Capita selecta Rijgeschiktheid bij neurologische aandoeningen l.j.kappelle Problemen met de gezondheid kunnen de rijvaardigheid beïnvloeden. 1 1 tot 2 op de 1000 verkeersongevallen wordt veroorzaakt door een plotselinge aandoening bij de bestuurder van een motorvoertuig. 2 Dit betreft vooral aandoeningen die kunnen leiden tot bewustzijnsstoornissen, stoornissen in het waarnemen, zoals visusstoornissen, verlammingen of problemen met het reactievermogen. Daarom zijn er regels vastgesteld om de lichamelijke en geestelijke geschiktheid voor het besturen van motorrijtuigen te beoordelen ( Regeling eisen geschiktheid 2000 ; www.cbr.nl/pdf/reg2000.pdf). Er zijn specifieke eisen voor 8 verschillende ziektecategorieën (tabel 1). Het recentste voorstel tot wijziging van de Regeling eisen geschiktheid 2000 betrof patiënten met diabetes mellitus en is onlangs in het Tijdschrift besproken. 4 Op 29 januari 2002 werden wijzigingen voor patiënten met tumoren of doorbloedingsstoornissen in de hersenen gepubliceerd in de Staatscourant. 3 In dit artikel worden de regels voor patiënten met neurologische aandoeningen, in het bijzonder met epilepsie, of cerebrale doorbloedingsstoornissen besproken. procedure Bij het voor de eerste keer aanvragen van een rijbewijs moet men een zogenaamde Eigen verklaring invullen. Op basis hiervan besluit de medisch adviseur van het Centraal Bureau Rijvaardigheidsbewijzen (CBR) of de geestelijke en lichamelijke gezondheid voldoende is om een motorvoertuig te kunnen besturen. Hierbij wordt een onderscheid gemaakt tussen rijbewijzen van groep 1 (personenauto s en motorfietsen) en van groep 2 (vrachtwagens en bussen). Pas bij vernieuwing van het rijbewijs door mensen van 70 jaar of ouder is er iedere vijf jaar opnieuw een Eigen verklaring vereist, waarin gezondheidsproblemen dienen te worden gemeld. Van mensen die tussentijds problemen met hun gezondheid krijgen die van invloed zouden kunnen zijn op hun rijvaardigheid, wordt verwacht dat zij vrijwillig een nieuwe Eigen verklaring aan het CBR verstrekken voor een beoordeling van de geschiktheid voor het autorijden. Hierna volgt in het algemeen een medische keuring. Deze keuring kan bestaan uit een aantekening op de Eigen verklaring door een arts (eventueel de behandelaar) of uit een onderzoek door een onafhankelijk medisch specialist. Voor de beoordeling kan ook een rijtest nodig zijn, die wordt afgenomen door een deskundige Universitair Medisch Centrum Utrecht, afd. Neurologie, Postbus 85.500, 3508 GA Utrecht. Prof.dr.L.J.Kappelle, neuroloog (l.kappelle@neuro.azu.nl). samenvatting Rijbewijshouders met gezondheidsproblemen hebben een morele verplichting dit te melden bij het Centraal Bureau Rijvaardigheidsbewijzen (CBR). Daarop kan het CBR nader onderzoek (laten) doen, technische aanpassingen in de auto eisen of de melder (tijdelijk) ongeschikt verklaren om een motorvoertuig te besturen. Na één epileptische aanval mag een rijbewijshouder gedurende zes maanden geen personenauto of motorfiets besturen en na meerdere aanvallen mag dit niet gedurende één jaar na de laatste aanval, tenzij wordt voldaan aan omschreven redenen om hier een uitzondering op te maken. Na een herseninfarct of -bloeding wordt de rijbewijshouder tenminste zes maanden ongeschikt geacht. Na deze termijn is de rijgeschiktheid afhankelijk van de aanwezigheid van functiestoornissen en de bevindingen van het CBR bij een rijtest. Ook patiënten met een intracraniële tumor worden beoordeeld op de aanwezigheid van functiestoornissen; zij kunnen een rijbewijs krijgen met een beperkte geldigheidsduur. De rijgeschiktheid blijft bestaan na een transient ischaemic attack (TIA) en na het toevallig ontdekken van een intracranieel aneurysma of een vaatmisvorming dat/die niet heeft gebloed en dat/die niet behandeld hoeft te worden. Patiënten met bewustzijnsstoornissen, progressieve neurologische aandoeningen of stationaire