0,602 Tolbutamide tabl. 500mg. 0,092 Tolbutamide tabl. 1000mg. 0,19 Topiramate tabl. 25mg. 0,55 Topiramate tabl. 50mg. 1,03 Topiramate tabl. 100mg. 1,72 Tramadol caps. 50mg. 0,206 Tretinoïne 0,025% crème 15,97 Tretinoïne 0,025% gel 16,40 Tretinoïne 0,05% crème 17,18 Tretinoïne 0,1% crème 21,62 Triamcinolon acetaat crème 0,1% 15g. 2,63 Triamcinolon acetaat crème 0,1% 30g. 3,88 Triamtereen Hydrochloorthiazide tabl. 50+25mg. 0,125 Trimethoprim+Sulfamethoxazol tabl. 80mg.+400mg. 0,101 Trimethoprim+Sulfamethoxazol tabl. 160mg.+800mg. 0,199 Valsartan Hydrochloorthiazide tabl. 80/12.5mg. 0,554 Valsartan Hydrochloorthiazide tabl. 160/12.5mg. 0,557 Valsartan Hydrochloorthiazide tabl. 160/25mg. 0,557 Valsartan tabl. 80mg. 0,557 Valsartan tabl. 160mg. 0,557 Valsartan tabl. 320mg. 0,557 Venlafaxine Hcl XR caps. 37.5mg. 0,462 Venlafaxine Hcl XR caps. 75mg. 0,600 Venlafaxine Hcl XR caps. 150mg. 0,785 Verapamil tabl. 40mg. 0,143 Verapamil tabl. 80mg. 0,231 Verapamil tabl. 120mg. 0,286 Zolpidem tabl. 10mg. 0,467 Zoplicon tabl. 7.5mg. 0,159 Pagina 21
Bijlage B.2 Specialités die slechts door SVB vergoed worden voorzien van een voorafgaande machtiging. Stofnaam Acenocoumarol tabl. 1mg. Carbamazepine Retard tabl. 200mg. Carbamazepine Retard tabl. 400mg. Carbamazepine tabl. 100mg. Carbamazepine tabl. 200mg. Fenytoïne tabl.100mg. Fenytoïne tabl.100mg. Fenytoïne tabl. 25mg. Fenytoïne tabl.50mg. Fenytoïne tabl. 75mg. Gabapentine tabl. 100mg. Gabapentine tabl. 300mg. Gabapentine tabl. 400mg. Gabapentine tabl. 600mg. Gabapentine tabl. 800mg. Lamotrigine dispers kauwtabl 50mg. Lamotrigine dispers kauwtabl 100mg. Lamotrigine dispers kauwtabl 200mg. Levothyroxine tabl. 25mcg. Levothyroxine tabl. 50mcg. Levothyroxine tabl. 75mcg. Levothyroxine tabl.100mcg. Levothyroxine tabl. 200mcg. Micofenolaat mofetil tabl. 250mg. Micofenolaat mofetil tabl. 500mg. Natriumvalproaat MSR 150mg. Natriumvalproaat MSR 300mg. Natriumvalproaat MSR 600mg. Olanzapine smelttabl. 5mg. Olanzapine smelttabl. 10mg. Olanzapine tabl. 2.5mg. Olanzapine tabl. 5mg. Olanzapine tabl.10mg. Quetiapine tabl. 25mg. Quetiapine tabl. 100mg. Merknaam Merkpreparaat niet verkrijgbaar Tegretol CR tabl. 200mg. Tegretol CR tabl. 400mg. Merkpreparaat niet verkrijgbaar Tegretol tabl. 200mg. Dilantin caps. 100mg. Merkpreparaat niet verkrijgbaar Merkpreparaat niet verkrijgbaar Merkpreparaat niet verkrijgbaar Merkpreparaat niet verkrijgbaar Neurontin caps. 100mg Neurontin caps. 300mg Neurontin caps. 400mg. Merkpreparaat niet verkrijgbaar Merkpreparaat niet verkrijgbaar Lamictal dispers kauwtabl./tabl. 50mg. Lamictal dispers kauwtabl./tabl. 100mg. Lamictal dispers kauwtabl./tabl. 200mg. Merkpreparaat niet verkrijgbaar Merkpreparaat niet verkrijgbaar Merkpreparaat niet verkrijgbaar Eltroxin tabl. 100mcg. Merkpreparaat niet verkrijgbaar Cellcept tabl. 250mg. Cellcept tabl. 500mg. Depakine tabl. EC 150mg. Depakine tabl. EC 300mg. Merkpreparaat niet verkrijgbaar Zyprexa Velotab 5mg. Zyprexa Velotab 10mg. Merkpreparaat niet verkrijgbaar Zyprexa tabl. 5mg. Zyprexa tabl.10mg. Seroquel tabl. 25mg. Seroquel tabl. 100mg. Pagina 22
