Een miskraam Bij uw verloskundige en/of bij Rijnstate is vastgesteld dat er bij u sprake is van een miskraam. In deze folder leest u meer over de oorzaak hiervan, de miskraam zelf en de periode die erop volgt. Deze folder is tot stand gekomen in samenwerking met verloskundigenpraktijken uit de regio Arnhem en De Liemers. Neem altijd uw verzekeringsgegevens en identiteitsbewijs mee!
Als u tijdens de zwangerschap bloed verliest, maakt u zich natuurlijk zorgen. Bloedverlies in de eerste maanden van de zwangerschap komt voor bij één op de vijf vrouwen en kan verschillende oorzaken hebben. Bij de helft van de vrouwen houdt het bloedverlies na enkele dagen op en gaat de zwangerschap normaal verder. Bij de andere helft blijft het bloedverlies bestaan en kan er sprake zijn van een miskraam. Oorzaken De oorzaken van bloedverlies in de eerste zestien weken van de zwangerschap kunnen heel verschillend zijn: de innesteling van de bevruchte eicel in de baarmoeder. Dit komt vaak voor en is onschuldig; ontstekingen aan de baarmoedermond en een betere doorbloeding van de baarmoedermond door de zwangerschap zelf. Dit beïnvloedt de zwangerschap niet nadelig. Deze vorm van bloedverlies kan ook optreden na gemeenschap en bij (harde) ontlasting; een buitenbaarmoederlijke zwangerschap. Dit is zeldzaam; een miskraam. In de helft van de gevallen is hier sprake van. Wat is een miskraam? Een miskraam betekent dat u een vruchtje verliest dat niet levensvatbaar is. De oorzaak van een vroege miskraam (in de eerste twee tot vier maanden van de zwangerschap) is bijna altijd een aanlegstoornis. Het vruchtje is niet in orde en de natuur vindt een oplossing voor dit probleem: het groeit niet verder en wordt afgestoten. Meestal is er bij een vroege miskraam een chromosoomafwijking die toevallig bij de bevruchting is ontstaan. In de regel gaat het hier niet om erfelijke afwijkingen, zodat een volgende zwangerschap in principe normaal kan verlopen. 2 Een miskraam
Een eerste miskraam is dan ook geen reden voor verder onderzoek. Nader onderzoek wordt pas overwogen na meerdere miskramen en ook dan wordt er zelden een duidelijke verklaring gevonden. Soms wordt er over een missed abortion gesproken als u nog niet weet dat het vruchtje in de baarmoeder niet tot ontwikkeling is gekomen. Als u een echo bij de verloskundige of arts krijgt, wordt dat duidelijk. Soms zien we op een echo een lege vruchtzak. Dat betekent dat het vruchtje nooit is aangelegd of niet meer te zien is omdat het al een aantal weken is overleden. Kans op een miskraam Bij vrouwen jonger dan 35 jaar eindigt één op de tien zwangerschappen in een miskraam. Tussen de 35 en 40 jaar is dat één op de vijf of zes zwangerschappen en tussen de 40 en de 45 jaar is er een kans van één op drie. Bij vrouwen ouder dan 45 jaar is het risico van een miskraam 50 procent. Vrouwen die een keer een miskraam hebben meegemaakt, lopen mogelijk iets meer risico om weer een miskraam te krijgen, maar ook in hun geval is de kans het grootst dat een zwangerschap wel goed afloopt. Omdat een miskraam bijna altijd veroorzaakt wordt door een aanlegstoornis, is er bijna nooit een behandeling mogelijk. Medicijnen of maatregelen zoals bedrust of stoppen met werken zijn dan ook zinloos. Een miskraam ontstaat niet door lichamelijke inspanning. Zo kunnen bijvoorbeeld vrijen, vallen, fietsen, paardrijden of motorrijden geen miskraam veroorzaken. 3
