34664 MONITEUR BELGE 25.06.2007 BELGISCH STAATSBLAD

34664 MONITEUR BELGE 25.06.2007 BELGISCH STAATSBLAD F. 2007 2682 SERVICE PUBLIC FEDERAL SECURITE SOCIALE [C 2007/22976] FEDERALE OVERHEIDSDIENST SOCIALE ZEKERHEID N. 2007 2682 [C 2007/22976] 3 JUIN 2007. Arrêté royal portant exécution de l article 37, 16bis, alinéa 1 er,3, et alinéa 4, de la loi relative à l assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, en ce qui concerne les pansements actifs. II, Roi des Belges, A tous, présents et à venir, Salut. 3 JUNI 2007. Koninklijk besluit tot uitvoering van het artikel 37, 16bis, eerste lid, 3, en vierde lid, van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994, voor wat de actieve verbandmiddelen betreft II, Koning der Belgen, Aan allen die nu zijn en hierna wezen zullen, Onze Groet. Vu la loi relative à l assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, notamment les articles 37, 16bis, alinéas 1 er, 3, et 4, insérés par la loi-programme (I) du 27 décembre 2006, 37sexies, dernier alinéa, inséré par la loi du 5 juin 2002, et 165, alinéa 10, remplacé par la loi du 10 août 2001 et modifié par les lois des 8 avril 2003 en 27 avril 2005; Gelet op de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994, inzonderheid op artikelen 37, 16bis, eerste lid, 3, en vierde lid, zoals ingevoegd door de Programmawet (I) van 27 december 2006, 37sexies, laatste lid, zoals ingevoegd door de wet van 5 juni 2002, en 165, tiende lid, vervangen bij de wet van 10 augustus 2001 en gewijzigd bij de wetten van 8 april 2003 en 27 april 2005; Vu l avis du Comité de l assurance soins de santé, donné le 26 mars 2007; Gelet op het advies van het Comité van de verzekering voor geneeskundige verzorging, gegeven op 26 maart 2007; Vu l avis de l Inspecteur des Finances, donné le 28 mars 2007; Gelet op het advies van de Inspecteur van Financiën, gegeven op 28 maart 2007; Vu l accord de Notre Ministre du Budget, donné le 30 mars 2007; Gelet op de akkoordbevinding van Onze Minister van Begroting van 30 maart 2007; Vu l avis n 42.756/1 du Conseil d Etat, donné le 26 avril 2007 en application de l article 84, 1 er, alinéa 1 er,1, des lois coordonnées sur le Conseil d Etat; Gelet op het advies nr. 42.756/1 van de Raad van State, gegeven op 26 april 2007, met toepassing van artikel 84, 1, eerste lid, 1 van de gecoördineerde wetten op de Raad van State; Sur la proposition de Notre Ministre des Affaires Sociales et de la Santé publique et de l avis de Nos Ministres qui en ont délibéré en Conseil, Op de voordracht van Onze Minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid en op het advies van Onze in Raad vergaderde Ministers, Nous avons arrêté et arrêtons : CHAPITRE I. Intervention dans le coût des pansements actifs pour les patients souffrant de plaies chroniques Article 1 er. Les patients souffrant de plaies chroniques, tels que définis à l article 2, obtiennent une intervention de l assurance obligatoire soins de santé aux conditions fixées au présent arrêté. Cette intervention n est cependant pas octroyée aux patients susvisés pendant une hospitalisation ou admission dans un service hospitalier visée à l article 34, alinéa 1 er,6, de la loi relative à l assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994. Art. 2. Par «patient souffrant de plaies chroniques», il faut entendre le bénéficiaire visé aux articles 32 et 33 de la loi susvisée, atteint de plaie chronique telle que visée dans l alinéa 2, pour lequel le médecin traitant a rédigé une notification adressée au médecin-conseil. On entend par plaie chronique toute plaie qui a été traitée pendant six semaines et qui après cette période est insuffisamment cicatrisée. Art. 3. 1 er. Afin d obtenir l intervention visée à l article 1 er, le médecin traitant déclare, dans la notification adressée au médecinconseil, que le bénéficiaire souffre d une plaie chronique qui est insuffisamment cicatrisée après un traitement classique de six semaines et que le bénéficiaire est atteint d une affection figurant sur la liste reprise en annexe 2. La notification du médecin traitant, visée au présent article, est établie conformément au modèle en annexe 4. Hebben Wij besloten en besluiten Wij : HOOFDSTUK I. Tegemoetkoming in de kostprijs van actieve verbandmiddelen voor patiënten met chronische wonden Artikel 1. Patiënten met chronische wonden, zoals gedefinieerd in artikel 2, verkrijgen een tegemoetkoming van de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging onder de voorwaarden vastgesteld in dit besluit. Deze tegemoetkoming wordt echter niet toegekend aan de voornoemde patiënten tijdens een opneming in een ziekenhuis of in een ziekenhuisdienst bedoeld in artikel 34, eerste lid, 6, van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994. Art. 2. Onder «patiënt met chronische wonden» dient te worden verstaan de rechthebbende bedoeld in de artikelen 32 en 33 van de voormelde wet, met chronische wonden zoals bedoeld in het tweede lid, voor dewelke de behandelende geneesheer een kennisgeving gericht aan de adviserend geneesheer heeft opgesteld. Onder chronische wonden verstaat men elke wonde die gedurende zes weken is behandeld en die na deze periode onvoldoende geheeld is. Art. 3. 1. Teneinde recht te hebben op de in artikel 1 bedoelde tegemoetkoming richt de behandelende geneesheer een kennisgeving aan de adviserend geneesheer waarin hij verklaart dat de rechthebbende een chronische wonde heeft die na een klassieke behandeling van zes weken onvoldoende geheeld is en dat de rechthebbende getroffen is door een aandoening die zich op de lijst opgenomen als bijlage 2 bevindt. De in dit artikel bedoelde kennisgeving van de behandelende geneesheer wordt opgemaakt overeenkomstig het model als bijlage 4.

MONITEUR BELGE 25.06.2007 BELGISCH STAATSBLAD 34665 2. La notification susmentionnée a une durée de validité de maximum trois mois et peut être renouvellée trois fois au maximum pour de nouvelles périodes de trois mois au maximum à condition qu à chaque fois, une nouvelle notification soit adressée au médecin-conseil laquelle comporte les raisons du renouvellement. 2. Bovenvernoemde kennisgeving heeft een geldigheidsduur van maximaal drie maanden, en kan maximaal drie keer hernieuwd worden voor nieuwe periodes van maximaal drie maanden mits telkens een nieuwe kennisgeving wordt gericht aan de adviserend geneesheer die de reden voor de hernieuwing bevat. 3. Le prescripteur conserve les pièces nécessaires qui démontrent la nécessité d un traitement par des pansements actifs dans le dossier du bénéficiaire et les met, sur demande, à disposition du médecin-conseil et du Service d évaluation et de contrôle médicaux. 3. De voorschrijver bewaart de nodige stukken die de noodzaak van een behandeling met actieve verbandmiddelen aantonen in het dossier van de rechthebbende en stelt deze, indien gevraagd, ter beschikking van de adviserend geneesheer en van de Dienst voor geneeskundige evaluatie en controle. Art. 4. 1 er.l intervention visée à l article 1 er consiste d une part en une intervention forfaitaire de 20 euros par mois, qui est payée au bénéficiaire par l organisme assureur par trimestre. Le paiement s effectue directement aux bénéficiaires concernés par l organisme assureur. Art. 4. 1. De tegemoetkoming bedoeld in artikel 1 bestaat enerzijds uit een forfaitaire tegemoetkoming van 20 euro per maand, die door de verzekeringsinstelling aan de rechthebbende wordt uitbetaald per trimester. De uitbetaling gebeurt rechtstreeks door de verzekeringsinstelling aan de betrokken rechthebbende. 2. D autre part, une intervention supplémentaire de 0,25 euro par conditionnement de pansements actifs délivré qui figure sur la liste reprise en annexe 1 est accordée, si le conditionnement concerné est délivré par un pharmacien tenant une officine ouverte au public. 2. Anderzijds wordt er een bijkomende tegemoetkoming toegekend van 0,25 euro per afgeleverde verpakking met actieve verbandmiddelen die voorkomt op de lijst gevoegd als bijlage 1, indien de betrokken verpakking wordt afgeleverd door een apotheker met een voor het publiek toegankelijke officina. Art. 5. 1 er. Sur la liste des pansements actifs reprise à l annexe 1, sont mentionnés la dénomination des pansements et le code. Art. 5. 1. Op de lijst van de actieve verbandmiddelen opgenomen als bijlage 1, staan de benaming van de verbandmiddelen en de code. En cas de délivrance par un pharmacien tenant une officine ouverte au public, le prix de vente au public applicable, la base de remboursement et les montants de l intervention personnelle des bénéficiaires sont mentionnés: In geval van aflevering door een apotheker met een voor het publiek toegankelijke officina, staan de toepasselijke verkoopprijs aan publiek, de vergoedings en de bedragen van het persoonlijk aandeel van de rechthebbenden vermeld : 1. colonne I = intervention des bénéficiaires visés à l article 37, 1 er et 19, de la loi relative à l assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, qui ont droit à une intervention majorée de l assurance 1. kolom I = aandeel van de rechthebbende bedoeld in artikel 37 1 en 19 van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994 die recht hebben op een verhoogde verzekeringstegemoetkoming 2. colonne II = intervention des autres bénéficiaires. 2. kolom II = aandeel van de andere rechthebbenden. En cas de délivrance par un pharmacien hospitalier, le code et le prix applicable par unité (à savoir une plaque, une mèche ou un gramme) sont mentionnés, suivi d un astérisque (*). Dans ce cas, le prix applicable est intégralement porté en compte au bénéficiaire. In geval van aflevering door een ziekenhuisapotheker, staat de code vermeld en de toepasselijke prijs per eenheid (zijnde een plaat, een wiek of een gram), gevolgd door een asterisk (*). In dit geval wordt de toepasselijke prijs volledig aangerekend aan de rechthebbende. 2. La liste reprise en annexe 1 du présent arrêté est modifiée conformément à la procédure prévue au chapitre II de l arrêté royal du 24 octobre 2002 fixant les procédures, délais et conditions dans lesquelles l assurance obligatoire soins de santé et indemnités intervient dans le coût des fournitures visées à l article 34, alinéa 1 er,20, delaloi relative à l assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994. 2. De lijst gevoegd als bijlage 1 bij dit besluit wordt gewijzigd overeenkomstig de procedure voorzien in hoofdstuk II van het koninklijk besluit van 24 oktober 2002 tot vaststelling van de procedures, termijnen en voorwaarden waaronder de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen tegemoetkomt in de kosten van de verstrekkingen bedoeld in artikel 34, eerste lid, 20, van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994. Pour pouvoir être repris sur la liste, le prix de vente ex-usine d un pansement actif doit en outre satisfaire aux règles de calcul reprises en annexe 3 du présent arrêté. Teneinde te kunnen worden opgenomen op de lijst, moet de verkoopprijs buiten bedrijf van een actief verbandmiddel bovendien voldoen aan de rekenregels opgenomen in bijlage 3 bij dit besluit.

