Allianz Nederland Schadeverzekering Machine (bedrijfs-)schade Aanvraag zakelijke verzekering
Aanvraag Machine(bedrijfs)schadeverzekering 1. Verzekeringnemer (aanvrager) Bedrijfsnaam Contactpersoon M V Beroep/Bedrijf Rechtsvorm Adres Postcode Plaats Telefoon E-mailadres KvK nummer BIK-code Internetadres IBAN BIC* *Alleen invullen als IBAN niet begint met NL Toelichting Waar in dit aanvraagformulier u is vermeld, dient daaronder te worden verstaan: 1. de verzekeringnemer (aanvrager); 2. iedere andere natuurlijke persoon wiens belang wordt meeverzekerd; 3. iedere andere rechtspersoon wiens belang wordt meeverzekerd. Denk hierbij ook aan privaatrechtelijke samenwerkingsverbanden zoals de maatschap en de VOF. De vragen gelden dan ook voor: - de statutair directeur(en)/bestuurder(s) van de rechtspersoon; - de aandeelhouder(s) met een belang van 33,3% of meer en - zo deze zelf een rechtspersoon is (zijn) - de statutair directeur(en)/ bestuurder(s) daarvan. 2. Te verzekeren bedrijf a. Aard van het bedrijf? b. Risicoadres(sen) Adres(sen) waar de machines zijn geplaatst 1. 2. c. Ligging van het gebouw Binnen de bebouwde kom Buiten de bebouwde kom d. Bouwaard van het gebouw Van steen met harde dekking Anders 3. Machineschade a. Wilt u de te verzekeren machines vermelden op de machinelijst. b. Vormen de in het schema genoemde machines het gehele machinepark? Ja Nee Zo nee, welke machines worden niet of elders verzekerd? d. Zijn de machines zonder gebreken? Ja Nee Zo nee, s.v.p. uitvoerig toelichten e. Is er voor de machine(s) nog een fabrieksgarantie van toepassing? Ja Nee Zo ja, welke machines en tot wanneer tot tot tot f. Is/zijn er onderhoudscontract(en)? Ja Nee Zo ja, kopie bijvoegen g. Is er een technische dienst? Ja Nee Zo ja, hoeveel uitvoerende medewerkers h. Bijzondere risico s Is er sprake van prototype/proefconstructie of experimenteel gebruik? Ja Nee i. Waar zijn vervangende onderdelen voor de machines verkrijgbaar? Nederland Europa Buiten Europa j. Gewenst eigen risico per gebeurtenis. 250,- 500,- 1.000,- Hoger n.l. Minimum eigen risico 1 v.d. waarde v.d. machine 4. Machinebedrijfsschade a. Wenst u eveneens een dekking voor bedrijfsschade door machineschade? Ja Nee b. Zo ja, hoeveel bedraagt het te verzekeren jaarbedrag aan winst en vaste lasten? c. Invloed van de machines op het productieproces/omzet, s.v.p. aangeven op de machinelijst. d. Gewenste uitkeringstermijn in achtereenvolgende weken. 13 26 39 52 weken e. Eigen risico in volle werkdagen per gebeurtenis. 2 (minimaal) 3 5 weken f. Welke reserves of uitwijkmogelijkheden zijn er? 5. Vroegere verzekeringen/schadeverloop a. Hebt u reeds eerder een soortgelijke verzekering gesloten? Ja Nee Zo ja, reden van beëindiging. c. Worden er machines slechts als stand by of alleen in seizoenperiodes gebruikt? Ja Nee Zo ja, welke machines en in welke mate?