Stofnaam Quetiapine tabl. 200mg. Quetiapine tabl. 300mg. Risperidone tabl. 1mg. Risperidone tabl. 2mg. Risperidone tabl. 3mg. Topiramate tabl. 25mg. Topiramate tabl. 50mg. Topiramate tabl. 100mg. MAXIMUM PRIJS ( inkoopprijs exclusief 6% O.B. ) Seroquel tabl. 200mg. Seroquel tabl. 300mg. Risperdal tabl. 1mg. Risperdal tabl. 2mg. Risperdal tabl. 3mg. Topamax tabl. 25mg. Topamax tabl. 50mg. Topamax tabl. 100mg. Pagina 23
C. (Nieuwe) middelen en wijzigingen geneesmiddelen reeds in svb pakket. Pagina 24
Bijlage C. (Nieuwe) middelen en wijzigingen geneesmiddelen reeds in svb pakket. Middelen Wijziging Maximum Prijs ( inkoopprijs exclusief 6% O.B. ) Albright suspensie Nieuw geneesmiddel zie A Alphagan- P oogdruppel 0.1% Limietprijs Brimodin-P 0.1% 16,98 Arcoxia tabl. 30 mg. Nieuwe sterkte zie A 1,642 Concor AM tabl. 5/5mg. Nieuw geneesmiddel 2,130 Concor AM tabl. 10/5mg. Nieuw geneesmiddel 2,656 Doudart caps. 0.5mg/0.4mg. Nieuw geneesmiddel 3,169 Glucovance tabl. 1000/5mg. Nieuw sterkte 0,972 Kombiglyze XR tabl. 2.5/1000mg. Nieuw geneesmiddel 2,75 Kombiglyze XR tabl. 5/1000mg. Nieuw geneesmiddel 3,33 Pristiq ER 100 mg Nieuw geneesmiddel 3.361 Relvar Ellipta 100/25mcg. Nieuw geneesmiddel 92,33 Relvar Ellipta 200/25mcg. Nieuw geneesmiddel 101,56 Spirivia Respimat Solution Vervanger van Spiriva 114,69 Inhaler Geen machtiging nodig 85,97 Symbicort Trubohaler 80+4.5mcg wordt volledig vergoed Symbicort Trubohaler 160+4.5mcg Geen machtiging nodig 92,26 wordt volledig vergoed Triplixan tabl. 5/1.25/5mg. Nieuw geneesmiddel 2,070 Triplixan tabl. 10/2.5/5mg. Nieuw geneesmiddel 2,070 Triplixan tabl. 10/2.5/10mg. Nieuw geneesmiddel 2,070 Pagina 25
D. Middelen die uitsluitend door een specialist voorgeschreven moeten worden en door de apotheek afgeleverd kunnen worden zonder voorafgaande machtiging. ( ter vergemakkelijking zie namenlijst bijlage D) Pagina 26
Bijlage D. Middelen die uitsluitend door een specialist voorgeschreven moeten worden en door de apotheek afgeleverd kunnen worden zonder voorafgaande machtiging van de SVB. Merknaam Specialisme Maximum Prijs ( inkoopprijs exclusief 6% O.B. ) Abilify tablet/injectie Psychiater Acular LS 0,4% oogdr. Oogarts Aldara creme 5% Specialist Allevyn foam dressing Chirurg, Dermatoloog en Orthopeed Androgel sachets 50mg. Internist, Kinderarts, en Uroloog Anti Rhesus D immunoglobuline amp. Gynaecoloog en Verloskundige Aquacel dressing Chirurg, Dermatoloog en Orthopeed Aquacel AG dressing Chirurg, Dermatoloog en Orthopeed Aricept tablet Neuroloog en Psychiater Aromasin tabl. 25mg. Specialist 9,187 Atrauman dressing Chirurg, Dermatoloog en Orthopeed Atrauman AG dressing Chirurg, Dermatoloog en Orthopeed Azilect tablet 1 mg. Neuroloog Betaferon inj. 250mcg/ml. Internist, Neuroloog 185,697 Bondronaat