Hoe vindt een miskraam plaats? Er zijn drie manieren waarop een miskraam kan plaatsvinden: U kunt wachten tot de miskraam spontaan optreedt. U kunt tabletten misoprostol gebruiken die vaginaal worden ingebracht om de miskraam op gang te brengen. Er kan een curettage worden gedaan. Dit is een ingreep waarbij het zwangerschapsweefsel via de schede wordt weggezogen uit de baarmoeder. Alle drie de mogelijkheden hebben voor- en nadelen. Uit onderzoeken is niet duidelijk wat de beste manier is. Daarom kunt u na goede uitleg door uw verloskundige of arts zelf besluiten wat uw voorkeur heeft. U leest hieronder meer over de verschillende methodes. Afwachten Veel vrouwen geven er de voorkeur aan te wachten op een natuurlijk verloop. Vrouwen bij wie de miskraam op natuurlijke wijze is verlopen, kunnen de gebeurtenissen vaak beter verwerken. U kunt het verdriet dan thuis beleven. Kiest u ervoor om af te wachten, dan is het verstandig te bedenken hoe lang u wilt afwachten. Bespreek dit ook met uw verloskundige of arts. Overigens is het zo dat als we het in deze folder hebben over uw arts, dit een gynaecoloog kan zijn, een gynaecoloog in opleiding of een arts-assistent. Afwachten kan medisch gezien geen kwaad en heeft geen gevolgen voor een nieuwe zwangerschap. Wel kan het emotioneel zwaar zijn. Zwangerschapsverschijnselen kunnen blijven bestaan zolang er zwangerschapsweefsel in de baarmoeder aanwezig is. Als afwachten verantwoord is en dit uw voorkeur heeft, bespreekt uw verloskundige of arts met u hoe het verder gaat. 4 Een miskraam
Verloop van de miskraam Bloedverlies in de tweede of derde maand van de zwangerschap is vaak het eerste teken van een miskraam. Meestal komt een miskraam na dit eerste bloedverlies binnen een aantal dagen op gang, maar soms duurt dit nog een week of zelfs een paar weken. Vlak voor een miskraam kunnen zwangerschapsverschijnselen zoals gespannen borsten en ochtendmisselijkheid al afnemen. Geleidelijk krijgt u last van een krampende, weeënachtige buikpijn waarbij u een redelijke hoeveelheid bloed verliest (vergelijkbaar met een hevige menstruatie). In de loop van enkele uren wordt de vruchtzak uit de baarmoeder gedreven. Soms kunt u dit herkennen als een met vocht gevuld blaasje waarin soms ook delen van de aanleg van een kind zichtbaar zijn. Dit blaasje is omhuld met roze, vlokkerig weefsel. Daarnaast komen er vaak bloedstolsels vrij, die meer donderrood en glad zijn. Sommige vrouwen twijfelen over het verschil tussen de vruchtzak en een stolsel. Een stolsel kunt u met uw vingers uit elkaar trekken tot er niets meer van overblijft en is oplosbaar in water. Placentaweefsel is stevig en lost niet op in water. Bij een miskraam die normaal verloopt, verdwijnt de pijn vrijwel direct erna en wordt het bloedverlies snel minder, zodat het vergelijkbaar is met de laatste dagen van een menstruatie. Als u een controle-echoscopie wenst, neemt u daarna op werkdagen contact op met uw verloskundige of met de polikliniek (afhankelijk van waar u onder behandeling bent). Deze afspraak vindt ongeveer een week na de miskraam plaats. 5
