20-Chirurgie 7.1 01-06-2005 09:29 Pagina 147 147 7.1 Zwelling lies M.P. Simons Een 38-jarige gezonde man bezoekt de chirurg in verband met een zwelling in de rechterlies. Hij werkt in de bouw. Wat zou u nog meer willen weten? Specifieke anamnese De patiënt vertelt dat de zwelling twee maanden tevoren plotseling is ontstaan bij het tillen van een zwaar apparaat. De eerste drie weken daarna was de zwelling pijnlijk maar nu heeft hij weinig last. Hij verplaatst dagelijks zware machines en na een dag werken is de lies gevoelig. De zwelling is steeds wegdrukbaar geweest. Hij heeft geen buikklachten. Hij leidt niet aan prostatisme, bronchitis of andere aandoeningen die de buikdruk verhogen zoals obstipatie. Hij heeft geen andere zwellingen in de liesregio en weet dat zijn vader en een oom verschillende keren geopereerd zijn in verband met liesbreuken. Hij rookt een pakje sigaretten per dag. Welk specifiek lichamelijk onderzoek zou u als eerste willen verrichten? Specifiek lichamelijk onderzoek Bij het onderzoek ziet u een gezonde man. In zijn rechterlies (als de patiënt staat) is een zwelling zichtbaar die met een lichte weerstand wegdrukbaar is. Als u de zwelling wegdrukt is er een klotsend geluid hoorbaar. Bij palpatie is de zwelling boven het ligament van Poupart gelokaliseerd. Na het terugmasseren van de zwelling in de buikholte wordt met de wijsvinger een punt halverwege tussen de spina iliaca superior anterior en het tuberculum pubicum afgedrukt. Dit punt zou anatomisch overeen moeten komen met de plaats waar de anulus internus zich bevindt. Vervolgens vraagt u de patiënt te persen (Valsalva-manoeuvre). De zwelling komt niet te voorschijn. Wanneer u dit afgedrukte gebied langzaam loslaat, komt (nog steeds bij persen) de zwelling opeens te voorschijn en blijkt ze te reiken tot aan de scrotumhals. Met de middelvinger voelt u via de scrotumhals naar de anulus externus en hoewel de patiënt dit geen prettig onderzoek vindt, voelt u de zwelling buiten de anulus externus komen. Bij onderzoek van de andere lies lijkt ter plaatse van de anulus externus een kleine zwelling aanwezig te zijn. Deze zwelling komt niet buiten de anulus. Probleemlijst Actuele problemen: een gezonde man met klachten van een zwelling in de lies; enkele familieleden hebben ook breuken gehad; behoudens roken zijn er geen andere risicofactoren voor het ontstaan van een liesbreuk. Wat is uw differentiële diagnose? Differentiële diagnose Zwelling in de lies Differentiële diagnose liesbreuk femoraalbreuk lymfeklierzwelling aneurysma varix van de v. saphena magna wekedelentumor verzakkingsabces
20-Chirurgie 7.1 01-06-2005 09:29 Pagina 148 148 7.1 ZWELLING LIES Beschouwing differentiële diagnose Een wegdrukbare zwelling in de lies met de hierboven beschreven kenmerken berust nagenoeg zeker (> 90%) op een liesbreuk. Een hernia abdominalis is een uitstulping van het peritoneum door een daarvoor niet bestemde opening in de buikwand. De uitstulping bestaat uit een breukpoort, breukzak en breukinhoud. Bij een liesbreuk (hernia inguinalis) bestaat de breukzak op jonge leeftijd vrijwel altijd uit een persisterende open processus vaginalis (laterale of indirecte breuk). Een scrotale breuk reikt tot in het scrotum. Op latere leeftijd kunnen mediale of directe breuken ontstaan. De gemiddelde leeftijd van patiënten die geopereerd worden is 56 jaar. Bij operatie worden de volgende typen gezien: lateraal 45-55%, mediaal 