21-Chirurgie 7.2 01-06-2005 10:11 Pagina 153 153 7.2 Zwelling buikwand D. van Geldere Een 60-jarige man komt bij u met een pijnlijke bobbel in zijn bovenbuik. Vorig jaar werd hij aan zijn maag geopereerd. Eindelijk was hij opgeknapt en nu heeft hij dit. Hij maakt zich zorgen en is bang dat hij kanker heeft. Wat zou u nog meer willen weten? Specifieke anamnese Bijna een jaar geleden kreeg de patiënt een maagperforatie en werd daarvoor met spoed geopereerd. Een week na de operatie moest de buikwond wegens een abces worden opengemaakt. De pijn en koorts verdwenen daarna snel, maar het duurde weken voordat de wond volledig genezen was. Na drie maanden was de patiënt klachtenvrij en is hij weer gaan werken. Hij doet geen zwaar werk. Een paar weken geleden viel hem een klein bobbeltje in het litteken van zijn bovenbuik op, een stukje boven zijn navel. Het bobbeltje is vrij snel groter geworden en is de laatste week ook wat gevoelig. Als hij hoest doet het wel zeer. Het lijkt of de pijn s avonds erger is dan s morgens. Als hij gaat liggen lijkt de zwelling soms bijna verdwenen. Verder is de patiënt gezond, zijn gewicht is zelfs toegenomen vergeleken met voor zijn operatie. Hij rookt weer een pakje per dag, maar zegt niet veel te hoesten. Plassen gaat prima en de ontlasting ook. Welk specifiek lichamelijk onderzoek zou u als eerste willen verrichten? Specifiek lichamelijk onderzoek Tijdens de anamnese viel het overgewicht van de patiënt al op en ook het voortdurende hoesten. Omdat de zwelling bij liggen lijkt te verdwijnen, voert u in eerste instantie onderzoek in staande houding uit. Daarbij gaat u zelf zitten. Bij inspectie van de buik is de vetzucht onmiskenbaar. In de bovenbuik is een wat breed maar verder rustig genezen litteken zichtbaar van xiphoid tot navel. Het onderste deel van het litteken bolt duidelijk op. Bij palpatie is de zwelling elastisch en los van de huid, die zelf ter plaatse zeer dun lijkt te zijn. De zwelling is redelijk afgrensbaar en heeft een diameter van ongeveer 6 cm; ze is niet pijnlijk en kan niet worden teruggeduwd. Als de patiënt hoest, wordt de weerstand wat groter en vaster. In liggende houding is de hele buik soepeler en ook de bobbel is zachter en kan nu grotendeels worden teruggeduwd. Door de patiënt beide benen gestrekt van de onderlaag te laten opheffen of door zich te laten oprichten zonder de armen te gebruiken, wordt de buikwandmusculatuur aangespannen en ziet u de zwelling in omvang toenemen; ze voelt ook weer vaster aan. In rust en na verdere palpatie met enige druk verdwijnt de zwelling vrijwel geheel en kan in de diepte een putje worden gepalpeerd in de buikwand ter plaatse van het litteken met een diameter van slechts 2 cm. Percussie en palpatie van de buik en rectaal toucher zijn niet afwijkend. Als de patiënt van de onderzoeksbank afstapt floept de breuk opeens weer naar buiten.
21-Chirurgie 7.2 01-06-2005 10:11 Pagina 154 154 7.2 ZWELLING BUIKWAND Probleemlijst Actueel probleem: reponeerbare zwelling in een bovenbuiklitteken die gepaard gaat met geringe klachten bij een te dikke man die veel rookt. Wat is uw differentiële diagnose? Differentiële diagnose Zwelling in de buikwand Differentiële diagnose littekenbreuk buikwandbreuk rectusdiastase buikwandparese ontsteking, abces tumor van de buikwand tumor in de buik aorta-aneurysma Figuur 7.2.1 Littekenbreuk (hernia cicatricalis). Beschouwing differentiële diagnose De diagnose littekenbreuk (hernia cicatricalis ventralis abdominis) is niet zo moeilijk te stellen. De anamnese en het lichamelijk onderzoek leveren veelal voldoende informatie. Een littekenbreuk is een defect (hernia) in de voorste buikwand, ter plaatse van een litteken (cicatrix) ten gevolge van een incisie, waardoor de buikinhoud kan uitpuilen maar waarbij de ontstane breukzak nog door huid wordt bedekt (figuur 7.2.1). Bij het ontstaan van een dergelijk defect spelen verschillende factoren een rol. De operatietechniek, stoornissen in de wondgenezing en verhoging van de intra-abdominale druk zijn de belangrijkste. In de eerste week na operatie kan de gehele buikwond plotseling openbarsten. Men spreekt dan van een abdominale wonddehiscentie, ook wel