Aanvraag FGD Bedrijven Pakket Ingangsdatum Tussenpersoon Polisnummer : : : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van overeenkomsten; voor het uitvoeren van marketingactiviteiten; ter voorkoming en bestrijding van fraude jegens Financiële instellingen; voor statistische analyse en om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen. Door ondertekening van dit formulier verklaart de verzekeringnemer zich akkoord met opname van de verstrekte persoonsgegevens in de persoonsregistratie van FGD. Op deze verwerking is de gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen van toepassing. De tekst van de gedragscode kunt u opvragen bij het Verbond van Verzekeraars, Postbus 93450, 2509 AL Den Haag, telefoon 070 333 85 00 of raadplegen op de website www.verzekeraars.nl. In verband met een verantwoord acceptatiebeleid kan FGD Assuradeuren uw gegevens raadplegen bij de Stichting CIS te Zeist. Doelstelling hiervan is risico s te beheersen en fraude tegen te gaan. Het privacyreglement van de Stichting CIS is van toepassing. U kunt de tekst raadplegen op de website www.stichtingcis.nl. Toepasselijk recht Op de verzekeringsovereenkomst zelf is Nederlands recht van toepassing Klachten Voor klachten of geschillen die betrekking hebben op de bemiddeling, totstandkoming of uitvoering van deze overeenkomst kunt u zich wenden tot de Directie van: - De eerste ondertekenaar van de polis; - De directie van FGD Assuradeuren BV, Postbus 2010, 8901 JA Leeuwarden; - Klachteninstituut Financiële Dienstverlening (KiFiD), Postbus 93257, 2509 AG s- Gravenhage (www.kifid.nl). Indien u geen gebruik wenst te maken van deze klachtenbehandelingsprocedure, of u vindt de behandeling of uitkomst hiervan niet bevredigend, kunt u het geschil voorleggen aan de bevoegde rechter. Uw gegevens: Naam en voorletters : O man O vrouw Handelsnaam Rechtsvorm Straatnaam en nummer Postcode en Woonplaats Telefoonnummer E- mailadres _ : Oprichtingsdatum: _ : Website (www): Namen en voorletters van eigenaren/vennoten/bestuurders/directeur- grootaandeelhouders Geboortedata 1
Inschrijvingsnummer Kamer van Koophandel : SBI- code(bedrijfsindeling Kamer van Koophandel) : (Post)bankrekeningnummer : t.n.v. Maakt u deel uit van een concern: O nee O ja Zo ja, welk concern en in welke relatie: Bent u in het bezit van: - een vestigingsvergunning: O nee O ja - de vereiste vak diploma s: O nee O ja, te weten: - op eigen naam: O nee O ja - op naam van uw medewerker(s): O nee O ja Bedrijfsgegevens: Hoofdactiviteiten van het bedrijf: Nevenactiviteiten : Aansprakelijkheid: Hoeveel eigenaren, firmanten e.d. telt uw bedrijf Hoeveel personeelsleden telt uw bedrijf Hoeveel inleenkrachten/ander tijdelijke krachten telt uw bedrijf Hoe groot was het jaarloon het afgelopen jaar? (incl. loon inleenkrachten en reken voor iedere eigenaar/firmant e.d. 40.000,00): Hoe groot was de jaaromzet(excl. BTW) het afgelopen jaar: Prognose lopend boekjaar: : : : Bedrijfspand(en)/percelen Hoofdvestigingsadres Postcode en woonplaats Filiaaladres Postcode en woonplaats Filiaaladres Postcode en woonplaats Filiaaladres Postcode en woonplaats Wordt één of meerdere panden door anderen gebruikt of gedeeltelijk verhuurd? O Nee O ja, welk pand en toelicht: Producten en Diensten: Worden er producten geleverd aan en/of diensten verricht voor: O auto- industrie O (glas)tuinbouw O treinenbouw/spoorwegen O medische instellingen O offshore O vliegvelden O vliegtuigbouw/ruimtevaart O kernenergie O scheepsbouw/- reparatie O intensieve dierhouderij O (petro- )chemische industrie O waterbouw O bio- industrie O vliegvelden O geen van deze sectoren 2