30-35% en gecombineerd 10-15%. De termen lateraal en mediaal slaan op de plaats van de breukpoort ten opzichte van de epigastrische vaten. Is de zwelling pijnlijk en niet wegdrukbaar hetgeen ook gepaard kan gaan met een rode verkleuring van de huid dan betreft het een beklemde breuk. De klachten worden verklaard door strangulatie van de breukinhoud. Hierbij is de bloedtoevoer naar de breukinhoud (darm, omentum) afgesloten. Bestaat de breukinhoud uit darm, dan kan de patiënt ook buikverschijnselen hebben, zoals misselijkheid en braken. Een spoedoperatie is aangewezen. Ischemie van de darm leidt tot necrose en perforatie en vanzelfsprekend moet de ileus die hierdoor ontstaat met spoed woren behandeld. Soms is dan ook naast exploratie in de lies tevens een laparotomie noodzakelijk. Als de zwelling zich onder het ligament van Poupart bevindt, moet de diagnose femoraalbreuk worden overwogen. Een femoraalbreuk bevindt zich naast de v. femoralis communis en dus vlak naast de a. femoralis communis (die zich lateraal van de vene bevindt), die als referentiepunt kan dienen. Femoraalbreuken komen vaker voor bij vrouwen. In veel gevallen zijn deze breuken irreponibel. Is de zwelling in de lies week-elastisch of vast en is ze niet wegdrukbaar, dan moet gedacht worden aan een lymfeklierzwelling. In dat geval is het van belang dat u bij het lichamelijk onderzoek ook zoekt naar andere lymfeklierzwellingen en een onderzoek van de buik en de extremiteit uitvoert. Het kan een ontstoken lymfeklier betreffen of een maligniteit, bijvoorbeeld een primair systemisch lymfoom of een metastase van een maligniteit op afstand. Aanvullende diagnostiek is dan gewenst en bestaat uit cytologie/histologie, gericht op andere klachten en symptomen, bloed- en afbeeldend onderzoek zoals een CTscan. Is de zwelling ter plaatse van de vaten gelokaliseerd (onder het ligament van Poupart), dan moet gepalpeerd worden of ze pulseert. De pulsaties kunnen voortgeleid zijn, maar ook een aneurysma van de a. femoralis communis betreffen. In zeldzame gevallen zal het bij een zwelling in de lies een wekedelentumor betreffen, zoals een liposarcoom of een andere zeldzame tumor. Goedaardige lipomen komen vaker voor. Samengevat gaat het bij onze patiënt om een klassieke beschrijving van een gezonde man met een liesbreuk. Onder de mannelijke populatie ligt de incidentie rond 4,5%. Bij de anamnese wordt meestal gevraagd naar drukverhogende momenten zoals prostatisme, bronchitis, obstipatie en tilwerk. Alleen van COPD met chronische dyspneu en hoesten is aangetoond dat dit een risicofactor vormt voor breuken. Van de andere factoren is dit op basis van de literatuur niet hard te maken. Ook tilwerk is geen duidelijke risicofactor. Het is bekend dat roken een nadelige invloed heeft op wondgenezing en op de collageenhuishouding. In sommige families komen bij een groot aantal mannen en vrouwen breuken voor. In dat geval moet als oorzaak aan een insufficiënte collageensynthese worden gedacht. Onder patiënten met een aneurysma aorta abdominalis komen significant meer breuken voor, hetgeen eveneens duidt op een collageenziekte, die vaak wordt verergerd door roken. Bij dergelijke risicopatiënten komen vaker dubbelzijdige breuken voor; uiteindelijk heeft 40-50% een dubbelzijdige breuk. Bij lichamelijk onderzoek is onderscheid tussen laterale en mediale liesbreuken vaak onmogelijk. Een scrotale breuk is nagenoeg zeker lateraal.
