CONTROLEVERKLARING VAN DE ONAFHANKELIJKE ACCOUNTANT Aan: Opdrachtgever Afgegeven ten behoeve van de Nederlandse Zorgautoriteit en het Zorginstituut Nederland Wij hebben opdracht gekregen om de opgave specifieke informatie onderdeel A Zvw 2013 van (naam zorgverzekeraar) te (statutaire vestigingsplaats) te controleren. De opgave specifieke informatie onderdeel A Zvw 2013 bestaat uit de kolommen Lasten 2013, Lasten 2012 en Lasten 2011 en ouder. Verantwoordelijkheid van het bestuur Het bestuur van de entiteit is verantwoordelijk voor het opstellen van de opgave specifieke informatie onderdeel A Zvw 2013, in overeenstemming met de relevante bepalingen van de Zorgverzekeringswet en de inrichtingsvoorschriften van onderdeel 2 Specifieke Informatie A van het Handboek Specifieke Informatie Zorgverzekeraars van het College voor zorgverzekeringen. Het bestuur is tevens verantwoordelijk voor een zodanige interne beheersing als het noodzakelijk acht om het opstellen van de opgave specifieke informatie onderdeel A Zvw 2013 mogelijk te maken zonder afwijkingen van materieel belang als gevolg van fraude of fouten. Verantwoordelijkheid van de accountant Onze verantwoordelijkheid is het geven van een oordeel over de opgave specifieke informatie onderdeel A Zvw 2013, bestaande uit de kolommen Lasten 2013, Lasten 2012 en Lasten 2011 en ouder, op basis van onze controle, verricht in overeenstemming met Nederlands recht, waaronder de Nederlandse controlestandaarden en het Protocol onderzoek Zvw met oplevering in 2014 van de Nederlandse Zorgautoriteit, het Memorandum NBA-NZa Protocollen Zvw en AWBZ 2013 met als kenmerk Copro 14055 en het Addendum op het Memorandum NBA-NZa Protocollen Zvw en AWBZ 2013 d.d. 29 april 2014. Vanwege de aangelegenheden beschreven in de paragraaf Onderbouwing van de oordeelonthouding betreffende Lasten 2013 en 2012 zijn wij echter niet in staat geweest om voldoende en geschikte controle-informatie te verkrijgen om daarop ons controleoordeel te kunnen baseren. De verkregen controle-informatie is wel geschikt als basis voor ons oordeel met beperking betreffende Lasten 2011 en ouder. Onderbouwing van de oordeelonthouding betreffende Lasten 2013 en 2012 1 Door de externe accountants van instellingen voor medisch specialistische zorg zijn voor nagenoeg alle instellingen controleverklaringen met beperking afgegeven bij het verantwoordingsdocument gefactureerde DBC Zorgproducten en overige zorgproducten 2012. Deze beperking heeft betrekking op generieke landelijke risico s en onduidelijkheden in de facturatie van DBC Zorgproducten (DOT), geopend vanaf 1 januari 2012 en Overige Zorgproducten zoals deze blijken uit de NZa circulaire Omzetverantwoording medisch specialistische zorg 2012, (CI/13/9c), die zich voordoen bij alle instellingen. Deze onduidelijkheden hebben betrekking op de productstructuur die ten grondslag ligt aan de DBC Zorgproductregistratie en in de NZa circulaire benoemde problematiek op specifieke aspecten en coulance op bepaalde onderdelen voor 2012. 2 Door de externe accountants van instellingen voor medisch specialistische zorg zijn of worden voor nagenoeg alle instellingen controleverklaringen met beperking respectievelijk