Wordt er kwaliteitscontrole uitgeoefend: - op de ingekochte producten: O nee O ja - tijdens de fabricage/bewerking: O nee O ja - op het eindproduct: O nee O ja Wat is de aard en frequentie van deze controle: Levert u onverpakt, in originele verpakking of verpakt u zelf: Worden er producten door u gefabriceerd: O nee O ja Worden er producten door u verhandeld: O nee O ja Zo ja, worden er producten onder uw eigen naam verhandeld: O nee O ja Importeert u producten uit landen buiten de EU: O nee O ja Worden de producten door u bewerkt: O nee O ja Exporteert u of uw afnemer(s) producten: O nee O ja O EU landen Omzet O VS/Canada Omzet O overige Omzet Verricht uw werkzaamheden bij derden: O nee O ja, namelijk: Zo ja, in het buitenland: O nee O ja, landen: Is er sprake van brandgevaarlijk werkzaamheden(bijvoorbeeld werken met open vuur, lassen, snijden, slijpen, vlam solderen, dakdekken e.d.): O nee O ja - in uw bedrijfsruimten: O nee O ja - bij derden, door u zelf: O nee O ja - bij derden, door de door u ingeschakelde (onder)aannemers: O nee O ja Worden er werkzaamheden uitbesteed: O nee O ja, welke, hoe vaak en hoeveel Wordt personeel van derden gebruikt: O nee O ja, hoeveel en hoe vaak: Leveringsvoorwaarden: Werkt u met algemene leverings- en/of werkvoorwaarden: O nee O ja (a.u.b. bijvoegen) Doet u ten opzicht van uw leveranciers afstand van verhaalsrecht: O nee O ja Maken uw leveranciers gebruik van algemene leverings- en/of werkvoorwaarden: O nee O ja (a.u.b. bijvoegen) Risico- Inventarisatie en Evaluatie(RI&E): Beschikt uw bedrijf over een wettelijk goedgekeurde RI&E die geldig is voor het gehele bedrijf en niet ouder is dan vier jaar? O nee O ja O staat gepland d.d. O niet van toepassing op dit bedrijf Zo ja, zijn alle adviezen in RI&E en plan van aanpak opgevolgd: O nee O ja Bijzondere hoedanigheid: (alleen beantwoorden als een van de onderstaande hoedanigheden voor u van toepassing is) Aannemers: Welke opdrachten neemt u specifiek aan: O Burgerlijke- en utiliteitsbouw O waterbouw O wegenbouw O gestapelde bouw meer dan 4 woonlagen O grondwerk 3
Werkzaamheden: Nieuwbouw % Onderhoudswerk % Verbouwingen % Restauratie % Sloopwerk % Indien u grondwerk of sloopwerk verricht, graag een toelichting: Indien u kabels legt, verricht u daarbij perslucht- en/of raketboorwerkzaamheden: O nee O ja Verricht u bronbemalingswerkzaamheden: O nee O ja, toelichting: Gebruikt u explosieven: O nee O ja, waarvoor: Transportbedrijven: Waar geschiedt het vervoer: O Binnen Nederland O Buiten Nederland Wat wordt vervoerd: O Gevaarlijke stoffen O Bulkgoederen O Zand, grint, grond O Stukgoederen Verricht u ook grondverzetwerkzaamheden: O nee O ja Exploitant onroerend goed, huiseigenaar: Welke bestemming(en) heeft uw pand(en): Wat is het aantal panden: - Woningen: - Opslagruimten: - Panden met andere bestemmingen: Wat is de