20-Chirurgie 7.1 01-06-2005 09:29 Pagina 149 7.1 ZWELLING LIES 149 Liesbreuk Symptomen zwelling lies en/of scrotum pijn cosmetisch buikklachten (bijv. krampen) braken, misselijkheid Liesbreuk Lichamelijk onderzoek zwelling lies en/of scrotum lokalisatie t.o.v. het ligament van Poupart zwelling in de contralaterale lies? reponibel/irreponibel? (irreponibel betekent geen verschijnselen van strangulatie, maar niet wegdrukbaar) beklemd? (verschijnselen van strangulatie) roodheid t.p.v. de zwelling lateraal of mediaal (onbetrouwbaar onderzoek) testis normaal? Welke aanvullende diagnostiek acht u in dit geval aangewezen? Aanvullende diagnostiek Bij meer dan 95% van de patiënten is aanvullende diagnostiek niet nodig! Alleen bij twijfel kunnen de volgende onderzoeken worden overwogen. Echografie: op een echoduplex kan een liesbreuk worden aangetoond, en met de epigastrische vaten als referentiepunt kan soms ook onderscheid worden gemaakt tussen laterale en mediale breuken. Zelfs ervaren echografisten komen niet boven een sensitiviteit en specificiteit van 60 tot 80%. De uitslag van echografie is betrouwbaar als de breuk ook klinisch aanwezig is. Er bestaat vrijwel geen indicatie voor echografisch onderzoek. CT-scanning: een CT-scan wordt slechts zelden gevraagd, en meestal als in de differentiële diagnose een tumor of liesbreuk aan de orde is. Herniografie: dit invasieve onderzoek is op dit moment nog de gouden standaard onder de diagnostische modaliteiten. Met contrast in de peritoneale holte kan een breukzak en een breukpoort worden aangetoond. Een primaire indicatie geldt voor patiënten met klachten die passen bij een hernia, wanneer het lichamelijk onderzoek geen aanwijzingen voor een zwelling geeft. Liesbreuk Aanvullende diagnostiek* echografie CT-scanning herniografie * meestal niet geïndiceerd Welke behandeling stelt u voor? Behandeling Een symptomatische liesbreuk is een operatie-indicatie. De patiënt klaagt over pijn en/of heeft klachten die cosmetisch van aard zijn. Een andere belangrijke reden voor operatie is het voorkomen van een beklemming waarbij potentieel strangulatie van darm in de breuk kan ontstaan. In dat geval is er een acute operatie-indicatie met een grotere kans op morbiditeit (15-30%) en mortaliteit (2-7%). De kans op beklemming is echter klein (0,3-3% per jaar). Vooral bij laterale breuken, die kortgeleden gediagnosticeerd zijn, is de kans op het ontstaan van een beklemming groter dan bij lang bestaande breuken. Bij breuken met een grote breukpoort (meestal mediaal) is de kans op beklemming klein. Een lang bestaande mediale breuk bij een oudere man, die asymptomatisch is en gemakkelijk reponibel, behoeft geen correctie. De patiënt moet dan goed geïnformeerd worden over de verschijnselen van een beklemming; indien deze zich voordoen moet hij direct naar een ziekenhuis voor behandeling. Sommige patiënten kunnen met een breukband worden behandeld. Meestal betreft dit oudere mannen met een hoog operatierisico. Precieze
20-Chirurgie 7.1 01-06-2005 09:29 Pagina 150 150 7.1 ZWELLING LIES gegevens over de incidentie van liesbreuken die conservatief worden behandeld al dan niet met een breukband ontbreken, hoewel het bekend is dat er bijvoorbeeld in Engeland jaarlijks vele duizenden breukbanden worden verkocht. Pasgeborenen met een liesbreuk (open processus vaginalis) moeten met voorrang worden geopereerd. Liesbreuk Behandeling conservatief (evt. breukband) chirurgisch breukzakresectie of repositie breukzak achterwandplastiek conventioneel (zonder prothese) tension free (prothese anterieure benadering) minimaal invasief (prothese posterieure benadering) Operatietechniek. Er zijn verschillende technieken om een liesbreuk te behandelen. Tot de jaren negentig van de vorige eeuw werden alle liesbreuken op conventionele wijze behandeld door (bij laterale breuken) breukzakresectie, al dan niet gevolgd door een achterwandplastiek. Van menig chirurg is zijn naam verbonden aan verschillende conventionele technieken, zoals Bassini en Shouldice. Uit vele onderzoeken is gebleken dat de resultaten na conventionele liesbreukoperaties tegenvallen. Het recidiefpercentage is ongeveer 15 tot 20%. Van de recidieven openbaart 50% zich binnen vijf jaar na de operatie en 30% pas na tien jaar. Uit een metaanalyse is gebleken dat de techniek volgens Shouldice de gouden standaard is van de conventionele technieken (figuur 7.1.1). In verband met de