Versie 2.0-10/04/2015 AANVRAAGFORMULIER
Bemiddelaar VvE Pakket van Steensel B.V., Postbus 8510, 3009 AM Rotterdam V200 V300 V400 Collectiviteitsnummer Gegevens Vereniging van Eigenaren Naam VvE Ondersplitsing Postadres Postcode Telefoonnummer Plaats E-mail Aangevraagd door dhr / mevr Inschrijfnummer KvK Gewenste Verzekeringen Ingangsdatum Gebouwen Glas Aansprakelijkheid Collectieve ongevallen Bestuurdersaansprakelijkheid Rechtsbijstand Milieuschade Zonnepanelen Gewenste hoofd premievervaldatum (standaard 1-1) Contractduur 1 jaar en stilzwijgend met 12 maanden (Maatwerk product) Verzekeringen elders Is of zijn soortgelijke verzekering (en) momenteel bij een andere verzekeraar aangevraagd of verzekerd? Zo ja, welke verzekeringen en bij welke maatschappij? Pagina 2 van 13
Premiebetaling Aan Tussenpersoon Betaling per jaar Wijze van betaling acceptgiro automatische incasso IBAN Rekeningnummer Door ondertekening van dit formulier geeft u toestemming aan de door Van Steensel Assuradeuren B.V. gemachtigde ondernemingen om doorlopende incasso-opdrachten te sturen naar uw bank om een bedrag van uw rekening af te schrijven en aan uw bank om doorlopend een bedrag van uw rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van de door Van Steensel Assuradeuren B.V. gemachtigde ondernemingen. Vooraankondiging incassode Europese spelregels Volgens de regels van de Europese incasso zijn wij verplicht om voor iedere incasso die gaat plaatsvinden een vooraankondiging naar u te sturen. Deze vooraankondiging moet wettelijk minimaal 14 dagen van tevoren worden verstuurd, maar wij mogen met u een kortere periode overeenkomen. In de praktijk voldoen wij aan de termijn van 14 dagen, maar het kan voorkomen dat de incasso binnen 14 dagen door ons wordt uitgevoerd. Om te voldoen aan de wettelijke eisen komen wij met u overeen om de vooraankondiging incasso termijn op 0 dagen te stellen. U behoudt altijd het recht om de incasso terug te laten boeken! Als u het niet eens bent met deze afschrijving kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen 8 weken na afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden. EINDVRAGEN Verzekeringsverleden (zie ook toelichting * op de reikwijdte van de mededelingsplicht) Heeft een verzekeringsmaatschappij u, de vereniging (de gezamenlijke eigenaars) of een persoon van wie het belang mede is gedekt bij het sluiten van deze verzekering (en) ooit een verzekering opgezegd, geweigerd of tegen beperkende voorwaarden of verhoogde premie geaccepteerd dan wel voortgezet? Ja Nee Zo ja, wilt u dan een toelichting geven over het soort verzekering, maatschappij, reden, datum en eventueel polisnumer. Pagina 3 van 13
Schadeverleden (zie ook toelichting* reikwijdte van de mededelingsplicht) Heeft u, de vereniging (de gezamenlijke eigenaars) of een van de belanghebbende dit jaar en of in de vijf voorafgaande jaren schade met betrekking tot de aangevraagde dekkingen gehad? Ja Nee Zo ja, graag hieronder specificeren: Soort schade Maatschappij Polisnummer Datum Schadebedrag 1. 2. 3. 4. 5. Strafrechtelijk verleden (zie ook de toelichting* op de reikwijdte van de mededelingsplicht) Bent u of een andere belanghebbende (bestuurder) bij deze verzekering, in de laatste acht jaar, als verdachte of ter uitvoering van een opgelegde (straf) maatregel, in aanraking geweest met politie of justitie in verband met: Wederrechtelijk verkregen of te verkrijgen voordeel, zoals diefstal, verduistering, bedrog, oplichting, valsheid in geschrifte of poging(en) daartoe Wederrechtelijke benadeling van anderen, zoals vernieling of beschadiging, mishandeling, afpersing en afdreiging of enig misdrijf gericht tegen de persoonlijke vrijheid of tegen het leven of poging(en) daartoe Overtreding van de Wet wapens en munitie, Opiumwet of de Wet