herbouwwaarde per pand: (indien nodig a.u.b. bijlage met specificatie bijvoegen) O Bewoning O Opslag van de volgende goederen: O Andere bestemmingen, nl.: Voorrisico: Wilt u het voorrisico verzekeren: O nee O ja, a.u.b. de volgende vragen in vullen: Vanaf welke datum : Zijn er bij u feiten en/of omstandigheden bekend die tot aanspraken kunnen leiden: O nee O ja, te weten: Was er in het afgelopen jaar sprake van veranderingen binnen uw bedrijf die leiden tot een antwoord dat afwijkt van het antwoord dat u geeft bij alle onderstaande vragen. (zoals overname, fusie, andere werkzaamheden, wijziging rechtspersoon e.d.) O nee O ja, te weten Gebouwen: Gegevens Risico adres: Adres en woonplaats Waartoe dient het gebouw Bouwaard: O steen O metaal O hout O Anders, nl: Dakbedekking: O harde dekking O anders, nl: 4
Bouwjaar: Onderhoudstoestand: O goed O redelijk O slecht Wordt er gewerkt met mechanische drijfkracht: O nee O ja, aantal: kw Ligt het gebouw in een winkelcentrum: O nee O ja Ligt het gebouw afgelegen: O nee O ja Ligt het gebouw in een saneringsgebied: O nee O ja Bevinden zich in het gebouw licht brandbare of explosieve stoffen of vindt verf- of lakspuiten plaats: O nee O ja, welke Zijn er blusmiddelen: - Aanwezig in de afvalruimte: O nee O ja, welke - Aanwezig elders in het bedrijf: O nee O ja, welke - Onderhoudscontract afgesloten: O nee O ja Zijn er andere preventieve brand maatregelen getroffen: O nee O ja, welke Zijn er inbraak preventieve maatregelen genomen: O nee O ja, welke O bouwkundig O elektronische detectie Klasse: Borgcertificaat: O nee O ja ( a.u.b., meesturen) Wordt het gebouw bewoond door eigenaar/exploitant: O nee O ja, Is het gebouw geheel of gedeeltelijk buiten gebruik: O nee O ja Zijn er nog andere gebruikers van het gebouw: O nee O ja Hoe wordt het gebouw verwarmd: O CV O anders, door: Belendende gebouwen: - Op welke afstand staan deze : meter - Wat zijn de bouwaard en dakbedekking : - Waartoe dienen deze gebouwen : Horeca en industrie Indien er sprake is van een horeca risico of een industrieel risico a.u.b. het betreffende vragenformulier in vullen en bijvoegen. Dekking: O All- Risk O Uitgebreid O Herbouwwaarde: O excl. BTW O incl. BTW O Vaste taxatie (rapport bijvoegen): O excl. BTW O incl. BTW Bij het vaststellen van de waarde van de gebouwen door HDS taxaties wordt krijgt u herbouwgarantie tegen onderverzekering. Inhoud: Inventaris: O Nieuwwaarde: O excl. BTW O incl. BTW O dagwaarde: O excl. BTW O incl. BTW O Vaste taxatie (rapport bijvoegen): O excl. BTW O incl. BTW Huurdersbelang: Herstelkosten: O excl. BTW O incl. BTW Goederen: Eigen fabricaat (kostprijs): O excl. BTW O incl. BTW Overig (inkoopprijs): O excl. BTW O incl. BTW Bij het vaststellen van de waarde door HDS taxaties wordt krijgt u garantie tegen onderverzekering. 5