oordeelonthoudingen afgegeven bij het verantwoordingsdocument gefactureerde DBC Zorgproducten en overige zorgproducten 2013. Hierbij wordt opgemerkt dat een groot deel van de desbetreffende controleverklaringen nog niet zijn afgegeven. De beperking in de controleverkaring respectievelijk verklaring van oordeelonthouding heeft betrekking op generieke landelijke risico s en onduidelijkheden in de facturatie van DBC Zorgproducten (DOT), geopend vanaf 1 januari 2013 en Overige Zorgproducten zoals deze blijken uit de NBA Alert 31 Controleverklaringen bij de financiele overzichten 2013 van instellingen voor medisch specialistische zorg d.d. 21 maart 2014. Deze risico s en onduidelijkheden hebben met name betrekking op de registratie- en facturatiebepalingen. Deze bepalingen bevatten diverse open normen, waarvan een aantal gedurende en na afloop van het boekjaar nader zijn geduid door de regelgever. Het met terugwerkende kracht volledig voldoen door instellingen voor medisch specialistische zorg aan achteraf vastgestelde nadere duidingen is onmogelijk en de consequenties zijn niet betrouwbaar in te schatten. 3 Op 11 november 2013 is het onderzoeksrapport van de Commissie Bruggeman en Voetelink bij het St. Antonius Ziekenhuis Nieuwegein uitgebracht. De commissie constateerde dat er sprake was van verkeerde interpretaties door het ziekenhuis, wat leidde tot 1% vastgestelde foute facturen. Daarbij constateerde de commissie dat het soms ontbrak aan een eenduidige normstelling, wat de complexiteit en onzekerheid over de juistheid van de zorgdeclaraties vergrootte. Uit het NZa besluit met nummer 73709-102869 inzake Stichting Sint Antonius Ziekenhuizen is gebleken dat ondanks open normen er sprake moet zijn van een declaratie die voldoet aan de normen en dat bij achterafcontrole er verrekening tot 5 jaar terug verricht moet worden. De uitkomsten van het door de NZa verzochte landelijk onderzoek bij alle instellingen voor medisch specialistische zorg naar aanleiding van de Sint Antonius casus zijn op dit moment nog niet bekend en laat zich derhalve niet betrouwbaar inschatten. Naast het onderzoek bij het St Antonius Ziekenhuis is door de NZa inmiddels ook een onderzoek gestart gericht op rechtmatigheid van de geleverde curatieve GGZ zorg. De impact van dit onderzoek op de rechtmatigheid van de curatieve GGZ zorg is op dit moment nog niet betrouwbaar in te schatten. 4 Door de externe accountants van aanbieders van curatieve GGZ zorg zijn over 2012 bij de omzetverantwoordingen controleverklaringen met beperking afgegeven. De GGZ sector bevindt zich tot en met 2012 in een overgangsfase waarbij een aantal zaken nog niet optimaal is geregeld. Dit betreft de overgang naar financiering vanuit de Zorgverzekeringswet op basis van DBC s. De bekostiging is in 2012 nog gebaseerd op AWBZ-parameters. Dit brengt in de overgangsfase een aantal landelijke inherente onzekerheden met zich mee inzake de juistheid van de registratie en de vertaling van de productie. Samen met uitkomsten van controles door de zorgverzekeraars, kan dit in de toekomst mogelijk tot (gedeeltelijke) creditering van reeds ingediende declaraties leiden en hiermee resulteren in een mogelijk financiële correctie van de schadelast. 5 Voor 2013 wordt op basis van de NBA Alert 32 Controleverklaringen bij de financiele overzichten 2013 van aanbieder van curatieve GGZ zorg voor het overgrote deel van de instellingen een controleverklaring met beperking verwacht bij de omzetgerelateerde verantwoordingen en aanvullend ook bij de jaarrekening 2013. De betrefffende verklaringen zijn echter nog niet beschikbaar. Deze beperkingen hebben betrekking op de complexiteit van de omzetbepaling 2013 en de diverse generieke onzekerheden die kunnen doorwerken in materiële onzekerheden in de verantwoording van de omzet in de omzetgerelateerde verantwoordingen en de jaarrekening 2013 van de GGZ-instellingen. Samen met uitkomsten