defecttoestanden dienen medisch gekeurd te worden en eventueel een rijtest via het CBR af te leggen. Bij alle neurologische aandoeningen zijn de regels strenger voor houders van een rijbewijs voor personenauto s en motorfietsen die beroepsmatig een motorvoertuig besturen, en voor bezitters van een rijbewijs voor vrachtwagens en bussen. van het CBR. Op basis van een rijtest kunnen technische aanpassingen in de auto worden geëist, zoals handgas of een extra spiegel en kan de geschiktheid van de aanvrager in de praktijk worden beoordeeld. De duur van de geldigheid van een rijbewijs kan variëren. Anders dan in veel andere landen zijn bezitters van een Nederlands rijbewijs niet wettelijk verplicht om veranderingen in hun gezondheid te melden, maar wordt dit als een morele plicht beschouwd. Wel kan de politie bij vermoeden van onvoldoende rijvaardigheid of geschiktheid een melding hiervan doen bij de divisie Vorderingen van het CBR. Ook de behandelend arts kan besluiten om het CBR in te lichten over mogelijke ongeschiktheid om een motorvoertuig te besturen. In het algemeen zal de arts dit doen na toestemming van de patiënt, maar het kan ook zonder toestemming. Op basis van een dergelijke melding kan het CBR een houder van een rijbewijs verplichten een medisch onderzoek te ondergaan. Overigens heeft de commissie Scherpenhuizen in 1990 al geadviseerd om gezondheidsproblemen die 1948 Ned Tijdschr Geneeskd 2003 4 oktober;147(40)
TABEL 1. Aandoeningen waarvoor regels met betrekking tot de rijvaardigheid zijn geformuleerd in de Regeling eisen geschiktheid 2000 en de Wijzigingen regeling eisen geschiktheid 2000 (www.cbr.nl/ pdf/reg2000.pdf) 3 stoornissen van het gezichtsorgaan stoornissen van het gehoor en het evenwicht inwendige ziekten hart- en vaatziekten neurologische aandoeningen psychiatrische stoornissen lichamelijke handicaps geneesmiddelengebruik van invloed zouden kunnen zijn op de rijgeschiktheid verplicht te laten melden, maar dit advies werd niet opgevolgd. 5 Ook de recente aanbeveling van de commissie van de Gezondheidsraad om een meldingsplicht van gezondheidsproblemen voor houders van een rijbewijs verplicht te stellen, werd door de minister niet overgenomen. 3 Op dit moment heeft het niet melden van een wijziging in de gezondheidstoestand derhalve geen strafrechtelijke gevolgen, maar mogelijk kunnen er wel problemen ontstaan bij de uitkering door een verzekeringsmaatschappij. regels voor rijvaardigheid bij een neurologische aandoening Epileptische aanvallen. In de dagelijkse praktijk krijgt de huisarts of de neuroloog regelmatig te maken met de vraag of een patiënt die één of meer epileptische aanvallen heeft gehad, mag autorijden. Voor deze vraag is altijd een specialistisch rapport vereist. De regels voor het rijbewijs van groep 1 zijn samengevat in tabel 2. In het algemeen zijn personen die een epileptische aanval hebben gehad permanent ongeschikt voor een rijbewijs van groep 2. In het geval van één aanval waarbij er geen afwijkingen werden gevonden op een standaard-eeg, een EEG tijdens slaap en een EEG na slaaponthouding, geldt een ongeschiktheid voor een rijbewijs van groep 2 voor de duur van twee jaar. Wanneer er gedurende vijf jaar geen epileptische aanvallen zijn opgetreden nadat het gebruik van de anti-epileptica is gestaakt en er geen EEG-afwijkingen zijn bij iemand die in het verleden meerdere epileptische aanvallen heeft gehad, geldt ook weer een geschiktheid voor het besturen van bussen en vrachtwagens. De geldigheid van een rijbewijs dat wordt verstrekt aan iemand die aanvalsvrij is en in het verleden één of meer epileptische aanvallen heeft gehad, is in eerste instantie één jaar, hierna drie jaar en vervolgens telkens vijf jaar. Wanneer met anti-epileptica gestopt wordt na een aanvalsvrije periode van drie jaar of langer, behoeft geen ontzegging van de rijbevoegdheid te worden voorgeschreven. Tijdens het