Misoprostol Als de miskraam niet spontaan op gang komt, kunt u 4 tabletten van 200 microgram misoprostol hoog vaginaal inbrengen. Daarvoor is het nodig dat u ze eerst nat maakt met een beetje water. Na het inbrengen blijft u dertig minuten liggen, zodat de tabletten kunnen oplossen. Gemiddeld begint na vijf uur een krampende pijn, waarna de miskraam op gang komt. Het begin van de werking kan variëren van dertig minuten tot zes uur na het inbrengen. Als u veel pijn heeft, kunt u paracetamol als pijnstiller innemen (dosering per 24 uur: vier keer twee tabletten van 500mg). Zo nodig kunt u daarbij een andere pijnstiller, bijvoorbeeld Aleve (275mg) of Ibuprofen (400mg) gebruiken (van deze medicijnen mag u driemaal per dag 1 tablet innemen). Bij de meeste vrouwen komt binnen 24 uur de miskraam op gang zoals boven beschreven. Soms is er nog een dosis misoprostol nodig om de miskraam op gang te helpen. Als u denkt dat u na de eerste dosis de vruchtzak nog niet verloren heeft, kunt u na 24 uur opnieuw vier tabletten misoprostol gebruiken. Verliest u op dat moment veel bloed, dan is het beter om de tabletten via de mond in te nemen. Anders spoelen de tabletten te snel weg. Bij twijfel kunt u altijd overleggen. Telefoonnummers zijn te vinden op pagina 13. Off-label use Misoprostol is niet geregistreerd voor het opwekken van miskramen, maar wel voor maagbescherming tijdens het gebruik van bepaalde pijnstillers (NSAID s). Per toeval is ontdekt dat een hoge dosering misoprostol vaginaal als bijwerking heeft dat de baarmoedermond open gaat staan en de baarmoeder gaat samentrekken. Dit heet off-label use. De beroepsgroep van verloskundigen en gynaecologen staat volledig achter het gebruik van misoprostol voor deze indicatie. Werking Er is een kans van ongeveer 50 tot 70% dat u door het gebruik van misoprostol een complete miskraam krijgt. Bij een miskraam die normaal verloopt, verdwijnt de pijn vrijwel direct erna en wordt het bloedverlies snel minder, zodat het vergelijkbaar is met de laatste dagen van de menstruatie. Voor de 6 Een miskraam
begeleiding van een miskraam die wordt opgewekt door misoprostol, neemt u in eerste instantie contact op met de poli Gynaecologie van Rijnstate. Als u een controle-echoscopie wenst, neemt u daarvoor op werkdagen contact op met de polikliniek. Deze afspraak vindt ongeveer een week na de miskraam plaats. Ongeveer 30 tot 50% van de vrouwen krijgt na twee dagen een incomplete miskraam, die gekenmerkt kan worden door het uitblijven van bloed- en/of weefselverlies of juist voortdurend vaginaal bloedverlies. Neem contact op met de polikliniek als u voortdurend last heeft van vaginaal bloedverlies (> 1 verband per uur) of als u last heeft van duizeligheid, flauwvallen of koorts (meer dan 38 C). Bel de polikliniek ook als u ongerust bent of twijfels heeft. Is er sprake van een incomplete miskraam, dan wordt er een afspraak gemaakt voor een curettage. Bijwerkingen Met name bij oraal gebruik van de tabletten kunt u last krijgen van bijwerkingen, zoals misselijkheid, winderigheid, braken, hoofdpijn of duizeligheid. Curettage Sommige vrouwen vinden het moeilijk te moeten wachten tot de miskraam vanzelf op gang komt en de bloeding weer ophoudt. In emotioneel en praktisch opzicht kan het vervelend zijn om te wachten op een spontane miskraam. Lichamelijk kan het zwaar zijn als het bloedverlies en/of de buikpijn lang aanhoudt. Voor sommige vrouwen zijn dit redenen om eerder in te grijpen door een curettage uit te laten voeren. Bij voorkeur gebeurt dit binnen twee weken. Bij een curettage wordt de baarmoeder via de vagina met een dun slangetje leeggezogen of met een schrapertje schoongemaakt. Als alle weefselresten zijn verwijderd, houdt het bloedverlies als gevolg van de miskraam en de curettage vanzelf binnen enkele dagen op. De ingreep duurt tien minuten. U wordt een dag in het ziekenhuis opgenomen. Ter voorbereiding brengt u van te voren 7
