Postbus 274 1800 BH Alkmaar T 072-519 41 94 F 072-519 42 08 INTERNISTENKEURING Er is een verzekering aangevraagd bij Reaal. Deze verzekering keert bij uw overlijden een bedrag uit dat hoger is dan 500.000. Daarom vraagt Reaal u een internistenkeuring te ondergaan. Dit is nodig om de voorwaarden van de verzekering te kunnen bepalen. WIE MAG DE INTERNISTENKEURING UITVOEREN? Een onafhankelijke arts mag het onderzoek uitvoeren. Dat betekent dat het geen arts van Reaal mag zijn of een arts die u kent of heeft gekend. Of u laat het onderzoek door een keuringsinstantie uitvoeren. Dan kunt u uitsluitend bij één van de volgende keuringsinstanties terecht: Meditel: telefoonnummer 0900-2021040, www.meditel.nl. PreMeo: telefoonnummer 023-5625744, www.premeo.nl (onderzoek kan bij u thuis plaatsvinden). Medimark: telefoonnummer 0800-6334627 (gratis), www.medimark.nl. Deze keuringsinstanties zijn onafhankelijk van Reaal. WIE BETAALT DE KOSTEN VAN DIT ONDERZOEK? Reaal betaalt de kosten van het onderzoek. De arts die het onderzoek uitvoert dient de nota in bij Reaal. WAT WORDT ER ONDERZOCHT IN DE INTERNISTENKEURING? De keuring bestaat uit een vragenlijst, een lichamelijk onderzoek, een hartfilmpje (E.C.G.) en een bloed en urineonderzoek. Als de keurend arts het nodig vindt, zal een inspannings-e.c.g. en een X-thorax (longfoto) worden gemaakt. Het is belangrijk dat u voor het bloedonderzoek nuchter bent. Dat betekent dat u vier uur voor het onderzoek niets meer gegeten of gedronken mag hebben, met uitzondering van water. Ook zal uw bloed op HIV-antistoffen getest worden. WAT GEBEURT ER MET DE UITSLAGEN VAN HET ONDERZOEK? De medisch adviseur van Reaal beoordeelt de uitslagen van het medisch onderzoek. Het kan zijn dat de medisch adviseur aanvullende informatie nodig heeft. Bijvoorbeeld informatie van artsen die u behandelen of van een andere verzekeringsmaatschappij. Mocht dat nodig zijn, dan wordt eerst toestemming aan u gevraagd. Op basis van alle medische gegevens stelt de medisch adviseur een advies op voor Reaal. Dit advies geeft aan of u in aanmerking komt voor de verzekering onder standaard voorwaarden. Het advies kan ook zijn om u niet als verzekerde te accepteren, of aanvullende voorwaarden te stellen, of een verhoogde premie te vragen. U krijgt dan hierover een brief van de medisch adviseur waarin u uitlegt krijgt over het medisch advies. WILT U HET ADVIES AL EERSTE HOREN? U heeft het recht het medisch advies als eerste te horen. Dit heet het recht op eerste kennisneming. Hiervoor stuurt u een brief naar de medisch adviseur. Hierin geeft u aan dat u als eerste het medisch advies wilt horen als u niet de aangevraagde verzekering kunt afsluiten op normale voorwaarden. Nadat u het advies heeft ontvangen geeft u op een machtiging aan of het advies doorgegeven mag worden aan Reaal. Mag het medisch advies niet doorgegeven worden? Dan is er geen verzekering mogelijk. Geeft u wel toestemming? Dan gaat Reaal het medisch advies verwerken. Houdt u er rekening mee dat deze procedure vertragend werkt. WAT NEEMT U MEE NAAR HET ONDERZOEK? De arts heeft voor het onderzoek de volgende documenten van u nodig: Uw legitimatiebewijs: bijvoorbeeld een paspoort of rijbewijs. Brief en onderzoeksformulier voor de keurende arts. Het is belangrijk dat u alle bovengenoemde documenten meeneemt. Het onderzoek kan anders niet plaatsvinden. MEER WETEN? In de brochure U moet gekeurd worden! En nu? leest u meer over medische keuringen en onderzoeken. Deze brochure kunt u vinden op www.reaal.nl bij veelgestelde vragen over de medische beoordeling. WAT TE DOEN