Urologie: ziekte, diagnose en behandeling Thema tentoonstelling Urologie: ziekte, diagnose en behandeling. De vier vitrines over dit onderwerp staan in de galerij voor het Anatomisch Museum. Vitrine 1. aangeboren afwijkingen Preparaat 1: normale nieren met beiderzijds dubbel aangelegde urineleiders (ureteren). De linkernier is overlangs geopend en opengeklapt. Hierin zijn twee aparte nierbekkens te zien, die elk naar een ureter afvoeren. De 4 ureteren monden in de blaas. Mogelijk is er sprake van een ureterocèle en de blaaswand vertoont een trabekulaire structuur, waarschijnlijk door de outflow obstructie. Preparaat 2: hoefijzernier. Deze variatie wordt meestal bij toeval gevonden. Het betreft normaal functionerende nieren. In dit preparaat zijn de grote aanen afvoerende bloedvaten nog aanwezig evenals het proximale deel van de ureteren. Achter de nier langs loopt de aorta en de vena cava inferior, die onder de nier splitst in de beide venae iliacae communes. Aan de achterkant van het preparaat is in de linker onderpool van de nier een kleine poolarterie met begeleidende vene zichtbaar. Op de sokkel van dit preparaat is een prent aangebracht met een afbeelding van een kind in een steensnedepositie. Deze historische prent is afkomstig uit F. Tolet, Tractaat van de Lithotomia uit 1686.
Naast deze opstelling is op het paneel een anatomisch model gemonteerd van de nierloge. In dit model is een renoscoop aangebracht waarmee niersteentjes percutaan kunnen worden verwijderd (percutane NefroLithotrypsie PNL). Percutane niersteenverwijdering: Meestal bestaat deze operatie uit twee delen: Het eerste deel van de operatie is een cystoscopie: via de cystoscoop wordt de uitmonding van de ureter in de blaas geïdentificeerd en een ureterkatheter wordt hierdoor opgeschoven tot in de nier. De instrumenten worden uit de blaas genomen en de ureterkatheter wordt bevestigd aan een blaaskatheter. Via de ureterkatheter kan later tijdens de tweede fase van de operatie contrastvloeistof in het nierbekken worden gebracht om dit zichtbaar te maken met een röntgencamera. De tweede fase van de operatie wordt in buikligging uitgevoerd. De nier wordt via de huid van de rug aangeprikt, onder echografische en röntgenologische controle. Hiervoor wordt het verzamelsysteem van de nier waarin de steen zich bevindt verwijd met behulp van contrastvloeistof die via de ureterkatheter in de nier wordt gebracht. De nier wordt in beeld gebracht met een echoapparaat of
met behulp van röntgenstralen waarna hij met een dunne naald wordt aangeprikt (punctie). Wanneer er via deze naald urine naar buiten komt, dan is er een verbinding tot stand gebracht met het verzamelsysteem van de nier. Het kanaaltje dat door de naald is gemaakt wordt vervolgens verwijd tot een diameter van ongeveer één centimeter. Dit gebeurt door steeds groter wordende holle buisjes op te schuiven over een voerdraad, tot in de nier. Uiteindelijk is er een holle buis ter grootte van een flinke balpen in de nier aanwezig. Via de kijker kan de arts de nier inspecteren en de steen met een paktang verwijderen. Wanneer de steen groter is dan de doorsnede van de buis, dan moet de steen eerst met speciale apparatuur (een Holmium pulsed dye laser of pneumatische naald) verkleind worden. Omdat de urine na de ingreep meestal bloederig is wordt na verwijdering van de steen de holle buis vervangen door een nierkatheter in het verzamelsysteem van de nier. Via dit slangetje wordt de urine naar buiten toe afgevoerd. Soms is de steen zo groot dat hij een groot gedeelte van het verzamelsysteem in de nier opvult. Men spreekt dan van een afgietselsteen. De