Cerebrale infecties bij Immuungecompromiteerde Patiënten Landelijke fellowdag acute interne geneeskunde vrijdag 15 november Karin Schurink Internist infectioloog
programma Soorten afweer: cellulair/ humoraal/ innate/ acquired Soorten infecties : meningitis, encephalitis, hersenabces Soorten patiënten: hypogamma, transplantatie, HIV
Indeling immuunsysteem WEERSTAND OPPERVLAK (huid, slijmvliezen) HUMORAAL CELLULAIR INNATE NIET SPECIFIEK mechanische barrière secretoire barrière eliminatie door afvloed kolonisatieresistentie lysozym, lactoferrine complement cytokinen (IFN) fagocyterende cellen (neutrofielen, macrofagen) ACQUIRED SPECIFIEK antistoffen (B-cel) T-lymfocyten
Complement deficiëntie (SLE) Cytokine, TNF CVID/ hypogammagl Multiple myeloom Na SCTx -Gekapselde bact -Intracell bact -virussen Innate humoraal Acquired humoraal -Gekapselde bacteriën: pneumococ, H infl, meningococ Neutropenie: na chemotherapie Innate cellulair Acquired cellulair HIV, lage CD4 Post-Tx prednison -Bacteriën -Schimmels -Intra cell bacteriën/ schimmels Virussen/parasiet
Patiente 1 24 jarige vrouw, Common variable immunodeficiëncy (CVID), recidiverende luchtweginfecties met bronchiëctasieën, op 8e jaar lobectomie links. Dec 2010: Hodgkin lymfoom. Na chemotherapie: CR. 2012: Auto immuun hemolytische anaemie, behandeld met prednison. Feb 2013: recidief Hodgkin lymfoom Mei 2013: 2e recidief Hodgkin lymfoom wv chemotherapie (plan half november 2013 allogene stamceltransplantatie) A/ 30 oktober per acuut s ochtends om 5 uur hevige hoofdpijn, koorts 39C, misselijk en braken; geen uitval, geen veranderd bewustzijn
Medicatie/ Prednison 10 mg, foliumzuur, pentamidine vernevelen 1x/maand Valaciclovir, ciproxin, nystatine orale suspensie, Omeprazol, OAC, LO/ RR 118/61; P 95/min, T 40C, AF 19/min Helder bewustzijn, niet meningeaal geprikkeld E4M5V5; neurologisch onderzoek: geen afw LAB/ CRP 22; Hb 5.6; T 84; L11; kreat 99,
Concl/.immuungecompromiteerde vrouw met hoofdpijn en koorts, zonder nekstijfheid en zonder veranderd bewustzijn Diagnose? 1. Subarachnoidale bloeding 2. Meningitis 3. Encefalitis 4. Hersenabces
CT cerebrum: hypodens gebied paraventriculair links LP: L 1250, E 4; neutro 91%, lymfo s 3% Conclusie: meningitis of meningo-encephalitis
Meningitis Infectie van de arachnoidia and the CSF Kliniek trias: 1. koorts 2. meningeale prikkeling; 3. verandering mentale status MP in 83% aanwezig* Trias in 44% aanwezig! * 2/4: hoofdpijn, MP, koorts, veranderde mentale status: in 95% aanwezig* PRIMAIR Pneumokok, meningokok Cell immuundef; leeftijd>50 j: listeria; SECUNDAIR: na hersenchirurgie, na drain, na trauma met open verbinding: Hospital acquired flora *Van Beek et al NEJM 2004 696 meningitis, comm acquired in NL
Differentiaal diagnose: meningitis bij onze pte Bacterieel Viraal Pneumococ, Meningococ, Listeria, tbc, HSV, VZV? Enterovirus (coxsackie, echo) influenza, bof, mazelen?? Gist/schimmels Cryptococ Parasieten Start: cephalosporine PLUS amoxiclline
Kweek liquor: Listeria monocytogenes Meningitis, cerebritis, hersenabces Cellulaire immuniteit Leeftijd >50j
Patiente 2 Vrouw na levertransplantatie met afasie Wat zijn de eerste zaken die je wilt weten? -Wat was de indicatie voor de LTX -Wanneer vond deze LTX plaats -Hoe functioneert de lever?!