400ug misoprostol hoog in de vagina in, zodat de baarmoedermond wat open staat. Uw arts geeft aan wanneer dit moet gebeuren (ongeveer drie uur voor de curettage). U krijgt een korte narcose en merkt niets van de ingreep. Meestal kunt u meestal dezelfde dag weer naar huis. Complicaties Zoals bij elke operatie kunnen er complicaties optreden, maar de kans hierop is klein. Mogelijke complicaties zijn: perforatie van de baarmoederwand (een klein gaatje). Dit heeft meestal geen gevolgen, maar u blijft in dat geval zo nodig een nacht ter observatie. Meestal gaat het maar om een kleine opening en kunt u bij een volgende zwangerschap gewoon bij de verloskundige onder controle komen, tenzij uw arts u na de operatie vertelt dat dit niet mogelijk is. Syndroom van Asherman: verkleving van de binnenwanden van de baarmoeder, waardoor de menstruatie kan uitblijven en het bloed niet kan worden uitgescheiden. Mocht dit gebeuren, dan is er de mogelijkheid om dit met een kijkoperatie in de baarmoeder te verhelpen. De kans dat u last krijgt van dit syndroom, is 1 tot 8 % na één keer en kan na drie curettages oplopen tot 30 %. Postoperatief beloop U verliest na de operatie wat bloed via de vagina. Dit kan een tot twee weken aanhouden, maar wordt snel minder. Zolang u bloed verliest, mag u geen geslachtsgemeenschap hebben of tampons gebruiken, niet zwemmen, in bad of naar de sauna. Er is geen nacontrole nodig, tenzij u dit graag wilt. Voor de begeleiding van een curettage neemt u in eerste instantie contact op met de polikliniek Gynaecologie van Rijnstate. 8 Een miskraam
Anti-D-immunoglobuline Bij alle zwangere vrouwen wordt aan het begin van de zwangerschap de bloedgroep bepaald. Bij vrouwen met een rhesus D-negatieve bloedgroep kan het zijn dat het lichaam antistoffen gaat aanmaken tegen het vruchtje als deze een rhesus D-positieve bloedgroep heeft. De bloedgroep van het vruchtje kan pas bij 27 weken bepaald worden. Het aanmaken van antistoffen is een natuurlijke, maar voor een zwangerschap niet wenselijke reactie van het lichaam. De aangemaakte antistoffen kunnen in een volgende zwangerschap problemen veroorzaken. Door het geven van een anti-d injectie zorgen we ervoor dat uw lichaam zelf geen anti-d antistoffen gaat vormen. Bij een volgende zwangerschap is er dan geen afweerreactie van uw eigen lichaam naar een foetus, als deze rhesus D-positief is. Onderstaand schema geeft duidelijk weer wanneer anti-d-immunoglobuline wordt gegeven: 9
Wanneer te bellen? Als u vragen heeft of ongerust bent, kunt u altijd (telefonisch) contact opnemen met uw verloskundigenpraktijk of met Rijnstate (de poli Gynaecologie of de verloskamers). Neem direct contact op met uw verloskundige/ arts als u tijdens of na de miskraam last heeft van: meer bloedverlies dan bij een normale menstruatie (ruim een verband per uur); de buikpijn niet verdwijnt of erger wordt; u koorts boven de 38 graden heeft; u duizelig bent of de neiging heeft om flauw te vallen; u abnormale of ruikende afscheiding heeft. Steun van omgeving Als het bloedverlies toeneemt of u krijgt buikpijn, zorg er dan voor dat er iemand in de buurt is waarbij u zich veilig voelt. Als het bloedverlies of de krampen (tijdelijk) hevig zijn, is steun van een vertrouwd iemand belangrijk. Bij menstruatieachtige pijn kunt u een pijnstiller innemen, bij voorkeur paracetamol. Het afgestoten weefsel hoeft u niet te bewaren. Tip: Bewaar een aandenken aan deze zwangerschap, bijvoorbeeld de foto van de echo, de Rijnstatekaart van de verloskundige of schrijf uw verhaal en gevoelens over de zwangerschap op. Dit kan helpen in de verwerking. Bovendien: hoe kort dit leven ook was, het was wel jullie kindje waar jullie met vreugde naar uitkeken. 10 Een miskraam