34666 MONITEUR BELGE 25.06.2007 BELGISCH STAATSBLAD CHAPITRE II. Maximum à facturer HOOFDSTUK II. Maximumfactuur Art. 6. A l article 37sexies de la loi relative à l assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, inséré par la loi du 5 juin 2002 et modifié par les lois des 22 août 2002, 24 décembre 2002 et 27 décembre 2005, et les arrêtés royaux des 3 mars 2003 et 2 février 2004, l alinéa suivant est inséré entre l alinéa 5 et l alinéa 6: Art. 6. In artikel 37sexies van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994, ingevoegd bij de wet van 5 juni 2002 en gewijzigd bij de wetten van 22 augustus 2002, 24 december 2002 en 27 december 2005 en de koninklijke besluiten van 3 maart 2003 en 2 februari 2004, wordt tussen het vijfde en het zesde lid het volgende lid ingevoegd : «Est également considérée comme une intervention personnelle la différence entre le coût des pansements actifs délivrés et l intervention visée à l article 4, 1 er et 2, de l arrêté royal du 3 juin 2007 portant exécution de l article 37, 16bis, alinéa 1 er,3, et alinéa 4delaloi relative à l assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, en ce qui concerne les pansements actifs.» «Als persoonlijk aandeel wordt tevens beschouwd het verschil tussen de kostprijs van de afgeleverde actieve verbandmiddelen en de tegemoetkoming bedoeld in artikel 4, 1 en 2, van het koninklijk besluit van 3 juin 2007 tot uitvoering van het artikel 37, 16bis, eerste lid, 3, en vierde lid, van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994, wat de actieve verbandmiddelen betreft.» CHAPITRE III. Enregistrement par le pharmacien qui délivre HOOFDSTUK III. Registratie door de afleverende apotheker Art. 7. Les patients souffrant de plaies chroniques, visés dans le présent arrêté, ont droit à l intervention sur présentation de leur carte SIS ou d une attestation équivalente et d une prescription pour un produit figurant sur la liste reprise en annexe 1 avec la mention tiers-payant applicable. Art. 7. 1. De in dit besluit bedoelde patiënten met chronische wonden hebben recht op de tegemoetkoming op voorlegging van hun SIS-kaart of een daarmee gelijkgesteld attest en van een voorschrift voor een product opgenomen op de lijst als bijlage 1 met de vermelding derdebetalersregeling van toepassing. 2. En cas de délivrance par un pharmacien tenant une officine ouverte au public, le pharmacien est habilitéàappliquer le tiers payant. 2. In geval van een aflevering door een apotheker met een voor het publiek toegankelijke officina is de apotheker gerechtigd om de derdebetalersregeling toe te passen. Dans ce cas, toutes les opérations de tarification et tous les paiements des organismes assureurs sont obligatoirement effectués par l intermédiaire d offices de tarification agréés par le ministre, conformément aux dispositions de l article 165 de la loi susvisée. In dat geval worden alle tariferingsverrichtingen en alle betalingen van de verzekeringsinstellingen verplicht gedaan via door de minister erkende tariferingsdiensten, overeenkomstig de bepalingen van het artikel 165 van de voormelde wet. 3. En cas de délivrance par un pharmacien hospitalier, toutes les opérations de tarification sont obligatoirement effectuées conformément aux instructions de facturation, élaborées sur la base de l article 2 de l arrêté royal du 10 octobre 1986 portant exécution de l article 53, alinéa 9, de la loi relative à l assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994. 3. In geval van aflevering door een ziekenhuisapotheker worden alle tariferingsverrichtingen verplicht gedaan overeenkomstig de instructies voor de facturering, uitgewerkt op van artikel 2 van het koninklijk besluit van 10 oktober 1986 tot uitvoering van artikel 53, negende lid, van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994. CHAPITRE IV. Dispositions finales HOOFDSTUK IV. Slotbepalingen Art. 8. L intervention forfaitaire mensuelle visée à l article 4, 1 er, est indexée conformément aux dispositions de l arrêté royal du 8 décembre 1997 fixant les modalités d application pour l indexation des prestations dans le régime de l assurance obligatoire soins de santé, et ce pour la première fois au 1 er janvier 2009. Art. 8. De maandelijkse forfaitaire tegemoetkoming bedoeld in artikel 4, 1, wordt geïndexeerd overeenkomstig de bepalingen van het koninklijk besluit van 8 december 1997 tot bepaling van de toepassingsmodaliteiten voor de indexering van de prestaties in de regeling van de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging, en dit voor de eerste keer op 1 januari 2009. Art. 9. Le présent arrêté entre en vigueur le 1 er juillet 2007. Art. 9. Dit besluit treedt in werking op 1 juli 2007. Art. 10. Notre Ministre des Affaires sociales est chargé de l exécution du présent arrêté. Art. 10. Onze Minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid is belast met de uitvoering van dit besluit. Donné àbruxelles, le 3 juin 2007. Gegeven te Brussel, 3 juni 2007. Par le Roi : Le Ministre des Affaires sociales et de la Santé publique, Van Koningswege : De Minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid,

MONITEUR BELGE 25.06.2007 BELGISCH STAATSBLAD 34667 Annexe 1 - Liste des pansements actifs Bijlage 1 - Lijst van actieve verbandmiddelen I II * 1 2304863 3M Tegaderm Alginate 10 (10 x 10 cm) 33,85 0,25 33,60 33,60 7103021 2,8800 1 2304871 3M Tegaderm Alginate 5 (10 x 20 cm) 35,11 0,25 34,86 34,86 7103039 6,0660 1 2304855 3M Tegaderm Alginate 10 (5 x 5 cm) 12,99 0,25 12,74 12,74 7103013 0,9480 1 2304889 3M Tegaderm Alginate 5 wiek - mèche 30,4 cm 32,53 0,25 32,28 32,28 7103005 5,4380 1 2304954 3M Tegaderm Foam 10 (10 x 10 cm) 35,11 0,25 34,86 34,86 7100159 3,0330 1 2304970 3M Tegaderm Foam 5 (10 x 20 cm) 35,11 0,25 34,86 34,86 7100167 6,0660 1 2305027 3M Tegaderm Foam 1 (10 x 60 cm) 24,93 0,25 24,68 24,68 7100209 18,2000 1 2304988 3M Tegaderm Foam 5 (20 x 20 cm) 50,05 0,25 49,80 49,80 7100183 9,3920 1 2304939 3M Tegaderm Foam 10 (5 x 5 cm) 12,99 0,25 12,74 12,74 7100175 0,9480 1 2305001 3M Tegaderm Foam 10 (8,8 x 8,8 cm) 29,49 0,25 29,24 29,24 7100191 2,3490 1 2305068 3M Tegaderm Foam Adhesive 10 (10 x 11 cm) 43,08 0,25 42,83 42,83 7100241 3,9990 1 2305134 3M Tegaderm Foam Adhesive 5 (13,97 x 13,97 cm) 39,37 0,25 39,12 39,12 7100233 7,1040 1 2305084 3M Tegaderm Foam Adhesive 10 (14,3 x 14,3 cm) 59,10 0,25 58,85 58,85 7100217 5,6010 1 2305100 3M Tegaderm Foam Adhesive 5 (14,3 x 15,6 cm) 43,53 0,25 43,28 43,28 7100258 8,0880 1 2305118 3M Tegaderm Foam Adhesive 5 (19 x 22,2 cm) 60,63 0,25 60,38 60,38 7100266 11,5080 1 2305050 3M Tegaderm Foam Adhesive 10 (8,8 x 8,8 cm) 33,35 0,25 33,10 33,10 7100225 2,8190 1 2338531 3M Tegaderm Foam Adhesive 3 (10 x 11 cm) ovaal - oval 20,56 0,25 20,31 20,31 7103401 5,0033 1 2338556 3M Tegaderm Foam Adhesive 3 (13,97 x 13,97 cm) rond 27,70 0,25 27,45 27,45 7103393 7,1033 1 2338549 3M Tegaderm Foam Adhesive 3 (14,3 x 14,3 cm) 28,54 0,25 28,29 28,29 7103385 7,4433 1 2175388 3M Tegaderm Hydrogel 10 15 g 41,54 0,25 41,29 41,29 7100274 3,8160 1 2175396 3M Tegaderm Hydrogel 1 15 g 5,50 0,25 5,25 5,25 7100274 3,8160 1 2304723 3M Tegaderm Hydrocolloid 5 (10 x 10 cm vierkant - carré) 25,44 0,25 25,19 25,19 7100316 3,7140 1 2304681 3M Tegaderm Hydrocolloid 5 (10 x 12 cm ovaal - oval) 27,24 0,25 26,99 26,99 7100290 4,1500 1 2304699 3M Tegaderm Hydrocolloid 5 (13 x 15 cm ovaal - oval) 37,90 0,25 37,65 37,65 7100340 6,7460 1 2304749 3M Tegaderm Hydrocolloid 3 (15 x 15 cm vierkant - carré) 1 2304764 3M Tegaderm Hydrocolloid 6 (16,2 x 17 cm sacraal - sacral) 29,37 0,25 29,12 29,12 7100322 7,7800 57,13 0,25 56,88 56,88 7100324 9,0067 1 2304715 3M Tegaderm Hydrocolloid 3 (17 x 20 cm ovaal - oval) 39,18 0,25 38,93 38,93 7100308 11,7633 1 2338499 3M Tegaderm Hydrocolloid 3 (10 x 12 cm) ovaal - oval 21,35 0,25 21,10 21,10 7103427 5,1933 1 2338598 3M Tegaderm Hydrocolloid 3 (13 x 15 cm) ovaal - oval 26,82 0,25 26,57 26,57 7103435 6,7467

