Gegevens bevoegd gezag Referentienummer Datum ontvangst 29 JULI 2016 GEMEENTE MIDDEN-DRENTHE Formulierversie 2016.01 Aanvraaggegevens Let op: vul het formulier alstublieft volledig in. Aanvraagnummer Aanvraagnaam Uw referentiecode Ingediend op Projectomschrijving Gefaseerd Overzicht bijgevoegde modulebladen Aanvraaggegevens Aanvragergegevens Locatie van de werkzaamheden Werkzaamheden en onderdelen Bouwwerk brandveilig gebruiken * Melding brandveilig gebruik Brandveilig gebruik Bijlagen Kosten Nawoord en ondertekening Datum: Aanvraagnummer: Pagina 1 van 1
Formulierversie 2016.01 Locatie 1 Locatieaanduiding Locatie waar de werkzaamheden plaatsvinden i; M. ï... V'. * h ^ J)tl Adres n Kadastraal perceelnummer Locatie op Noordzee, Waddenzee of IJsselmeer 2 Adres Postcode Q^/l L^lh Huisnummer 16 Huisletter Huisnummertoevoeging Straatnaam Plaatsnaam ItjJU ^ Gelden de werkzaamheden in deze P Ja > Specificeer hieronder de locatie(s) aanvraag/melding voor meerdere rjf Nee adressen of percelen? Specificatie locatie Toelichting op locatie 3 Kadastraal perceelnummer Burgerlijke gemeente Kadastrale gemeente Kadastrale sectie L IIJ ----------- j_4_ V'tO! Datum: Aanvraagnummer: Pagina 1 van 3 / i/'
Kadastraal perceelnummer Bouwplannaam Bouwnummer Gelden de werkzaamheden in deze H aanvraag/melding voor meerdere Nee adressen of percelen? ^ Specificatie locatie Toelichting op locatie 4 Eigendomssituatie Eigendomssituatie van het perceel ^ U bent eigenaar van het perceel U bent erfpachter van het perceel [~ U bent huurder van het perceel fj Anders Uw belang bij deze aanvraag 5 Aanvulling locatieaanduiding RD coördinaten X-coördinaat Y-coördinaat UTM ED50 coördinaten UTM-zone N-coördinaat 31 n 32 E-coördinaat ETRS89 / WGS84 Coördinaten Invoerwijze Lengte n Graden.decimale graden f~ Graden.minuten.decimale minuten n Graden.minuten.seconden.decimale seconden Breedte Kilometerraai Rivier of kanaal Kilometering Datum: Aanvraagnummer: Pagina 2 van 3 V
Zijde n Noorden (N) n Zuiden (Z) P Oosten (O) p Westen (W) P Links (Li) P Rechts (Re) 6 Toelichting Eventuele toelichting op locatie Datum: Aanvraagnummer. Pagina 3 van 3
l. Formulierversie 2016.01 Melding brandveilig gebruik Bouwwerk brandveilig gebruiken 1 Situaties > Als u een aanvraag en/of melding doet voor meerdere sublocaties kunt u deze en volgende pagina s kopiëren en per sublocatie invullen. (7) Welke meldingplichtige situatie(s) zijn van toepassing? 2 Naam ^ Naam van het bouwwerk t Het gebouw of het bouwwerk is bedoeld voor het verblijf van meer dan 50 personen Er is sprake van kamergewijze verhuur met 5 of meer wooneenheden n Er wordt met behulp van een gelijkwaardige oplossing aan de rechtstreeks werkende voorschriften van het Bouwbesluit 2012 voldaan Aih.p J-Iüaa^ > Vul deze locatie alleen in als het gaat om een sublocatie met een ander adres dan de hoofdlocatie. 3 Locatie Postcode Huisnummer Q<iii d/h ^8 Huisnummertoevoeging Straatnaam Plaatsnaam Kadastrale aanduiding tl nv X- 4 Algemene gegevens (2) Hoeveel bouwlagen heeft het bouwwerk? l i,^rcaa,-ul Wat is de totale bruto vloeroppervlakte van het bouwwerk in m2? t7 t-ac- r. ru Datum: Aanvraagnummer: Bevoegd gezag: Gemeente MidderrOrenthe Pagina 1 van 3 /