b. Schadeverloop Hoe is het schadeverloop in het lopende jaar en de drie daaraan voorafgaande gehele jaren geweest? (Zo mogelijk gaarne opgave van schadeoorzaken) Betaalde schade Jaar voor e.r. Aantal Oorza(a)k(en) 6. Andere verzekeringen a. Zijn er nog lopende verzekeringen die hetzelfde belang dekken? Ja Nee Zo ja, gaarne toelichting b. Hebt u nog andere verzekeringen bij Allianz Nederland Schadeverzekering? Ja, polisnummer(s) Nee 7. Slotvraag a. Beschikt u of een andere belanghebbende bij deze verzekering nog over informatie die voor de beoordeling van deze verzekeringsaanvraag voor de maatschappij van belang kan zijn, en die niet bij de beantwoording van een van de voorgaande vragen is verstrekt? Zo ja, welke informatie is dat? Nee Ja, welke informatie b. Bent u of een andere belanghebbende bij deze verzekering, in de laatste acht jaar, als verdachte of ter uitvoering van een opgelegde (straf-) maatregel, in aanraking geweest met politie of justitie in verband met: - wederrechtelijk verkregen of te verkrijgen voordeel, zoals diefstal, verduistering, bedrog, oplichting, valsheid in geschrifte of poging(en) daartoe; - wederrechtelijke benadeling van anderen, zoals vernieling of beschadiging, mishandeling, afpersing en afdreiging of enig misdrijf gericht tegen de persoonlijke vrijheid of tegen het leven of poging(en) daartoe; - overtreding van de Wet wapens en munitie, de Opiumwet of de Wet op de economische delicten? Ja Nee Zo ja, geef dan aan om welk strafbaar feit het ging, of het tot een rechtszaak is gekomen, wat het resultaat daarvan was en of eventuele (straf) maatregelen al ten uitvoer zijn gelegd. Indien het niet tot een rechtszaak is gekomen, geef dan aan of er sprake is geweest van een schikking met het Openbaar Ministerie, en zo ja, tegen welke voorwaarden de schikking totstandkwam. 8. Verzekeringsvoorwaarden De verzekeringnemer verklaart akkoord te zijn met de op de verzekering van toepassing zijnde verzekeringsvoorwaarden. Deze voorwaarden liggen ter inzage bij de kantoren van Allianz Nederland Schadeverzekering en worden op verzoek voor het afsluiten van de verzekering toegezonden, maar in elk geval bij het afgeven van de polis. 9. Regeling informatieverstrekking a. Nederlands recht Geschillen over deze verzekeringsovereenkomst zijn onderworpen aan het Nederlandse recht, tenzij uitdrukkelijk anders is overeengekomen. b. Klachtbehandeling Klachten over de bemiddeling, totstandkoming en uitvoering van deze verzekering dienen in eerste instantie schriftelijk te worden voorgelegd aan de directie van de verzekeraar. c. Onafhankelijke klachtenbehandeling Indien de verzekering is gesloten op naam van een bedrijf en de verzekeringnemer is van mening dat de klacht niet naar tevredenheid door de directie van de maatschappij is behandeld, kan hij de klacht voorleggen aan de bevoegde rechter in Rotterdam of Amsterdam. d. Naam, rechtsvorm, adres en vestigingsplaats Allianz Nederland Schadeverzekering, onderdeel van Allianz Benelux N.V. Statutair gevestigd te Brussel. Handelsnaam: Allianz Nederland Schadeverzekering. AFM nummer 12042158. Deze informatie wordt verstrekt overeenkomstig de Wet Financieel Toezicht en het Besluit Gedragstoezicht Financiële ondernemingen Wft. 10. Uw persoonsgegevens Om uw verzekering te kunnen uitvoeren is het noodzakelijk dat wij uw persoonsgegevens verwerken. Dit doen wij voor de volgende doelen: het afsluiten, uitvoeren en beheren van uw verzekering; om fraude te voorkomen en te bestrijden; het houden aan wet- en regelgeving. Door het aanvragen van deze verzekering gaat u akkoord met de verwerking van uw persoonsgegevens voor deze doelen. Voor meer informatie verwijzen wij u naar ons privacy statement op www.allianz.nl/privacy. U geeft Allianz toestemming voor het verwerken van uw persoonsgegevens voor marketingactiviteiten. ja nee (U kunt deze informatie desgewenst vertrouwelijk aan de directie zenden.) Let op: indien de kandidaat-verzekeringnemer een rechtspersoon, maatschap of (commanditaire) vennootschap onder firma is, geldt deze vraag ook voor de bij Fraudepreventie en mededelingsplicht (artikel 11) onder punt b omschreven personen.
11. Fraudepreventie en mededelingsplicht a. Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht de gestelde vragen in dit aanvraagformulier zo volledig mogelijk te beantwoorden. Dit geldt ook voor feiten en omstandigheden die betrekking hebben op een bij het sluiten van deze verzekering bekende derde, wiens belangen worden meeverzekerd. Bij de beantwoording is bovendien niet alleen uw eigen wetenschap bepalend, maar ook die van de andere belanghebbenden bij deze verzekering. Vragen waarvan u het antwoord al bij de verzekeraar bekend veronderstelt, moet u toch zo volledig mogelijk beantwoorden. Indien u niet aan uw mededelingsplicht heeft voldaan, kan zulks ertoe leiden dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt. Indien u met opzet tot misleiden van de verzekeraar heeft gehandeld of deze bij kennis omtrent de ware stand van zaken de verzekering nimmer zou hebben gesloten, heeft hij tevens het recht de verzekering