ALS U GEEN ONDERZOEK WILT? Wilt u geen medisch onderzoek, laat dat ons weten. Wij zullen uw aanvraag dan niet verder behandelen. WACHT NIET TE LANG MET EEN AFSPRAAK MAKEN Maakt u zo snel mogelijk een afspraak voor het onderzoek? Pas nadat wij het advies van de medisch adviseur hebben ontvangen, kunnen wij uw aanvraag voor de verzekering verder in behandeling nemen. Met vriendelijke groet, Reaal Levensverzekeringen Afdeling Medische Zaken Bijlage: Brief en onderzoeksformulier voor de keurend arts. 09 96 14-08 Reaal Levensverzekeringen is een handelsnaam van SRLEV N.V., gevestigd te Alkmaar, K.v.K. 34297413 Reaal Schadeverzekeringen N.V., gevestigd te Zoetermeer, K.v.K. 37010992
Postbus 274 1800 BH Alkmaar T 072-519 41 94 F 072-519 42 08 Aan de keurend internist, Geachte collega, Hierbij verzoek ik u ten behoeve van de medische acceptatie voor een Reaal levensverzekering een keuring uit te voeren, met de volgende inhoud: Anamnese en lichamelijk onderzoek volgens het bijgevoegde formulier. Bloedonderzoek (nuchter) volgens het bijgevoegde formulier. Urine-onderzoek volgens het bijgevoegde formulier. E.C.G. in rust (inspannings E.C.G. op indicatie, door u te beoordelen). X-thorax indien een medische indicatie aanleiding geeft (anamnese met longafwijkingen, afwijkingen bij lichamelijk onderzoek, meer dan twintig sigaretten per dag of meer dan 20 pack-year). De levensverzekeringsmaatschappijen in Nederland verlangen sinds 1988, met instemming van de Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot Bevordering der Geneeskunst, een bloedonderzoek bij aanvragen voor een individuele levensverzekering met een overlijdensrisico van 250.000,00 of meer. Dit bedrag is vastgelegd in de Wet Medische Keuringen en wordt elke drie jaar bij ministeriële regeling aangepast aan de hand van de consumentenprijsindex. Tot de standaardprocedure behoort een test op HIV-antistoffen. Wilt u de identiteit van de verzekerde vaststellen door middel van inzag in een geldig legitimatiebewijs en deze gegevens noteren op het keuringsformulier? Wilt u het keuringsformulier met uw nota naar mij opsturen? Reaal Levensverzekeringen; T.a.v. de Medisch Adviseur; Antwoordnummer 11; 1800 VB Alkmaar. Ik dank u voor uw medewerking. Met collegiale hoogachting, Met vriendelijke groet, Reaal Levensverzekeringen Eric Groenewegen Medisch adviseur Bijlage Keuringsformulier Reaal Levensverzekeringen is een handelsnaam van SRLEV N.V., gevestigd te Alkmaar, K.v.K. 34297413 Reaal Schadeverzekeringen N.V., gevestigd te Zoetermeer, K.v.K. 37010992
UITGEBREID BLOEDONDERZOEK GEGEVENS KEUREND INTERNIST Naam Adres Postcode Woonplaats VERZOEK AAN HET LABORATORIUM VOOR HET VERRICHTEN VAN BLOEDONDERZOEK In verband met de aanvraag voor een levensverzekering is bloedonderzoek noodzakelijk bij Naam Voorletter(s) Geboortedatum Adres Postcode Woonplaats Wilt u volgende onderzoeken bij bovengenoemde kandidaat-verzekerde nuchter laten verrichten Is de verzekerde nuchter Ja Nee HIV (Elisa) 1 en CRP Glucose Cholesterol HDL-cholesterol Triglyceriden mg/l mmol/l mmol/l mmol/l mmol/l Gamma-GT 1 Indien de HIV-test positief uitvalt, dient deze herhaald te worden en een herhaald positieve uitslag dient bevestigd te worden door een Western Blot-test, uit te voeren door het Centraal Laboratorium voor de Bloedtransfusie te Amsterdam, dan wel door één van de centra waarmee uw laboratorium reeds een reguliere relatie heeft. U/l Wilt u de uitslag en de rekening laboratoriumkosten onder vermelding van VERTROUWELIJK zenden aan: Reaal N.V.; t.a.v. de Medisch Adviseur; Antwoordnummer 11; 1800 VB Alkmaar.