economische delicten? ja nee Zo ja, dan hieronder aangeven om welk strafbaar feit het ging. Of het tot een rechtszaak is gekomen. Wat het resultaat daarvan was en of eventuele (straf)maatregelen al ten uitvoer zijn gelegd. Als het niet tot een rechtszaak is gekomen, geef dan aan of er sprake is geweest van een schikking met het Openbaar Ministerie, en zo ja, tegen welke voorwaarden de schikking tot stand kwam. Bij gebrek aan ruimte kunt u dit ook in een aparte bijlage mee sturen. U kunt deze informatie als u dit wilt ook vertrouwelijk aan de directie zenden. Van Steensel Assuradeuren BV, Ter attentie van de directie, Antwoordnummer 60426, 3060 VB Rotterdam. *Toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht. Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht de gestelde vragen in dit aanvraagformulier zo volledig mogelijk te beantwoorden. Dit geldt ook voor feiten en omstandigheden die betrekking hebben op een bij het sluiten van deze verzekering bekende derde, van wie de belangen worden meeverzekerd. Bij de beantwoording is bovendien niet alleen uw eigen wetenschap bepalend, maar ook die van de andere belanghebbenden bij deze verzekering. Vragen waarvan u het antwoord al bij Reaal Schadeverzekering N.V. / Generali Verzekeringsgroep / Delta Lloyd Schadeverzekering N.V. / Arag Rechtsbijstand SE / HDI-Gerling Industrie Versicherung AG / Nationale Nederlanden Schadeverzekeringsmaatschappij N.V. bekend veronderstelt, moet u toch zo volledig mogelijk beantwoorden. Als u niet (volledig) aan uw mededelingsplicht heeft voldaan, kan dit ertoe leiden dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt. Pagina 4 van 13
Als u met opzet tot misleiden van Reaal Schadeverzekering N.V. / Generali Verzekeringsgroep / Delta Lloyd Schadeverzekering N.V./ Arag Rechtsbijstand SE/ HDI-Gerling Industrie Versicherung AG / Nationale Nederlanden Schadeverzekeringsmaatschappij N.V. heeft gehandeld of zij bij kennis over de ware stand van zaken de verzekering nimmer zou hebben gesloten, hebben zij ook het recht de verzekering op te zeggen. Als deze verzekering wordt aangevraagd mede ten behoeve van een maatschap, een vennootschap onder firma of een rechtspersoon, dan gelden de vragen die gericht zijn op het schadeverleden, opgezegde verzekeringen, het strafrechtelijk verleden en de slotvraag ook voor: De leden van de maatschap De (commanditaire) vennoten van de vennootschap onder firma (VOF) De statutaire directeur (en), bestuurder(s) van de rechtspersoon De aandeelhouder(s) met een belang van 33,3% of meer en- zo deze zelf een rechtspersoon is (zijn) hun statutair directeur(en) / bestuurder(s) en aandeelhouder(s) met een belang van 33,3% Verzekeringnemer / verzekerde geeft uitdrukkelijk toestemming om de polissen, voorwaarden en nota s digitaal te versturen aan: nee Ja Afgesproken premies Opstal (verzekerd bedrag aanpassen aan minimum premie) Glas woonappartementen (minimum premie) Glas bedrijfsruimten (minimum premie) AVB (minimum premie) Rechtsbijstand (minimum premie) Afgesproken premies Woonappartementen standaard 0,- afwijkend Bedrijfsruimten standaard 500,- afwijkend Technische inspectie nee Ja Pagina 5 van 13
AANVRAAG VOOR GEBOUWEN Dekking Extra uitgebreid Van buiten komende onheilen Herbouwwaarde Fundamenten Inclusief Exclusief Eigenarenbelang Ja Nee Conform taxatierapport d.d. Keuken Badkamer WC Overige Risicoadres Nummer tot en met Postcode tot en met Plaats Risicoadres Nummer tot en met Postcode tot en met Plaats Bestemming Uitsluitend woonappartementen Kamerverhuur Ja Nee Kantoren en woonappartementen Winkels en woonappartementen Soort winkels Hoeveel woonlagen Anders, namelijk Als de appartementen een andere bestemming hebben dan bewoning, dan aangeven wat de aard en de omvang van de andere bestemming is. Als dit maar een deel van de appartementen aangaat, dan alle bestemmingen nauwkeurig omschrijven: Bouwaard Steen / hard Anders namelijk Bouwjaar gebouw Verdiepingsvloeren Beton Hout Anders namelijk Verkeert het gebouw in goede staat van onderhoud? Ja Nee Belendingen Pagina 6 van 13