Wat is de hoogte van de hoogste vloer boven maaiveld in dm? 0 Voor hoeveel personen is het l\j,4ra U^ bouwwerk bestemd? ^ f 5 Aanvang en einde van het gebruik 0 Op welke datum zal het bouwwerk in gebruik worden genomen? -'ly i'-'l Geef eventueel een toelichting op de datum van in gebruikname 0 Gaat het om seizoensgebonden gebruik? Het bouwwerk wordt gebruikt van (~ Ja > Beantwoord de volgende twee vragen over de periode. waarin het bouwwerk wordt gebruikt. ^ Nee U ' Het bouwwerk wordt gebruikt tot 0 Is het gebruik tijdelijk? n Ja > Vul hieronder eerst in hoeveel hele jaren het bouwwerk op de locatie blijft bestaan en vervoigens het aantai maanden (bijvoorbeeid: 0 jaren en 6 maanden of 1 jaar en 3 maanden) Nee Hoeveel hele jaren wordt het bouwwerk gebruikt? Hoeveel maanden wordt het bouwwerk gebruikt? 6 Daadwerkelijk gebruik 0 Voor welk gebruik vraagt u een gebruiksvergunning aan of doet u een gebruiksmelding? 0 Welk ander gebruik heeft het bouwwerk? jhu O ^ k >1 I A r. Datum: Aanvraagnummer: Bevoegd gezag: Gemeente MiddentDrenthe Pagina 2 van 3 1/
^ Voor welke activiteiten wordt het bouwwerk incidenteel gebruikt? Nr Activiteit Aantal keer per jaar Aantal deelnemers/ bezoekers 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7 Brandmeldinstallaties 0 Welke brandveiligheidinstallaties zijn er in het bouwwerk aanwezig? Heeft de brandmeldinstallatie een automatische doormelding? Welk soort detectie heeft de brandmeldinstallatie? Welke andere brandveiligheidinstallaties zijn er in het bouwwerk aanwezig? n Brandmeldinstallatie > Beantwoord de vragen over doormelding en detectie van de brandmeldinstallatie. jjp Andere brandveiligheidinstallaties > Beantwoord t de vraag over aanwezigheid van andere brandveiligheidsinstallaties in het bouwwerk Er zijn geen installaties aanwezig Nee Ja. naar de brandweer Ja, naar een particuliere alarminstallatie Cl Niet automatische detectie (alleen handmelders) 'n Gedeeltelijke detectie (automatische melders in de verkeersruimten en handmelders) n Volledige detectie (automatische melders in het gehele gebouw en handmelders) 'fr Noodverlichting n Noodstroomvoorziening n Rook- en warmteafvoerinstallatie n Overdrukinstallatie n Automatische brandblusinstallatie (sprinkler) n Rookdetectie die is gekoppeld aan het ontruimingsalarm ter plaatse van doodlopende einden n Ontruimingsalarminstallatie (bij nieuwe installaties geïntegreerd in de brandmeldinstallatie) n Geen van bovenstaande installaties 8 Algemeen Ruimte voor aanvullende informatie Datum: Aanvraagnummer: Bevoegd gezag: Gemeente MiddervDrenthe Pagina 3 van 3 i/
-f-.». t* Formulierversie 2016.01 Brandveilig gebruik Bouwwerk brandveilig gebruiken 1 Situaties Welke vergunningplichtige situatie(s) zijn van toepassing? 0 Welke meldingplichtige situatie(s) zijn van toepassing? U verschaft bedrijfsmatig of in het kader van verzorging nachtverblijf aan meer dan 10 personen U verschaft dagverblijf aan meer dan 10 personen jonger dan 12 jaar n U verschaft dagverblijf aan meer dan 10 personen met een lichamelijke of verstandelijke handicap ^ Het gebouw of het bouwwerk is bedoeld voor het verblijf van meer dan 50 personen Er is sprake van kamergewijze verhuur met 5 of meer, wooneenheden IJt Er wordt met behulp van een gelijkwaardige oplossing aan de rechtstreeks werkende voorschriften van het Bouwbesluit 2012 voldaan n Geen van bovenstaande situaties > Als u een aanvraag en/of melding doet voor meerdere sublocaties kunt u deze en volgende pagina's kopiëren en per sublocatie invullen. 2 Naam Naam van het bouwwerk ö. A b j-i'r oun S yriliaiojc > Vul deze locatie alleen in als het gaat om een sublocatie met een ander adres dan de hoofdlocatie. 3 Locatie Postcode Huisnummer QHH Lf'i- 7F Huisnummertoevoeging Straatnaam Plaatsnaam ibti Kadastrale aanduiding IFHI f l Datum: Aanvraagnummer: Bevoegd gezag: Gemeente Middent)renthe Pagina 1 van 3 /