MEDISCHE KEURING LEVENSVERZEKERING - ARBEIDSONGESCHIKTHEIDSVERZEKERING Polisnummer Reaal TOELICHTING OP DOEL EN GEBRUIK VAN DE KEURING Het doel en gebruik van de te verrichten keuring is de medisch adviseur van de verzekeraar in staat te stellen te beoordelen onder welke voorwaarden de aangevraagde verzekering kan worden geaccepteerd. De vragen dienen naar waarheid, zo volledig mogelijk en zonder enig voorbehoud te worden beantwoord. Het is van belang dat de kandidaat-verzekerde op de hoogte is van het doel en gebruik van de keuring. VERKLARING VAN DE KANDIDAAT-VERZEKERDE Achternaam (bij gehuwde vrouw ook meisjesnaam) Voorletters Man Vrouw Adres Postcode Woonplaats Geboorteplaats Geboortedatum Telefoon Beroep Waaruit bestaan uw beroepswerkzaamheden Zelfstandig ondernemer of werknemer Zelfstandig ondernemer Werknemer, werkzaam bij (naam werkgever) Voorgaande beroepen en hoe lang Sinds wanneer FAMILIEGESCHIEDENIS Zo nauwkeurig mogelijk invullen. In leven Overleden Leeftijd Leeftijd Gezondheidstoestand overlijden Doodsoorzaak Vader Moeder Echtgenote/echtgenoot/ partner Broer, aantal Zuster, aantal Kinderen, aantal Komen of kwamen in uw familie (grootouders, ooms, tantes) gevallen voor van Erfelijke ziekten Ziekten van het bewegingsapparaat Zenuw- of zielsziekten Kanker Beroerte Drankzucht Suikerziekte Hart- en vaatziekten Zelfmoord Vallende ziekte Nierziekten Neurologische aandoeningen Spierziekten Bloedziekten Welke ziekte(n) en bij wie
ANAMNESE Door keurend arts op te nemen. TOELICHTING Bij elke ziekte of klacht vermelden: wanneer, hoe lang, röntgenfoto s, hoe lang niet gewerkt. Eventueel op aparte bijlage. 1 Geniet u een goede gezondheid Ja Nee 2 Lijdt u, of heeft u geleden aan a Aandoeningen aan oren, mond, neus of keel Ja Nee b Pleuritis, asthma, bronchitis, hoesten, andere longaandoeningen Ja Nee c Ziekten van hart of bloedvaten, beklemming of pijn op de borst Ja Nee d Hartkloppingen, kortademigheid, verhoogde bloeddruk Ja Nee e Suikerziekte, schildklieraandoening, jicht, verhoogd cholesterol Ja Nee f Aandoeningen van maag, darmen, galblaas, lever, alvleesklier Ja Nee g Aandoeningen van nieren, urinewegen, blaas, geslachtsorganen Ja Nee h Suiker, eiwit of andere afwijking in de urine Ja Nee i Aandoeningen van ledematen of gewrichten, acuut of chronisch reuma, spier- of zenuwpijnen, zenuwontsteking, schouderpijnen, tennisarm Ja Nee j Rugklachten, spit, hernia, ischias, kromme rug Ja Nee k Overwerktheid, overspannenheid, depressie, zenuwziekte Ja Nee l (kinder) verlamming, toevallen, duizelingen, hyperventilatie, hoofdpijnen Ja Nee m Goed- of kwaadaardige zwelling of tumor, kwaadaardige aandoeningen Ja Nee n Bloedziekten, bloedarmoede, klierziekten Ja Nee o Huidaandoeningen, allergie, fistels Ja Nee p Trombose, spataderen, open benen, kuitpijnen bij lopen Ja Nee q Tropische ziekten Ja Nee r Enige aandoening, ziekte of gebrek, hier niet genoemd Ja Nee Zo ja, welke 3 Wordt u thans nog behandeld Ja Nee Zo ja, door wie en waarvoor 4 Staat u thans nog onder controle Ja Nee Zo ja, door wie en waarvoor 5 Voelt u zich opgewassen tegen de eisen die uw beroep, uw gezin en uw levensomstandigheden aan u stellen Ja Nee 6 Bent u ooit om gezondheidsredenen van beroep veranderd Ja Nee 7 Bent u goed bestand tegen flinke inspanning (trappenklimmen, sport enzovoorts) Ja Nee 8 Heeft u in het verleden ziekten en/of ongevallen gehad, waardoor u langer dan twee weken uw werk heeft moeten verzuimen Ja Nee Zo ja, welke ziekten, wanneer en hoe lang Heeft u een arbeidsongeschiktheidsuitkering ontvangen Ja Nee a Bent u thans volledig arbeidsgeschikt Ja Nee b Geniet u een uitkering krachtens één der sociale wetten Ja Nee Zo ja, welke 9 Wanneer heeft u voor het laatst een arts geraadpleegd Welke arts en waarvoor 10 Wie is uw huisarts Sinds wanneer