Gegevens inbraak- en brandbeveiliging Is er een inbraakbeveiliging? Ja Nee Zo ja volgens welke klasse? Klasse 1 Klasse 2 Klasse 3 Anders namelijk Graag een kopie van het certificaat meesturen. Is er een brandbeveiliging aanwezig? Ja Nee Zo ja welke systeem? Blusapparaten Slanghaspels Anders namelijk Onderhoudscontract? Ja Nee Zijn er gevaar verhogende omstandigheden? Ja Nee Zo ja welke? AANVRAAG VOOR GLAS Glas woonappartementen Ja Nee (EXCLUSIEF DE BEDRIJFSRUIMTEN) Glas bedrijfsruimten Ja Nee Verzekerd wordt alle glas dienende tot lichtdoorlating en deel uitmakende van de opstallen van de particuliere appartementen met de daarbij behorende gemeenschappelijke ruimten, daaronder mede te verstaan de windschermen, galerijen en balkons. Serres zijn uitsluitend standaard meeverzekerd als deze volgens het bestek zijn geplaatst. Als ze dus later zijn geplaatst dan is het niet meeverzekerd en moet dit apart worden aangevraagd. Uitgesloten is het glas in de vliesgevel, overkapping, luifel, lift en liftschacht. AANVRAAG VOOR AANSPRAKELIJKHEID Verzekerd bedrag 2.500.000,- Herbouwwaarde Risicoadres Onderlinge aansprakelijkheid meeverzekeren? Ja (toeslag 15%) Nee AANVRAAG COLLECTIEF ONGEVALLEN Optie 1 Optie 2 Verzekerd bedrag bij Overlijden 12.500,-. 20.000,- Verzekerd bedrag bij Blijvende Invaliditeit 25.000,- 40.000,- Aantal appartementsgerechtigde Vrijwilligers standaard meeverzekerd Pagina 7 van 13
AANVRAAG BESTUURDERSAANSPRAKELIJKHEID Is de verzekeringnemer statutair gevestigd in Nederland? Ja Nee Is verzekeringnemer een vereniging van Eigenaren? Ja Nee Is door de vereniging van eigenaren een bestuur(der) benoemd? Ja Nee Wordt periodiek onderhoud gepleegd aan de gemeenschappelijke gedeelten en gemeenschappelijke zaken? Ja Nee Is het eigen vermogen positief? Ja Nee Houdt de VvE een reservefonds in stand ter beschikking van andere dan gewone jaarlijkse kosten? Ja Nee Is de VvE ingeschreven in de Kamer van Koophandel? Ja Nee Verzekerd bedrag (tussen haakjes de jaarpremies*) 25.000,- ( 60,- ) 50.000,- ( 85,- ) 100.000,- ( 120,-) 250.000,- ( 175,-) 500.000,- ( 250,-) 1.000.000,- ( 350,-) 2.000.000,- ( 500,-) * Exclusief assurantiebelasting. 2.500.000,- ( 600,-) Indien u een van onderstaande vragen met ja beantwoordt, dan verzoeken wij u contact op te nemen met HDI-Gerling Industrie Versicherung AG om een toelichting te geven. Is tegen een van de bestuurders/ directeuren ooit enige aanspraak tot schade vergoeding ingesteld in hun hoedanigheid van bestuurder/directeur? Ja Nee Is een van de bestuurders/directeuren op de hoogte van enige gerechtelijke stappen, fouten, vergissingen, nalatigheden of dergelijke, die zouden kunnen leiden tot een aanspraak onder deze verzekering? Ja Nee Is de rechtspersoon, een bestuurder/directeur momenteel betrokken in een lopende procedure of verwacht men op korte termijn daarin betrokken te raken? Ja Nee Beschikt verzekeringnemer of een andere belanghebbende bij deze verzekering nog over informatie die voor de beoordeling van deze verzekeringsaanvraag voor de maatschappij van belang kan zijn en die niet bij de beantwoording van een van de voorgaande vragen is verstrekt? Ja Nee De verzekering wordt aangevraagd door de statutair vertegenwoordigingsbevoegde perso(o)n(en)? Ja Nee Verzekeringnemer gaat akkoord met het afsluiten van de verzekering onder voorbehoud van acceptatie door de verzekeraar? Ja Nee Pagina 8 van 13