complete steen kan niet altijd in een keer worden verwijderd. De reststenen worden dan meestal door de niersteenvergruizer (Extra Corporal Shock Wave Lithotrypsy ESWL) verkleind waarna de fragmenten uitgeplast worden. Soms is een tweede percutane behandeling nodig. Preparaat 3: hydro-ureter. Een hydro-ureter kan op verschillende manieren ontstaan. Een uretersteen die niet af wil dalen kan de oorzaak zijn. Ook kan een structuur in het kleine bekken waar de ureter doorheen loopt, een knik in de ureter veroorzaken (a. iliaca communis). In het algemeen is partiële obstructie van de ureter de oorzaak. Deze obstructie zit meestal ter hoogte van de ureter-blaas overgang. Ook kan er sprake zijn van vesico-ureterale reflux van urine. Vitrine 2: nierstenen
Geheel links in deze vitrine is het model van een niersteenvergruizer geplaatst. Behandeling met de niersteenvergruizer, ofwel de Extracorporele Shock Wave Lithotrypsie (ESWL): De niersteenvergruizer lijkt op een röntgentafel. In het tafelblad is een ronde opening uitgespaard voor een waterbed. Over dit waterbed zit een rubber vlies. Op de bodem van het waterbed bevindt zich een schotelantenneachtig instrument waarop zich kristallen bevinden. Deze kristallen zenden tegelijk een drukgolf uit die zich concentreert in het brandpunt van deze schaal. De patiënt wordt in een dusdanige positie op de tafel geplaatst dat de steen in het brandpunt ligt. Afhankelijk van de ligging van de steen kan dit rug-, zij-, of buikligging zijn. Deze positionering geschiedt met behulp van röntgenstralen en/of echografisch onderzoek en kan aangepast worden. Doordat de energie van de drukgolven in het brandpunt het grootst is, is het mogelijk om de niersteen te vergruizen. Het uiteenvallen van de steen in brokjes of zeer fijn, nauwelijks zichtbaar gruis, vindt soms al tijdens de vergruizingsbehandeling plaats. Vaak gebeurt dit echter pas na enige tijd. Een en ander is sterk afhankelijk van de ligging en de hardheid van de steen.
Achter het model, tegen de achterwand is een ureterorenoscoop aangebracht. In dit instrument is een ureterkatheter geschoven. In de tekst bij de percutane niersteenverwijdering is al gesproken over dit instrument. Hier volgt nog een nadere toelichting: Ureterorenoscopie De ureterorenoscoop wordt via de plasbuis en blaas door de afvoeropening van de ureter in de blaaswand geleid tot in de urineleider en indien nodig, tot in het nierbekken. De ureterorenoscoop wordt voortdurend met spoelvloeistof doorstroomd, wat voor verwijding van de ureter zorgt. De arts kan het instrument daardoor opschuiven tot op de steen. Soms is het mogelijk de steen met behulp van speciale instrumenten (paktangetje, korfje) vast te pakken en geheel te verwijderen. Het kan zijn dat de steen eerst verkleind moet worden, meestal met trillingen uit de Holmiumlaser of pneumatische naald. Daarna worden de kleine deeltjes van de steen verwijderd. Over het algemeen wordt tijdens de operatie röntgen-doorlichting gebruikt en soms wordt ook contrastmateriaal ingespoten om de urineleider en steen af te beelden. Na verwijdering van de steen(deeltjes) wordt soms een dun slangetje achtergelaten in de urineleider om de urineafvloed te vergemakkelijken en kolieken te voorkomen. Meestal wordt ook een blaaskatheter geplaatst, een dun slangetje vanuit de blaas tot buiten het lichaam. Preparaat 4: papilloom in de ureter. Het gezwel in de ureter geeft ook een afsluiting, waardoor het gedeelte boven de afwijking uitgezet is: een verwijd nierbekken en verwijde nierkelkjes. Er is sprake van verdringing van het functionele nierweefsel, waardoor de nierfunctie verslechtert.
Preparaat 5: niersteentjes in de nierkelkjes en het nierbekken. Multipele kleine niersteentjes in de nier, waarbij ook stuwing is ontstaan, gezien de verwijdingen van de nierkelkjes en het nierbekken. Preparaat 6: afgietselsteen; een grote afgietselsteen vult het hele nierbekken en een deel van de proximale ureter. Enkele kleinere stenen zijn te zien in de nierkelkjes. Het nierparenchym is sterk atrofisch en dus niet meer normaal functionerend. Tegen de achterwand van deze vitrine zijn een drietal modellen bevestigd van de macroscopische en microscopische anatomie van de normale nier. Van links naar rechts is een doorsnede door de nier te zien, waarin herkenbaar zijn de ureter, het nierbekken, de nierkelkjes, de schors met de columnae renales en het niermerg met de nierpyramiden (pyramides renales). Rechts van dit macroscopisch model is een uitvergroting te zien van nierschors en merg, waarbij de columnae met de bloedvaten te herkennen zijn en een nierpyramide tussen deze kolommen. In de schors zijn als kleine witte bolletjes de nierlichaampjes te zien, waarvan er in het model helemaal rechts een is uitvergroot. Hierin is de kapsel van Bowman zichtbaar met het daarin gelegen bloedvatkluwen: de glomerulus. Vitrine 3: blaas en prostaat Links tegen de achterwand zijn een drietal cystoscopen aangebracht. De bovenste is een kindercystoscoop. De middelste is een flexibele cystoscoop die in een model is ingebracht. Dit is een oefenmodel voor blaaskatheterisatie. Hierop is goed te zien, dat de urethra (pisbuis) door de prostaat heen loopt. Het onderste instrument is een
Ook blaasstenen kunnen endoscopisch verwijderd worden; daar hoeft de steensnijder niet meer voor terug te komen. Preparaat 7: een blaas gevuld met blaasstenen. Het preparaat toont een mannelijke blaas en prostaat. De voorwand van de blaas, de voorste helft van de prostaat en de voorwand van de urethra pars prostatica zijn weggenomen. Daardoor kijkt men in het lumen van de blaas, dat gevuld is met een groot aantal wit-gele, ovoide tot plat-ronde stenen van diverse afmetingen. cystoscoop waarmee vroeger de binnenkant van de blaas werd bekeken. Door de holle buis kunnen hulpstukken worden geschoven. Ook zit er een stuurbare hevel aan om een ureterkatheter te geleiden naar het ostium ureteris. Preparaat 8: blaaspapilloom. Het preparaat toont een mannelijke blaas en prostaat. De blaas is aan de voorzijde geopend en in het lumen van de blaas zijn een viertal bloemkool-achtige tumoren zichtbaar. Uit de prostaat is een gedeelte weg genomen voor microscopisch onderzoek.
Preparaat 9: prostaathypertrofie. De blaas is aan de voorzijde ruim geopend, waardoor de vergrote prostaat in de achterwand zichtbaar is. Ook de urethra is geopend en wanneer de opengeklapte blaas en urethra dichtgevouwen zijn, is gemakkelijk voor te stellen dat de hypertrofische prostaat de urine afvloed ernstig belemmert. Preparaat 10: Blaas na prostatectomie; haemorrhagische cystitis. De blaasvoorwand is verwijderd. De binnenzijde van de blaas toont een balkjesstructuur en er lopen donkere strepen onder het slijmvlies: dit zijn tekenen van de haemorrhagische cystitis. Boven deze beide preparaten is een endo-resectoscoop (Storz) opgesteld waarmee endoscopisch diathermisch gesneden kan worden voor het transurethraal verwijderen van prostaatweefsel. Het apparaat heeft een koud lichtsnoer voor de optiek en een electrisch snoer voor de diathermie apparatuur; in de schacht is een resectie lis zichtbaar. Met een korter schachtuiteinde wordt het zelfde werkelement gebruikt voor het endoscopisch verwijderen van blaastumoren. Onder de opstelling van deze beide preparaten liggen enkele blaaskatheters. Vitrine 4: testis
Preparaat 11: Metastasen van een testistumor. Rechtsboven is de testis met het tumorweefsel te zien. Linksboven is een grote donkere metastase in de nier zichtbaar. In het midden onder deze twee preparaten is een ronde levermetastase te zien; rechtsonder metastasen in lymfeklieren van het mesenterium en linksonder longmetastasen. Op het paneel in deze vitrine is een model van een mediane doorsnede van het mannelijk bekken gemonteerd met daaronder de verklarende lijst zoals die in de studiezaal Anatomie van het museum wordt gebruikt. Preparaat 12: teratoom van de testis. Een grote solide tumormassa met achter dit weefsel nog een stuk scrotumwand. Preparaat 13 en 14: hydrocèle testis. Beide preparaten tonen een scrotale hydrocèle, beter bekend als een waterblaas van het scrotum. In de geopende preparaten is goed te zien dat de testis aan de rand van de cèle gelegen is.