teleurstellende resultaten wordt in toenemende mate gebruikgemaakt van niet-resorbeerbare kunststofprothesen (polypropyleen matjes of mesh grafts ) die het zwakke weefsel moeten kunnen vervangen en een recidiefbreuk kunnen voorkomen. Vooral mediale en gecombineerde breuken (collageenziekte) hebben na conventionele technieken een hoog recidiefpercentage. Figuur 7.1.1 2 3 Om deze matjes te plaatsen gebruikt men twee technieken. De eerste is de anterieure benadering, waarbij na resectie van de breukzak de achterwand van het lieskanaal niet gehecht wordt maar wordt bedekt met een spanningsvrij ( tension free ) matje. De meest gebruikte techniek is die volgens Lichtenstein (figuur 7.1.2). Het recidiefpercentage is inmiddels lager dan 5 geworden. In Nederland wordt ongeveer 10 tot 15% van de liesbreuken geopereerd via de endoscopische 1 Techniek volgens Shouldice. De gekliefde fascia transversalis wordt na breukzakresectie met nietresorbeerbaar hechtmateriaal in vier lagen gesloten. 1 Conjoined tendon; 2 fascia transversalis; 3 funiculus. Figuur 7.1.2 Techniek volgens Lichtenstein. Over de fascia transversalis wordt, met een ruime overlap van potentiële breuken, een prothese van ongeveer 6 bij 12 cm spanningsloos ingehecht.
20-Chirurgie 7.1 01-06-2005 09:29 Pagina 151 7.1 ZWELLING LIES 151 (totaal extraperitoneale) benadering (figuur 7.1.3). Bij deze ingreep wordt een 15 bij 12 cm grote mesh tussen het peritoneum en de buikwand geplaatst. Deze techniek is moeilijker dan de Lichtenstein-techniek en heeft een aantoonbare leercurve met potentieel ernstige complicaties. In deze leerfase is het aantal recidieven relatief hoog (rond 8%). Het grote voordeel van minimaal invasieve technieken is het vlottere herstel doordat de patiënt postoperatief significant minder pijn heeft dan bij alle andere technieken. Tegenwoordig kunnen alle operaties in dagbehandeling worden uitgevoerd. De Shouldice- en Lichtenstein-technieken kunnen zeer goed onder lokale verdoving plaatsvinden. De Lichtenstein-techniek is toenemend populair doordat het een eenvoudige, goedkope en betrouwbare methode is die onder alle vormen van anesthesie kan worden uitgevoerd. Figuur 7.1.3 2 4 1 3 Endoscopische totaal extraperitoneale techniek. Een prothese van 12 bij 15 cm wordt in de preperitoneale ruimte achtergelaten, met een ruime overlap van potentiële breuken. 1 Epigastrische vaten; 2 directe hernia; 3 indirecte hernia; 4 hernia femoralis; 5 ligament van Poupart. 5 De literatuur over de verschillende technieken is abundant maar niet conclusief. Een systematische review leidde tot de volgende evidencebased conclusies: operatietechnieken waarbij gebruik wordt gemaakt van prothesen leidt tot minder recidieven dan technieken waarbij geen prothesen worden toegepast; bij toepassing van conventionele technieken moet de achterwand worden gekliefd en overlappend met niet-resorbeerbare hechtingen worden gesloten (Shouldice); recidiefbreuken moeten altijd met een prothese worden behandeld; endoscopische technieken leiden tot minder postoperatieve pijn en een sneller herstel dan andere technieken; endoscopische technieken vergen een langere operatietijd dan open technieken; endoscopische technieken kennen een leercurve met evenveel recidieven als de andere technieken en de kans op zeldzame maar potentieel gevaarlijke complicaties is groter; het is aan te bevelen endoscopische liesbreukchirurgie te laten verrichten door gespecialiseerde chirurgen. Bij het overwegen van de evidence komen de volgende argumenten naar voren: bij de Shouldice-techniek wordt geen vreemd lichaam gebruikt en ontstaat meer postoperatieve pijn dan bij de tension free technieken. De recidiefkans is 6 tot 10% na vijf jaar. De operatie kan onder lokale anesthesie worden uitgevoerd; bij de Lichtenstein-techniek wordt de breuk op dezelfde wijze benaderd. De ingreep is technisch minder moeilijk dan de Shouldice-techniek, leidt mogelijk tot minder postoperatieve pijn en heeft een recidiefpercentage van 1 tot 5% na twee jaar. De operatie kan onder lokale anesthesie worden uitgevoerd; de endoscopische techniek leidt tot de minste postoperatieve pijn, kent binnen een leercurve potentieel ernstige (zeldzame) complicaties, is duurder door het gebruik van endoscopische materialen, heeft een langere operatieduur en kan alleen onder narcose worden uitgevoerd. In gespecialiseerde handen is het recidiefpercentage 1 tot 5% na twee jaar.