beëindigen van het gebruik na een kortere periode geldt een ongeschiktheid tijdens het afbouwen en gedurende de eerste drie maanden daarna. Bewustzijnsstoornissen anders dan epilepsie. Personen met bewustzijnsstoornissen zijn niet geschikt om een motorvoertuig te besturen. Deze bewustzijnsstoornissen worden helaas niet nader gedefinieerd. Voor de geschiktheidsbeoordeling is een specialistisch rapport vereist; alleen wanneer er recent geen bewustzijnsstoornissen zijn opgetreden en specialistisch onderzoek in het verleden geen oorzaak heeft opgeleverd, volstaat een aantekening van een keurend arts op de Eigen verklaring. De richtlijnen vermelden dat een persoon gedurende tenminste één jaar vrij moet zijn van bewustzijnsstoornissen voordat het rijbewijs van groep 1 kan worden afgegeven. Voor het rijbewijs van groep 2 geldt een periode van vijf jaar. Min of meer progressieve, al of niet intermitterend verlopende ziektebeelden. Deze categorie betreft verschillende neurologische aandoeningen, zoals cervicale myelopathie, multipele sclerose, de ziekte van Parkinson en de ziekte van Alzheimer, maar ook ernstige aandoeningen van de perifere zenuwen en de skeletspieren. Voor de beoordeling van geschiktheid voor een rijbewijs van groep 1 is een specialistisch rapport vereist; alleen bij een cervicale myelopathie kan een aantekening van een arts op de Eigen verklaring volstaan. Er dient ook een praktische beoordeling door een deskundige van het CBR plaats te vinden, door middel van een rijtest. De geldigheidsduur van het rijbewijs is maximaal vijf jaar. Patiënten komen niet in aanmerking voor een rijbewijs van groep 2. Intracraniële tumoren. Voor deze patiënten is steeds een specialistisch onderzoek noodzakelijk. Patiënten met een intracraniële tumor die in een stabiele conditie verkeren en geen (neurologische) functiestoornissen hebben, zijn geschikt voor een rijbewijs van groep 1 voor een termijn van maximaal vijf jaar. Indien er wel functiestoornissen zijn en op basis van het specialistische rap- TABEL 2. Bevoegdheid voor het rijbewijs van groep 1 (personenauto s en motorfietsen) na epileptische aanval(len) na één epileptische aanval ongeschikt gedurende zes maanden na de aanval uitzondering, dat wil zeggen wel geschikt, indien: gedurende drie maanden geen nieuwe aanvallen zijn op getreden en er geen oorzaak voor de epileptische aanval is gevonden en het EEG normaal is bij progressieve neurologische aandoening: per individu beslissen of zes maanden lang genoeg is na meerdere epileptische aanvallen ongeschikt gedurende één jaar na de laatste aanval uitzonderingen, dat wil zeggen geschikt, indien: gedurende één jaar uitsluitend aanvallen in de slaap zijn opgetreden gedurende drie maanden uitsluitend myoklonieën zijn opgetreden gedurende drie maanden uitsluitend eenvoudige partiële aanvallen zijn opgetreden die een invloed hebben op het rijgedrag de laatste aanval tenminste zes maanden geleden is opgetreden en het interval tussen laatste en voorlaatste aanval groter dan twee jaar is bij progressieve neurologische aandoening: per individu beslissen of één jaar lang genoeg is Ned Tijdschr Geneeskd 2003 4 oktober;147(40) 1949
port wordt geconcludeerd dat rijgeschiktheid kan worden overwogen, is een rijtest via het CBR noodzakelijk. Indien deze test gunstig uitvalt, volgt een rijgeschiktheid voor de duur van één jaar in het geval van een hersentumor en van vijf jaar in het geval van een intracraniële tumor die buiten de hersenen is gelegen. Patiënten met een intracraniële tumor zijn in het algemeen ongeschikt voor een rijbewijs van groep 2. Uitzonderingen op deze laatste regel vormen patiënten die curatief behandeld zijn; deze patiënten kunnen na een specialistisch onderzoek geschikt verklaard worden voor de duur van drie jaar. Wanneer er functiestoornissen resteren na een curatieve behandeling, moet een rijtest via het CBR worden afgelegd. Aan