34668 MONITEUR BELGE 25.06.2007 BELGISCH STAATSBLAD 1 2338507 3M Tegaderm Hydrocolloid 3 (16,2 x 17 cm) sacraal - sacral 1 2304848 3M Tegaderm Hydrocolloid Thin 5 (10 x 10 cm vierkant - carré) I II * 33,67 0,25 33,42 33,42 7103419 9,2567 25,44 0,25 25,19 25,19 7100357 3,7140 1 2304814 3M Tegaderm Hydrocolloid Thin 10 (13 x 15 cm ovaal - oval) 65,16 0,25 64,91 64,91 7100365 6,2070 1 2304830 3M Tegaderm Hydrocolloid Thin 6 (17 x 20 cm ovaal - oval) 56,56 0,25 56,31 56,31 7100373 8,9117 1 2304798 3M Tegaderm Hydrocolloid Thin 10 (10 x 12 cm ovaal - oval) 43,84 0,25 43,59 43,59 7100381 4,0750 1 2338515 3M Tegaderm Hydrocolloid Thin 3 (10 x 12 cm) ovaal - oval 21,35 0,25 21,10 21,10 7103500 5,1933 1 2338580 3M Tegaderm Hydrocolloid Thin 3 (13 x 15 cm) ovaal - oval 26,82 0,25 26,57 26,57 7103492 6,7467 1 ALGISITE M 10 (10 x 10 cm) 35,11 0,25 34,86 34,86 7100399 3,0330 1 ALGISITE M 3 (10 x 10 cm) 13,69 0,25 13,44 13,44 7100399 3,0330 1 ALGISITE M 3 (15 x 15 cm) 27,01 0,25 26,76 26,76 7100415 6,8233 1 ALGISITE M 10 (15 x 20 cm) 69,98 0,25 69,73 69,73 7100407 6,6890 1 ALGISITE M 5 (2 x 30 cm) 15,58 0,25 15,33 15,33 7100431 2,2740 1 1762673 ALGOPLAQUE BORDE 10 (14 x 14 cm) 65,88 0,25 65,63 65,63 7100449 6,2790 1 1543909 ALGOPLAQUE FILM 10 (10 x 10 cm) 37,78 0,25 37,53 37,53 7100548 2,8713 1 1543891 ALGOPLAQUE FILM 16 (10 x 10 cm) 49,03 0,25 48,78 48,78 7100548 2,8713 1 1557289 ALGOPLAQUE FILM 3 (10 x 10 cm) 17,78 0,25 17,53 17,53 7100548 2,8713 1 1543883 ALGOPLAQUE FILM 5 (15 x 15 cm) 41,25 0,25 41,00 41,00 7100464 5,8240 1 1762723 ALGOPLAQUE FILM 10 (15 x 15 cm) 61,33 0,25 61,08 61,08 7100464 5,8240 1 1543875 ALGOPLAQUE FILM 5 (20 x 20 cm) 55,65 0,25 55,40 55,40 7100480 9,8010 1 1762749 ALGOPLAQUE FILM 10 (20 x 20 cm) 101,10 0,25 100,85 100,85 7100480 9,8010 1 1762707 ALGOPLAQUE FILM 16 (5 x 10 cm) 32,92 0,25 32,67 32,67 7100522 1,7288 1 1762699 ALGOPLAQUE FILM 10 (5 x 10 cm) 20,78 0,25 20,53 20,53 7100522 1,7288 1 1762715 ALGOPLAQUE FILM 10 (5 x 20 cm) 37,78 0,25 37,53 37,53 7100472 3,3580 1 1557297 ALGOPLAQUE HP 3 (10 x 10 cm) 17,78 0,25 17,53 17,53 7100597 2,8713 1 1543867 ALGOPLAQUE HP 10 (10 x 10 cm) 37,78 0,25 37,53 37,53 7100597 2,8713 1 1543859 ALGOPLAQUE HP 16 (10 x 10 cm) 49,03 0,25 48,78 48,78 7100597 2,8713 1 1543842 ALGOPLAQUE HP 5 (15 x 15 cm) 41,25 0,25 41,00 41,00 7100589 5,8240 1 1762749 ALGOPLAQUE HP 3 (15 x 15 cm) 28,05 0,25 27,80 27,80 7100589 5,8240 1 1762756 ALGOPLAQUE HP 10 (15 x 15 cm) 61,33 0,25 61,08 61,08 7100589 5,8240 1 1762764 ALGOPLAQUE HP 10 (20 x 20 cm) 101,10 0,25 100,85 100,85 7100613 9,8010 1 1543834 ALGOPLAQUE HP 5 (20 x 20 cm) 55,65 0,25 55,40 55,40 7100613 9,8010 1 ALGOPLAQUE SACRUM 10 (14 x 16 cm) 61,11 0,25 60,86 60,86 7100639 50,8020 1 1368174 ALGOSTERIL 10 (9,5 x 9,5 cm) 32,68 0,25 32,43 32,43 7100647 2,7370

MONITEUR BELGE 25.06.2007 BELGISCH STAATSBLAD 34669 I II * 1 1368216 ALGOSTERIL 6 2g-30cm 42,35 0,25 42,10 42,10 7100654 6,5233 1 ALLEVYN ADHESIVE 3 (12,5 x 12,5 cm) 25,52 0,25 25,27 25,27 7100696 4,8490 1 ALLEVYN ADHESIVE 10 (12,5 x 12,5 cm) 51,58 0,25 51,33 51,33 7100696 4,8490 1 ALLEVYN ADHESIVE 10 (12,5 x 22,5 cm) 69,05 0,25 68,80 68,80 7100720 6,5960 1 ALLEVYN ADHESIVE 10 (17,5 x 17,5 cm) 74,79 0,25 74,54 74,54 7103302 7,1700 1 ALLEVYN ADHESIVE 10 (22,5 x 22,5 cm) 116,64 0,25 116,39 116,39 7100662 11,3550 1 ALLEVYN ADHESIVE 3 (7,5 x 7,5 cm) 9,20 0,25 8,95 8,95 7100712 1,7900 1 ALLEVYN ADHESIVE 10 (7,5 x 7,5 cm) 24,53 0,25 24,28 24,28 7100712 1,7900 1 ALLEVYN HEEL 1 3 stuks - pièces 25,90 0,25 25,65 25,65 7100738 6,3700 1 ALLEVYN HEEL 1 5 stuks - pièces 36,36 0,25 36,11 36,11 7100738 6,3700 1 ALLEVYN LITE 20 (10 x 10 cm) 50,05 0,25 49,80 49,80 7100753 2,3480 1 ALLEVYN LITE 10 (10 x 20 cm) 50,05 0,25 49,80 49,80 7100761 4,6960 1 ALLEVYN LITE 10 (15 x 20 cm) 69,98 0,25 69,73 69,73 7100779 6,6890 1 ALLEVYN NON-ADHESIVE 3 (10 x 10 cm) 16,36 0,25 16,11 16,11 7100803 3,1850 1 ALLEVYN NON-ADHESIVE 10 (10 x 10 cm) 36,36 0,25 36,11 36,11 7100803 3,1850 1 ALLEVYN NON-ADHESIVE 10 (20 x 20 cm) 94,41 0,25 94,16 94,16 7100795 9,1320 1 ALLEVYN NON-ADHESIVE 3 (20 x 20 cm) 41,58 0,25 41,33 41,33 7100795 9,1320 1 ALLEVYN PLUS CAVITY 5 (10 x 10 cm) 21,81 0,25 21,56 21,56 7100837 3,1840 1 ALLEVYN PLUS CAVITY 3 (15 x 20 cm) 33,74 0,25 33,49 33,49 7100829 9,5533 1 ALLEVYN PLUS CAVITY 10 (5 x 6 cm) 16,36 0,25 16,11 16,11 7100845 1,1940 1 ALLEVYN SACRUM 3 (17 x 17 cm) 31,79 0,25 31,54 31,54 7100860 6,8090 1 ALLEVYN SACRUM 10 (17 x 17 cm) 71,18 0,25 70,93 70,93 7100860 6,8090 1 ALLEVYN SACRUM 10 (22 x 22 cm) 113,05 0,25 112,80 112,80 7100852 10,9960 1 ALLEVYN THIN 3 (10 x 10 cm) 12,48 0,25 12,23 12,23 7100878 3,0320 1 ALLEVYN THIN 5 (10 x 10 cm) 20,77 0,25 20,52 20,52 7100878 3,0320 1 ALLEVYN THIN 3 (15 x 15 cm) 27,01 0,25 26,76 26,76 7100886 6,8233 1 ALLEVYN THIN 3 (15 x 20 cm) 32,62 0,25 32,37 32,37 7100894 9,1000 1 ALLEVYN THIN 10 (5 x 6 cm) 15,58 0,25 15,33 15,33 7100902 1,1370 1 1290238 AQUACEL 10 (10 x 10 cm) 40,09 0,25 39,84 39,84 7100928 3,6390 1 2116523 AQUACEL 10 (10 x 4 cm) 24,93 0,25 24,68 24,68 7100969 1,8200 1 1290246 AQUACEL 5 (15 x 15 cm) 43,83 0,25 43,58 43,58 7100936 8,1480 1 1290253 AQUACEL 5 (2 x 45 cm) 27,01 0,25 26,76 26,76 7100977 4,0940 1 2116507 AQUACEL 10 (20 x 4 cm) 34,11 0,25 33,86 33,86 7100944 2,9110 1 2116515 AQUACEL 10 (30 x 4 cm) 46,07 0,25 45,82 45,82 7100951 4,2980

