Beroepsaansprakelijkheidsverzekering

Allianz Nederland Schadeverzekering Beroepsaansprakelijkheidsverzekering Aanvraag zakelijke verzekering

1. Verzekeringnemer (aanvrager) Naam Voorletters Beroep/Bedrijf Rechtsvorm Adres Postcode Plaats Telefoon E-mailadres IBAN BIC* *Alleen invullen als IBAN niet begint met NL Door ondertekening van dit aanvraagformulier op pagina 5 machtigt de aanvrager de maatschappij dan wel de verzekeringsadviseur de premie automatisch van de bankrekening van de onderneming af te schrijven. Premiebetaling per : jaar halfjaar kwartaal maand (Bij maandbetaling is automatische incasso verplicht) 3. Verzekerd bedrag Welk verzekerd bedrag per aanspraak wenst u? 500.000,- 1.000.000,- 1.250.000,- 2.500.000,- Anders, namelijk per aanspraak 4. Bedrijfsaansprakelijkheidsverzekering a. Wenst u het bedrijfsaansprakelijkheid (kantoor)risico mee te verzekeren? Nee Ja b. Welk verzekerd bedrag per aanspraak wenst u? 1.250.000,- 2.500.000,- 5. Structuur van de onderneming a. Behoort de onderneming tot een concern of groep van andere ondernemingen, een en ander conform het begrip Groep in de zin van artikel 14.b van boek 2 BW? Nee Ja Indien ja, opgave naam b. Is de naam van de onderneming in de afgelopen 5 jaar gewijzigd of is de onderneming samengegaan, respectievelijk overgenomen door een andere onderneming? Nee Ja Indien ja, opgave naam Datum van oprichting E-mail adres Website Branchevereniging Boekjaar Andere, mede op te nemen natuurlijke of rechtspersonen Naam en voorletters 1. 2. 3. Beroep/bedrijf 1. 2. 3. Postcode/Woonplaats 1. 2. 3. Toelichting Waar in dit aanvraagformulier u is vermeld, dient daaronder te worden verstaan: 1. de verzekeringnemer (aanvrager); 2. iedere andere natuurlijke persoon wiens belang wordt meeverzekerd; 3. iedere andere rechtspersoon wiens belang wordt meeverzekerd. Denk hierbij ook aan privaatrechtelijke samenwerkingsverbanden zoals de maatschap en de VOF. De vragen gelden dan ook voor: - de statutair directeur(en)/bestuurder(s) van de rechtspersoon; 6. Aantal personen, jaarloon en jaaromzet a. Hoeveel personen zijn er werkzaam in uw bedrijf (incl. filialen, vestigingen/nevenbedrijven)? eigenaren of vennoten/bestuurders directeuren en ondergeschikten familieleden leerlingen, stagiaires, tewerkgestelde uitzendkrachten, geleende krachten en andere niet in loondienst zijnde personen. b. In totaal over de laatste 12 maanden 1. uitbetaalde SV-loon, (inclusief gratificaties, vakantietoeslagen en dergelijke) voor aftrek van franchise; 2. te vermeerderen met 30.000,- voor elke firmant/ vennoot/eigenaar; 3. het totale bedrag dat is betaald aan leerlingen, stagiaires, tewerkgestelde uitzendkrachten, geleende krachten en andere niet in loondienst zijnde personen Totaal c. Totale jaaromzet (incl. BTW) over Aflopend boekjaar Lopend boekjaar Volgend boekjaar d. Wat is het opleidingsniveau van de ondergeschikten? Graag een Curriculum Vitae meesturen van de eigenaren, vennoten en/of bestuurders 2. Meeverzekeren inlooprisico Wenst u het inlooprisico mee te verzekeren? Nee Ja Zo ja, vanaf welke datum? (Onder inlooprisico wordt verstaan het risico voor aanspraken ter zake van fouten gemaakt voor de ingangsdatum van deze verzekering)

7. Bedrijfsgegevens a. Welke werkzaamheden worden er verricht? (voor zover mogelijk toegelicht met brochures, uittreksel handelsregister etc.) b. Laat u uw opdrachten geheel of ten dele door externen uitvoeren? Nee Ja - Zo ja, welke werkzaamheden? - tegen een aanneemsom van per jaar - op welke wijze contracteert u deze externen? Algemeen 9. Schaden a. Hebt u de laatste 5 jaar schade geleden, waartegen de aangevraagde verzekering dekking zal geven? Nee Ja b. Zo ja, wilt u dan data, aard en grootte van de desbetreffende schade vermelden? c. Aanspraken en omstandigheden Zijn er thans feiten (omstandigheden) bekend, waarvan