aanvragers die een rijbewijs van groep 1 beroepsmatig gebruiken (bijvoorbeeld taxichauffeurs en chauffeurs van busjes voor personenvervoer) worden dezelfde eisen gesteld als aan aanvragers van een rijbewijs van groep 2. Aanvragers van een rijbewijs van groep 1 die niet tevens voldoen aan de eisen van groep 2 kunnen daarom alleen geschikt worden verklaard als het rijbewijsgebruik wordt beperkt tot privé-verkeer. Dit wordt door middel van een code op het rijbewijs vermeld (code 100, privé-gebruik). Doorbloedingsstoornissen van de hersenen. De regels voor het rijbewijs van groep 1 na een doorbloedingsstoornis van de hersenen zijn samengevat in tabel 3. Evenals bij de tumoren gelden de regels voor de geldigheid van een rijbewijs van groep 2 ook voor personen die hun rijbewijs van groep 1 beroepsmatig gebruiken. Een aneurysma of vaatmisvorming die niet gebloed heeft, maakt mensen ongeschikt voor een rijbewijs van groep 2, met uitzondering van een onbehandeld aneurysma dat kleiner is dan 10 mm. Indien een aneurysma of vaatmisvorming wel behandeld is, kan de patiënt weer geschikt worden verklaard voor het rijbewijs van groep 2 indien uit een specialistisch rapport blijkt dat er na zes maanden geen geestelijke of lichamelijke functiestoornissen TABEL 3. Bevoegdheid voor het rijbewijs van groep 1 (personenauto s en motorfietsen) na cerebrale doorbloedingsstoornissen na een TIA geschikt na een herseninfarct of -bloeding ongeschikt gedurende zes maanden na zes maanden geschikt, indien: er geen functiestoornissen meer zijn er wel functiestoornissen zijn, maar de rijtest via het Centraal Bureau Rijvaardigheidsbewijzen (CBR) positief is bij een positieve rijtest volgt een rijgeschiktheid voor maximaal vijf jaar na een toevallig ontdekt intracranieel aneurysma of vaatmisvorming dat/die niet heeft gebloed geschikt, indien geen behandeling heeft plaatsgevonden indien wel behandeling heeft plaatsgevonden, gelden de regels zoals na een hersenbloeding zijn. Indien deze functiestoornissen er wel zijn, kan een aanvrager van het rijbewijs van groep 2 pas weer geschikt verklaard worden wanneer er een periode van vijf jaar zonder functiestoornissen is geweest. Patiënten die een transient ischaemic attack (TIA), een hersenbloeding of een herseninfarct hebben doorgemaakt komen pas weer in aanmerking voor een geldig rijbewijs van groep 2 als zij vijf jaar geen neurologische functiestoornissen hebben gehad. De maximale geschiktheidstermijn van het rijbewijs van groep 2 na doorbloedingsstoornissen van de hersenen is drie jaar. Stationaire defecttoestanden. Het gaat hierbij om chronische neurologische aandoeningen die het vermogen om deel te nemen aan het gemotoriseerd verkeer kunnen aantasten en niet in de voorgaande categorieën zijn besproken. Voorbeelden zijn traumatisch hersen- of ruggenmergletsel. Patiënten met deze aandoeningen kunnen in aanmerking komen voor een rijbewijs van groep 1 na een keuring door een keuringsarts. Bij twijfel dient een specialist te worden geconsulteerd en moet de patiënt een rijtest via het CBR afleggen. De maximale geschiktheidstermijn is tien jaar, maar bij onzekerheid over de prognose zal deze termijn korter zijn. Deze patiënten komen in de regel niet in aanmerking voor een rijbewijs van groep 2. beschouwing Veel artsen krijgen te maken met de vraag of hun patiënten geschikt zijn om een motorvoertuig te besturen. Hoewel dit in Nederland nooit is onderzocht, worden de regels die hiervoor gelden in de dagelijkse praktijk waarschijnlijk regelmatig overtreden. De belangrijkste redenen hiervoor zijn waarschijnlijk onbekendheid met de regels (wie leest regelmatig de Staatscourant?), de grote sociale handicap die het missen van het rijbewijs veroorzaakt, de mogelijke gevolgen voor het kunnen verrichten van arbeid en het feit dat er geen meldingsplicht is. In de nieuwe regeling zijn de eisen voor personen met hersentumoren en