Lichamelijk herstel Meestal verloopt het lichamelijke herstel na een spontane of opgewekte miskraam of een curettage vrij vlot. Gedurende een of twee weken is er vaak nog wat bloedverlies en bruinige afscheiding. De volgende menstruatie krijgt u in principe na ongeveer zes weken, soms een paar weken eerder of later. Het is verstandig om met gemeenschap te wachten tot u geen last meer heeft van bloedverlies of afscheiding. Daarna is uw lichaam voldoende hersteld om opnieuw zwanger te worden. Het is medisch gezien niet nodig op een menstruatie te wachten, voordat u opnieuw probeert zwanger te raken. Het feit dat u een miskraam heeft gehad, betekent niet dat u nu moeilijker zwanger zult raken. Emotioneel herstel Het is niet ongewoon als u zich na de miskraam somber, verdrietig of labiel voelt. Een miskraam is voor de meeste vrouwen een emotionele gebeurtenis en ook de hormonale veranderingen hebben invloed op uw stemming. De miskraam brengt een abrupt einde aan de plannen voor en de fantasieën over uw verwachte kind. Veel vrouwen reageren aanvankelijk nogal geschokt. Verdriet, schuldgevoelens, ongeloof, boosheid, jaloezie naar andere zwangere vrouwen of een gevoel van leegte of falen van het eigen lichaam zijn veel voorkomende en begrijpelijke emoties. Neem de tijd om deze gevoelens te verwerken en probeer erover te praten met iemand die u vertrouwt. Het besef dat de zwangerschap vanaf het begin al niet in orde was en de miskraam dus een natuurlijke oplossing is, kan een troost zijn. De vraag waarom het misging, houdt u wellicht ook bezig. Hoe begrijpelijk ook, schuldgevoelens zijn bijna nooit terecht. Een miskraam is een natuurlijke oplossing voor iets wat fout ging rond de bevruchting en het is zeer onwaarschijnlijk dat bijvoorbeeld een gezondere leefwijze of minder stress een miskraam had kunnen voorkomen. 11
Voor uw omgeving is het soms niet duidelijk wat u doormaakt. Opmerkingen als volgende keer beter of je bent nog jong helpen meestal niet, ook al zijn ze goed bedoeld. Ze doen immers geen recht aan wat u op dat moment voelt. Omdat het verlies voor de buitenwereld vaak onzichtbaar is, kan het helpen om te praten met anderen die hetzelfde hebben meegemaakt. Zij weten hoe het is. Verschillen in beleving of in snelheid van verwerken tussen man en vrouw kunnen spanningen in uw relatie geven. Ook dan is het verstandig om erover te praten, zowel met elkaar als met anderen. Als andere kinderen uit het gezin ervan op de hoogte waren dat u zwanger was, is het meestal goed om open en op een eenvoudige manier over de miskraam te praten. Nagesprek Maak gerust een afspraak met uw verloskundige of arts om nog eens na te praten over de miskraam, bijvoorbeeld na enkele weken of wanneer u er behoefte aan heeft. Misschien wilt u nog eens praten over de oorzaak van de miskraam, uw lichamelijk herstel, het op gang komen van de menstruatie of de verwerking van het verlies. Misschien heeft u vragen, gevoelens of angsten bij de gedachte aan een volgende zwangerschap. Als u nog geen nieuwe zwangerschap wenst, kunt u informeren naar een goede anticonceptiemethode. 12 Een miskraam