34670 MONITEUR BELGE 25.06.2007 BELGISCH STAATSBLAD I II * 1 1290220 AQUACEL 10 (5 x 5 cm) 15,58 0,25 15,33 15,33 7100910 1,1370 1 2048528 AQUACEL Ag 10 (10 x 10 cm) 41,58 0,25 41,33 41,33 7101017 3,8210 1 2048569 AQUACEL Ag 5 (15 x 15 cm) 45,51 0,25 45,26 45,26 7101041 8,4840 1 2048734 AQUACEL Ag 5 (2 x 45 cm) 27,86 0,25 27,61 27,61 7101033 4,3000 1 2048502 AQUACEL Ag 5 (20 x 30 cm) 85,52 0,25 85,27 85,27 7100993 16,8460 1 2116531 AQUACEL Ag 10 (4 x 10 cm) 25,90 0,25 25,65 25,65 7100985 1,9120 1 2116549 AQUACEL Ag 10 (4 x 20 cm) 35,31 0,25 35,06 35,06 7101025 3,0570 1 2116556 AQUACEL Ag 10 (4 x 30 cm) 47,86 0,25 47,61 47,61 7101058 4,4770 1 2048510 AQUACEL Ag 10 (5 x 5 cm) 16,36 0,25 16,11 16,11 7101009 1,1940 1 1550425 ASKINA BIOFILM S 10 (10 x 10 cm) 38,61 0,25 38,36 38,36 7101066 3,4590 1 1155852 ASKINA BIOFILM S 5 (10 x 10 cm) 26,44 0,25 26,19 26,19 7101066 3,4590 1 1550458 ASKINA BIOFILM S 5 (15 x 15 cm) 40,64 0,25 40,39 40,39 7101090 7,4120 1 1550326 ASKINA BIOFILM S 5 (20 x 20 cm) 55,65 0,25 55,40 55,40 7101082 10,5120 1 1550300 ASKINA BIOFILM TRANSPARENT 10 (10 x 10 cm) 38,61 0,25 38,36 38,36 7101165 3,4590 1 1550342 ASKINA BIOFILM TRANSPARENT 3 (10 x 10 cm) 17,61 0,25 17,36 17,36 7101165 3,4590 1 1550318 ASKINA BIOFILM TRANSPARENT 10 (15 x 15 cm) 61,33 0,25 61,08 61,08 7101124 2,8240 1 1550367 ASKINA BIOFILM TRANSPARENT 3 (15 x 15 cm) 27,03 0,25 26,78 26,78 7101124 5,8240 1 1550326 ASKINA BIOFILM TRANSPARENT 5 (20 x 20 cm) 55,65 0,25 55,40 55,40 7101132 10,5120 1 1550334 ASKINA BIOFILM TRANSPARENT 3 (20 x 5 cm) 17,71 0,25 17,46 17,46 7101108 3,4590 1 1155928 ASKINA BIOFILM TRANSPARENT 10 (20 x 5 cm) 38,61 0,25 38,36 38,36 7101108 3,4590 1 1587807 ASKINA GEL 5 15 g 26,11 0,25 25,86 25,86 7101173 3,8740 1 1550508 ASKINA SORB 15 (10 x 10 cm) 47,37 0,25 47,12 47,12 7101199 2,9520 1 1550516 ASKINA SORB 10 (15x 15 cm) 55,04 0,25 54,79 54,79 7101207 5,1950 1 1550524 ASKINA SORB 10 (2,7 x 34 cm) 30,29 0,25 30,04 30,04 7101184 2,4460 1 1550490 ASKINA SORB 15 (6 x 6 cm) 22,43 0,25 22,18 22,18 7101215 1,0913 1 1550235 ASKINA TRANSORBENT 5 (9 x 14 cm) 20,77 0,25 20,52 20,52 7101223 3,0320 1 BIATAIN AG KLEVEND - ADHESIF 5 (15 x 15 cm) 39,65 0,25 39,40 39,40 7101231 7,1720 1 BIATAIN AG NIET KLEVEND - NON ADHE- SIF 5 (15 x 15 cm) 26,56 0,25 26,31 26,31 7101249 3,9840 1 2307155 BIATAIN NIET KLEVEND - NON ADHESIF 5 (10 x 10 cm) 25,00 0,25 24,75 24,75 7101256 3,6500 1 BIATAIN NIET KLEVEND - NON ADHESIF 5 (10 x 20 cm) 35,11 0,25 34,86 34,86 7101264 6,0660 1 BIATAIN NIET KLEVEND - NON ADHESIF 5 (15 x 15 cm) 38,22 0,25 37,97 37,97 7101272 6,8240 1 2307213 BIATAIN NIET KLEVEND - NON ADHESIF 5 (20 x 20 cm) 49,60 0,25 49,35 49,35 7103310 9,3020 1 1350669 CARBOFLEX 10 (10 x 10 cm) 111,30 0,25 111,05 111,05 7101314 10,8210

MONITEUR BELGE 25.06.2007 BELGISCH STAATSBLAD 34671 I II * 1 1350667 CARBOFLEX 5 (15 x 20 cm) 158,10 0,25 157,85 157,85 7103328 31,0020 1 CARBONET 10 (10 x 10 cm) 111,28 0,25 111,03 111,03 7101322 10,8190 1 CARBONET 10 (10 x 20 cm) 212,82 0,25 212,57 212,57 7101330 20,9730 1 1719189 CELLOSORB 3 (11 x 11 cm) 17,56 0,25 17,31 17,31 7101363 3,8813 1 2078848 CELLOSORB 10 (11 x 11 cm) 44,67 0,25 44,42 44,42 7101363 3,8813 1 1788256 CELLOSORB 16 (11 x 11 cm) 65,19 0,25 64,94 64,94 7101363 3,8813 1 2078855 CELLOSORB 10 (15 x 20 cm) 95,42 0,25 95,17 95,17 7101371 9,2330 1 1350685 COMBIDERM 10 (10 x 10 cm) 38,61 0,25 38,36 38,36 7101405 3,4590 1 2155877 COMBIDERM 10 (14 x 14 cm) 65,88 0,25 65,63 65,63 7101397 6,2790 1 1350701 COMBIDERM 5 (15 x 18 cm) 48,55 0,25 48,30 48,30 7101413 9,0920 1 1421882 COMBIDERM 5 (20 x 20 cm) 55,57 0,25 55,32 55,32 7101389 10,4960 1 1421890 COMBIDERM 5 (20 x 23 cm) 62,37 0,25 62,12 62,12 7101421 11,8560 1 1491463 COMBIDERM N 10 (14 x 14 cm) 65,88 0,25 65,63 65,63 7101439 6,2790 1 1540376 COMFEEL PASTA 10 50 g 70,00 0,25 69,75 69,75 7101447 6,6910 1 1516376 COMFEEL PLUS CONTOUR WONDVER- BAND - PLAQUE CONTOURNEE 1 1516384 COMFEEL PLUS CONTOUR WONDVERBAND- PLAQUE CONTOUR- NEE 1 1516368 COMFEEL PLUS DRUKVERLAGEND - PLA- QUE MOUSSE 1 1516350 COMFEEL PLUS DRUKVERLAGEND - PLA- QUE MOUSSE 5 (6 x 8 cm) 14,21 0,25 13,96 13,96 7101454 2,0740 5 (9 x 11 cm) 27,77 0,25 27,52 27,52 7101462 4,2780 10 10 cm diam. 38,09 0,25 37,84 37,84 7101488 3,3960 10 7 cm diam. 22,80 0,25 22,55 22,55 7101470 1,6640 1 1516400 COMFEEL PLUS SACRUM 5 (18 x 20 cm) 59,87 0,25 59,62 59,62 7101496 11,3560 1 1516426 COMFEEL PLUS TRANSPARANT SACRUM - TRANSPARENT SACRUM 1 443770 COMFEEL PLUS TRANSPARANT VER- BAND - PLAQUE TRANSPARENTE 1 443747 COMFEEL PLUS TRANSPARANT VER- BAND - PLAQUE TRANSPARENTE 1 443762 COMFEEL PLUS TRANSPARANT VER- BAND - PLAQUE TRANSPARENTE 1 1265586 COMFEEL PLUS ULCUS WONDVERBAND - PLAQUE BISEAUTEE 1 1265602 COMFEEL PLUS ULCUS WONDVERBAND - PLAQUE BISEAUTEE 1 1265594 COMFEEL PLUS ULCUS WONDVERBAND - PLAQUE BISEAUTEE 5 (18 x 20 cm) 59,87 0,25 59,62 59,62 7101504 11,3560 5 (15 x 20 cm) 50,82 0,25 50,57 50,57 7101512 9,4560 10 (5 x 7 cm) 20,72 0,25 20,47 20,47 7101538 1,5120 10 (9 x 14 cm) 45,39 0,25 45,14 45,14 7101520 4,2300 10 (10 x 10 cm) 38,61 0,25 38,36 38,36 7101546 3,4590 5 (15 x 15 cm) 19,60 0,25 19,35 19,35 7101553 2,8620 5 (20 x 20 cm) 55,65 0,25 55,40 55,40 7101561 10,5120