inj. Internist en Orthopeed 674,19 Bonefos tabl. 800mg. Internist en Orthopeed 8,35 Brilinta tablet 90mg. Cardioloog 3,219 B Ultra tablet Specialist Bydureon Cardioloog en Internist Byetta prefilled pen 5mg. Cardioloog en Internist 312,28 Byetta prefilled pen 10mg. Cardioloog en Internist 312,28 Calci-chew Specialist Calcium-Sandoz FF tabl. Specialist 0,97 Calcium-Sandoz inj. Specialist 2,11 Capex Dermatoloog 42,20 Carboflex dressing Chirurg, Dermatoloog en Orthopeed Bicalutamide tabl. 50mg. Oncoloog, Radiotherapeut en Uroloog 0,462 Bicalutamide tabl. 150mg. Oncoloog, Radiotherapeut en Uroloog 7,068 Celluvics Unidose oogdr. Oogarts Certican tabl. 0.25mg. Cardioloog, Internist, Longarts en Nefroloog 4,713 Certican tabl. 0.50mg. Cardioloog, Internist, Longarts en Nefroloog 9,425 Certican tabl. 0.75mg. Cardioloog, Internist, Longarts en Nefroloog 14,104 Chloorhexidine oplossing Internist, Chirurg en Dermatoloog en Gynaecoloog Pagina 27
Merknaam Specialisme Maximum Prijs ( inkoopprijs exclusief 6% O.B. ) Ciloxan oogdr. Kinderarts, KNO-arts en Oogarts 20,48 Ciloxan oogzalf Kinderarts, KNO-arts en Oogarts 20,48 Ciprodex oordr. Kinderarts, KNO-arts en Oogarts 22,00 Cipro HC oordr. Kinderarts, KNO-arts en Oogarts 22,00 Citra lock solution Internist en Nefroloog Collutio Chloorhexidine Internist, Kaakchirurg, KNO-arts en Tandarts Combinatie Naropin+Sufenta injectie Anesthesist Cosmofer inj. Specialist Cosopt Bak-free Oogarts Cromal forte eye drops Oogarts Curiosin gel 30g. Dermatoloog, Gynaecoloog en Chirurg 25,35 Dagravit D kalk tabl. Specialist Decapeptyl inj. 3.75mg. Oncoloog, Gynaecoloog, Radiotherapeut, Uroloog en Kinderarts Dexamethason Mono Free oogdruppel Oogarts Dianet tablet Internist en Nefroloog Differin crème en gel Dermatoloog 90,74 Duoderm dressing Chirurg, Dermatoloog en Orthopeed Duoderm gel Chirurg, Dermatoloog en Orthopeed Duoderm pasta Chirurg, Dermatoloog en Orthopeed Effient tablet 10mg Cardioloog 5.068 Efudix crème Dermatoloog Enbrel amp. 25mg. Dermatoloog, Internist en Nefroloog 295,14 Enbrel amp. 50mg. Dermatoloog, Internist en Nefroloog 547,205 Epipen/ Epipen Junior Specialist Esmya tabl. 5mg. Gynaecoloog 11,805 Estracyt 140mg. Oncoloog, Radiotherapeut en Uroloog Flexi-Dress Elastisch/ Unna Boot Chirurg, Dermatoloog en Orthopeed Fosamax Plus tabl. 70mg. Specialist 20,935 Forlax en Forlax JR Specialist Genteal eye gel Oogarts 15,511 Gynotropin inj. Internist, Oncoloog, Gynaecoloog, Radiotherapeut, Uroloog en Kinderarts Hypromellose Bak-free eye drops Oogarts I-caps Oogarts Pagina 28