aangeduid als Platzbauch (figuur 7.2.2). Alle lagen van de buikwond van het peritoneum tot en met de huid wijken uiteen en de ingewanden Figuur 7.2.2 Abdominale wonddehiscentie (Platzbauch). kunnen naar buiten puilen (evisceratie). De toegepaste hechttechniek bij het sluiten van de buik en de plotselinge verhoging van de buikdruk bijvoorbeeld door hik of door hoesten bij postoperatieve ileus spelen hierbij een rol, zeker bij ernstig zieke patiënten. Deze ernstige complicatie treedt na een grote buikoperatie op bij 1 tot 2% van de patiënten. Veel vaker (in 10 tot 20% van de gevallen) treedt een littekenbreuk op. Vooral als de genezing van de buikwond werd gecompliceerd door een wondinfectie, is de kans op een littekenbreuk groot. Door het fasciedefect (de breukpoort) puilt het buikvlies uit tot onder het genezen huidlitteken en kunnen ingewanden, meestal het omentum of een dunnedarmlis, herniëren. Bij een klei-
21-Chirurgie 7.2 01-06-2005 10:11 Pagina 155 7.2 ZWELLING BUIKWAND 155 ne breukpoort bestaat een kans van 5 tot 15% op beklemming (incarceratie) van de breukzakinhoud, met als gevolg een darmafsluiting (ileus) of eventueel een circulatiestoornis van de beklemde inhoud (strangulatie), hetgeen leidt tot necrose en eventueel perforatie van de darm (2%). In een dergelijk geval is een spoedoperatie geïndiceerd. Een ongecompliceerde littekenbreuk geeft doorgaans slechts geringe klachten, variërend van ongerustheid en vage pijn bij inspanning tot ernstig ongemak en cosmetische bezwaren bij grotere breuken. Wanneer door de littekenbreuk de buikwand volledig insufficiënt is geworden, ontstaan ook vaak rugklachten. Grote breuken kunnen arbeidsongeschiktheid veroorzaken. De meeste breuken ontstaan na mediane buikincisies. Deze incisies worden dan ook het meest gebruikt, vooral bij spoedoperaties waarbij de kans op wondcomplicaties en dus op littekenbreuken groter is. Ook in dwarse littekens kan een herniatie ontstaan. Het percentage littekenbreuken is de laatste vijftig jaar niet gedaald. Een belangrijke differentiële diagnose is een zwelling die ontstaat door een ontsteking of een abces in de buik of de buikwand. Dit gaat meestal gepaard met de typische verschijnselen van roodheid, warmte en pijn. Tumoren uitgaande van de buikwand zijn zeldzaam; metastasen in de buikwand of in een litteken komen vaker voor. In dergelijke gevallen verandert het aspect niet wanneer de buikwand wordt aangespannen en tumoren in de buikholte zijn dan juist niet meer palpabel. Een aneurysma van de aorta abdominalis is veelal ook in de bovenbuik palpabel, maar wordt gekenmerkt door expansieve pulsaties. Soms is er geen sprake van een littekenbreuk, maar slechts van rectusdiastase, dat wil zeggen het uiteenwijken van de rectusmusculatuur in de mediaanlijn als uiting van een zwakke linea alba. Ook bij gezonde, niet geopereerde mensen kan een dergelijke diastase voorkomen. De klachten zijn meestal slechts van cosmetische aard. In de bovenbuik kan zonder operatielitteken ook een hernia epigastrica voorkomen. Dit is een klein defect in de linea alba dat vaak lokale pijnklachten veroorzaakt. Een navelbreuk (hernia umbilicalis) is in feite ook een soort littekenbreuk met vergelijkbare problemen. In het bijzonder na een nieroperatie in de flank via een lumbotomie kan een lokale buikwandparese ontstaan doordat innerverende zenuwen zijn doorgesneden. De plaatselijk verlamde buikwand bolt dan op zonder dat er een breukpoort bestaat. Littekenbreuk Symptomen zwelling in buiklitteken ongemak/pijn rugklachten Littekenbreuk Lichamelijk onderzoek zwelling ter plaatse van het buiklitteken de zwelling wordt groter bij staan en bij persen de zwelling wordt kleiner bij liggen en in rust breukpoort (defect buikwand) palpabel Welke aanvullende diagnostiek acht u in dit geval aangewezen? Aanvullende diagnostiek De anamnese en het lichamelijk onderzoek leveren meestal voldoende informatie om de diagnose littekenbreuk te stellen. Echografie of een CTscan is soms geïndiceerd wanneer een kleine littekenbreuk wordt vermoed bij dikke mensen. U moet overigens steeds bedacht zijn op onderliggende pathologie die de intra-abdominale drukverhoging kan hebben veroorzaakt.