34672 MONITEUR BELGE 25.06.2007 BELGISCH STAATSBLAD I II * 1 1540392 COMFEEL POEDER - POUDRE 3 6 g 26,60 0,25 26,35 26,35 7101579 6,6567 1 1086743 COMFEEL ULCUS WONDVERBAND - PLA- QUE BISEAUTEE 1 324905 COMFEEL ULCUS WONDVERBAND - PLA- QUE BISEAUTEE 1 324913 COMFEEL ULCUS WONDVERBAND - PLA- QUE BISEAUTEE 1 324921 COMFEEL ULCUS WONDVERBAND - PLA- QUE BISEAUTEE 3 (10 x 10 cm) 11,75 0,25 11,50 11,50 7101611 3,1050 10 (10 x 10 cm) 35,70 0,25 35,45 35,45 7101611 3,1050 5 (15 x 15 cm) 35,65 0,25 35,40 35,40 7101587 6,1980 5 (20 x 20 cm) 55,65 0,25 55,40 55,40 7101603 10,5120 1 CONTREET HYDROCOLLOID 5 (10 x 10 cm) 28,84 0,25 28,59 28,59 7101637 4,5400 1 CONTREET HYDROCOLLOID 5 (15 x 15 cm) 43,76 0,25 43,51 43,51 7101629 8,1380 1 CONTREET SCHUIMVERBAND CAVITY NIET KLEVEND - NON ADHESIF 5 (5 x 8 cm) 10,89 0,25 10,64 10,64 7101645 1,5900 1 CONTREET SCHUIMVERBAND KLEVEND 5 (12,5 x 12,5 cm) 30,63 0,25 30,38 30,38 7101660 4,9760 1 CONTREET SCHUIMVERBAND KLEVEND 5 (18 x 18 cm) 52,57 0,25 52,32 52,32 7101652 9,8960 1 CONTREET SCHUIMVERBAND NIET KLE- VEND - NON ADHESIVE 1 CONTREET SCHUIMVERBAND NIET KLE- VEND - NON ADHESIVE 1 CONTREET SCHUIMVERBAND NIET KLE- VEND - NON ADHESIVE 1 CONTREET SCHUIMVERBAND NIET KLE- VEND ROND - NON ADHESIVE ROND 5 (10 x 10 cm) 26,54 0,25 26,29 26,29 7101686 3,9800 5 (10 x 20 cm) 36,38 0,25 36,13 36,13 7101678 6,3760 5 (15 x 15 cm) 39,62 0,25 39,37 39,37 7101694 7,1640 5 5 cm diam. 5,34 0,25 5,09 5,09 7101702 0,7800 1 819250 DUODERM 5 (10 x 10 cm) 14,08 0,25 13,83 13,83 7101736 2,0560 1 824722 DUODERM 2 (10 x 10 cm) 7,04 0,25 6,79 6,79 7101736 2,0560 1 819268 DUODERM 3 (20 x 20 cm) 28,56 0,25 28,31 28,31 7101744 7,4533 1 82057 DUODERM 3 (20 x 30 cm) 38,00 0,25 37,75 37,75 743831 11,2833 1 681247 DUODERM E 5 (10 x 10 cm) 27,95 0,25 27,70 27,70 7101777 4,3220 1 681254 DUODERM E 3 (15 x 15 cm) 29,37 0,25 29,12 29,12 7101739 7,7800 1 681262 DUODERM E 3 (20 x 20 cm) 44,29 0,25 44,04 44,04 7101785 13,7333 1 309047 DUODERM E BORDER 5 (10 x 10 cm) 27,95 0,25 27,70 27,70 7101843 4,3220 1 309054 DUODERM E BORDER 5 (14 x 14 cm) 38,03 0,25 37,78 37,78 7101801 6,7780 1 309070 DUODERM E BORDER 5 (15 x 18 cm) 48,55 0,25 48,30 48,30 7101827 9,0920 1 309062 DUODERM E BORDER 5 (20 x 20 cm) 55,65 0,25 55,40 55,40 7101819 10,5120 1 309088 DUODERM E BORDER 5 (20 x 23 cm) 62,47 0,25 62,22 62,22 7101835 11,8760 1 472738 DUODERM EXTRA DUN - EXTRA MINCE 5 (10 x 10 cm) 27,95 0,25 27,70 27,70 7101926 4,3220 1 1421916 DUODERM EXTRA DUN - EXTRA MINCE 5 (10 x 15 cm) 31,50 0,25 31,25 31,25 7101892 5,1880

MONITEUR BELGE 25.06.2007 BELGISCH STAATSBLAD 34673 I II * 1 472753 DUODERM EXTRA DUN - EXTRA MINCE 5 (15 x 15 cm) 42,16 0,25 41,91 41,91 7101884 7,7820 1 2116564 DUODERM EXTRA DUN - EXTRA MINCE 10 (15 x 9 cm) 56,77 0,25 56,52 56,52 7101918 5,3680 1 2116572 DUODERM EXTRA DUN - EXTRA MINCE 10 (25 x 9 cm) 75,55 0,25 75,30 75,30 7101876 7,2460 1 2116580 DUODERM EXTRA DUN - EXTRA MINCE 10 (35 x 9 cm) 105,77 0,25 105,52 105,52 7101934 10,2680 1 472787 DUODERM EXTRA DUN - EXTRA MINCE 10 (5 cm x 20 cm) 38,61 0,25 38,36 38,36 7101850 3,4590 1 472779 DUODERM EXTRA DUN - EXTRA MINCE 10 (5 x 10 cm) 27,95 0,25 27,70 27,70 7101900 2,1610 1 1421908 DUODERM EXTRA DUN - EXTRA MINCE 5 (7,5 x 7,5 cm) 16,65 0,25 16,40 16,40 7101868 2,4300 1 1222363 DUODERM HYDROGEL 10 15 g 41,54 0,25 41,29 41,29 7101942 3,8160 1 1241924 DUODERM HYDROGEL 1 15 g 5,90 0,25 5,65 5,65 7101942 3,8160 1 2215176 DUODERM SIGNAL 5 10 x 10 cm 27,95 0,25 27,70 27,70 7101983 4,3220 1 2215184 DUODERM SIGNAL 5 14 x 14 cm 38,04 0,25 37,79 37,79 7101991 6,7800 1 2215200 DUODERM SIGNAL 5 18,5 x 19,5 cm 61,44 0,25 61,19 61,19 7101967 11,6700 1 2215192 DUODERM SIGNAL 5 20 x 20 cm 55,57 0,25 55,32 55,32 7102007 10,4960 1 2215218 DUODERM SIGNAL 5 20 x 22,5 cm 61,24 0,25 60,99 60,99 7101975 11,6300 1 FLAMIGEL 1 250g 19,30 0,25 19,05 19,05 7103336 0,0564 1 FLAMIGEL 1 50 g 7,69 0,25 7,44 7,44 7103336 0,0564 1 1735182 FLAMINAL 50 g 1 50 g hydrogel tube 9,64 0,25 9,39 9,39 7102015 0,0793 1 1599695 FLAMINAL 500 g 1 500 g hydrogel pot 42,76 0,25 42,51 42,51 7102015 0,0793 1 FLAMINAL HYDRO 1 50 g 9,64 0,25 9,39 9,39 7102031 0,0793 1 FLAMINAL HYDRO 1 500 g 42,76 0,25 42,51 42,51 7102031 0,0793 1 1629542 HYDROCOLL 10 (10 x 10 cm) 38,61 0,25 38,36 38,36 7102056 3,4590 1 1629559 HYDROCOLL 5 (15 x 15 cm) 42,16 0,25 41,91 41,91 7102072 7,7820 1 1629567 HYDROCOLL 5 (20 x 20 cm) 55,65 0,25 55,40 55,40 7102064 10,5120 1 1629013 HYDROCOLL CONCAVE 10 Kompressen - pansements 1 1629385 HYDROCOLL SACRAL 5 Kompressen - pansements 30,69 0,25 30,44 30,44 7102080 2,4950 35,02 0,25 34,77 34,77 7102098 6,0440 1 1629328 HYDROCOLL THIN 10 (10 x 10 cm) 38,61 0,25 38,36 38,36 7102114 3,4590 1 1629344 HYDROCOLL THIN 5 (15 x 15 cm) 42,16 0,25 41,91 41,91 7102106 7,7820 1 1465996 HYPERGEL 10 15 g 40,42 0,25 40,17 40,17 7102122 3,6790 1 INTRASITE CONFORMABLE 10 (10 x 20 cm) (15 g) 41,54 0,25 41,29 41,29 7102130 3,8160 1 INTRASITE CONFORMABLE 10 (10 x 40 cm) (30 g) 60,34 0,25 60,09 60,09 7102148 5,7250 1 1576974 INTRASITE GEL 10 15 g 41,54 0,25 41,29 41,29 7102163 3,8160 1 INTRASITE GEL 5 15 gr. 26,13 0,25 25,88 25,88 7102163 3,8160 1 INTRASITE GEL 10 25 g 53,00 0,25 52,75 52,75 7102155 4,9910