Merknaam Specialisme Maximum Prijs ( inkoopprijs exclusief 6% O.B. ) Hibicet hospital liquid 120 ml uitgevuld Hibiscrub oplossing 120 ml uitgevuld Hibitane conc. oplossing Internist, Chirurg, Dermatoloog en Gynaecoloog Internist, Chirurg, Dermatoloog en Gynaecoloog Internist, Chirurg, Dermatoloog en Gynaecoloog Humira 40mg. injectie Dermatoloog, Internist en Gastro-enteroloog 1584,09 Intrasite gel Chirurg en Dermatoloog en Uroloog Inspra(Eplerenon)tabl.25mg. Cardioloog en Internist Inspra(Eplerenon)tabl.50mg. Cardioloog en Internist Instillagel Chirurg en Dermatoloog Invega tabl. 3mg. Psychiater 13,306 Invega tabl. 6mg. Psychiater 12,242 Invega tabl. 9mg. Psychiater 18,363 Invega sustena inj. 50mg. Psychiater 544,92 Invega sustena inj. 75mg. Psychiater 811,05 Invega sustena inj.100mg. Psychiater 1039,16 Invega sustena inj.150mg. Psychiater 1039,16 Iressa caps. Oncoloog en Longarts 135,175 Kaltostat dressing Chirurg, Dermatoloog en Orthopeed Keppra tablet/suspensie Neuroloog Leuprorelide inj. 3.75mg. Oncoloog, Gynaecoloog, Radiotherapeut, Uroloog 299,07 en Kinderarts Leuprorelide inj. 11.25mg. Oncoloog, Gynaecoloog, Radiotherapeut, Uroloog 765,43 en Kinderarts Liposic eyegel oogarts Lyrica caps. 25mg. Specialist 1,389 Lyrica caps. 50mg. Specialist 2,014 Lyrica caps. 75mg. Specialist 2,286 Lyrica caps. 100mg. Specialist 2,91 Lyrica caps. 150mg. Specialist 3,474 Lyrica caps. 200mg. Specialist 2,91 Lyrica caps. 300mg. Specialist 4,334 Medikinet tabl. 5mg. Psychiater Medikinet tabl. 10mg. Psychiater Mesitran zalf Chirurg, Dermatoloog en Orthopeed Mesitran Border Chirurg, Dermatoloog en Orthopeed Miacalcic / Calcitonine Specialist Mimpara tabl. 30mg. Internist en Nefroloog Mircera inj. 50mcg/0.3ml. Internist, Nefroloog 286,60 Pagina 29
Merknaam Specialisme Maximum Prijs ( inkoopprijs exclusief 6% O.B. ) Mircera inj. 75mcg/0.3ml. Internist, Nefroloog 429,65 Mircera inj. 100mcg/0.3ml. Internist, Nefroloog 573,20 Mircera inj. 200mcg/0.3ml. Internist, Nefroloog 1146,45 Movicolon / Movicolon JR Specialist sachets Moxicip oogdr. Kinderarts, KNO-arts en Oogarts 18,38 Moviprep Specialist Myfortic tablet 180mg. Internist en Nefroloog 3,379 Myfortic tablet 360mg. Internist en Nefroloog 6,759 Naphcon A oogdruppel Oogarts 12,06 Naropin Anesthesist Niaspan tablet 500mg. Internist 1,30 Niaspan tablet 1000mg. Internist 0,89 Nebido amp. Uroloog en Kinderarts 117,60 Nebilet/Nebivolol tabl. 5mg. Cardioloog Neurobion 10.000 Hypak I.M. inj. Specialist 8,62 Neurobion tablet Specialist 0,372 Nevanac oogdr. 0.1% Oogarts 17,41 Nexavar tablet 200mg. Oncoloog 131,035 Nyolol ooggel 0.1% Oogarts Ocuflox oogdr. Kinderarts, KNO-arts en Oogarts 15,28 Osvaren tabl. 435/235mg. Internist en Nefroloog Phosex tablet Internist en Nefroloog Phoslo tablet Internist en Nefroloog Prednisolon minims oogdr. Oogarts Primoteston tablet Kinderarts en Uroloog Procoralan tabl. 5mg. Cardioloog, Internist en Longarts 2,797 Procoralan tabl. 7.5mg. Cardioloog, Internist en Longarts 2,797 Cardioloog, Gastro-enterloog,Internist, Longarts 6,59 Prograf tabl. 1mg. en Nefroloog Cardioloog, Gastro-enterloog,Internist, Longarts 27,88 Prograf tabl. 5mg. en Nefroloog Prograf XL 1mg. Cardioloog, Gastro-enterloog,Internist, Longarts en Nefroloog 6,59 Prograf XL 5mg. Cardioloog, Gastro-enterloog,Internist, Longarts en Nefroloog 27,88 Protelos sachets 2 gram Internist, Gynaecoloog en Orthopeed 3,788 Protopic 0,03% Dermatoloog en Kinderarts 64,80 Pagina 30