Fishman Liver Transpl 2011
Risk of infection depended of Net State of immunodeficiency
66 jarige vrouw 40 dagen na levertransplantatie Indicatie: levercirrhosis obv alcohol en HCC Lever functioneert goed A/ Periode van afasie, duur 10 min Geen koorts, geen andere klachten LO/ geen koorts, MP- cor: geen souffles verder LO/geen afw
Liquor: L 1.0 x 10*6; E 2x 10*6; Glc 4.5; TE 3 Diagnose: hersenabces
Hersenabces Focale infectie in het brein parenchym Directe verspreiding: vanuit otitis media, mastoiditis, sinusitis, tandinfectie (vaak 1 abces) Hematogene verspreiding (vaak multiple abcessen) Symptomen: hoofdpijn, menigeale prikkeling (ong 15%), veranderde mentale status, braken, epileptisch insult 25% Koorts in 45-50%, focale neurologische afw
Wat zou je nog meer willen weten? PreTx screening -bacterieel onderzoek: S aureus dragerschap neus negatief; lues: negatief; mantoux: negatief; faeces op salmonella: negatief -parasitologisch onderzoek: strongyloides serologie negatief; toxoplasma IgG positief; faeces strongyloides: negatief - virologisch onderzoek: HIV negatief; hep A doorgemaakt; hep B en C en E negatief; CMV negatief; EBV doorgemaakt; HSV en VZV doorgemaakt Prophylaxe Geen Belangrijke kweekuitslagen Geen bacteriemie Reis ananmnese Niet buiten NL geweest
Differentiaal diagnose bij onze patiente Bacterieel banaal, nocardia, listeria, tbc.. Viraal CMV, HSV Schimmels cryptococ, aspergillus, endemische schimmels Parasitair Toxoplasma, cysticercosis (taenia solium), amoeben, schistosomiasis
Liquor PCR toxoplasmose: negatief (sens 25-50%) Geen hersenbiopt gedaan Gestart met hoge dosis cotrimoxazol onder diagnose Toxoplasmosis cerebri CT 6 weken later: afwijking verdwenen NB Cotrim prophylaxe goed tegen: -PCP -listeria -nocardia -toxoplasmosis
MAAR PAS OP! 29 jarige asielzoekster uit Congo Epileptisch insult Koorts
CT scan zonder contrast MRI met gadolinium PRES= Posterior Reversible Encephalopathy Syndrome Kalk of bloed
Patiente 3 27 jarige man, geboren in Suriname Hoofdpijn, sinds 2 weken aanwezig; toenemend Koorts en koude rillingen: anamnestisch Op SEH elders gezien: naar huis gestuurd Wel HIV test afgenomen TEL: 2 dagen later: HIV test positief
Relatie CD4 and Opportunistische Infectie
Acute HIV infectie of lang-bestaande infectie? Acute HIV Klachten < 6 wk (2-10w) na besmetting Koorts, moeheid, spierpijn, rash, klieren hals, hoofdpijn, pijnlijke muco-cutane ulcera, arthralgie Langbestaande HIVinfectie Klachten: na 3-12 jaar: Koorts, moeheid, Afvallen, klierzwelling Seborrhoisch eczeem Candida oris Diarree Opportunistische inf
Cryptococcen meningitis! Cryptococcenantigeen serum: positief CD4 10 LP: Openingsdruk 50 cm H2O Liquor: E< 500; L 49x10*6; mono 49; Glc 2.8; TE 0.75 Liquor cryptococcenantigeen: positief Kweek: liquor: Cryptococcus neoformans
Cryptococcen meningitis Typisch: geen nekstijfheid Typisch: weinig celreactie Typisch: hoge openingsdruk Dus: bij immuungecompromiteerde patienten ook bij weinig celreactie in liquor: cryptococcen-antigeen aanvragen! Behandeling met Amphotericine-B en flucytosine Later: fluconazol
Tenslotte: Encephalitis Encephalitis is inflammatie van hersenparenchym, Meest gekenmerkt door neurologische dysfunctie (bv, veranderd gedrag, motorische or sensibele uitval. Koorts, hoofdpijn, misselijkheid, braken, verminderd bewustzijn, insulten, neurologische uitval
HSV Symptomen: 1. veranderd gedrag; 1/3 2. veranderd bewustzijn; 3. (hersenzenuw-) uitval + koorts <= 90% CT/ MRI: temporale afwijkingen (necrose) Liquor: lymfocytose, verhoogd TE PCR HSV: positief Prognose: mortaliteit 70%, restverschijnselen
DUS bij HSV in de DD: Start aciclovir iv 3 dd 10 mg/kg (NB aanpassen aan de nierfunctie)
Samenvatting Beredeneer verwekker vanuit specifieke immuundeficientie Doe ieder geval een CT-scan en LP Inzetten immuungecompromiteerde protocol => chemie: L en diff, E, Glc, TE => microbiologie GRAM en kweek, ook nocardia, PCR toxopl. => virologie: PCR HSV, VZV. Start antibiotica incl listeria dekking en start aciclovir
When infection occurs, early and specific diagnosis and rapid and aggressive treatment are essential to good clinical outcomes Joe Fishman, UtD