Transfusiereakties: hoe te handelen Karin Fijn van Draat Kinderhematoloog EmmaKinderziekenhuis/AMC & KCD Sanquin
Watvoor transfusie reakties - TR - zijn er? Hoekomen ze tot stand? Watis eraan te doen? Hoete handelen?
Wat voor transfusiereakties zijn er? Immunologische reacties hemolyse: acute/vertraagde hemolytische TR allergische / anafylactische TR NHFTR niet-hemolytische koortsreactie GVHD Graft versus Host disease TRALI transfusion rel. acute lung injury
Wat voor transfusiereakties zijn er? Immunologische reacties Zeldzaam bij kinderen PTP post-transfusie purpura
Non-immunologische reacties / ongewenste bijwerkingen Bacteriele /virale besmettingen Hyperkalaemie (bij neonaten) Onderkoeling (bij massale TF) Citraatintoxicatie Overvulling (TACO) IJzerstapeling (bij polytransfusees)
Acute hemolytische TR Verschijnselen van hemolyse < min. - 24 uur na TF Klinisch Koorts/KR Misselijkheid/braken Rugpijn Donkere of rode urine Bloeddrukdaling 20 mm Hg of Laboratoriumuitslagen LDH Bilirubine Haptoglobine
Acute hemolytische TF reactie Oorzaken: incompatibel bloed irregulaire antistoffen concentraat met hemolyse mechanisch beschadigde ery s Uitsluiten: bacteriologische oorzaak (BK)
Vertraagde hemolytische TR Verschijnselen van hemolyse > 24 uur 28 dagen na transfusie Klinisch Hb daling zonder bloeding Donkere urine Koorts/KR of Laboratoriumuitslagen LDH Bilirubine Haptoglobine
DD hemolytische transfusiereactie Hemolyse door auto-antistoffen hartklepprothese geneesmiddelen erytrocytaire afw (sferocytose, G6PD, SCD, thalassemie) iatrogene bron: incompatibele vloeistoffen, ondeugdelijke bewaarcondities/pomp/bloedverwarmings apparaa Trombotische Trombocytopenische Purpura (TTP) Hemolytisch Uremisch Syndroom (HUS) Bloeding
TRIX Transfusie Register Irregulaire antistoffen en X-(kruis) proefproblemen: landelijke database irregulaire antistoffen
Allergische reactie/ anafylaxie Luchtwegobstructie, stridor (piepen) RR (20mm Hg of meer syst en/of diast) Tachycardie (>100/min) Misselijkheid, braken, diarree Eventueel rugpijn, eventueel bewustzijnsverlies Huiduitslag, jeuk, urticaria
Allergische reactie/ anafylaxie symptomen binnen seconden-minuten start TF oorzaak: allergene substanties donorbloed IgA antistoffen ontvanger uitsluiten: - bacteriologische oorzaak - bloedgroepserologische oorzaak
oorzaken - IgA-(subklasse) deficiëntie en anti-iga as - Pre-existente antistoffen tegen polymorfismen van andere serum eiwitten - Transfusie van allergenen waartegen de ontvanger in het verleden is gesensibiliseerd (vb penicilline) - Passieve overdracht van IgE antistoffen - Toevallige reactie van een atopische ontvanger - Mestcel-activatie door anafylatoxinen in het bloedproduct
DD Anafylaxe Overvulling, longembolie, TRALI Acute hemolytische transfusiereactie Septische shock Cardiogene shock
NHFTR niet-hemolytische koortsreactie Temp stijging 2 C +/- koude rilling (KR) 2 uur na TF zonder verdere sympt of KR +/- temp stijging 2 uur na TF
NHFTR niet-hemolytische koortsreactie meest frequente TR uitsluiten: bacteriologische oorzaak hemolyse oorzaak: pyrogene stoffen bloedproduct HLA antistoffen preventie: leucodepletie behandeling: antipyretica, NSAID
GVHD Immuun gecompromiteerde kinderen Transfusie van T-lymfocyten Huiduitslag, diarree, hepatitis Te voorkomen door bestraling
Indicaties voor bestraling Neonaat < 1500 gram Intra-uteriene transfusie tot 6 mnd postnataal Transfusie bloedproduct van familielid HLA gematchte trombo s Aangeboren ernstige immuundeficienties (SCID) SCT/MBT Behandeling met purine analogen ATG behandeling
TRALI transfusion related acute lung injury Symptomen dyspneu/hypoxie < 6 uur na TF X-thorax: bilat fijnvlekkig beeld geen andere verklaring: BK & BG-serologische ond neg
TRALI Oorzaak: HLA/HNA antistoffen in plasmabevattend bloedproduct reageren met leukocyten van ontvanger in de long Cytokines of andere biologisch actieve stoffen in het bloedproduct Double hit: eerst longvatendotheel, vervolgens TF Diagnose: HLA of granulocyt-specifieke as bij pat & donor: immuungemedieerd of e.c.i. Preventie: NL sinds okt 2006: manlijke donoren zonder TF historie
PTP post transfusion purpura ernstige passagere trombopenie 10 dagen na TF van erys of trombos pat >15 jaar trombos < 10 HPA-1a neg pat: as vorming eigen trombos van pat geadsorbeerd epitoop spreading
bacteriële contaminatie Bacteriëmie tijdens of na een bloedtransfusie Koorts Malaise Shock (bij sepsis) Onderscheid met hemolytische TR kan lastig zijn Bloedkweken bij patiënt en eenheid: dezelfde bacteriestam moet worden gevonden! Uitsluiten bloedgroepserologische oorzaak
DD bacteriële contaminatie FNHT, acute hemolyse, TRALI bacteriëmie door onderliggend lijden ziekenhuis infectie (centrale lijn) let op bewaarcondities van de zak, werkwijze bij bemonstering
Virale besmetting Elke virale infectie die kan worden herleid tot een toegediend bloedproduct (Hepatitis A,B,C, HIV, HTLV, EBV, CMV, Parvo-B19 enz.) Herleid baarheid bepaald door incubatie-periode van de betreffende ziekte Risico anamnese patient?