AANVRAAG RECHTSBIJSTAND Activiteiten Omschrijving van het soort en het doel van de vereniging: Worden er naast het besturen van de hierboven vermelde Vereniging nog andere (neven)activiteiten verricht? Ja Nee Zo ja, welke; Bestaande polis Ja, polisnummer nee Risicoadres Omvang van de Vereniging Aantal bestuursleden Aantal leden / aantal appartementen Had de vereniging de afgelopen 3 jaar een arbeids-, huur- en of ander geschil? Ja Nee Verwacht u binnen afzienbare tijd wijzigingen ten aanzien van de organisatie van de Vereniging? Ja Nee Zijn er andere feiten en/of omstandigheden bekend die bij de beoordeling van het risico van belang kunnen zijn? Ja Nee Heeft u vaste contacten met een advocaat? Ja Nee Zo ja, naam en vestigingsplaats Verborgen gebreken zijn standaard meeverzekerd. Indien een vraag met JA is beantwoord graag hieronder een toelichting: AANVRAAG MILIEUSCHADE Risicoadres Verzekerd bedrag (tussen haakjes de jaarpremies*) 250.000,- ( 117,-) 500.000,- ( 135,-) 750.000,- ( 153,-) 1.000.000,- ( 171,-) 1.250.000,- ( 189,-) * Exclusief assurantiebelasting. Hoger Opslag van milieugevaarlijke stoffen in emballage meer dan 1.000 liter / kg? Ja Nee 1.001 tot en met 5.000 liter / kg 5.001 tot en met 10.000 liter / kg meer dan 10.000 liter / kg te weten Opslag van stoffen in ondergrondse tanks? Ja Nee Indien ja dan zullen wij nadere informatie en/of documentatie opvragen. Pagina 9 van 13
Opslag van milieugevaarlijke stoffen in bovengrondse tanks? Ja nee Soort stof Inhoud in m 3 Aantal tanks 1 2. Worden er van uit bovengenoemde tanks motorrijtuigen afgetankt? Nee Ja Jaaromzet Is er meer dan 200m2 asbesthoudend oppervlak van daken en wanden aanwezig? Ja nee 201 tot en met 1.200 m2 1.201 tot en met 5.000 m2 meer dan 5.000 m2 te weten m2 Bestaande verontreiniging Zijn er thans omstandigheden bekend waaronder bodem of waterverontreiniging kan zijn ontstaan? Ja Nee Zo ja; op welk tijdstip of in welke periode is de verontreiniging (vermoedelijk) ontstaan? Wat is de (vermoedelijke) oorzaak van de verontreiniging? Welke stoffen zijn daarbij (vermoedelijk) betrokken? In welke hoeveelheden? liter / kg Zijn er in het verleden bodemonderzoeken uitgevoerd?(zo ja rapporten meezenden) Ja Nee Zijn er bodemonderzoeken uitgevoerd in het kader van de BSB-operatie? Ja Nee Zo ja, is er een eventuele saneringsurgentie vastgesteld? Ja Nee Zo ja, wanneer moet deze sanering uiterlijk plaatsvinden? (datum) Zijn er peilbuizen op de locatie aanwezig? Ja Nee Zo ja, wordt het grondwater periodiek op verontreiniging onderzocht? Ja Nee Zo ja, dan de resultaten van de laatste 3 onderzoeken meesturen. Pagina 10 van 13
AANVRAAG VOOR ZONNEPANELEN Dekking All risk, inclusief eigen gebrek. Machinebreuk inclusief brand Exploitatieverlies en bestaande eigendommen Premies Onderstaande premie is een doorheen premie over de aanschafwaarde sectie 1 machinebreuk. Hierin is tevens de premie opgenomen voor de brand, sectie 2 exploitatieverlies en bestaande eigendommen van verzekerde voor 10.000,- premier risque. Verzekerde som van Tot Euro Premie o/oo / vaste premie Eigen risico materiele schade en bestaande eigendommen Eigen risico exploitatieverlies 0,- 10.000,- 75,- 250,- 5 dagen 10.000,- 25.000,- 90,- 250,- 5 dagen 25.000,- 50.000,- 160,- 250,- 5 dagen 50.000,- 100.000,- 230,- 250,- 5 dagen 100.000,- 500.000,- 2,85 o/oo 250,- 5 dagen 500.000,- 1.000.000,- 2,65 o/oo 500,- 5 dagen 1.000.000,- 2.500.000,- 2,45 o/oo 1.000,- 5 dagen 2.500.000,- 5.000.000,- 2,25 o/oo 1.500,- 5 dagen Bij schade aan zowel de installatie als aan de bestaande eigendommen met een en dezelfde oorzaak geldt slechts eenmaal het hoogste eigen risico. Vergoeding Exploitatieverlies; Uitkeringstermijn exploitatieverlies; 2,- per Kwp van 1 april tot 30 september Maximaal 26 achtereenvolgende weken voor brand 1,- per Kwp van 1 oktober tot 31 maart Maximaal 13 achtereenvolgende weken voor machinebreuk Fabrikaat Type Bouwjaar Verzekerd bedrag* * Inclusief rechten, transport, montagekosten, zonder kortingen. Risicoadres Vormen de belemmingen een verhoogd brand of ander risico? Is er een onderhoudscontract ja Nee (verplicht) Pagina 11 van 13