11 Bent u weleens geweest bij een specialist, fysiotherapeut, psycholoog, psychotherapeut, consultatiebureau, hulpverlenersbureau of beoefenaar van een additieve geneeswijze (bijvoorbeeld homeopathie, acupunctuur, manueeltherapie) Ja Nee Zo ja, bij wie, waar, wanneer en waarvoor 12 Bent u weleens in een ziekenhuis, sanatorium of inrichting opgenomen geweest Ja Nee Zo ja, wanneer, waarvoor en hoe lang 13 Heeft u ooit een ongevalsletsel gehad Ja Nee Zo ja wanneer (bij breuken: doorlopend in gewrichten) Wat waren de gevolgen Bent u volledig hersteld Ja Nee 14 Heeft u ooit een operatie ondergaan Ja Nee Zo ja, wanneer,waarvoor en door wie bent u behandeld 15 Heeft u een kuur gedaan met rust, dieet of inspuitingen Ja Nee Zo ja, wanneer, hoelang en waarvoor Houdt u thans een dieet Ja Nee 16 Gebruikt(e) u geneesmiddelen Ja Nee Zo ja, welke, in welke dosis en wanneer 17 a Is er röntgen- of echografisch onderzoek bij u gedaan Ja Nee Zo ja, waarvan, wanneer en wat was de uitslag b Bent u bestraald Ja Nee c Is er weleens een electrocardiogram van u gemaakt Ja Nee Zo ja, waarom, wanneer en wat was de uitslag 18 Heeft u weleens een periodiek geneeskundig onderzoek of check up ondergaan Ja Nee Zo ja, waarom, wanneer en met welk resultaat 19 Is uw bloed weleens onderzocht (bijvoorbeeld op suikerziekte, nierziekte, hepatitis (geelzucht), SOA (zoals syfillis en gonorroe), HIV en cholesterol) Ja Nee Zo ja, waarop, wanneer, waarom en met welk resultaat 20 Hoe is de slaap, de eetlust, de ontlasting, de urinelozing 21 Gewoonten (thans, maar ook in het verleden) a Rookt(e) u Ja Nee Zo ja, hoeveel per dag Sinds welke leeftijd b Indien gestopt met roken, wanneer c Gebruikt(e) u alcohol Ja Nee Zo ja, welke dranken en hoeveel per dag d Gebruikt(e) u drugs Ja Nee Zo ja, welke, wanneer en op welke wijze 22 a Afgekeurd bijvoorbeeld voor een betrekking of bloeddonorschap Ja Nee Zo ja, waarom b Voor enige verzekering gekeurd Ja Nee Zo ja, welke verzekeraar en wat voor verzekering c Is de verzekering steeds tot stand gekomen Ja Nee d Steeds aangenomen op de normale voorwaarden Ja Nee Zo nee, tegen hogere premies, verkorting van duur of met beperkende bepalingen
23 Zijn er omstandigheden met betrekking tot uw gezondheid en werkkracht thans of in het verleden, die bij de beantwoording van bovenstaande vragen niet werden vermeld Ja Nee Zo ja, gaarne omschrijving 24 Alleen voor vrouwen a Menstruatiestoornissen Ja Nee b Gynaecologische aandoeningen Ja Nee c Indien zwangerschap bestaat, sedert wanneer Plaats Datum Handtekening kandidaat-verzekerde Identiteit van de kandidaatverzekerde vastgesteld aan de hand van Geldig paspoort Geldige Europese identiteitskaart Geldig Nederlands rijbewijs Afgegeven onder nummer ALGEMEEN ONDERZOEK 25 Welke indruk maakt betrokkene op u a lichamelijk (postuur, gezond enzovoorts) b geestelijk (rustig, gespannen enzovoorts) 26 Gewicht (zonder kleren) kg a Laatste jaar toegenomen b Laatste jaar afgenomen c Lengte (zonder schoenen) kg kg cm 27 a Zijn er afwijkingen aan huid, lymphklieren, schildklier Ja Nee Zo ja, welke b Zijn er afwijkingen aan de mammae (anamnestisch) Ja Nee Zo ja, welke 28 Afwijkingen van de rug en wervelkolom (kyphose, lordose scoliose, spiertonus, functie, klop of schokpijn, Lasège enzovoorts) Ja Nee 29 Zijn er misvormingen, afwijkingen of functiestoornissen aan romp, ledematen of gewrichten (atrofie, littekens, afwezigheid van lichaamsdelen, gewrichtsafwijkingen enzovoorts) Ja Nee a Stijve, slecht bewegende, gezwollen gewrichten Ja Nee 30 Zijn er afwijkingen van het zenuwstelsel (pees-, buik-, voetzoolreflexen) Ja Nee Zijn deze symmetrisch, path. reflexen, tremoren, hoe is de evenwichtszin 31 Zijn er afwijkingen aan de ogen (pupilreacties, nystagmus, arcus enzovoorts) of oren (otorrhoe) Ja Nee a Hoe is het gezichtsvermogen Zonder correctie Linker oog Rechter oog met correctie Linker oog Rechter oog Welke correctie Linker oog Rechter oog b Hoe is het gehoor (fluisteren in meters) Linker oor m Rechter oor m 32 Afwijkingen aan mond, neus, keel, stem of spraak Ja Nee 33 Hart en bloedvaten a Hoe is de pols (kwaliteit, frequentie, (regelmatig, aequaal)) b Hoe is de bloeddruk Systolisch Diastolisch Wilt u indien de tensie te hoog is, deze op een voor betrokkene rustig moment, nog eens opnemen, eventueel Tweede bepaling Na rust Volgende ochtend Na rust Diastole is bij verdwijnen/zachter worden van tonen opgegeven Systolisch Diastolisch
c Waar is de hartstoot te voelen Bij twijfelgevallen afstand in cm van mediastlijn aangeven. Is deze zichtbaar of heffend, uitbreiding Ja Nee d Vindt u afwijkingen bij percussie (vergroting) of auscultatie (omschrijving en gradering van geruisen) van het hart Ja Nee Onderzoek bij twijfel ook in zittende houding. Doe steeds een functieproef en ga na hoelang de adem kan worden ingehouden. Vermeld uitkomsten hiervan e Afwijkingen aan buik-, been-, of voetarterieën Ja Nee f Veranderingen aan de venea (varices) Ja Nee Zo ja, aard, plaats en toestand van de huid g Is er aan de benen of op andere plaatsen oedeem Ja Nee 34 Borstkas en longen a Hoe is de vorm en beweeglijkheid van de borstkas, afwijkingen (symetrisch, ruim beweeglijk) Ja Nee b Hoe is de percussie en beweeglijkheid van de longgrenzen c Hoe is de auscultatie, verlengd exspirium d Vindt u tekenen van emphyseem (indien er een hoestprikkel is, heesheid, versnelde ademhaling enzovoorts dan graag beschrijving) 35 Buik en geslachtsorganen a Vindt u afwijkingen aan buikwand of buikinhoud (lever of milt voelbaar) Ja Nee b Bij keuring van een vrouw letten op aandoeningen in onderbuik en eventuele zwangerschap c Zijn er afwijkingen aan penis, testes, epididymides (anamnestisch) Ja Nee d Zijn er afwijkingen aan of om de anus (anamnestisch) Ja Nee 36 Urine-onderzoek a Is de urine inderdaad door de betrokkene geloosd Ja Nee b Wilt u het urine-sediment onderzoeken, vooral wanneer de urine eiwit bevat, troebel is, de bloeddruk verhoogd is of iets in de anamnese daartoe aanleiding geeft (bij lever en/of miltzwelling onderzoek op urobilinurie) c Welke onderzoeksmethode is gebruikt d Eiwit e Suiker f Kleur g Sediment h Cotinine (Rookt de verzekerde? Zo ja? Dan is deze bepaling niet nodig.) 37 a Heeft u nog iets omtrent de gezondheidstoestand van de betrokkene op te merken Ja Nee Zo ja, wat b Heeft u de indruk dat de betrokkene, de vragen over diens voorgeschiedenis, volledig en juist heeft beantwoord Ja Nee c Wat is op grond van de anamnese en de uitkomsten van het onderzoek uw conclusie over de gezondheid van de betrokkene 38 Algemene opmerkingen/ruimte voor extra toelichting
KEURINGSUITSLAGEN De medisch adviseur stuurt een kopie van de keuringsuitslagen naar de verzekerde. Wil de verzekerde geen uitslagen ontvangen? Kruis dat dan hier aan ONDERTEKENING Bovenstaand onderzoek had plaats op 20 om uur Stempel en handtekening keurend arts IBAN (rekeningnummer) Ten name van Onder vermelding van Te Het honorarium is conform de NZA-tarieven.