21-Chirurgie 7.2 01-06-2005 10:11 Pagina 156 156 7.2 ZWELLING BUIKWAND Littekenbreuk Aanvullende diagnostiek bij uitzondering: echografie CT-scanning uitsluiten andere pathologie (drukverhogend) Welke behandeling stelt u voor? Behandeling De behandeling van een littekenbreuk bestaat uit het sluiten van het defect in de buikwand. Het grote aantal verschillende operatietechnieken dat in de afgelopen eeuw in de chirurgische literatuur werd beschreven betekent dat geen enkele techniek tot nu toe ideaal is. Opnieuw hechten van het defect in de buikwand is de oudste en tot nu toe meest frequent toegepaste therapie. Het primair sluiten van de breukpoort, waarbij de fascieranden tegen elkaar worden gehecht, heeft echter slechte resultaten en bij 30 tot 50% van de patiënten ontstaat een recidief littekenbreuk. Het uitscheuren van de hechtingen door de grote spanning, en dus ischemie van de wondranden, is hiervan de oorzaak. Om deze redenen wordt de gehechte buikwond vaak aan de binnenzijde versterkt met kunststof materiaal of wordt de buikwand ter plaatse spanningsvrij vervangen door dit materiaal (figuur 7.2.3). Hiervoor gebruikt men meestel een mat of net (mesh) van niet-oplosbaar polyester of polypropyleen (figuur 7.2.4). Uit gerandomiseerd onderzoek blijkt dat littekenbreukcorrectie met prothetisch materiaal veel betere resultaten heeft dan primaire sluiting met hechtingen, onafhankelijk van de grootte van de breuk. Het recidiefpercentage is desondanks nog steeds 10 tot 20%. Een littekenbreukoperatie vergt een klinische opname en een ziekenhuisverblijf van enkele dagen. Het herstel is veelal traag en het duurt lang voordat de patiënt zijn normale werkzaamheden kan hervatten. Laparoscopisch aanbrengen van een buikwandprothese heeft mogelijk voordelen. Figuur 7.2.3 Buikwandplastiek waarbij een preperitoneale buikwandprothese (mesh) wordt aangebracht. Figuur 7.2.4 Polypropyleen mesh. Littekenbreuk Behandeling afvallen korset primair sluiten defect (chirurgisch) operatie met buikwandprothese (mesh) Beschouwing behandeling Een littekenbreuk moet worden behandeld om de klachten van de patiënt te verhelpen of om complicaties te voorkomen. Als de breuk nauwelijks
21-Chirurgie 7.2 01-06-2005 10:11 Pagina 157 7.2 ZWELLING BUIKWAND 157 klachten oplevert en de kans op complicaties zeer klein is, is het wellicht beter van behandeling af te zien. Immers, elke operatie kent risico s en de kans op volledig herstel is niet zeker. Zeker wanneer het algemene operatierisico verhoogd is door comorbiditeit of wanneer de kans op een recidief hierdoor groot is, kan beter worden afgezien van operatieve behandeling. Voorafgaand aan een eventuele operatie is behandeling van het onderliggende lijden, zoals overgewicht, hoesten of prostatisme, altijd aangewezen. De afwijkingen die de littekenbreuk hebben veroorzaakt, zijn immers mede bepalend voor het ontstaan van een recidief. Een breukband of een korset kunnen veel van de klachten verhelpen. Cosmetiek alleen rechtvaardigt het operatierisico zelden. Breuken die pijnklachten veroorzaken, en vooral breuken die door een nauwe breukpoort moeilijk te reponeren zijn, moeten echter worden behandeld. Ook bij breuken die steeds groter worden moet niet te lang worden gewacht. De patiënten moeten worden geïnformeerd over de kans op een recidief littekenbreuk. Onze patiënt hoeft waarschijnlijk alleen gerustgesteld te worden. Als toch over operatie wordt gedacht, moet hij eerst afvallen en stoppen met roken. Kernpunten Littekenbreuken na buikoperaties treden op bij 10 tot 20% van de patiënten; de kans op beklemming is 5 tot 15%. De behandeling heeft slechte resultaten; zelfs met buikwandprothesen ontstaat een recidief littekenbreuk bij 10 tot 20% van de patiënten. Niet elke patiënt met een littekenbreuk behoeft operatie. Literatuur Bendavid R, et al., editors. Hernias of the abdominal wall: principles and management. New York: Springer; 2001. Luijendijk RW. Incisional hernia: risk, prevention and repair [dissertation]. Rotterdam: Erasmus Universiteit Rotterdam; 2000. Luijendijk RW, et al. A comparison of suture repair with mesh repair for incisional hernia. New Eng J Med 2000; 343: 392-8. Luijendijk RW, et al. Littekenbreukcorrectie met een polypropyleenmat: minder recidieven dan na primaire sluiting; een prospectief, gerandomiseerd onderzoek. Ned Tijdschr Geneeskd 2001; 145: 1642-7. Schumpelick V, Kingsnorth AN, editors. Incisional hernia. Berlijn: Springer; 1999. Wantz GE. Incisional hernia: the problem and the cure. J Am Coll Surg 1999; 188: 429-47. Internet www.herniaweb.com www.vioworks.com
21-Chirurgie 7.2 01-06-2005 10:11 Pagina 158