in redelijkheid kan worden aangenomen dat deze zullen leiden tot een aanspraak tegen de verzekerden? Nee Ja Zo ja, gaarne opgave van bijzonderheden: c. Biedt u service /diensten aan via het internet? Nee Ja Zo ja welke? d. Verricht u werkzaamheden in het buitenland? Nee Ja Zo ja, in d. Genomen maatregelen Welke maatregelen heeft u genomen om herhaling van dergelijke schaden te voorkomen? Europese Unie USA / Canada Rest van de wereld e. Waar zijn uw opdrachtgevers gevestigd? Nederland Europese Unie USA / Canada Rest van de wereld f. Heeft u opdrachtgevers, die structureel voor meer dan 20% aan uw omzet bijdragen? Nee Ja Zo ja, voor welk percentage en op welke termijn verwacht u dat dit percentage zal zijn teruggebracht tot minder 20%? 10. Vroegere verzekeringen a. Hebt u reeds eerder een beroepsaansprakelijkheidsverzekering gesloten? Nee Ja Indien ja, bij welke maatschappij? Onder polisnummer Tot welke datum loopt die verzekering? 20 Is deze verzekering per die datum opgezegd? Nee Ja b. Heeft een maatschappij u ooit met betrekking tot verzekeringen: - een verzekering geweigerd? Nee Ja - een verzekering opgezegd? Nee Ja - bijzondere voorwaarden gesteld? Nee Ja Zo ja, welke maatschappij, waarom en welke verzekering? 8. Leveringsvoorwaarden a. Levert of werkt u met bepaalde condities of voorwaarden? Nee Ja Zo ja welke 11. Andere verzekeringen Hebt u nog andere verzekeringen bij Allianz Nederland Schadeverzekering? Nee Ja, polisnummer(s) (gaarne een kopie bijvoegen) b. Hoe worden deze voorwaarden aan uw opdrachtgevers kenbaar gemaakt? c. Is er binnen de onderneming sprake van contractmanagement? Nee Ja Zo ja, dan graag een afschrift van deze interne procedure, dan wel een toelichting op de wijze van contractmanagement. (Onder contractmanagement wordt verstaan de interne procedure ten aanzien van het contractueel vastleggen van opdrachten op basis van de standaard voorwaarden dan wel het accepteren van afwijkingen op de standaard voorwaarden.) 12. Slotvraag a. Beschikt u of een andere belanghebbende bij deze verzekering nog over informatie die voor de beoordeling van deze verzekeringsaanvraag voor de verzekeraar van belang kan zijn, en die niet bij de beantwoording van een van de voorgaande vragen is verstrekt? Zo ja, welke informatie is dat? Nee Ja, welke informatie(s) b. Bent u of een andere belanghebbende bij deze verzekering, in de laatste acht jaar, als verdachte of ter uitvoering van een opgelegde (straf)maatregel, in aanraking geweest met politie of justitie in verband met: - wederrechtelijk verkregen of te verkrijgen voordeel, zoals diefstal, verduistering, bedrog, oplichting, valsheid in geschrifte of poging(en) daartoe;

- wederrechtelijke benadeling van anderen, zoals vernieling of beschadiging, mishandeling, afpersing en afdreiging of enig misdrijf gericht tegen de persoonlijke vrijheid of tegen het leven of poging(en) daartoe; - overtreding van de Wet wapens en munitie, de Opiumwet of de Wet economische delicten? Nee Ja Zo ja, geef dan aan om welk strafbaar feit het ging, of het tot een rechtszaak is gekomen, wat het resultaat daarvan was en of eventuele (straf)maatregelen al ten uitvoer zijn gelegd. Indien het niet tot een rechtszaak is gekomen, geef dan aan of er sprake is geweest van een schikking met het Openbaar Ministerie, en zo ja, tegen welke voorwaarden de schikking totstandkwam. (U kunt deze informatie desgewenst vertrouwelijk aan de directie zenden.) Let op: indien de kandidaat-verzekeringnemer een rechtspersoon, maatschap of (commanditaire) vennootschap onder firma is, geldt deze vraag ook voor de bij Fraudepreventie en mededelingsplicht (artikel 16) onder punt b omschreven personen. 