hypotensie Differentiaal Diagnose acute transfusie reactie met hemolyse : HTR geen hemolyse: bacterieel, anafylaxe dyspneu infiltraten: TRALI overvulling: TACO koorts/koude rilling bact contaminatie NFHTR hemolyse (HTR)
Hoe te handelen bij acute transfusiereactie? Koppel bloedproduct af Controle pols, RR, temp Laat infuusnaald in situ Sluit schoon systeem aan met fys zout Controleer identificatie patient en donor
Hoe te handelen bij acute transfusiereactie? Bloedmonster uit andere arm: BG, as, Hb, bili, LDH, hapto, kreat Urine: vrij hemoglobine BK en kweek uit de zak Meld reactie bij bloedtransfusielab Stuur donoreenheid met toedieningssysteem retour
Uitgebreid bloedgroepserologisch onderzoek Herhaling AB0 RhD, antistofscreening DAGT Volledige kruisproef met monsters van voor/na Tx ABO RhD van alle donorery s
Reactie Hoe vaak komt het voor? 1 op.. transfusies Niet hemolytische koortsreacties 1: 100 (FNHTR) Allergische reactie 1: 100-300 Vertraagde hemolytische 1: 2.500 transfusiereactie Acute hemolytische transfusiereactie 1: 25.000 TRALI 1: 10.000 Bacteriën in trombocytenconcentraat 1: 12.000 Bacteriën in alle bloedproducten 1: 500.000 Anafylactische shock door IgA deficiëntie 1: 150.000
en hoe zit het bij kinderen? SHOT register, 1996-2005, UK Serious Hazards of Transfusion 3239 TR in gehele populatie 321 (10%) bij kinderen Stainsby 2008 BJH
4% van alle ery s kinderen < 18 jaar 1.7% zuigelingen < 12 mnd Stainsby 2008 BJH
Incidentie TR erys per leeftijd 18 : 100.000 kinderen < 18 jr (1: 5500) 37 : 100 000 kinderen < 12 mndn (1 : 2700) 13: 100.000 volwassenen (1 : 7700)
Vergelijking incidentie TR volwassenen & kinderen Incorrect component Stainsby 2008 BJH
264 incorrect component geen mortaliteit 27 actuele/potentiele morbiditeit 9 acute hemolytische TR 6 RhD neg meisjes met RhD pos TF Neonatale tweeling verwisseling Verwisseling samples M-kind: TF van BG A erys aan baby met BG O
Hemovigilantie Monitoren van bijwerkingen en incidenten bloedproducten, in de gehele keten van donor tot patiënt, met het doel de veiligheid te verhogen
Incidenten melden aan TRIP www.tripnet.nl vrijwillige melding anoniem en vertrouwelijk TRIP is onafhankelijk
Wat moet met spoed gemeld worden? Ernstige TR/ incidenten vermoedelijk veroorzaakt door bloedproduct: met spoed melden aan Sanquin want: uit één donatie worden meerdere produkten gemaakt, na een melding kunnen de andere bloedproducten worden geblokkeerd of teruggeroepen
Hoe ernstig is een reactie? 0 - geen morbiditeit I - geringe mate van morbiditeit,geen levensgevaar II - matige/ernstige morbiditeit, +/- levensbedreigend III - ernstige morbiditeit, direct levensbedreigend IV - mortaliteit als afloop van een bloedtransfusiereactie
Imputabiliteit Zeker niet Onwaarschijnlijk Mogelijk Waarschijnlijk Zeker
Leren van incidenten Ieder incident, ook een bijna ongeluk: gelegenheid om een zwakke schakel veiliger te maken In 40% van de incidenten toediening verkeerd bloedproduct waren er meerdere fouten gemaakt
Intravasculaire/extravasculaire hemolyse Intravasculair Complementbinding Membrane Attack Complex doorboort ery-membraan Hb in circulatie Extravasculair IgG op erymembraan Milt Macrofaag in milt bindt met Fc receptor de Fc staart van IgG Fagocytose/cytotoxische beschadiging Lever Receptor vooor C3b