doorbloedingsstoornissen van de hersenen voor houders van een rijbewijs van groep 1 soepeler geworden, terwijl de regels strenger zijn geworden voor bezitters van een rijbewijs uit groep 2 en voor houders van een rijbewijs uit groep 1 die beroepsmatig een motorvoertuig besturen, zoals taxichauffeurs. Helaas zijn er door de nieuwe aanpassingen enige inconsistenties ontstaan met betrekking tot de regels voor verschillende neurologische aandoeningen. Zo is het opvallend dat alleen voor de tumoren en de doorbloedingsstoornissen speciaal melding wordt gemaakt van beroepsmatig gebruik van rijbewijs van groep 1, terwijl dit bijvoorbeeld niet het geval is voor patiënten met epilepsie of met bewustzijnsstoornissen anders dan epilepsie. Voor de eerstgenoemde categorieën zijn de regels onevenredig streng. Het is immers paradoxaal om een taxichauffeur die vijf minuten een scheve mond heeft gehad als uiting van een TIA zonder meer vijf jaar ongeschikt te verklaren voor zijn werk. Dit klemt des te meer, omdat neurologen het beleid na cerebrale ischemie tegenwoordig volledig afstemmen op het functioneren van de 1950 Ned Tijdschr Geneeskd 2003 4 oktober;147(40)
patiënt en niet op de duur van de uitvalsverschijnselen. Sinds 1 februari 2002 is een TIA gelukkig geen reden meer om het rijbewijs van groep 1 dat gebruikt wordt in het kader van privé-vervoer, ongeldig te verklaren. Volgens de nieuwe regels wordt de keurend specialist bij patiënten met tumoren of een beroerte geacht te beoordelen of er functiestoornissen aanwezig zijn. Deze functiestoornissen vormen de basis waarop het CBR de rijgeschiktheid vaststelt. Dit is winst ten opzichte van de oude regeling. Voor de beoordeling van rijgeschiktheid is het functioneren van de patiënt immers veel belangrijker dan de diagnose die is gesteld. Het is jammer dat dit niet veranderd is bij de andere neurologische aandoeningen. Zo geldt volgens de strikte interpretatie van de regels voor patiënten met niet-epileptische bewustzijnsstoornissen altijd een rijverbod van tenminste één jaar. Dat dit overdreven streng is voor patiënten die eenmalig een bewustzijnsstoornis hebben doorgemaakt in het kader van een vasovagale collaps, zal voor iedere arts duidelijk zijn. Het ligt dan ook voor de hand om te veronderstellen dat deze regel dagelijks met voeten getreden wordt. Alleen bij een TIA en beroerte wordt er in de nieuwe regeling gesproken over een specialistisch rapport opgesteld door een neuroloog of revalidatiearts, terwijl bij alle andere categorieën een rapport van een niet nader omschreven specialist wordt geëist. In de medische opleiding wordt weinig aandacht besteed aan de eisen waaraan een specialistische keuring dient te voldoen. Wanneer de punten genoemd in tabel 4 systematisch worden afgewerkt, wordt een keuring in verband met een neurologische aandoening waarschijnlijk adequaat verricht. Een belangrijk probleem van de specialistische keuring zijn de kosten. Deze worden niet vergoed door de tabel 4. Aandachtspunten tijdens een medisch-specialistische keuring die wordt verricht bij patiënten met een (mogelijke) neurologische aandoening ter bepaling van functiestoornissen die de geschiktheid om een motorvoertuig te besturen zouden kunnen beïnvloeden anamnese epileptische aanvallen tijdelijke niet-epileptische bewustzijnsdalingen medicatiegebruik onderzoek psychiatrische functiestoornissen cognitieve functies, inclusief reactievermogen hartritme visus, gezichtsveld, gehoor, evenwicht functie van de extremiteiten met betrekking tot kracht en coördinatie advies bepaal of rijtest via het Centraal Bureau Rijvaardigheidsbewijzen (CBR) nodig is bepaal tijdsduur waarvoor rijvaardigheid geldt (tijdstip van herkeuring) ziektekostenverzekering, maar komen ten laste van de betrokkene. De meeste problemen met rijgeschiktheid ontstaan bij oudere mensen. 