Algemene slotvraag Beschikt u of een andere belanghebbende bij deze verzekering nog over informatie die voor de beoordeling van de verzekeringsaanvraagvoor de diverse maatschappijen van belang kan zijn en die niet bij de beantwoording van een van de voorgaande vragen is verstrekt. ja Nee Zo ja, graag hieronder toelichten of bij gebrek aan ruimte in een aparte bijlage. Risicodrager Van Steensel Assuradeuren BV als gevolmachtigde van Reaal Schadeverzekering N.V., Generali Verzekeringsgroep, Delta Lloyd Schadeverzekering N.V., Arag Rechtsbijstand SE,HDI-Gerling Industrie Versicherung AG, Nationale Nederlanden Schadeverzekeringsmaatschappij N.V. Toepasselijk recht. Op de verzekering is Nederlands recht van toepassing. Klachten en geschillen. Interne klachtenprocedure. Klachten die betrekking hebben op de totstandkoming en uitvoering van deze verzekering kunnen worden gericht aan: Van Steensel Assuradeuren BV, ter attentie van de directie Postbus 8510, 3009 AM Rotterdam. Faxnummer 010 4123716. Klachten- en geschillenprocedure KiFiD Wanneer na het doorlopen van de interne klachtenprocedure het oordeel van de directie van Van Steensel Assuradeuren BV voor een belanghebbende niet bevredigend is en belanghebbende een consument is in de zin van de reglementen van het KiFiD, kan belanghebbende zich binnen 3 maanden na de datum waarop de directie van van Steensel Assuradeuren BV dit standpunt heeft ingenomen, wenden tot: Klachteninstituut Financiële Dienstverlening ( KiFiD ) Postbus 93257, 2509 AG Den Haag, Telefoonnummer 0900 FKLACHT (0900-3552248). www.kifid.nl Voor meer informatie over de klachten - en geschillenprocedure en de daaraan verbonden kosten wordt verwezen naar (de website van) het KiFiD. Bevoegde rechter. Als belanghebbende geen gebruik wil maken van de hiervoor genoemde klachtenbehandelingsmogelijkheden of wanneer de klachtenbehandeling of de uitkomst daarvan voor belanghebbende niet bevredigend is, kan belanghebbende het geschil inhoudelijk voorleggen aan de bevoegde rechter, tenzij er sprake is geweest van een bindend advies. Persoonsregistratie; De bij de aanvraag of het wijzigen van een verzekering verstrekte persoonsgegevens worden door ons verwerkt ten behoeve van; Het aangaan en uitvoeren van verzekeringsovereenkomsten en/of juridische diensten Het beheren van de daaruit voorvloeiende relaties, met inbegrip van de voorkoming en bestrijding van fraude Activiteiten gericht op de vergroting van het klantenbestand en verkoop van producten en diensten Op deze verwerking van persoonsgegevens is de gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen van toepassing. In deze gedragscode worden de rechten en plichten van partijen bij de gegevensverwerking weergegeven. De volledige tekst van de gedragscode kunt u opvragen bij het informatiecentrum van het Verbond van Verzekeraars, Postbus 93450, 2509 AL Den Haag telefoon (070) 3338777. Pagina 12 van 13
Machtiging tot automatische incasso. De handtekening van de aanvrager geldt tevens als machtiging als er gekozen wordt voor automatisch betalen. Automatische incasso vindt alleen plaats door Van Steensel Assurantiën BV. Slotverklaring De aanvrager / verzekeringnemer is ermee bekend dat de aangevraagde verzekering wordt gesloten op basis van de algemene voorwaarden. Hij/zij verklaart dat hij/zij kennis heeft genomen van de algemene voorwaarden en dat hij/zij ermee akkoord gaat dat zij onderdeel uitmaken van de verzekeringsovereenkomst. Ondertekening Plaats Datum Handtekening aanvrager Naam VvE Beheerder Naam in blokletters Pagina 13 van 13