Alcoholafhankelijkheid Is reductie een te verantwoorden behandeldoel? Frieda Matthys, MD, PhD 21 november 2014
Potentiële belangenverstrengeling Interest Name of Organisation Honoraria Eli Lilly, Johnson & Johnson, Lundbeck, Novartis Advisory Board/Consultant Johnson & Johnson, Lundbeck, Takeda
Overzicht Prevalentie DSM-IV en DSM 5 Omvang van de schade Treatment gap Reductie: een antwoord op de behandelkloof? Behandeling: stand van zaken
Alcoholconsumptie: wereldwijd Europa kent de hoogste consumptie van pure alcohol per capita Per capita consumptie (liters) <2.50 2.50 4.99 5.00 7.49 7.50 9.99 10.00 12.49 12.50 Geen data beschikb. Niet van toepassing Data from 2005 WHO. Global status report on alcohol and health, 2011 4
Alcoholconsumptie: Europa De Europese Regio is voor de WHO de zwaarst drinkende regio in de wereld Meer dan een vijfde van de Europese bevolking 15 jaar meldt episodisch zwaar drinken*, minstens eenmaal per week Episodisch zwaar drinken is wijdverspreid over alle leeftijden Episodisch zwaar drinken is wijdverspreid over alle delen van Europa *Gedefinieerd als 5glazen ( 50 g alcohol) op één gelegenheid WHO=World Health Organization 5 WHO. European status report on alcohol, 2010
Standaard glazen alcohol Een standaard glas bevat 10g alcohol : 100 ml Glas wijn (12% alc.) 330 ml Blik bier (4% alc.) 30 ml Sterke drank (40% alc.) Standaard glazen in een fles wijn: 7 standard drinks 750mL fles wijn (12% alc.) bevat ongeveer 70 gram alcohol Babor et al. The alcohol use disorders identification test: Guidelines for use in primary care. World Health Organization: Geneva; 2001
Grams Definitie standaard glas per land
Risiconiveau s van alcoholgebruik: hoeveel is te veel? Veilig alcoholgebruik Man Vrouw Eenheden/week < 21 <14 Abstinente dagen/week 2 2 Max. eenheden/dag < 6 < 4 VAD criteria Totale consumptie (g/dag) Risiconiveau Man Vrouw Laag risico 1 to 40 1 to 20 Medium risico >40 to 60 >20 to 40 Hoog risico >60 to 100 >40 to 60 Zeer hoog risico >100 >60 Adapted from: World Health Organization (WHO). International guide for monitoring alcohol consumption and related harm. 2000 1
Alcoholconsumptie in Vlaanderen Abstinent of occasioneel 1-7 E /wk 8-14 E /wk 15-21 E /wk 22+ E /wk 26.6 29.9 20.7 12.5 10.4 43.9 37.3 11.7 4.5 2.6 Health Interview Survey, Belgium, 2008 Demarest et al Health Interview Survey Interactive Analysis 1
Alcoholmisbruik; DSM-IV TR Een patroon van onaangepast gebruik van alcohol, dat significante beperkingen of lijden veroorzaakt, zoals in een periode van twaalf maanden blijkt uit ten minste een (of meer) van de volgende criteria: 1 herhaaldelijk gebruik van alcohol met als gevolg dat het niet meer lukt om in belangrijke mate te voldoen aan verplichtingen op het werk, school of thuis (bijvoorbeeld herhaaldelijk absent zijn of slecht werk afleveren; met het middel samenhangende absentie, schorsing of verwijdering van school; verwaarlozing van kinderen of van het huishouden); 2 herhaaldelijk gebruik van alcohol in situaties waarin dat fysiek gevaarlijk is (bijvoorbeeld autorijden of het bedienen van een machine als men onder invloed van alcohol is); 3 herhaaldelijk, in samenhang met alcoholgebruik, in aanraking komen met justitie (bijvoorbeeld wegens verstoring van de openbare orde in samenhang met alcoholgebruik); 4 voortdurend gebruik van alcohol ondanks aanhoudende of terugkerende problemen op sociaal of intermenselijk terrein, veroorzaakt of verergerd door de effecten van alcohol (bijvoorbeeld ruzie met de echtgenoot over de gevolgen van de intoxicatie, vechtpartijen)
Alcoholafhankelijkheid (DSM-IV TR) Een patroon van onaangepast gebruik van alcohol dat significante beperkingen of lijden veroorzaakt, zoals blijkt uit drie (of meer) van de volgende verschijnselen die zich op een willekeurig moment in dezelfde periode van twaalf maanden voordoen. 1 Tolerantie, zoals gedefinieerd door ten minste een van de volgende criteria: a. een behoefte aan duidelijk toenemende hoeveelheden van alcohol of een duidelijk verminderd effect 2 Onthouding, zoals blijkt uit ten minste een van de volgende criteria: het voor alcohol karakteristieke onthoudingssyndroom of een nauw hiermee verwant middel wordt gebruikt om onthoudingsverschijnselen te verlichten 3 Het middel wordt vaak in grotere hoeveelheden of gedurende een langere tijd gebruikt dan het plan was. 4 Er bestaat de aanhoudende wens of er zijn weinig succesvolle pogingen om het gebruik van alcohol te verminderen of in de hand te houden. 5 Een groot deel van de tijd gaat op aan activiteiten die nodig zijn om aan het middel te komen of aan het herstel van de uitwerking die het middel heeft. 6 Belangrijke sociale of beroepsmatige bezigheden of vrijetijdsbesteding worden gestaakt of verminderd vanwege het gebruik van het middel. 7 Het gebruik van het middel wordt gecontinueerd, in weerwil van de wetenschap dat er een hardnekkig of terugkerend lichamelijk of psychisch probleem bestaat dat waarschijnlijk wordt veroorzaakt of verergerd door gebruik van het middel