1 De commissie van de Gezondheidsraad die de minister heeft geadviseerd heeft daarom voorgesteld om de leeftijd voor de geldigheidsduur van het rijbewijs zonder tussentijdse medische toets te verlagen van 70 naar 60 jaar. 6 Helaas is dit advies niet overgenomen. Concluderend leiden de nieuwe regels vaker tot rijgeschiktheid voor een rijbewijs van groep 1 en minder vaak tot rijgeschiktheid voor een rijbewijs van groep 2. Patiënten met cerebrale doorbloedingsstoornissen of een intracraniële tumor die hun rijbewijs van groep 1 beroepsmatig gebruiken, worden in de nieuwe richtlijnen geconfronteerd met strengere eisen dan voorheen, omdat zij aan dezelfde eisen moeten voldoen als aanvragers van een rijbewijs van groep 2. In tegenstelling tot de oude regels waarin een diagnose ( TIA, beroerte of tumor ) centraal stond, is het positieve van de nieuwe regels dat het functioneren van de patiënt een belangrijke plaats heeft gekregen bij de beoordeling van de rijgeschiktheid, maar het is spijtig dat deze positieve ontwikkeling niet voor alle neurologische aandoeningen is doorgevoerd. R.A.Bredewoud en mw.m.van der Schalk, artsen, respectievelijk hoofd en plaatsvervangend hoofd Medische Zaken van het Centraal Bureau Rijvaardigheidsbewijzen (CBR), en prof.dr. J.van Gijn, neuroloog, voorzagen het manuscript van commentaar. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. abstract Fitness-to-drive in neurological disorders Driving-licence holders with health problems are morally obliged to report this to the Driver Licencing Centre (CBR). The CBR can then further investigate the matter and either insist that technical modifications be made to the vehicle or declare the driver (temporarily) unfit to drive a vehicle. After an epileptic seizure a driver may not drive a car or ride a motorcycle for six months. Following multiple seizures this period is extended to one year after the last seizure. Exceptions can be made only if certain established criteria are fulfilled. Following cerebral infarction or cerebral haemorrhage, the driving-licence holder is considered unfit to drive for at least six months. After this period fitness-to-drive is dependent on the presence of any disorders of function and the results of a CBR driving test. Persons with an intracranial tumour are assessed on the presence of any disorders of function and may be given a driving licence valid for a limited period of time only. A transient ischaemic attack (TIA) or the chance discovery of an unruptured intracranial aneurysm or vascular malformation which does not need treatment, does not necessarily affect fitness to drive. Persons with syncope, progressive neurological disorders or stationary functional disorders should undergo medical assessment and, if necessary, take a CBR driving test. In the case of all neurological disorders, the rules are stricter Ned Tijdschr Geneeskd 2003 4 oktober;147(40) 1951
for professional drivers of cars and motorcycles as well as holders of driving licences for heavy-goods vehicles and buses. literatuur 1 McGwin jr G, Sims RV, Pulley L, Roseman JM. Relations among chronic medical conditions, medications, and automobile crashes in the elderly: a population-based case-control study. Am J Epidemiol 2000;152:424-31. 2 Grattan E, Jeffcoate GO. Medical factors and road accidents. Br Med J 1968;i:75-9. 3 Wijziging regeling eisen geschiktheid 2000. Staatscourant 2002;13. 4 Mazel JA. Rijgeschiktheid van mensen met diabetes mellitus; een advies van de Gezondheidsraad. Ned Tijdschr Geneeskd 2003;147: 537-8. 5 Commissie Scherpenhuizen. Advies van de commissie tot evaluatie van de geldigheidsduur van de rijbewijzen. Den Haag: Gezondheidsraad; 1990. 