Geld: (alleen in combinatie met inhoud verzekering) Gewenst verzekerd bedrag: Goed gekeurde kluis aanwezig O nee O ja (zie polis voorwaarden Geld FGD 2013-01 artikel 1.7) Bedrijfsschade: Brutowinst: O Jaarbelang: max. 52 weken O tweejaarsbelang: O max. 78 weken O max. 104 weken Wilt u opname van de accres/decresclausule: O nee O ja Reconstructie kosten Extra kosten: Gewenste verzekerde som: Glas: Hoeveel ruiten zijn er aanwezig: O minder dan 6 O 6 t/m 10 O 11 t/m 15 O 16 t/m 20 O 21 t/m 30 O 31 t/m 40 O meer dan 40, nl: Zijn er hardglazen deuren (zonder sponningen): O nee O ja, aantal: Zijn er gebogen ruiten/ speciaal glas aanwezig: O nee O ja, vervangingskosten Opschrift op ruiten: O nee O ja, vervangingskosten Glazen toonbanken en tot de inventaris behorende vitrines in het gebouw: O nee O ja, aantal: Algemene risicogegevens: Zijn er ruiten gebarsten/gebroken: O nee O ja, nl.: Is het gebouw in aanbouw: O nee O ja, gereed op: Wordt er verbouwd: O nee O ja, gereed op: Staat het gebouw leeg: O nee O ja, tot: Gegevens Lichtreclame: Risico adres: Adres en woonplaats Te verzekeren bedrag incl. hulpconstructie en plaatsingskosten: De lichtreclame is geplaatst aan lantaarnpaal: O nee O ja Hangt de lichtreclame op een hoogte van meer dan 3 meter: O nee O ja Is de lichtreclame gebarsten/gebroken: O nee O ja, nl.: Staat van onderhoud: O goed O redelijk O slecht nl.: 6
Elektronica: Soort apparatuur: O Computer O kantoorelektronica O foto- /film- /video apparatuur O anders, nl.: Waarde te verzekeren apparatuur: Waar wordt de apparatuur voor gebruikt: Indien niet alle apparatuur wordt verzekerde graag onderstaande specificatie in vullen: Object: Nieuwwaarde Merk: Type: Bouwjaar: O excl. BTW O incl. BTW Merk: Type: Bouwjaar: O excl. BTW O incl. BTW Merk: Type: Bouwjaar: O excl. BTW O incl. BTW Merk: Type: Bouwjaar: O excl. BTW O incl. BTW Merk: Type: Bouwjaar: O excl. BTW O incl. BTW Milieuschade: Adres en woonplaats Slaat u gevaarlijk stoffen op in bovengrondse tanks: O nee O ja Zo ja: aantal tanks: inhoud: m3 Soort stof: Levert u motorbrandstoffen af uit bovengrondse tanks aan motorrijtuigen (tanken): O nee O ja Zo ja, per jaar: m3 Slaat u gevaarlijk stoffen op in ondergrondse tanks: O nee O ja Slaat u gevaarlijk stoffen op anders dan in tanks: O nee O ja Zo ja, hoeveel vaste/vloeibare stoffen: kg/liter Slaat u meer op dan 5000 kg kunststof en /of rubber producten: O nee O ja Zo ja, hoeveel: kg Is er asbesthoudende dakbedekking en/of wandbeplating aanwezig op dit risicoadres: O nee O ja Zo ja, oppervlakte: m3 Werkzaamheden bij derden: Worden er werkzaamheden uitgevoerd op locaties van derden: O nee O ja Zo ja, wat is het jaarloon uit de werkzaamheden bij derden: Wordt er bij de uitvoering van werkzaamheden gebruik gemaakt van open vuur: O nee O ja Houdt u zich bezig met grondverzet: O nee O ja 7
Wegas: Aantal: Werknemers: Vrijwilligers: bedrijfsauto s en personenauto s van de werkgever (incl. lease): vrachtauto s : bromfietsen/scooters: ongekentekende motorrijtuigen: aantal medewerkers die met het eigen voertuig meer dan 5000 km per jaar zakelijk rijden: Bijzonderheden: Is één van de bestuurders wel eens de rijbevoegdheid ontzegd: O nee O ja, datum Zo ja, waarom en over welke periode: Collectieve ongevallen: Aantal werknemers/eigenaren/firmanten e.d. telt uw bedrijf : Te verzekeren aantal personen : Verdeeld over directie/eigenaren/firmanten : leidinggevende functionarissen : administratief personeel : verkopers/vertegenwoordigers : laboranten : handarbeiders : Te verzekeren risico: Vaste bedragen: Rubriek A (overlijden door ongeval): Rubriek B ( bij blijvende invaliditeit door ongeval): Jaarloon: Rubriek A (overlijden door ongeval): aantal keer jaarloon Rubriek B ( bij blijvende invaliditeit door ongeval): aantal keer jaarloon totale jaarloon van de te verzekerde personen. Gefixeerd jaarloon voor de volgende firmanten of leden van een maatschap: naam geboortedatum naam geboortedatum naam geboortedatum naam geboortedatum Bijzonderheden: Wordt er gevaarlijke arbeid verricht: O nee O ja, nl.: Hoeveel personen verrichten deze arbeid: 8