Drinken, overmatig drinken en afhankelijkheid
DSM-5 stoornis in het gebruik van alcohol Onaangepast patroon van alcoholgebruik dat leidt tot significante beperkingen of onbehagen Mild met 2-3, matig met 4-5, en ernstig met 6 of meer van de volgende, in de afgelopen 12 maanden: 1. Tolerantie 2. Ontwenning 3. Gebruik van grotere hoeveelheden of langer dan de bedoeling was 4. Aanhoudende wens of mislukte pogingen om het gebruik te verminderen 5. Veel tijd besteden aan activiteiten gerelateerd aan alcoholgebruik 6. Sociale activiteiten opgegeven omwille van alcoholgebruik 7. Blijven drinken, ondanks lichamelijke of psychische problemen 8. Verplichtingen niet meer kunnen nakomen door alcoholgebruik 9. Gebruik in situaties die fysiek gevaarlijk 10.Voortgezet gebruik ondanks relationele problemen hierdoor 11.Craving 1
Risicovol drinken gerelateerd aan misbruik en afhankelijkheid
Schade door misbruik en door afhankelijkheid
Somatische risico s van alcoholgebruik www.alcoholhulp.be
Oorzaak-specifieke relatieve risico s door alcoholgebruik White et al. BMJ 2002;325(7357):191
Relative Risk Relatief risico op een alcoholgerelateerde aandoening geassocieerd aan dagelijks niveau van acloholconsumptie 30 25 20 50 g/day 100 g/day 15 10 5 0 Oral cavity and pharynx Esophagus Breast Essential hypertension Coronary heart disease Ischemic stroke Hemorrhagic stroke Liver cirrhosis Chronic pancreatitis Condition Adapted from Corrao et al. (2004), Preventive Medicine, 38:613 619
Alcoholconsumptie en afhankelijkheid hebben ook meerdere sociale gevolgen Zwaar alcohol gebruik Verstoorde relaties Geweld, misdaad, ongevallen Verminderde productiviteit Family and friends Accidents and injury Disrupted family life Strained household environment Domestic violence Child abuse and neglect Financial worries Social community Harassment and verbal threats Accidents (including traffic) Robbery and property damage Violence and assault Homicide Workplace Accidents and injury Loss of productivity Conflicts Increased absenteism Unemployment WHO. Global status report on alcohol and health, 2011; Anderson & Baumberg. Alcohol in Europe, 2006; IAS factsheet, 2009; Rossow & Hauge. Addiction 2004;99(9):1094 1102; Caetano & Cunradi. Addiction 2002;97(6):633 645
Volume 376, Issue 9752, 6 12 Nov 2010, 1558 1565
Alcoholafhankelijkheid Treatment Gap
Treatment gap* (%) Treatment gap bij alcoholproblematiek: 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 18% Schizophrenia 40% Bipolar disorder 45% 47% Major depression 62% Panic disorder Generalised anxiety disorder 92% Alcohol abuse/ dependence Alcohol misbruik en afhankelijkheid kennen de grootste treatment gap van alle psychiatrische stoornissen minder dan 10% van de patiënten worden behandeld *Treatment gap=difference between number of people needing treatment for mental illness and number of people receiving treatment Kohn et al. Bull World Health Organ 2004;82:858 866
Oorzaken van treatment gap bij alcoholproblematiek Behandelingen 1-3 Niet effectief Niet acceptabel Maatschappelijk 2 Afwijzing van het ziekteconcept Laag publiek bewustzijn van de last en schade van alcoholgebruik enafhankelijkheid Artsen 4-6 Beperkte kennis en vaardigheden Gebrek aan motivatie Patiënten zoeken geen hulp omwille van 7 Ervaren stigmatisering Negatieve overtuigingen of ervaringen met de behandeling Privacy kwesties Ontkenning van de ernst van het probleem 1. VisionGain. The global anti-addiction market, 2008 2023, 2008; 2. Decision Resources. Addiction Disorders, January 2007; 3. Decision Resources. Spectrum. Therapeutic Markets: Opportunities and Pipeline Analysis, 2010; 4. Informed. GP Segment Research, 2010; 5. GP Segmentation Research, 2012; 6. Alonso. Acta Psychiatr Scand 2004:109(Suppl. 420):47 54; 7. Sobell et al. Addiction 2000;95(5):749 764
Alcoholafhankelijkheid Is reductie als behandeldoel een antwoord op de behandelkloof?