van controles door de zorgverzekeraars, kan dit in de toekomst mogelijk tot (gedeeltelijke) creditering van reeds ingediende declaraties leiden en hiermee resulteren in een mogelijk financiële correctie van de schadelast. 6 Voor het controleren van de rechtmatigheid van de declaraties van aanbieders van curatieve GGZ zorg en voor instellingen voor medisch specialistische zorg wordt gebruik gemaakt van de Dot controle modules van CHS. Van CHS is nog geen zekerheid verkregen ten aanzien van de goede werking van de Dot Controle Modules. Hierdoor is niet met zekerheid vast te stellen dat de door CHS aangeleverde analyses alle (mogelijk) onrechtmatige declaraties bevatten. 7 Voor de verantwoorde ontvangen en geaccepteerde declaraties voor de jaren 2013 en 2012 is de uitvoering van de materiele controles door de zorgverzekeraar nog niet afgerond. De zorgverzekeraar heeft de reeds geconstateerde fouten en onzekerheden gecorrigeerd of opgenomen in de foutentabel. Gegeven de voor deze jaren beperkte hoeveelheid referentiemateriaal is het voor de zorgverzekeraar nog niet mogelijk een betrouwbare inschatting te maken van de mogelijke fouten en onzekerheden die kunnen voortvloeien uit de nog uit te voeren en af te wikkelen materiele controles. 8 In de bestuursverklaring bij de jaarstaat is door de zorgverzekeraar voor schadejaar 2012 en 2013 de conclusie getrokken dat zij niet in staat is gebleken om aantoonbaar te maken dat de materiële controle op de ontvangen en geaccepteerde schade ten aanzien van het aspect feitelijke levering met 95% betrouwbaarheid en 97% nauwkeurigheid heeft plaatsgevonden.. Deze conclusie is gebaseerd op het feit dat het voor de zorgverzekeraar niet mogelijk is om het controledoel aantoonbaar te onderbouwen op basis van alleen de voor de zorgverzekeraar beschikbare controlemiddelen mede in relatie tot de mogelijkheden die bestaan binnen de huidige wetgeving. Tevens is sprake van gerapporteerde onzekerheden die voortkomen uit de door de externe accountants van voor instellingen voor medisch specialistische zorg gerapporteerde bevindingen in de controleverklaringen bij de verantwoordingsdocumenten gefactureerde DBC Zorgproducten en overige zorgproducten 2012 en 2013. Deze onzekerheden zijn nog niet gemitigeerd door de reeds door de zorgverzekeraar uitgevoerde materiele controles. Als gevolg van de hiervoor genoemde omstandigheden hebben wij niet kunnen vaststellen of er eventueel correcties noodzakelijk zijn met betrekking tot de ontvangen en geaccepteerde declaraties 2012 en 2013 in de opgave specfieke informatie onderdeel A Zvw 2013. Onderbouwing van oordeel met beperking betreffende Lasten 2011 en ouder 1 Op 11 november 2013 is het onderzoeksrapport van de Commissie Bruggeman en Voetelink bij het St. Antonius Ziekenhuis Nieuwegein uitgebracht. De commissie constateerde dat er sprake was van verkeerde interpretaties door het ziekenhuis, wat leidde tot 1% vastgestelde foute facturen. Daarbij constateerde de commissie dat het soms ontbrak aan een eenduidige normstelling, wat de complexiteit en onzekerheid over de juistheid van de zorgdeclaraties vergrootte. Uit het NZa besluit met nummer 73709-102869 inzake Stichting Sint Antonius Ziekenhuizen is gebleken dat ondanks open normen er sprake moet zijn van een declaratie die voldoet aan de normen en dat bij achterafcontrole er verrekening tot 5 jaar terug verricht moet worden. De uitkomsten van het door de NZa verzochte landelijke onderzoek bij alle instellingen voor medisch specialistische zorg naar aanleiding van de Sint Antonius casus