13. Verzekeringsvoorwaarden De verzekeringnemer verklaart akkoord te zijn met de op de verzekering van toepassing zijnde verzekeringsvoorwaarden. Deze voorwaarden liggen ter inzage bij de kantoren van Allianz Nederland Schadeverzekering en worden op verzoek voor het afsluiten van de verzekering toegezonden, maar in elk geval bij het afgeven van de polis. 14. Regeling informatieverstrekking a Nederlands recht Geschillen over deze verzekeringsovereenkomst zijn onderworpen aan het Nederlandse recht, tenzij uitdrukkelijk anders is overeengekomen. b. Klachtbehandeling Klachten over de bemiddeling, totstandkoming en uitvoering van deze verzekering dienen in eerste instantie schriftelijk te worden voorgelegd aan de directie van de verzekeraar. c. Onafhankelijke klachtbehandeling Indien de verzekering is gesloten op naam van een bedrijf en de verzekeringnemer is van mening dat de klacht niet naar tevredenheid door de directie van de maatschappij is behandeld, kan hij de klacht voorleggen aan de bevoegde rechter in Rotterdam of Amsterdam. d. Naam, rechtsvorm, adres en vestigingsplaats Allianz Nederland Schadeverzekering, onderdeel van Allianz Benelux N.V. Statutair gevestigd te Brussel. Handelsnaam: Allianz Nederland Schadeverzekering. AFM nummer 12042158. Deze informatie wordt verstrekt overeenkomstig de Wet Financieel Toezicht en het Besluit Gedragstoezicht Financiële ondernemingen Wft. 15. Privacyverklaring Bij de aanvraag of wijziging van een verzekering of financiële dienst vragen wij om persoonsgegevens. Wij gebruiken die voor het aangaan en uitvoeren van uw verzekeringsovereenkomst of financiële dienst en het beheren van de daaruit voortvloeiende relaties, voor activiteiten gericht op de vergroting van het klantenbestand, voor marketingactiviteiten, voor statistische analyses, om te voldoen aan de wet en voor de veiligheid en integriteit van de financiële sector, onze organisatie, medewerkers en cliënten. Wij kunnen uw gegevens delen met aan ons gelieerde ondernemingen en derden. Met hen hebben wij afspraken gemaakt om zorgvuldig met uw gegevens om te gaan. Wij houden ons aan de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen van het Verbond van Verzekeraars (Postbus 93450, 2509 AL Den Haag, telefoonnummer 070-333 85 00, www.verzekeraars.nl). Om een verantwoord acceptatie-, risico- en fraudebeleid te voeren wisselen wij ook gegevens uit met de Stichting Centraal Informatie Systeem (Bordewijklaan 2, 2591 XR te Den Haag, www.stichtingcis.nl). Wij houden ons aan het privacyreglement van de Stichting CIS. U hebt recht op inzage in en correctie en eventuele verwijdering van uw persoonsgegevens. Hiervoor kunt u contact opnemen met onze Functionaris Gegevensbescherming, per post of via onze klantenservicepagina op www.allianz.nl. Het komt voor dat ons privacybeleid wijzigt. Op www.allianz.nl/privacy vindt u de volledige en actuele tekst. Wilt u geen informatie over onze producten ontvangen, dan kunt u dit hier aankruisen. U kunt dit ook later aan ons doorgeven. 16. Fraudepreventie en mededelingsplicht a. Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht de gestelde vragen in dit aanvraagformulier zo volledig mogelijk te beantwoorden. Dit geldt ook voor feiten en omstandigheden die betrekking hebben op een bij het sluiten van deze verzekering bekende derde, wiens belangen worden meeverzekerd. Bij de beantwoording is bovendien niet alleen uw eigen wetenschap bepalend, maar ook die van de andere belanghebbenden bij deze verzekering. Vragen waarvan u het antwoord al bij de verzekeraar bekend veronderstelt, moet u toch zo volledig mogelijk beantwoorden. Indien u niet aan uw mededelingsplicht heeft voldaan, kan zulks ertoe leiden dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt. Indien u met opzet tot misleiden van de verzekeraar heeft gehandeld of deze bij kennis omtrent de ware stand van zaken de verzekering nimmer zou hebben gesloten, heeft hij tevens het recht de verzekering op te zeggen.