20-Chirurgie 7.1 01-06-2005 09:29 Pagina 152 152 7.1 ZWELLING LIES Bij grote multipele recidiefbreuken kan de techniek volgens Stoppa worden toegepast. Hierbij wordt via een open benadering via de onderbuik een grote mesh tussen het peritoneum en de buikwand geplaatst ter overdekking van alle potentiële breukpoorten. Kinderen hebben altijd een laterale breuk door persisteren van de processus vaginalis. Als behandeling volstaat een breukzakresectie. Complicaties. Liesbreukchirurgie gaat gepaard met relatief weinig complicaties. De belangrijkste complicatie is een recidiefkans van 5 tot 20%, afhankelijk van de toegepaste techniek en de follow-upduur. Zeldzame complicaties zijn urineretentie (5-10%), hematoom (2-7%), seroom (bij de Lichtenstein-techniek 5-10%) en infecties (1-5%). Zeer zeldzame (< 0,5%) complicaties zijn ischemische orchitis, testisatrofie en beschadiging van de ductus deferens. Een punt van zorg zijn langer bestaande (neuralgische) pijnklachten na operatie (oplopend tot 30% na een jaar), waarbij het risico van beschadiging van drie sensibele zenuwen het grootst is (bij de Lichtenstein-techniek, en in mindere mate bij de Shouldice-techniek). De zenuwen die door het operatieterrein lopen zijn de n. ilio-inguinalis, de n. iliohypogastrica en de genitale tak van de n. genitofemoralis. De kans op neuralgie is na een endoscopische techniek veel kleiner doordat de matjes niet gehecht worden. Na een endoscopische techniek is er een (weliswaar zeer kleine) kans op ileus en beschadiging van vaten, blaas en darmen (1%). Beloop Na een liesbreukoperatie moet de patiënt duidelijk worden geïnstrueerd dat er geen verplichte rustperiode of bijvoorbeeld een tilverbod geldt: wat de patiënt kan, mag. Het risico op een recidief wordt hierdoor niet beïnvloed. De patiënt moet worden verteld dat er na alle technieken een recidiefkans is. Doordat de chirurg kan kiezen tussen mesh/geen mesh en anterieure benadering/endoscopie is een goede voorlichting met uitleg van risico s en prognose van groot belang. Kernpunten Bij een symptomatische liesbreuk is een operatie geïndiceerd. Bij een beklemde liesbreuk is een spoedoperatie geïndiceerd. Lichamelijk onderzoek voldoet voor het stellen van de diagnose. Voor de behandeling van een liesbreuk worden verschillende technieken gebruikt. De Lichtenstein-techniek is een veilige, goed geevalueerde techniek die (onder lokale anesthesie) in dagbehandeling goede resultaten geeft. In ervaren handen is de endoscopische techniek een goede methode dankzij het snellere postoperatieve herstel. Vooral bij recidiefbreuken en bij patiënten met bilaterale breuken is deze techniek aan te raden. Bij kinderen bestaat de behandeling van een liesbreuk uit breukzakresectie. Literatuur Bendavid R. Abdominal wall hernias. Principles and management. New York: Springer; 2000. Collaboration EH. Mesh compared with non-mesh methods of open groin hernia repair: systematic review of randomized controlled trials. Br J Surg 2000; 87(7): 854-9. Collaboration EH. Laparoscopic compared with open methods of groin hernia repair: systematic review of randomized controlled trials. Br J Surg 2000; 87(7): 860-7. Groin hernia surgery. Surg Clin North Am 1998; 78. Nyhus LH, Condon RE. Hernia. 4th ed. Philadelphia: Lippincott; 1995. Internet www.herniaweb.com www.vioworks.com