Merknaam Specialisme Maximum Prijs ( inkoopprijs exclusief 6% O.B. ) Protopic 0,1% Dermatoloog en Kinderarts 72,00 Puri Nethol tabl. 50mg. Specialist Refresh Liquid gel Oogarts 8,06 Refresh P.M. ointment Oogarts 21,97 Renagel tablet Internist en Nefroloog Renvela capsules Internist en Nefroloog Restasis Oogdr. Kinderarts en Oogarts 76,04 Risperdal Consta inj. 25mg. Psychiater 252,82 Risperdal Consta inj.37.5mg. Psychiater 372,58 Risperdal Consta inj. 50mg. Psychiater 465,72 Risperdal Quicklet 1mg. Psychiater 1,527 Risperdal Quicklet 2mg. Psychiater 2,874 Roacutane caps. 10mg. Dermatoloog 2,704 Roacutane caps. 20mg. Dermatoloog 4,179 Saflutan solution 15mcg/ml. Oogarts 55,51 Simponi inj. 50mg./0.5ml. DermatoIoog en Internist 2195,00 Sorbisterit poeder Internist en Nefroloog Spersallerg oogdruppel Oogarts 8,62 Stalevo tabl. 50mg. Neuroloog 3,292 Stalevo tabl.100mg. Neuroloog 3,302 Stalevo tabl.150mg. Neuroloog 3,526 Strattera caps. 10mg. Psychiater 6,97 Strattera caps. 18mg. Psychiater 6,97 Strattera caps. 25mg. Psychiater 6,97 Strattera caps. 40mg. Psychiater 6,97 Strattera caps. 60mg. Psychiater 6,97 Suprasorb A+AG Calcium Chirurg, Dermatoloog en Orthopeed Alg. dressing Suprasorb A Calcium Chirurg, Dermatoloog en Orthopeed Alginate dressing Suprasorb H Hydrocolloid Chirurg, Dermatoloog en Orthopeed dressing Suprasorb Liquacel Chirurg, Dermatoloog en Orthopeed dressing Suprasorb x+phmb Chirurg, Dermatoloog en Orthopeed Hydrobalance dressing Sufenta Anesthesioloog Sustanon injectie 250mg. Kinderarts en Uroloog Pagina 31
Merknaam Specialisme Maximum Prijs ( inkoopprijs exclusief 6% O.B. ) Systane Nighttime lubricant Oogarts 14,80 ointment Systane Unidose BAK free Oogarts 0,472 Tears natural BAK free Oogarts Testoviron depot inj. Kinderarts en Uroloog TimoComod oogdruppels Oogarts Timogel oogdruppels Oogarts Traanvocht vervangende middelen: Aqua Tears Lubricating eye drops, Bion Tears, Celluvisc eye drops, Genteal drops, Hypromellose eye drops, Liposic eye drops, Liquifilm Tears, Refresh Tears,Tears Naturale, Systane oogdr., Systane Balance Lubricant oogdr. en Systane Ultra oogdr, Tears natural eyed drops, Tears Natural Forte eye drops, Visine L.R. eye drops, Visine Moisturizing eye drops. Oogarts 5,475 Tresiba flextouch 100IU/ml Internist 51,198 Triatop Shampoo Dermatoloog Ulcogant suspensie Internist, gasto-enteroloog 22,05 Ubretid tablet Uroloog Urocit K Uroloog UroVaxom caps. 6 mg. Internist en Uroloog 1,45 Valdoxan tabl. 25mg. Psychiater 3,295 Venofer injectie Specialist Vesicare tablet 5mg. Uroloog Vesicare tablet 10mg. Uroloog Victoza 6mg./ml. Cardioloog en Internist 200,86 Vidisic gel Oogarts 10,12 Vidisic ooggel minims Oogarts Vitalux Oogarts Wellbutrin tabl. Psychiater 2,649 Xarelto tabl. 2.5mg. Cardioloog en Internist 4,385 Xarelto tabl. 10mg. Orthopeed 8,744 Xarelto tabl. 15mg. Cardioloog, Internist en Longarts 8,744 Xarelto tabl. 20mg. Cardioloog, Internist en Longarts 8,744 Xeljanz tabl. 5mg. Internist 29,147 Zaditen Unidose oogdr. Oogarts Zarzio ampullen Internist en Oncoloog 170,371 Pagina 32