34674 MONITEUR BELGE 25.06.2007 BELGISCH STAATSBLAD I II * 1 INTRASITE GEL 3 25 g 23,11 0,25 22,86 22,86 7102155 4,9910 1 JALOPLAST gel 1 30 g 9,62 0,25 9,37 9,37 7102189 7,0200 1 1078484 KALTOSTAT 10 (10 x 20 cm) 50,05 0,25 49,80 49,80 7102221 4,6960 1 1078492 KALTOSTAT 10 (15 x 25 cm) 84,93 0,25 84,68 84,68 7102239 8,1840 1 1078500 KALTOSTAT 5 (30 x 60 cm) 189,55 0,25 189,30 189,30 7102213 37,2920 1 1078450 KALTOSTAT 10 (5 x 5 cm) 12,97 0,25 12,72 12,72 7102197 0,9470 1 1078468 KALTOSTAT 10 (7,5 x 12 cm) 32,62 0,25 32,37 32,37 7102205 2,7300 1 1078518 KALTOSTAT CAVITY 5 1 wiek - mèche 2 g 36,98 0,25 36,73 36,73 7102247 6,5220 1 1389394 MELGISORB 10 (10 x 10 cm) 29,30 0,25 29,05 29,05 7102254 2,3260 1 1389402 MELGISORB 10 (10 x 20 cm) 47,58 0,25 47,33 47,33 7102270 4,4490 1 1389386 MELGISORB 10 (5 x 5 cm) 12,98 0,25 12,73 12,73 7102288 0,9470 1 1389410 MELGISORB 5 2 wieken - mèches x 32 cm 29,74 0,25 29,49 29,49 7102262 4,7580 1 1446780 MEPILEX 5 (10 x 10 cm) 25,77 0,25 25,52 25,52 7102304 3,7920 1 1446806 MEPILEX 5 (10 x 20 cm) 35,11 0,25 34,86 34,86 7102320 6,0660 1 1446822 MEPILEX 5 (15 x 15 cm) 38,22 0,25 37,97 37,97 7102296 6,8240 1 1446848 MEPILEX 5 (20 x 20 cm) 50,05 0,25 49,80 49,80 7102312 9,3920 1 2239729 MEPILEX BORDER 5 (10 x 10 cm) 25,77 0,25 25,52 25,52 7102361 3,7920 1 2239745 MEPILEX BORDER 5 (15 x 15 cm) 38,22 0,25 37,97 37,97 7102346 6,8240 1 2239760 MEPILEX BORDER 5 (15 x 20 cm) 47,56 0,25 47,31 47,31 7102338 8,8940 1 2239703 MEPILEX BORDER 5 (7,5 x 7,5 cm) 14,61 0,25 14,36 14,36 7102353 2,1320 1 2115251 MEPILEX LITE 5 (10 x 10 cm) 25,77 0,25 25,52 25,52 7102395 3,7920 1 2115277 MEPILEX LITE 5 (15 x 15 cm) 38,22 0,25 37,97 37,97 7102387 6,8204 1 2115293 MEPILEX LITE 2 (20 x 50 cm) 50,05 0,25 49,80 49,80 7102379 23,4800 1 1747401 MEPILEX TRANSFER 5 (15 x 20 cm) 47,56 0,25 47,31 47,31 7102403 8,8940 1 1747427 MEPILEX TRANSFER 2 (20 x 50 cm) 50,05 0,25 49,80 49,80 7102411 23,4800 1 1183201 MEPITEL 10 (10 x 18 cm) 74,70 0,25 74,45 74,45 7102452 7,1610 1 1183219 MEPITEL 5 (20 x 30 cm) 110,00 0,25 109,75 109,75 7102429 21,3820 1 1183185 MEPITEL 10 (5 x 7,5 cm) 31,48 0,25 31,23 31,23 7102445 2,5910 1 1183193 MEPITEL 10 (7,5 x 10 cm) 40,15 0,25 39,90 39,90 7102437 3,6470 1 1466036 NORMLGEL 10 15 g 38,57 0,25 38,32 38,32 7102460 3,4540 1 2164358 NU-DERM 10 (10 x 10 cm) 38,61 0,25 38,36 38,36 7102494 3,4590 1 2164366 NU-DERM 5 (15 x 15 cm) 42,66 0,25 42,41 42,41 7102486 7,9040 1 2164341 NU-DERM 20 (5 x 5 cm) 27,95 0,25 27,70 27,70 7102502 1,0805

MONITEUR BELGE 25.06.2007 BELGISCH STAATSBLAD 34675 I II * 1 2164325 NU-DERM 10 (8 x 12 cm) 37,47 0,25 37,22 37,22 7102478 3,3200 1 2164333 NU-DERM THIN 10 (10 x 10 cm) 38,61 0,25 38,36 38,36 7102510 3,4590 1 NU-GEL 3 15 g 17,41 0,25 17,16 17,16 7102551 3,8160 1 1368117 NU-GEL 10 15 g 41,54 0,25 41,29 41,29 7102551 3,8160 1 1368133 NU-GEL 2 25 g 19,35 0,25 19,10 19,10 7102528 6,3600 1 NU-GEL 6 25 g 41,54 0,25 41,29 41,29 7102528 6,3600 1 2140986 PERMAFOAM 10 diam 6 cm 14,70 0,25 14,45 14,45 7103443 1,0730 1 2140960 PERMAFOAM CAVITY 3 10 x 10 cm 15,59 0,25 15,34 15,34 7103450 3,7933 1 2140994 PERMAFOAM COMFORT 10 8 x 8 cm 26,14 0,25 25,89 25,89 7103468 1,9410 1 2140952 PERMAFOAM CONCAVE 10 16,5 x 18 cm 81,22 0,25 80,97 80,97 7103344 7,8130 1 2167682 PERMAFOAM CONCAVE 3 16,5 x 18 cm 32,29 0,25 32,04 32,04 7103344 7,8130 1 2167674 PERMAFOAM SACRAL 3 22 x 22 cm 46,99 0,25 46,74 46,74 7103476 10,6000 1 2140945 PERMAFOAM SACRAL 10 22 x 22 cm 109,09 0,25 108,84 108,84 7103476 10,6000 1 2140978 PERMAFOAM TRACHEOSTOMY 10 8 x 8 cm 26,14 0,25 25,89 25,89 7103484 1,9410 1 1359975 PURILON GEL 5 15 g 26,10 0,25 25,85 25,85 7102593 3,8150 1 1359983 PURILON GEL 10 15 g 41,53 0,25 41,28 41,28 7102593 3,8150 1 1359991 PURILON GEL 10 25 g 52,25 0,25 52,00 52,00 7102569 4,9160 1 1570647 PURILON GEL 10 8 g 30,58 0,25 30,33 30,33 7102585 2,4820 1 1563592 REPLICARE ULTRA 10 (10 x 10 cm) 38,35 0,25 38,10 38,10 7102627 3,4270 1 REPLICARE ULTRA 3 (10 x 10 cm) 15,47 0,25 15,22 15,22 7102627 3,4270 1 1563576 REPLICARE ULTRA 5 (15 x 15 cm) 42,38 0,25 42,13 42,13 7102643 7,8360 1 1563600 REPLICARE ULTRA 5 (15 x 18 cm) 48,72 0,25 48,47 48,47 7102650 9,1260 1 1563584 REPLICARE ULTRA 5 (20 x 20 cm) 55,65 0,25 55,40 55,40 7102668 10,5120 1 1714476 SEASORB SOFT 5 (10 x 10 cm) 20,19 0,25 19,94 19,94 7102700 3,0330 1 1714468 SEASORB SOFT 10 (10 x 10 cm) 35,11 0,25 34,86 34,86 7102700 3,0330 1 1714492 SEASORB SOFT 5 (15 x 15 cm) 38,22 0,25 37,97 37,97 7102692 4,4840 1 1714484 SEASORB SOFT 10 (15 x 15 cm) 55,04 0,25 54,79 54,79 7102692 5,1940 1 1714450 SEASORB SOFT 5 (5 x 5 cm) 6,50 0,25 6,25 6,25 7102676 0,7587 1 1714443 SEASORB SOFT 30 (5 x 5 cm) 28,89 0,25 28,64 28,64 7102676 0,7587 1 2058998 SEASORB SOFT FILLER 3 44 cm 23,01 0,25 22,76 22,76 7102734 5,4067 1 2059004 SEASORB SOFT FILLER 6 44 cm 36,84 0,25 36,59 36,59 7102734 5,4067 1 1232966 SORBALGON 10 (10 x 10 cm) 35,11 0,25 34,86 34,86 7102775 3,0330 1 1527514 SORBALGON 3 (10 x 10 cm) 14,31 0,25 14,06 14,06 7102775 3,0330 1 1527522 SORBALGON 5 (10 x 20 cm) 35,11 0,25 34,86 34,86 7102759 6,0660