op te zeggen. b. Indien deze verzekering wordt aangevraagd mede ten behoeve van een maatschap, een vennootschap onder firma of een rechtspersoon, dan gelden de vragen die gericht zijn op het schadeverleden, opgezegde verzekeringen, het strafrechtelijk verleden en de slotvraag, ook voor: - de leden van de maatschap; - de (commanditaire) vennoten van de vennootschap onder firma (VOF); - de statutair directeur(en)/bestuurder(s) van de rechtspersoon; - de aandeelhouder(s) met een belang van 33,3% of meer en zo deze zelf een rechtspersoon is (zijn) hun statutair directeur(en)/bestuurder(s) (en aandeelhouder(s) met een belang van 33,3% of meer). c. Feiten en omstandigheden die u bekend worden nadat u deze aanvraag heeft ingezonden, maar voordat de verzekeraar u heeft bericht over zijn definitieve beslissing het door u ter verzekering aangeboden risico al dan niet te verzekeren, moet u alsnog aan de verzekeraar mededelen, indien deze vallen onder de vraagstelling in het aanvraagformulier dat u, tezamen met de op de aangevraagde verzekeringsdekking van toepassing zijnde voorwaarden van verzekering, ter hand is gesteld. d. In afwijking van het bepaalde in artikel 7.17.1.4 (7:928), lid 6, BW gelden ten aanzien van de mededelingsplicht voor deze verzekering bovendien de volgende uitgangspunten: - een niet beantwoorde of open gelaten vraag wordt geacht ontkennend te zijn beantwoord; - de slotvraag dient volledig te worden beantwoord. De slotvraag wordt geacht onvolledig te zijn beantwoord, indien daarbij feiten en omstandigheden zijn verzwegen of verkeerd voorgesteld waarvan aanvrager, bijvoorbeeld op grond van de overige op het aanvraagformulier gestelde vragen en/of de aard van de aangevraagde verzekering in relatie tot hetgeen niet is opgegeven of verkeerd is voorgesteld, in redelijkheid moest begrijpen dat deze voor de beoordeling van het ter verzekering aangeboden risico van belang konden zijn. 3. Naam en voorletters, privéadres, geboortedatum, nationaliteit, functie 12. Ingangsdatum en opzegtermijn Nieuwe verzekering ingaande Wijziging polisnummer per (Zij wordt gesloten voor 12 maanden met automatische verlenging telkens voor dezelfde termijn. Als opzegtermijn geldt 2 maanden voor het aflopen van de contractperiode. 13. Premiebetaling Premiebetaling per jaar halfjaar kwartaal maand* * bij betaling per maand is automatische incasso verplicht Gaat u betalen door middel van automatische incasso? Kruis dan hieronder aan door wie de premie geïncasseerd moet worden. Allianz Nederland Schadeverzekering Coolsingel 139, 3012 AG ROTTERDAM (NL) Incassant ID: NL13ZZZ5939543500020 Incasso door uw tussenpersoon: Naam Straat en huisnummer Postcode Woonplaats Land Incassant ID Tussenpersoon Door ondertekening van dit formulier machtigt u bovengenoemde incassant om doorlopende SEPA incasso opdrachten te sturen naar uw bank om de premie van uw rekening af te schrijven voor verzekeringsdiensten. Als u het niet eens bent met deze afschrijving kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen acht weken na afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden. De incassant informeert u bij eerste of gewijzigde incasso tenminste vijf dagen voor incassodatum. Verzekeringnemer Naam bedrijf Gegevens statutaire directeur(en)/bestuurder(s), firmant(en), maatschapsleden, eigenaar(s)/aandeelhouder(s) met een belang van 33,3% of meer, en zo deze zelf een rechtspersoon is (zijn) hun statutaire directeur(en)/bestuurder(s) (en aandeelhouder(s) met een belang van 33,3% of meer): 1. Naam en voorletters, privéadres, geboortedatum, nationaliteit, functie 2. Naam en voorletters, privéadres, geboortedatum, nationaliteit, functie
14. Handtekening Belangrijk: Lees voor ondertekening van dit aanvraagformulier het artikel Fraudepreventie en mededelingsplicht onder punt 11 van het aanvraagformulier. Heeft u gekozen voor automatische incasso? Dan verleent u door het ondertekenen van dit aanvraagformulier ook de machtiging tot automatische incasso van het bankrekeningnummer dat u heeft ingevuld. Dit formulier is naar waarheid ingevuld en ondertekend door Kandidaat-verzekeringnemer Een bevoegde vertegenwoordiger van de kandidaat-verzekeringnemer (naam en functie hieronder invullen) Naam Functie Plaats Datum Handtekening Verzekeringsadviseur Tussenpersoonnummer In geval van collectiviteit: Naam werkgever
Machinelijst Nr. Soort * Merk Typenummer Machinenummer Bouwjaar Bedrijfsuren Verzekerde waarde** Invloed van de machine op per week het productieproces de omzet 1. % % 2. % % 3. % % 4. % % 5. % % 6. % % 7. % % 8. % % Totaal verzekerde som incl. excl. BTW * omschrijving; inclusief alle te verzekeren ketels, drukvaten en tanks. ** per verzekerde zaak de nieuwwaarde in nieuwe en ongebruikte staat vermeerderd met transport-, installatiekosten, rechten en eventueel niet verrekenbare BTW. Allianz Nederland Schadeverzekering N.V. Coolsingel 139, Postbus 64, 3000 AB Rotterdam Tel. (010) 454 19 11, Fax (010) 454 16 26, www.alllianz.nl Handelsregister Rotterdam: 24052601, Vergunningnummer Autoriteit Financiële Markten: 12000451 S1540.80