Merknaam Specialisme Maximum Prijs ( inkoopprijs exclusief 6% O.B. ) Zoladex depot 3.6mg. Gynaecoloog,Oncoloog, Radiotherapeut en Uroloog 391,66 Zoladex depot 10.8mg. Gynaecoloog,Oncoloog, Radiotherapeut en Uroloog 1174,98 Zyban tablet Psychiater 1,09 Zymar oogdruppel. Oogarts Pagina 33
E. Middelen die i.v.m. hun bijzondere aard eerst door een controlerende geneeskundige van de Sociale Verzekeringsbank moeten worden afgetekend alvorens afgeleverd te worden door de apotheek. ( ter vergemakkelijking zie namenlijsten bijlage E ) 1. Voor alle voorgeschreven (genees)middelen die de maximale hoeveelheden overschrijden, geldt dat de accordering door een controlerende geneeskundige van de SVB verkregen dient te worden. 2. Voor de volgende middelen dient accordering van een controlerende geneeskundige van de SVB verkregen te worden. Hierbij is een begeleidende brief van de voorschrijver met vermelding en onderbouwing van de medische indicatie noodzakelijk. Combinatie preparaten ijzer. Emend (anti-emetica) Geslachtshormonen als andriol, androskat en primolut depot. Hormoonpreparaat bij ziekte zoals acné en endometriose. Middelen bij maligne aandoeningen; deca-durabolin **Voedingsmiddelen ( met ingevulde aanvraag formulier Dieetpreparaten artikel 6.1.1B van het Landsbesluit verstrekkingen Basisverzekering Ziektekosten P.B. 2013, no. 6 ) Incontinentie materiaal voor verzekerden jonger dan 18 jaar 3. Voor de volgende middelen dient accordering van een controlerende geneeskundige van de SVB verkregen te worden. Hulpmiddelen als aerochamber, armsling, handschoen en softcollar. Glucosemeter, test strips en lancetten ( bij agentschap of apotheek afhalen na accoordering controlerende geneeskundige ). Hulpmiddelen te gebruiken bij tracheostoma, maagsonde (afhalen na accoordering controlerende geneeskundige ) * *Na verleende machtiging van de SVB moet de verzekerde dit middel direkt bij de agent afhalen muv Pepti Junior bij openbare apotheek afhalen. Pagina 34
Bijlage E. Middelen die i.v.m hun bijzondere aard eerst door een controlerende geneeskundige van de Sociale Verzekeringsbank moeten worden afgetekend alvorens afgeleverd te worden door de apotheek. Merknaam Maximum Prijs Reden voor niet goedkeuren (bedoeld voor interne beoordeling SVB ) Aclasta 1087,314 Niet voorgeschreven door een internist/oncoloog/orthopheed en rheumatoloog Actemra amp. 20mg/ml. 4ml. 225,00 Niet voorgeschreven door een internist Actemra amp. 20mg/ml.10ml. 560,00 Niet voorgeschreven door een internist *Advera Aanvulling v/h inadequate voedselpakket Alesse Niet voorgeschreven door een gynaecoloog Als anticonceptiva bij verzekerden ouder dan 18 jaar *Alimentum lliquid/poeder Aanvulling v/h inadequate voedselpakket Niet voorgeschreven door een kinderarts Andriol caps. 0,61 Androskat inj. 23,53 Avonex inj. 4 stuks 2381,85 Niet voorgeschreven door een neuroloog Betadine shampoo 7,5% *Boost 2,20 Aanvulling v/h inadequate voedselpakket *Boost Glucose control 2,50 Aanvulling v/h inadequate voedselpakket *Boost High Protein 2,80 Aanvulling v/h inadequate voedselpakket Botox inj. Niet voorgeschreven door een specialist Caverject inj. Cialis tablet 10mg. 20,505 Cialis tablet 20mg. 20,505 Cilest tablet 0,531 Niet voorgeschreven door een gynaecoloog Als anticonceptiva bij verzekerden 18 jaar en ouder Clomid tabl. Infertiliteit Cyproteronacetaat/ Ethinylestradiol 2+0.035mg. Deca Durabolin inj. Demulen 1/35 tabl. 0,387 Niet voorgeschreven door een gynaecoloog Als anticonceptiva bij verzekerden 18 jaar en ouder Body building Niet voorgeschreven door een gynaecoloog Als anticonceptiva bij verzekerden 18 jaar en ouder Pagina 35
Merknaam Maximum Prijs Reden voor niet goedkeuren (bedoeld voor interne beoordeling SVB ) Depo Provera inj. 14,95 Niet voorgeschreven door een gynaecoloog Als anticonceptiva bij verzekerden 18 jaar en ouder *EleCare Aanvulling v/h inadequate voedselpakket *Easy-Feed Aanvulling v/h inadequate voedselpakket Emend caps. 3 stuks 151,80 Niet voorgeschreven door een radiotherapeut en oncoloog *Enlive Aanvulling v/h inadequate voedselpakket *Ensure Aanvulling v/h inadequate voedselpakket *Ensure Bone Health Aanvulling v/h inadequate voedselpakket *Ensure Clinical Strenght Aanvulling v/h inadequete voedselpakket *Ensure Immune Health Aanvulling v/h inadequete voedselpakket *Ensure Muscle Health Aanvulling v/h inadequate voedselpakket *Ensure Plus Aanvulling v/h inadequate voedselpakket Faslodex 250mg/5ml 1784,31 Niet voorgeschreven door een chirurg, oncoloog en radiotherapeut Femiane tablet Niet voorgeschreven door een gynaecoloog Als anticonceptiva bij verzekerden 18 jaar en ouder *Flexiflo kit Aanvulling v/h inadequate voedselpakket Fludara IV inj. 50mg. Niet voorgeschreven door een oncoloog Forteo 20/80 3ml pen. 975,79 Niet voorgeschreven door een internist Forxiga tabl. 5mg. 4,114 Niet voorgeschreven door een internist Forxiga tabl. 10mg. 4,114 Niet voorgeschreven door een internist *Glucerna Glucometer Gynera tablet *Glytrol Harmonet tablet Aanvulling v/h inadequate voedselpakket Niet voorgeschreven door een gynaecoloog Als anticonceptiva bij verzekerden 18 jaar en ouder Aanvulling v/h inadequate voedselpakket Niet voorgeschreven door een gynaecoloog Als anticonceptiva bij verzekerden 18 jaar en ouder Hemocyton elixer Aanvulling v/h inadequate voedselpakket Humegon inj. Incremin with Iron Invokana tabl. 100mg. 4,562 Niet voorgeschreven door een internist Invokana tabl. 300mg. 4,562 Niet voorgeschreven door een internist Lancets *Na verleende machtiging van de SVB moet de verzekerde dit middel direkt bij de agent afhalen Pagina 36