34676 MONITEUR BELGE 25.06.2007 BELGISCH STAATSBLAD I II * 1 1262958 SORBALGON 10 (5 x 5 cm) 12,97 0,25 12,72 12,72 7102767 0,9470 1 1232958 SORBALGON 3 (5 x 5 cm) 3,89 0,25 3,64 3,64 7102767 0,9470 1 1527530 SORBALGON T 3 wiek - mèche 30 cm/1 g 13,40 0,25 13,15 13,15 7102809 3,2600 1 1300144 SORBALGON T 5 wiek - mèche 30 cm/2 g 36,98 0,25 36,73 36,73 7102817 7,7520 1 1544444 SUPRASORB A 10 (10 x 10 cm) 35,11 0,25 34,86 34,86 7102841 3,0330 1 1544451 SUPRASORB A 10 (10 x 20 cm) 50,05 0,25 49,80 49,80 7102833 4,6960 1 1544469 SUPRASORB A 10 (5 x 5 cm) 12,99 0,25 12,74 12,74 7102858 0,9480 1 1544477 SUPRASORB A 5 30 cm/2 g wiek - mèche 27,19 0,25 26,94 26,94 7102825 4,1380 1 SUPRASORB G 5 (10 x 10 cm) 20,77 0,25 20,52 20,52 7102882 3,0320 1 SUPRASORB G 3 (20 x 20 cm) 40,09 0,25 39,84 39,84 7102890 12,1300 1 1544683 SUPRASORB G 5 (5 x 7,5 cm) 9,74 0,25 9,49 9,49 7103518 1,4220 1 SUPRASORB G 10 20 g 51,98 0,25 51,73 51,73 7102874 4,8890 1 SUPRASORB G 10 6 g 25,86 0,25 25,61 25,61 7102866 1,9070 1 1544535 SUPRASORB H dun - fin 10 (10 x 10 cm) 38,61 0,25 38,36 38,36 7102932 3,4590 1 1544485 SUPRASORB H 5 (10 x 10 cm) 22,81 0,25 22,56 22,56 7102932 3,4590 1 1544576 SUPRASORB H 5 (14 x 14 cm) 38,03 0,25 37,78 37,78 7102908 6,7780 1 1544568 SUPRASORB H 5 (14 x 16 cm) 42,02 0,25 41,77 41,77 7102924 7,7480 1 1544493 SUPRASORB H 5 (15 x 15 cm) 42,16 0,25 41,91 41,91 7102957 7,7820 1 1544501 SUPRASORB H 5 (20 x 20 cm) 55,65 0,25 55,40 55,40 7102916 10,5120 1 1544519 SUPRASORB H dun - fin 10 (5 x 10 cm) 27,95 0,25 27,70 27,70 7102965 2,1610 1 1544527 SUPRASORB H dun - fin 10 (5 x 20 cm) 38,61 0,25 38,36 38,36 7102940 3,4590 1 1544543 SUPRASORB H dun - fin 5 (15 x 15 cm) 42,16 0,25 41,91 41,91 7102999 7,7820 1 1544550 SUPRASORB H dun - fin 5 (20 x 20 cm) 55,65 0,25 55,40 55,40 7102981 10,5120 1 2338564 3M Tegaderm Alginate 3 (10 x 10 cm) 15,58 0,25 15,33 15,33 7103351 3,7900 1 2338572 3M Tegaderm Alginate 3 30,4 cm wiek - mèche 26,27 0,25 26,02 26,02 7103369 6,5233 1 2338523 3M Tegaderm Foam 3 (10 x 10 cm) 15,58 0,25 15,33 15,33 7103377 3,7900 1 1336429 TENDERWET 60 (10 x 10 cm vierkant - carré) 1 1336411 TENDERWET 14 (10 x 10 cm vierkant - carré) 1 1336403 TENDERWET 60 (7,5 x 7,5 cm vierkantcarré) 1 1336395 TENDERWET 14 (7,5 x 7,5 cm vierkant - carré) 1 1447028 TENDERWET 24 32 (10 x 10 cm vierkantcarré) 152,75 0,25 152,50 152,50 7103054 2,4943 46,62 0,25 46,37 46,37 7103054 2,4943 90,19 0,25 89,94 89,94 7103047 1,4517 30,36 0,25 30,11 30,11 7103047 1,4517 94,49 0,25 94,24 94,24 7103088 2,8563

MONITEUR BELGE 25.06.2007 BELGISCH STAATSBLAD 34677 1 1447010 TENDERWET 24 12 (10 x 10 cm vierkantcarré) 1 1446988 TENDERWET 24 12 (7,5 x 7,5 cm vierkant - carré) 1 1447002 TENDERWET 24 32 (7,5 x 7,5 cm vierkant - carré) I II * 42,61 0,25 42,36 42,36 7103088 2,8563 28,43 0,25 28,18 28,18 7103096 1,6750 57,41 0,25 57,16 57,16 7103096 1,6975 1 1368257 TIELLE 10 (11 x 11 cm) 41,85 0,25 41,60 41,60 7103146 3,8540 1 1368273 TIELLE 5 (15 x 20 cm) 49,43 0,25 49,18 49,18 7103138 9,2680 1 1368232 TIELLE 10 (7 x 9 cm) 26,68 0,25 26,43 26,43 7103120 2,0070 1 1686690 TIELLE SACRUM 5 (18 x 18 cm) 52,57 0,25 52,32 52,32 7103153 9,8960 1 URGO HYDROGEL 10 15 g 41,37 0,25 41,12 41,12 7103161 3,7950 1 1762798 URGOMED 10 (15 x 15 cm) 61,33 0,25 61,08 61,08 7103195 5,8240 1 1557321 URGOMED 5 (20 x 20 cm) 55,65 0,25 55,40 55,40 7103179 9,8010 1 1762780 URGOMED 10 (20 x 20 cm) 101,10 0,25 100,85 100,85 7103179 9,8010 1 1762772 URGOMED 10 (5 x 7 cm) 20,72 0,25 20,47 20,47 7103187 1,5120 1 1543925 URGOMED 5 (5 x 7 cm) 10,37 0,25 10,12 10,12 7103187 1,5120 1 1613827 URGOSORB 3 (10 x 10 cm) 12,17 0,25 11,92 11,92 7103252 2,8969 1 1613843 URGOSORB 16 (10 x 10 cm) 49,44 0,25 49,19 49,19 7103252 2,8969 1 1613835 URGOSORB 10 (10 x 10 cm) 33,84 0,25 33,59 33,59 7103252 2,8969 1 1613850 URGOSORB 10 (10 x 20 cm) 50,05 0,25 49,80 49,80 7103260 4,4300 1 1613470 URGOSORB 16 (10 x 20 cm) 73,97 0,25 73,72 73,72 7103260 4,4300 1 1613819 URGOSORB 10 (5 x 5 cm) 12,05 0,25 11,80 11,80 7103245 0,8800 1 1762822 URGOSORB 1 10 wieken - mèches 49,82 0,25 49,57 49,57 7103229 4,6730 1 1613413 URGOSORB 1 5 wieken - mèches 24,91 0,25 24,66 24,66 7103229 4,6730

34678 MONITEUR BELGE 25.06.2007 BELGISCH STAATSBLAD Vu pour être annexé ànotre arrêté du 3 juin 2007 Par le Roi : Le Ministre des Affaires Sociales et de la Santé publique, Gezien om gevoegd te worden bij Ons besluit van 3 juni 2007. Van Koningswege : De Minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid, Annexe 2 - Liste des affections Type des plaies chroniques Ulcère artériel; Ulcère veineux; Ulcère diabétique; Ulcère de pression de stade II, III ou IV; Ulcère neuropathique (chez des patients non-diabétique); Ulcère des vascularites; Hydradénite suppurée; Plaie oncologique; Plaie post-chirurgicale; Plaie par brûlure; Ulcère chronique non repris ci-dessus pour lequel des pansements actifs sont la seule alternative thérapeutique, ce qui doit être confirmé par un médecin spécialiste en dermato-vénéréologie, après un examen diagnostique. Vu pour être annexé ànotre arrêté du 3 juin 2007 Par le Roi : Le Ministre des Affaires Sociales et de la Santé publique, Bijlage 2 - Lijst van aandoeningen Type van de chronische wonden Arterieel ulcus; Veneus ulcus; Diabetisch ulcus; Drukulcus van stadium II, III of IV; Neuropatisch ulcus (bij niet diabetici); Ulcera ten gevolge van vasculitis; Hydradenitis suppurativa; Oncologische wonden; Post-chirurgische wonden; Brandwonden; Niet hierboven hernomen chronisch ulcus waarvoor actieve verbandmiddelen het enig therapeutisch alternatief vormen, wat dient bevestigd te worden door een geneesheer specialist in de dermato-venereologie, na een diagnostisch onderzoek. Gezien om gevoegd te worden bij Ons besluit van 3 juni 2007 Van Koningswege : De Minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid,