Schadeverzekering voor Verkeersdeelnemers: Gewenste dekking: O Rubriek A ( bestuurder of inzittende van een motorrijtuig, zie voorwaarden) O Rubriek B ( tijdens verkeersdeelname met het openbaar vervoer, te fiets of te voet, zie voorwaarden) O Rubriek C (financiële gevolgen voor de werkgever voor schade tijdens woon- /werkverkeer, zie voorwaarden) Motorrijtuig: Soort Motorrijtuig : O personenauto O bestelauto O oldtimer O aanhanger O Motorrijwiel Merk : Type : Bouwjaar/maand: Kenteken : Meldcode: Gewicht: kg Max. laadvermogen: kg Cilinderinhoud: cc Km.Stand: km Staat het kenteken op uw naam: O nee, op naam van O ja Brandstof: O benzine O diesel O gas Alarm: O nee O ja, klasse Cataloguswaarde : O incl. BTW O excl. BTW Dagwaarde : O incl. BTW O excl. BTW Gebruik: O privé O zakelijk, voor Gebruik Buitenland: dagen/weken Welke landen: Dekking: O WA O WA + beperkt casco O WA + casco O Verhaalsrechtsbijstand B/M- beschermer personenauto s De B/M- beschermer is voor personenauto s standaard tegen een premietoeslag meeverzekerd. Wilt u een dekking exclusief de no- claimbeschermer, dan dient u dit hierna aan te geven. O dekking exclusief no- claimbeschermer Ongevallen inzittenden (standaard zijn 4 zitplaatsen verzekerd): O 5.000,00/10.000,00 O 10.000,00/20.000,00 O 10.000,00/50.000,00 O 5.000,00/10.000,00/500,00 O 10.000,00/20.000,00/1.000,00 O 10.000,00/50.000,00/1.500,00 O Schadeverzekering inzittenden O Rechtsbijstand motorrijtuigen Nieuwwaarderegeling De nieuwwaarde regeling is standaard van toepassing voor personenauto s met een cataloguswaarde tot 60.000,00. Uitbreiding is mogelijk tot: O 1 jaar nieuwwaarderegeling en 1 jaar vaste afschrijving voor personenauto s met een cataloguswaarde boven de 60.000,00. O uitbreiding tot 2 jaar nieuwwaarderegeling en 1 jaar vaste afschrijving, ongeacht de cataloguswaarde van de personenauto. O uitbreiding tot 3 jaar nieuwwaarderegeling ongeacht de cataloguswaarde van de personenauto. Bijzonderheden: Heeft één van de bestuurders kwalen of gebreken: O nee O ja, welke Is één van de bestuurders wel eens de rijbevoegdheid ontzegd: O nee O ja, datum Zo ja, waarom en over welke periode: Is de aanvrager eigenaar van de auto : O ja O nee, wie dan Hebt u eerder een motorrijtuigenverzekering gehad: O Nee O ja, maatschappij Polisnummer: Aantal schadevrije jaren: Bent u in het bezit van een no- claim verklaring, dan dient u de originele no- claimverklaring bij te voegen. Hebt u geen no- claim verklaring ontvangen, maar wel een brief van uw oude verzekeraar met een opgave van het aantal geregistreerde schadevrije jaren bij "Roy- data", dan ontvangen wij hiervan graag een kopie. 9
Vrachtauto: Merk : Type : Bouwjaar/maand: Kenteken : Meldcode: Gewicht: kg Max. laadvermogen: kg Soort voertuig: O combinatie O solo Alarm: O nee O ja, klasse Cataloguswaarde : O incl. BTW O excl. BTW Dagwaarde : O incl. BTW O excl. BTW Extra s : Opbouw : Gebruik : O vervoer voor derden O vervoer van eigen goederen O anders, namelijk: Voor welk transport wordt het object gebruikt: O Auto/caravan O Bloemen O Bulk O Chemicaliën O Personenvervoer O Speciaal transport O Levende have O Container O Koeriersdienst O Koel/vries O Verhuizingen O Zwaar transport O Anders, namelijk: Vervoer van gevaarlijke stoffen: O nee O ja, hoe vaak: O incidenteel O regelmatig/vaak Dekkingsgebied: O Nederland O Nederland/Duitsland O Benelux O Benelux/Duitsland O Europa O West Europa O Anders, namelijk: Op welke landen rijdt u Dekking: O WA O WA + brand O WA + brand + diefstal O WA + beperkt casco O WA + casco Ongevallen inzittenden (standaard zijn 2 zitplaatsen verzekerd): O 5.000,00/10.000,00 O 10.000,00/20.000,00 O 10.000,00/50.000,00 O 5.000,00/10.000,00/500,00 O 10.000,00/20.000,00/1.000,00 O 10.000,00/50.000,00/1.500,00 O Schadeverzekering inzittenden O Rechtsbijstand motorrijtuigen Aanhanger/Oplegger: Merk : Type : Bouwjaar/maand: Kenteken : Chassisnummer: Cataloguswaarde : O incl. BTW O excl. BTW Dagwaarde : O incl. BTW O excl. BTW Bijzonderheden: Heeft één van de bestuurders kwalen of gebreken: O nee O ja, welke Is één van de bestuurders wel eens de rijbevoegdheid ontzegd: O nee O ja, datum Zo ja, waarom en over welke periode: Is de aanvrager eigenaar van de auto : O ja O nee, wie dan Hebt u eerder een motorrijtuigenverzekering gehad: O Nee O ja, maatschappij Polisnummer: Aantal schadevrije jaren: Bent u in het bezit van een no- claim verklaring, dan dient u de originele no- claimverklaring bij te voegen. Hebt u geen no- claim verklaring ontvangen, maar wel een brief van uw oude verzekeraar met een opgave van het aantal geregistreerde schadevrije jaren bij "Roy- data", dan ontvangen wij hiervan graag een kopie. 10
Rechtsbijstand: Graag separaat het aanvraagformulier van ARAG bijvoegen. Opmerkingen: Hebt u nog iets mee te delen met betrekking tot verzekeringstechnische, commerciële of morele aspecten die van belang kunnen zijn bij het vaststellen van premie en/of voorwaarden: O nee O ja, te weten Slotverklaring: Belangrijk: Toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht. Als aanvrager/kandidaat verzekeringnemer bent u verplicht de gestelde vragen in dit aanvraagformulier zo volledig mogelijk te beantwoorden. Dit geldt ook voor feiten en omstandigheden die betrekking hebben op een bij het sluiten van deze verzekering bekende derde, wiens belangen worden meeverzekerd. Bij de beantwoording is bovendien niet alleen uw eigen wetenschap bepalend, maar ook die van de andere belanghebbende bij deze verzekering. Vragen waarvan u het antwoord al bij FGD Assuradeuren bekend veronderstelt, moet u toch zo volledig mogelijk beantwoorden. Feiten en omstandigheden die u bekend worden nadat u deze aanvraag hebt ingezonden, maar voordat FGD Assuradeuren u heeft bericht over haar definitieve beslissing het door u ter verzekering aangeboden risico al dan niet te verzekeren, moet u alsnog aan FGD Assuradeuren meedelen, indien deze vallen onder de gestelde vragen. Indien u niet volledig aan uw mededelingsplicht hebt voldaan, kan dat ertoe leiden dat het recht op uitkering of het recht op verlenen van rechtsbijstand wordt beperkt of zelfs vervalt. Indien u met opzet tot misleiden van FGD Assuradeuren heeft gehandeld of FGD Assuradeuren bij kennis omtrent de ware stand van zaken de verzekering nimmer zou hebben gesloten, heeft zij tevens het recht de verzekering op te zeggen. Vorige verzekeringen: Bent u of een andere belanghebbende bij een of meer van de gevraagde verzekeringen ooit een verzekering, van welke aard ook, geweigerd of opgezegd of zijn er bijzondere voorwaarden of extra premies gesteld? O nee O ja, s.v.p. nader toelichten Schadeverleden: Hebt u of een andere belanghebbende bij een of meer van de gevraagde verzekeringen eerder schade geleden die door een van de gevraagde verzekeringen wordt gedekt? O nee O ja, wat was de oorzaak, hoe groot was de schade en wanneer trad de schade op? A Indien u ten tijde van de schade was verzekerd, bij welke maatschappij liep de verzekering en onder welk polisnummer? _ A Strafrechtelijk verleden: Bent u, of een andere belanghebbende bij deze verzekering, in de laatste acht jaar, als verdachte of ter uitvoering van een opgelegde (straf)maatregel, in aanraking geweest met politie of justitie in verband met: - wederrechtelijk verkregen of te verkrijgen voordeel, zoals diefstal, verduistering, heling, bedrog, oplichting, valsheid in geschrift, of poging(en) daartoe; - wederrechtelijke benadeling van anderen, zoals vernieling of beschadiging, mishandeling, afpersing en afdreiging of enig misdrijf gericht tegen de persoonlijke vrijheid of tegen het leven, of poging(en) daartoe; - een misdrijf in het verkeer; - overtreding van de vuurwapenwet, de Opiumwet, de wet economische delicten? O nee O ja, geef dan aan om welk strafbaar feit het ging, of het tot een rechtszaak is gekomen, wat het resultaat daarvan was en of eventuele (straf)maatregelen al ten uitvoer zijn gelegd. Indien het niet tot een rechtszaak is gekomen, geef dan aan of er sprake is geweest van een schikking met het Openbaar Ministerie, en zo ja, tegen welke voorwaarden de schikking tot stand kwam. (U kunt deze informatie desgewenst vertrouwelijk aan de directie zenden.) Betaalwijze: O maandelijks via automatische incasso (verplicht) O jaarlijks O per kwartaal O automatische incasso De ondergetekende verleent de maatschappij een doorlopende machtiging om de uit hoofde van deze verzekeringen verschuldigde premie en de kosten automatisch te incasseren van zijn/haar bank/gironummer: 11
Verklaring en ondertekening: Belangrijk: Lees voor de ondertekening van dit formulier hierboven de toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht. Door ondertekening van dit aanvraagformulier verklaart de aanvrager/kandidaat- verzekeringnemer dat hij een of meer verzekeringen wil sluiten en dat hij akkoord gaat met de toepasselijkheid van de daarbij behorende, en daarmee een geheel vormende, voorwaarden van verzekering. Deze voorwaarden kunnen wij u op verzoek toesturen. U hebt het recht de verzekering te ontbinden door de polis binnen 14 kalenderdagen aan ons terug te sturen. U kunt deze verzekering dagelijks opzeggen met een opzegtermijn van 30 dagen. Dit formulier is naar waarheid ingevuld en ondertekend door: Ondertekening: Plaats: Datum: Handtekening: 12