Een volgende zwangerschap Vrouwen die na een miskraam opnieuw zwanger worden zijn daar meestal blij mee, maar voelen zich vaak de eerste tijd ook onzeker en bang: zal het opnieuw misgaan? Sommige willen daarom de omgeving nog niet direct van de zwangerschap op de hoogte stellen. Deze gevoelens zijn heel normaal. Gelukkig verloopt een volgende zwangerschap meestal goed, ook bij vrouwen die meer dan één miskraam hebben doorgemaakt. Een zwangerschapstest is de eerste twee maanden na de miskraam niet zinvol. De uitslag van de test kan namelijk na het afstoten van het vruchtje gedurende deze tijd onterecht aangeven dat u nog zwanger bent. Herhaalde miskraam Als u twee keer of vaker een miskraam heeft gehad, is aanvullend onderzoek in het ziekenhuis mogelijk. Voor vragen hierover kunt u contact opnemen met uw verloskundige of arts. Contactgegevens Als u bij de verloskundige onder controle bent, neemt u contact op met uw eigen verloskundige. Uw eigen verloskundigenpraktijk:... Als u bij de gynaecoloog onder controle bent, neemt u dan contact op met de polikliniek Gynaecologie van Rijnstate: - Poli Gynaecologie Rijnstate Arnhem/Zevenaar: 088-005 7740 (maandag t/m vrijdag tussen 8.30 en 17.00 uur, ook voor spoedgevallen) - Verloskamers Rijnstate Arnhem: 088-005 6930 (buiten kantooruren) 13
Hulpverleningsinstanties Er bestaat geen landelijke hulporganisatie die zich speciaal richt op vrouwen die een miskraam door hebben gemaakt. Niettemin kan een aantal (plaatselijke) instanties behulpzaam zijn bij het beantwoorden van vragen en bij het zoeken van hulp en steun in uw woonomgeving: Stichting Ambulante FIOM Het FIOM organiseert regelmatig bijeenkomsten georganiseerd voor mensen die een miskraam hebben gehad. Zie voor adressen: www.fiom.nl. Centraal Bureau Kruisstraat 1; 5211 DT s-hertogenbosch Tel.: 073 612 8821 Project Lotgenotencontact bij Miskramen Humanitas, Nederlandse Vereniging voor Maatschappelijke Dienstverlening en Samenlevingsopbouw. Sarphatistraat 4; 1017 WS Amsterdam Postbus 71; 1000 AB Amsterdam Tel.: 020 523 1100 Stichting Contactpunt voor Miskramen Op de site van deze stichting (www.miskramen.nl) staat veel over het verwerken van een miskraam. De stichting organiseert contactavonden en u kunt telefonisch met een lotgenoot spreken. Freya, patiëntenvereniging voor vruchtbaarheidsproblematiek Freya richt zich met name op vrouwen die een miskraam hebben gehad na een reageerbuisbevruchting. Postbus 476; 6600 AL Wijchen Tel.: 024-645 1088 14 Een miskraam
Boeken Manu Keirse en Annemie Vandermeulen. Als je een prille zwangerschap verliest. Houten: Lannoo, 2010. ISBN 10 9020988417, ISBN 13 9789020988413. Bernard Spitz, Manu Keirse en Annemie Vermeulen. Omgaan met een miskraam. (Alleen als tweedehands boek). Houten: Terra-Lannoo, 2004. ISBN10 9020957260, ISBN13 9789020957266. Marianne Cuisinier en Hettie Janssen. Met lege handen. (Alleen als tweedehands boek). Houten: Unieboek, 2e dr. 1997. ISBN 90 269 6699 7. Annemarie van der Meer. Ongekend verlies, wat als je zwangerschap misloopt. (Alleen als tweedehands boek). Uitgeverij Sirene/Amsterdam. ISBN 97 890 5831 4819 Tot slot Wij stellen uw mening op prijs. Heeft u opmerkingen of suggesties over deze folder of over uw behandeling, laat het ons dan weten. 15
Bij Rijnstate kunt u telefonisch en voor de meeste specialismen via www.rijnstate.nl uw afspraak maken. Rijnstate, uw ziekenhuis in de regio Arnhem, Rheden en De Liemers. @rijnstate facebook.com/rijnstate Rijnstate Postbus 9555 6800 TA Arnhem T 088-005 8888 E info@rijnstate.nl www.rijnstate.nl 094769/2015-07 Uitgave: Afdeling Marketing & Communicatie Rijnstate, 2015