MONITEUR BELGE 25.06.2007 BELGISCH STAATSBLAD 34679 Annexe 3 - Règle de calcul Unités de calcul Ci-après suit un aperçu des unités de calcul utilisés pour définir les prix ex-usine, groupés par classe. Standard (S) : calculé sur base du conditionnement standard de 1000 cm 2 S + 25 % : pour les petits conditionnements (conditionnement inférieur à 50 % du conditionnement standard) S - 20 % : pour les grands conditionnements (conditionnement supérieur à 200 % du conditionnement standard) Tous les prix en euro par cm 2 Alginates : S = 0,0235 S + 25 % = 0,0294 S - 20 % = 0,0188 Pansements absorbants les odeurs : S = 0,0930 S+25%=0,1163 S - 20 % = 0,0744 Hydrocappilaires : S = 0,0282 S + 25 % = 0,0353 S - 20 % = 0,0226 Hydrocellulaires : S = 0,0235 S + 25 % = 0,0294 S - 20 % = 0,0188 Hydrocolloïdes : S = 0,0268 S + 25 % = 0,0335 S - 20 % = 0,0214 Hydrofibres : S = 0,0282 S + 25 % = 0,0335 S - 20 % = 0,0226 Hydrogels (plaque) : S = 0,0235 S + 25 % = 0,0294 S - 20 % = 0,0188 Hydrogels (semi-liquide) (par gramme) : S = 0,1971 S + 25 % = 0,2464 S - 20 % = 0,1577 Polyacrilat : S = 2,5480 (flatpricing) Silicones : S = 0,0354 S + 25 % = 0,0442 S - 20 % = 0,0283 Pansements à base d argent : + 5%vis à vis les pansements de référence Sur base des hydrocolloïdes : S = 0,0281 S + 25 % = 0,0352 S - 20 % = 0,0225 Sur base des hydrocellulaires : S = 0,0247 S + 25 % = 0,0308 S - 20 % = 0,0198 Sur base des hydrofibres : S = 0,0296 S + 25 % = 0,0370 S - 20 % = 0,0237 Sans pansement de référence : S = 0,0275 S + 25 % = 0,0343 S - 20 % = 0,0220 Mèches (par gramme) : Alginates : S = 2,5273 (flatpricing) Hydrocellulaires : S = 2,6800 (flatpricing) Vu pour être annexé ànotre arrêté du 3 juin 2007 Par le Roi : Le Ministre des Affaires Sociales et de la Santé publique,

34680 MONITEUR BELGE 25.06.2007 BELGISCH STAATSBLAD Bijlage 3 - Rekenregel Rekeneenheden Hierna volgt een overzicht van de rekeneenheden, per klasse die gebruikt worden om de prijs buiten bedrijf vast te leggen. Standaard (S) : berekend op van de standaardverpakking van 1000 cm 2 S + 25 % : voor de kleine verpakkingen (verpakking kleiner dan 50 % van de standaardverpakking) S - 20 % : voor de grote verpakkingen (verpakking groter dan 200 % van de standaardverpakking) Alle bedragen zijn uitgedrukt in euro per cm 2 Alginaten : S = 0,0235 S + 25 % = 0,0294 S - 20 % = 0,0188 Geurabsorberende verbanden : S = 0,0930 S+25%=0,1163 S - 20 % = 0,0744 Hydrocappilairen : S = 0,0282 S + 25 % = 0,0353 S - 20 % = 0,0226 Hydrocellulairen : S = 0,0235 S + 25 % = 0,0294 S - 20 % = 0,0188 Hydrocolloïden : S = 0,0268 S + 25 % = 0,0335 S - 20 % = 0,0214 Hydrofibers : S = 0,0282 S + 25 % = 0,0335 S - 20 % = 0,0226 Hydrogelen (plaatvorm) : S = 0,0235 S + 25 % = 0,0294 S - 20 % = 0,0188 Hydrogelen (halfvloeibaar) (per gram) : S = 0,1971 S + 25 % = 0,2464 S - 20 % = 0,1577 Polyacrylaat verbanden : S = 2,5480 (flatpricing) Siliconen : S = 0,0354 S + 25 % = 0,0442 S - 20 % = 0,0283 Zilververbanden : +5 % t.o.v. van referentieverband Op van hydrocolloïden : S = 0,0281 S + 25 % = 0,0352 S - 20 % = 0,0225 Op van hydrocellulairen : S = 0,0247 S + 25 % = 0,0308 S - 20 % = 0,0198 Op van hydrofibers : S = 0,0296 S + 25 % = 0,0370 S - 20 % = 0,0237 Zonder referentieverband : S = 0,0275 S + 25 % = 0,0343 S - 20 % = 0,0220 Wieken (per gram) : Alginaatwieken : S = 2,5273 (flatpricing) Hydrocellulairwieken : S = 2,6800 (flatpricing) Gezien om gevoegd te worden bij Ons besluit van 3 juni 2007 Van Koningswege : De Minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid,

MONITEUR BELGE 25.06.2007 BELGISCH STAATSBLAD 34681 Annexe 4 Modèle de notification à adresser au médecin-conseil sur base de l arrêté royal du 3 juin 2007 portant exécution de l article 37, 16bis, alinéa 1 er,3 et alinéa 4, de la loi relative à l assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, en ce qui concerne les pansements actifs. I - Identification du bénéficiaire (nom, prénom, N -NISS) : [[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[ II-Eléments à attester par le médecin traitant : [ Il s agit de la première notification, pour une première période de 3 mois. Je soussigné, docteur en médecine, certifie que le bénéficiaire mentionné ci-dessus présente une plaie chronique qui est insuffisamment cicatrisée après un traitement classique de six semaines, du type suivant : [ Ulcère artériel; [ Ulcère veineux; [ Ulcère diabétique; [ Ulcère de pression de stade II, III ou IV; [ Ulcère neuropathique (chez des patients non-diabétiques); [ Ulcère des vascularites; [ Hydradénite suppurée; [ Plaie oncologique; [ Plaie post-chirurgicale; [ Plaie par brûlure [ Ulcère chronique non repris ci-dessus pour lequel des pansements actifs sont la seule alternative thérapeutique, confirmé par un médecin spécialiste en dermato-vénéréologie, après un examen diagnostique. [ Il s agit d une 2ème notification, visant un renouvellement pour une nouvelle période de 3 mois. Cette prolongation est justifiée sur base des raisons suivantes : [ Il s agit d une 3ème notification, visant un renouvellement pour une nouvelle période de 3 mois. Cette prolongation est justifiée sur base des raisons suivantes : [ Il s agit d une 4ème et dernière notification, visant un renouvellement pour une nouvelle période de 3 mois. Cette prolongation est justifiée sur base des raisons suivantes : Je tiens à la disposition du médecin-conseil et les éléments de preuve établissant que le bénéficiaire concerné se trouve dans la situation attestée. III- Identification du médecin traitant (nom, prénom, adresse, N INAMI) : [[[[[[[[[[[[[[ (nom) [[[[[[[[[[[[[[ (prénom) 1-[[[[[-[[-[[[ (N INAMI) [[/[[/[[[[ (DATE) (CACHET) (SIGNATURE DU MEDECIN) Vu pour être annexé ànotre arrêté du 3 juin 2007. Par le Roi : Le Ministre des Affaires Sociales et de la Santé publique,

34682 MONITEUR BELGE 25.06.2007 BELGISCH STAATSBLAD Bijlage 4 Model van kennisgeving te richten tot de adviserend geneesheer op van het koninklijk besluit van 3 juni 2007 tot uitvoering van het artikel 37, 16bis, eerste lid, 3, en vierde lid, van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994, voor wat de actieve verbandmiddelen betreft I - Identificatie van de rechthebbende (naam, voornaam, INSZ-nr.) : [[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[ II - Door de behandelende arts te staven elementen : [ Het betreft de eerste kennisgeving, voor een eerste periode van 3 maanden. Ik ondergetekende, arts, verklaar dat voornoemde rechthebbende een chronische wonde heeft die na een klassieke behandeling van zes weken onvoldoende geheeld is, van het volgende type : [ Arterieel ulcus; [ Veneus ulcus; [ Diabetisch ulcus; [ Drukulcus van stadium II, III of IV; [ Neuropatisch ulcus (bij niet diabetici); [ Ulcera ten gevolge van vasculitis; [ Hydradenitis suppurativa; [ Oncologische wonden; [ Post-chirurgische wonden; [ Brandwonden; [ Niet hierboven hernomen chronisch ulcus waarvoor actieve verbandmiddelen het enig therapeutisch alternatief vormen, bevestigd door een geneesheer specialist in de dermato-venereologie, na een diagnostisch onderzoek. [ Het betreft een tweede kennisgeving, met het oog op een hernieuwing voor een nieuwe periode van 3 maanden. Deze verlenging is gerechtvaardigd op van de volgende redenen : [ Het betreft een derde kennisgeving, met het oog op een hernieuwing voor een nieuwe periode van 3 maanden. Deze verlenging is gerechtvaardigd op van de volgende redenen : [ Het betreft een vierde en laatste kennisgeving, met het oog op een hernieuwing voor een nieuwe periode van 3 maanden. Deze verlenging is gerechtvaardigd op van de volgende redenen : Ik houd de nodige stukken waaruit blijkt dat de rechthebbende zich in de voornoemde situatie bevindt ter beschikking van de adviserend geneesheer. III- Identificatie van de behandelende arts (naam, voornaam, adres, RIZIV-nr) : [[[[[[[[[[[[[[[[[[ (naam) [[[[[[[[[[[[[[[[[ (voornaam) 1-[[[[[-[[-[[[ (RIZIV-nr.) [[ / [[ / [[[[ (DATUM) (STEMPEL) (HANDTEKENING VAN DE ARTS) Gezien om gevoegd te worden bij Ons besluit van 3 juni 2007. Van Koningswege : De Minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid,