Anemie op de Intensive Care Fellowonderwijs Opleiding Intensive Care UMC St Radboud, Nijmegen
Incidentie ABC CRIT TRICC NTBIG (N = 3524) (N = 4892) (N = 5298) (N = 1247) Opname Hb 7.0 ± 1.4 6.8 ± 1.5 6.1 ± 1.4? (mmol/l) % Transfusie 37 44.1 25 53.4 % Transfusie 73 63?? > 1 week E per patiënt 4.8 ± 5.2 4.6 ± 4.9 4.6 ± 6.7 5.7 ± 5.2 Pretransfusie Hb (mmol/l) 5.2 ± 0.8 5.3 ± 1.1 5.3 ± 0.8 5.3 ± 0.9
Pathofysiologie Frequente bloedafname (17%) Occult/klinisch bloedverlies uit TD Voorafgaande chirurgie/trauma Inadequate EPO spiegels Onvoldoende reactie op EPO Beschikbaarheid van ijzer (9%) Foliumzuur deficiëntie (2%) Vitamine B12 deficiëntie (2%)
IJzer parameters op de IC Acute ziekte IJzer tekort Serum Ferritine N Serum IJzer TIJBC N % Saturatie N EPO N 35% 9%
Bloed preservatie op de IC Non-invasieve bewaking Praktijkrichtlijnen Point-of-care testing Educatieprogramma In verschillende onderzoeken werd 30-70 ml bloed per dag afgenomen - maatregelen leidden tot 50% reductie
HIF-1 en EPO productie Normoxie Hypoxie IJzer O 2 Proline hydroxylase HIF-1α HIF-1β HIF-1α HIF-1α OH HIF-1β Binding aan von Hippel-Lindau eiwit Afbraak Erytropoëtine GLUT-1 VEGF CGTG
EPO spiegels bij IC patiënten Rogiers P, et al. Intensive Care Med 1997;23:159-162 Hematocriet (%) EPO (IE/l) Controle 30.3 ± 1.0 845 ± 180 Sepsis zonder ARF 28.9 ± 0.5 124 ± 13 Sepsis met ARF 28.2 ± 0.9 136 ± 19 Non-sepsis zonder ARF 29.8 ± 1.0 199 ± 93 Non-sepsis met ARF 32.4 ± 1.4 103 ± 48
EPO spiegels bij IC patiënten von Ahsen N, et al. Crit Care Med 1999;27:2630-2639 7.0 mmol/l 6.8 mmol/l 6.5 mmol/l
Toediening van rhuepo Studie Dosis Design Aantal PC /patiënt Laatste Ht/Hb Transfusie (%) (%/mmol/l) Corwin CCM, 1999 300 IE/kg/dag 5 dagen PRCT Dubbelblind 80/80 3.8 versus 2.1 31.6 ± 4.1 versus 35.1 ± 5.6 55 versus 45 van Iperen 300 PRCT 11.7 6.7 ± 0.5 CCM, 2000 IE/kg/dag Open versus versus? D 1,3,5,7,9 12/12 6.8 6.6 ± 0.7 Corwin 40.000 IE PRCT 3.0 Hb 0.6 60.4 JAMA, 2002 D3,10,17 Dubbelblind versus versus versus 652/650 2.4 0.8 50.5 In alle studies reticulocyten, geen sterfte reductie
IJzer toediening op de IC IJzer toediening alleen leidt niet tot een toename van reticulocyten IJzer stimuleert de groei van bacteriën en stimuleert de vrije radicalen vorming Er zijn geen studies die de optimale dosering en route onderzocht hebben bij IC patiënten Het effect van ijzer toediening op de anemie van acute ziekte is niet onderzocht maar uiteraard wel zinvol bij ijzergebrek
Risico s van transfusie (1) Fatale hemolyse (1:100.000) Infecties (10% van transfusiesterfte) Bacterieel (1:100.000-1:500.000) Hepatitis B (1:220.000) Hepatitis C (1:1.600.000) HIV (1:1.800.000) Angst voor nvcjd