b. Indien deze verzekering wordt aangevraagd mede ten behoeve van een maatschap, een vennootschap onder firma of een rechtspersoon, dan gelden de vragen die gericht zijn op het schadeverleden, opgezegde verzekeringen, het strafrechtelijk verleden en de slotvraag, ook voor: - de leden van de maatschap; - de (commanditaire) vennoten van de vennootschap onder firma (VOF); - de statutair directeur(en)/bestuurder(s) van de rechtspersoon. c. Feiten en omstandigheden die u bekend worden nadat u deze aanvraag heeft ingezonden, maar voordat de verzekeraar u heeft bericht over zijn definitieve beslissing het door u ter verzekering aangeboden risico al dan niet te verzekeren, moet u alsnog aan de verzekeraar mededelen, indien deze vallen onder de vraagstelling in het aanvraagformulier dat u, tezamen met de op de aangevraagde verzekeringsdekking van toepassing zijnde voorwaarden van verzekering, ter hand is gesteld. d. In afwijking van het bepaalde in artikel 7:928 lid 6 BW gelden ten aanzien van de mededelingsplicht voor deze verzekering bovendien de volgende uitgangspunten: - een niet beantwoorde of open gelaten vraag wordt geacht ontkennend te zijn beantwoord; - de slotvraag dient volledig te worden beantwoord. De slotvraag wordt geacht onvolledig te zijn beantwoord, indien daarbij feiten en omstandigheden zijn verzwegen of verkeerd voorgesteld waarvan aanvrager, bijvoorbeeld op grond van de overige op het aanvraagformulier gestelde vragen en/of de aard van de aangevraagde verzekering in relatie tot hetgeen niet is opgegeven of verkeerd is voorgesteld, in redelijkheid moest begrijpen dat deze voor de boordeling van het ter verzekering aangeboden risico van belang konden zijn. 17. Ingangsdatum en opzegtermijn Nieuwe verzekering ingaande Wijziging polisnummer per (Zij wordt gesloten voor 12 maanden met automatische verlenging telkens voor dezelfde termijn. Als opzegtermijn geldt 2 maanden voor het aflopen van de contractperiode. 19. Machtiging incasso* Alleen invullen als u gaat betalen door middel van automatische incasso. Incasso door: Allianz Nederland Schadeverzekering Coolsingel 139, 3012 AG ROTTERDAM (NL) Incassant ID: NL13ZZZ5939543500020 Incasso door uw Tussenpersoon Straat en huisnummer Postcode Woonplaats Land Incassant ID tussenpersoon In te vullen door tussenpersoon * Wij hebben onze aanvraagformulieren aangepast aan SEPA (Single Euro Payments Area). SEPA is een Europees project en heeft als doel om het betaalverkeer in euro s in Europa net zo makkelijk te maken als nationale betalingen. Zo wordt het ook mogelijk om een automatische incasso te doen in het buitenland. Eén van de gevolgen daarvan is dat er strengere richtlijnen gelden voor incassomachtigingen. Onze aanvraagformulieren voldoen voortaan aan die richtlijnen. Door ondertekening van onderstaande machtigt u bovengenoemde incassant om doorlopende SEPA incasso opdrachten te sturen naar uw bank om de premie van uw rekening af te schrijven voor verzekeringsdiensten. Als u het niet eens bent met deze afschrijving kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen acht weken na afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden. De incassant informeert u bij eerste of gewijzigde incasso tenminste vijf dagen voor incassodatum. Plaats Datum 18. Handtekening Belangrijk: Lees voor ondertekening van dit aanvraagformulier het artikel Fraudepreventie en mededelingsplicht onder punt 16 van het aanvraagformulier. Dit formulier is naar waarheid ingevuld en ondertekend door Kandidaat-verzekeringnemer Een bevoegde vertegenwoordiger van de kandidaat-verzekeringnemer (naam en functie hieronder invullen) Naam Functie Plaats Datum Handtekening Handtekening Verzekeringsadviseur Tussenpersoonnummer In geval van collectiviteit: Naam werkgever Collectiviteitsnummer

Allianz Nederland Schadeverzekering is een onderdeel van Allianz Benelux N.V. Coolsingel 139, Postbus 64, 3000 AB Rotterdam Tel. 088-577 19 11, Fax 088-577 13 10, www.allianz.nl AFM nummer 12042158, inschrijfnummer KvK 59395435 S1566.79