6 Gezondheidsraad. Rijgeschiktheid van mensen met tumoren of doorbloedingsstoornissen van de hersenen. Publicatienr 2001/18. Den Haag: Gezondheidsraad; 2001. Aanvaard op 28 juli 2003 Capita selecta Meerlingzwangerschappen; epidemiologie en beleid d.d.m.braat, y.schönbeck en j.a.m.kremer Het blijft een vertederend gezicht: drie, vier of zelfs vijf kinderen op een rij, vaak in dezelfde kleertjes, en van dezelfde leeftijd. Vroeger was dit iets speciaals. Er werden gratis babyvoeding en luiers verstrekt en het gezin ontving geld indien de media een mooie reportage mochten maken. Later werd het steeds normaler en bleef de financiële tegemoetkoming achterwege. Inmiddels worden de problemen van meerlingen steeds duidelijker. Meerlingzwangerschappen na vruchtbaarheidsbevorderende behandelingen worden dan ook meer en meer gezien als complicaties en misschien zelfs wel als kunstfouten. epidemiologie Het percentage spontane tweelingen varieerde vroeger van 1,05 tot 1,35. 1 Door de jaren heen is wereldwijd het percentage monozygote tweelingen relatief constant gebleven (0,3-0,4%). In Nederland nam in de jaren tachtig van de vorige eeuw het percentage dizygote tweelingen daarentegen sterk toe (figuur 1). Ook het aantal drie- en meervoudige geboorten steeg vanaf de jaren tachtig, maar daalt nu al sinds 1992 (figuur 2). problemen Meerlingzwangerschappen kunnen voor zowel de moeder als de kinderen grote problemen geven. Tijdens de zwangerschap bestaat er een grotere kans op anemie, bloedingen, hypertensie en preëclampsie. 2 De bevalling gaat gepaard met meer complicaties dan bij eenlingzwangerschappen, zoals liggingsafwijkingen en foetale nood van een ander dan het voorste kind. De kans op een sectio caesarea is groter. Van de tweelingen wordt 40% en van de drielingen worden vrijwel allen prematuur (zwangerschapsduur Universitair Medisch Centrum St Radboud, afd. Obstetrie en Gynaecologie, Postbus 9101, 6500 HB Nijmegen. Mw.prof.dr.D.D.M.Braat en dr.j.a.m.kremer, gynaecologen; mw.drs. Y.Schönbeck, epidemioloog. Correspondentieadres: mw.prof.dr.d.d.m.braat (d.braat@obgyn.umcn.nl). samenvatting Sinds de jaren tachtig van de vorige eeuw stijgt in Nederland het percentage meerlingzwangerschappen. Het percentage drielingzwangerschappen daalt inmiddels, maar het percentage tweelingen stijgt nog steeds. Een belangrijke oorzaak vormt het uitstelgedrag van de Nederlandse vrouw. Met het stijgen van de leeftijd neemt de kans op een spontane meerling toe, maar bovendien neemt de kans op fertiliteitsstoornissen toe, hetgeen gepaard gaat met een grotere kans op vruchtbaarheidsbehandelingen. De meeste grote meerlingen ontstaan na (lichte) hyperstimulatie in combinatie met intra-uteriene inseminatie. Aangezien bij in-vitrofertilisatie met het beleid om maximaal twee embryo s te plaatsen toch nog steeds 20-25% tweelingzwangerschappen ontstaan, dient vaker één embryo per keer te worden geplaatst. 37 weken) geboren. Van de tweelingen heeft 50% en van de drielingen 90% een laag geboortegewicht ( 2500 g). 3 De perinatale sterfte bij tweelingen is 5-6 keer zo hoog als bij eenlingen. 4 Het percentage tweelingen dat op de neonatale intensivecareafdelingen (NICU) werd opgenomen, bedroeg in een grote Deense studie 37,7 voor spontane tweelingen, 39,9 voor IVF-tweelingen en 18,9 voor IVF-eenlingen. De gemiddelde opnameduur daarbij was respectievelijk 19,1, 22,8 en 10,4 dagen. 5 Te vroeg geboren kinderen hebben een groter risico op het ontstaan van handicaps zoals spasticiteit en blindheid. Ook het percentage leerstoornissen en gedragsproblemen neemt toe. 4 Daarnaast moeten de psychosociale 6 problemen en mogelijke financiële 7 gevolgen voor de ouders en eventuele andere kinderen in het gezin niet onderschat worden. Bij ouders van meerlingen bestaat een grotere kans op echtscheiding. 8 Als gevolg van de complicaties is ook het economische aspect van meerlingzwangerschappen niet te verwaarlozen. In diverse studies is aangetoond dat meerlingzwangerschappen hogere kosten met zich meebrengen dan eenlingzwangerschappen, voor zowel de ouders als de overheid. 9-11 Het verschil in kosten tussen meer- 1952 Ned Tijdschr Geneeskd 2003 4 oktober;147(40)