4 Algemene gegevens Q Hoeveel bouwlagen heeft het bouwwerk? A Wat is de totale bruto vloeroppervlakte van het bouwwerk in m2? Wat is de hoogte van de hoogste vloer boven maaiveld in dm? g) Voor hoeveel personen is het bouwwerk bestemd? 5 Aanvang en einde van het gebruik (2) Op welke datum zal het bouwwerk in gebruik worden genomen? Geef eventueel een toelichting op de datum van in gebruikname (2) Gaat het om seizoensgebonden gebruik? n Ja ^ Beantwoord de volgende twee vragen over de periode waarin het bouwwert( wordt gebruikt. JSj Nee Het bouwwerk wordt gebruikt van Het bouwwerk wordt gebruikt tot 0 Is het gebruik tijdelijk? Hoeveel hele jaren wordt het bouwwerk gebruikt? Ja > Vul hieronder eerst in hoeveel hele jaren het bouwwerk op de locatie blijft bestaan en vervolgens het aantal maanden (bijvoorbeeld: 0 Jaren en 6 maanden of 1 Jaar en 3 maanden) p Nee Hoeveel maanden wordt het bouwwerk gebruikt? 6 Daadwerkelijk gebruik 0 Voor welk gebruik vraagt u een gebruiksvergunning aan of doet u een gebruiksmelding? 0 Welk ander gebruik heeft het bouwwerk? (Jpurhury ^------ Datum: Aanvraagnummer: Bevoegd gezag: Gemeente Midden-Drenttie Pagina 2 van 3 /
(7) Voor welke activiteiten wordt het bouwwerk incidenteel gebruikt? Nr Activiteit Aantal keer per jaar Aantal deelnemers/ bezoekers 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7 Brandmeldinstallaties Welke brandveiligheidinstallaties zijn er in het bouwwerk aanwezig? Heeft de brandmeldinstallatie een automatische doormelding? n Brandmeldinstallatie > Beantwoord de vragen over doormelding en detectie van de brandmeldinstallatie. P Andere brandveiligheidinstallaties > Beantwoord de vraag over aanwezigheid van andere brandveiligheidsinstallaties in het bouwwerk n Er zijn geen instailaties aanwezig S Nee 71 Ja, naar de brandweer Ja, naar een particuliere alarminstallatie Welk soort detectie heeft de brandmeldinstaliatie? JTj Niet automatische detectie (alleen handmelders) Gedeeltelijke detectie (automatische melders in de verkeersruimten en handmelders) n Volledige detectie (automatische melders in het gehele gebouw en handmelders) Welke andere Noodverlichting brandveiligheidinstallaties zijn er in Noodstroomvoorziening het bouwwerk aanwezig? n Rook- en warmteafvoerinstallatie n Overdrukinstallatie n Automatische brandblusinstallatie (sprinkler) A Rookdetectie die is gekoppeld aan het ontruimingsalarm ter plaatse van doodlopende einden A'Ji Ontruimingsalarminstallatie (bij nieuwe installaties geïntegreerd in de brandmeldinstallatie) n Geen van bovenstaande installaties 8 Algemeen Ruimte voor aanvullende informatie Datum: Aanvraagnummer: Bevoegd gezag: Gemeente Midden-Drenthe Pagina 3 van 3
. if'l Formulierversie 2016.01 Kosten Projectkosten Wat zijn de geschatte kosten voor het totale project in euro's (exclusief BTW)? /l^/ (r<juaidy V '-V-.. Datum: Aanvraagnummer: Pagina 1 van 1
Terugsturen van de aanvraag U kunt de aanvraag of melding inclusief bijbehorende bescheiden per post versturen naar onderstaand adres van het bevoegd gezag. Het e-mailadres is alleen bedoeld voor het stellen van vragen en niet voor het indienen van een aanvraag of aanvullende gegevens. Bevoegd gezag omgevingsvergunning Naam: Bezoekadres; Postadres: Telefoonnummer: Faxnummer: Emailadres: Website: Bereikbaar op: Melding(en) Gemeente Midden-Drenthe Gemeente Midden-Drenthe Raadhuisplein 1 9411 NB Beilen Gemeente Midden-Drenthe Postbus 24 9410 AA Beilen (0593) 539222 (0593) 539390 olo@middendrenthe.nl www.middendrenthe.nl ma,di,vr 08.30-12.00;wo 08.30-16.00;do 08.30-20.00 Melding brandveilig gebruik Naam: Bezoekadres: Postadres: Telefoonnummer: Faxnummer: Emailadres: Website: Bereikbaar op: Gemeente Midden-Drenthe Gemeente Midden-DrentheRaadhuisplein 19411 NB Beilen Gemeente Midden-DrenthePostbus 249410 AA Beilen (0593) 539222 (0593) 539390 olo@middendrenthe.nl www.middendrenthe.nl ma.di.vr 08.30-12.00;wo 08.30-16.00;do 08.30-20.00 Datum: Aanvraagnummer: Pagina 1 van 1