Risico s van transfusie (2) Immuunmodulatie Toename oncologische recidieven (niet aangetoond voor leukocytenvrij bloed) Toename mortaliteit (niet aangetoond) Post-operatieve infecties (niet aangetoond met uitzondering van wondinfecties) Leucocyten vrij bloed (99.995%) zinvol voor afname koortsreactie, CMV transmissie en HLA alloimmunisatie
Leucocytenvrij bloed Vamvakas EC. Transfusion 2003;43:963-973 Meta-analyse
Anemie en cardiaal risico Transfusie moet gebaseerd zijn op fysiologische metingen en niet op een arbitraire laboratoriumwaarde Bij Jehova getuigen zonder cardiale belasting wordt overlijden als gevolg van anemie alleen beschreven bij een Hb < 3.1 mmol/l mits normovolemie wordt gehandhaafd
Restrictief transfusiebeleid Hebert PC, et al. N Engl J Med 1999;340:409-417 0.11 0.23 0.29 0.05 Geen verschil in mortaliteit bij klinisch significante hartziekte
Restrictief transfusiebeleid Hebert PC, et al. Crit Care Med 2001;29:227-234 1.0 0.90 0.49 0.81 Klinisch significante hartziekte inclusief ischemisch lijden Bij ernstige ischemie een tendens tot hogere sterfte in restrictieve groep
Hb bij cardiaal lijden Carson JL, et al. Lancet 1996;348:1055-1060 1.2-2.0 1.4-4.0 1.6-7.9 1.9-15.7 2.2-31.2 2.5-62.1
Hemoglobine gehalte na AMI WU WC, et al. N Engl J Med 2001;345:1230-1236 Retrospectief
Transfusie bij actieve ischemie Walsh TS. Br J Anaesth 2003;90:719-722 Geen RCT s CBF 250 ml/min Sinus coronarius PO 2 = 3 kpa (ER 65%) Bij Hb 8.4 mmol/l is DO 2 ± 40 ml/min VO 2 ± 25 ml/min Bij Hb 5 mmol/l DO 2 25 ml/min en derhalve ischemie tenzij flow toeneemt
Transfusie bij actieve ischemie Walsh TS. Br J Anaesth 2003;90:719-722 VO 2 myocard bij hogere druk/gelijke flow dan andersom Vasodilatatie met hoge CO/normotensie minder bedreigd dan vasoconstrictie met normale CO/hypertensie Fysiologie bepaald transfusie noodzaak Stabiele/milde CAD: 4.3-5 mmol/l Ernstige symptomatische CAD: > 5.6-6.2 mmol/l
De leeftijd van bloed Afname 2,3-DPG ATP depletie Vormveranderingen, vervormbaarheid, osmotische fragiliteit Verlies van lipidemembraan Levensvatbaarheid Lipide peroxidatie Celschade en celdood Vorming van bioactieve stoffen Koorts, endotheel activatie, celschade, TRALI, MODS
Effecten van bloedtransfusie Marik PE, et al. JAMA 1993;269:3024-3029 3 E PC, mediane leeftijd 16 D Patiënten met lactaatacidose
Effecten van bloedtransfusie Marik PE, et al. JAMA 1993;269:3024-3029 Effecten op gastro-intestinale bloedstroom
Preventieve maatregelen Preoperatief EPO toediening Autologe bloeddonatie (± EPO) Heupoperaties Intra-operatieve auto-transfusie Optimale hemostase (rfviia) Alternatieven voor bloed
Alternatieven voor bloed Polymeer runder hemoglobine Hemopure Polymeer humaan hemoglobine PolyHeme Oligomeer humaan hemoglobine Hemolink Lang houdbaar, geen kruisproeven, infectievrij, geen immunosuppressie Nefrotoxociteit, pulmonale hypertensie, afname HMV, afname darmperfusie