zijn op dit moment nog niet bekend en laat zich derhalve niet betrouwbaar inschatten. Naast het onderzoek bij het St Antonius Ziekenhuis is door de NZa inmiddels ook een onderzoek gestart gericht op rechtmatigheid van de geleverde curatieve GGZ zorg. De impact van dit onderzoek op de rechtmatigheid van de curatieve GGZ zorg is op dit moment nog niet betrouwbaar in te schatten. 2 In de bestuursverklaring bij de jaarstaat is door de zorgverzekeraar voor schadejaar 2011 de conclusie getrokken dat zij niet in staat is gebleken om aantoonbaar te maken dat de materiële controle op de ontvangen en geaccepteerde schade ten aanzien van het aspect feitelijke levering met 95% betrouwbaarheid en 97% nauwkeurigheid heeft plaatsgevonden. Deze conclusie is gebaseerd op het feit dat het voor de zorgverzekeraar niet mogelijk is om het controledoel aantoonbaar te onderbouwen op basis van alleen de voor de zorgverzekeraar beschikbare controlemiddelen mede in relatie tot de mogelijkheden die bestaan binnen de huidige wetgeving. Wij hebben geen voldoende en geschikte controle-informatie kunnen verkrijgen omtrent de juistheid van de ontvangen en geaccepteerde declaraties 2011 als gevolg van de beschreven aangelegenheden Als gevolg daarvan hebben wij niet kunnen vaststellen of er eventueel correcties noodzakelijk zijn met betrekking tot de ontvangen en geaccepteerde declaraties 2011 in de opgave specfieke informatie onderdeel A Zvw 2013. Oordeelonthouding betreffende Lasten 2013 en 2012 Vanwege het belang van de in de paragraaf Onderbouwing van de oordeelonthouding betreffende Lasten 2013 en 2012 beschreven aangelegenheid zijn wij niet in staat geweest om voldoende en geschikte controle-informatie te verkrijgen om daarop ons controleoordeel te kunnen baseren. Derhalve kunnen wij geen oordeel geven omtrent de juistheid van de kolommen Lasten 2013 en Lasten 2012 van opgave specifieke informatie onderdeel A Zvw 2013, in overeenstemming met de relevante bepalingen van de Zorgverzekeringswet en de inrichtingsvoorschriften van onderdeel 2 Specifieke Informatie A van het Handboek Specifieke Informatie Zorgverzekeraars van het College voor zorgverzekeringen, het Memorandum NBA- NZa Protocollen Zvw en AWBZ 2013 met als kenmerk Copro 14055 en het Addendum op het Memorandum NBA-NZa Protocollen Zvw en AWBZ 2013 d.d. 29 april 2014. Oordeel met beperking betreffende Lasten 2011 en ouder Naar ons oordeel geeft de informatie met betrekking tot het kolom Lasten 2011 in de opgave specifieke informatie onderdeel A Zvw 2013, uitgezonderd de mogelijke effecten van de aangelegenheid beschreven in de paragraaf Onderbouwing met beperking betreffende Lasten 2011, de benodigde gegevens voor de specifieke informatie deel A in alle van materieel belang zijnde aspecten juist weer, in overeenstemming met de relevante bepalingen van de Zorgverzekeringswet en de inrichtingsvoorschriften van onderdeel 2 Specifieke Informatie A van het Handboek Specifieke Informatie Zorgverzekeraars van het College voor zorgverzekeringen, het Memorandum NBA-NZa Protocollen Zvw en AWBZ 2013 met als kenmerk Copro 14055 en het Addendum op het Memorandum NBA-NZa Protocollen Zvw en AWBZ 2013 d.d. 29 april 2014.
Beperking in gebruik en verspreidingskring De opgave Specifieke Informatie onderdeel A Zvw 2013 is opgesteld om (naam zorgverzekeraar) in staat te stellen te voldoen aan de informatieuitvraag door de Nederlandse Zorgautoriteit en het Zorginstituut Nederland. Hierdoor is de opgave mogelijk niet geschikt voor andere doeleinden. De opgave Specifieke Informatie onderdeel A Zvw 2013 met onze controleverklaring is derhalve uitsluitend bestemd voor (naam zorgverzekeraar), de Nederlandse Zorgautoriteit en het Zorginstituut Nederland en dient niet te worden verspreid aan of te worden gebruikt door anderen. (Plaats, datum) (Naam accountantsorganisatie) (Naam externe accountant)