Reductie of abstinentie als behandeldoel Een nieuw concept? reeds gebruikt in het kader van motiverende gesprekstherapie gecontroleerd drinken al sinds de jaren 80 in sommige centra populair Een verantwoord concept? discussie al sinds de jaren 70 AA, clinici en establishment sociologen, psychologen, onderzoekers Geschikt voor iedereen? proberen minder te drinken vraagt inzicht en motivatie soms is abstinentie medisch gezien de enige verantwoorde optie Wie kiest het behandeldoel?
Patientenvoorkeur UK studie bij patiënten met alcoholproblemen (n=742) Canadese studie bij patiënten met chronisch alcoholisme (n=106) 50% Heather et al. Alcohol Alcohol 2010;45(2):128 135; Hodgins et al. Addict Behav 1997;22(2):247 255
Zelfbeheersing Verslaafden zoeken controle, geen onthouding Als ik er maar eentje kan drinken, zal ik normaal zijn, net als mijn vrienden
Percentage of patients achieving successful outcome Betrokkenheid van patiënten bij behandeldoelen 100 12-month follow-up status als effectief behandeling gekregen 80 68% 60 50% 52% 40 31% 20 0 Abstinence goal Reduction goal Goal in line with personal preference Goal not in line with personal preference Patiënten mee laten beslissen over de behandeldoelen verhoogt de kans op een gunstige uitkomst Orford & Keddie. Br J Addict 1986;81(4):495 504
Evolutie in behandeldoelen Initiële doelstelling en veranderingen na 4 weken Initial goal preference: At Week 4 (after 4 sessions): Abstinence: n=49 42 n=69 (65%) (46.2%) 7 49% 14% 23 Reduction: n=47 24 n=34 (32%) (44.3%) 4 Uncertain: n=10 (9.4%) 3 3 n=3 (2%) 49% van patiënten met initiële voorkeur voor reductie schoven op naar abstinentie na vier weken Een aantal patiënten die initieel voor reductie opteren, beslissen na eerste ervaring met minder drinken naar abstinentie als behandeldoel Hodgins et al. Addict Behav 1997;22(2):247 255
Reductie van alcoholconsumptie heeft onmiddellijke gezondheidsvoordelen Verbeteringen in: Slaapkwaliteit Depressie Gewicht / voedingstoestand Bloeddruk Vermindering van risico op: Prenatale schade Lever cirrose Ontwikkeling van : Kanker Cardiovasculaire aandoeningen Osteoporose Pancreatitis Alle acute gevolgen kunnen vermeden worden als zware drinksessies uitblijven Anderson & Baumberg. Alcohol in Europe, 2006; Xin et al. Hypertension 2001;38(5):1112 1117; Brown & Schuckit. J Stud Alcohol 1988;49(5):412 417
Reductie van alcoholconsumptie vermindert het risico op mortaliteit Why is alcohol dependence treatment successful? It reduces level of consumption either to abstinence or by sizable reduction of heavy drinking Typical risk curve for alcohol (e.g., liver cirrhosis mortality) Relative gain in risk for mortality of reducing by three drinks/day for different levels of drinking Relative risk for mortality Relative risk for mortality Drinks per day Roerecke & Rehm, 2013 Alc.Alc Drinks per day
Voordelen van reductie als een bijkomende doelstelling voor alcoholafhankelijke patiënten Veel patiënten verkiezen reductie als behandeldoel 3-4 Reductie biedt een laagdrempelige, niet stigmatiserende en flexibele behandeloptie 5 Reductie gerichte behandelingen zijn even effectief als abstinentie gerichte behandeling 2,6 Reductie is in een aantal gevallen een intermediaire doelstelling op weg naar abstinentie 4 Er is risicovermindering, ook zonder volledige alcoholstop 2 Reductie is een praktisch en pragmatisch alternatief voor abstinentiegerichte behandeling 1 1. Gastfriend et al. J Subst Abuse Treat 2007;33:71-80; 2. Marlatt & Witkiewitz, Addict Behav 2002;27:867-86; 3. Heather et al. Alcohol Alcohol 2010;45:128-35; 4. Hodgins et al. Addict Behav 1997;22(2):247-55; 5. van Amsterdam et al. J Psychopharmacol 2013;27(3):248-55; 6. Sobell & Sobell. Behav Res Ther 1976;14(3):195-215
Reductie en ernstige alcoholafhankelijkheid NICE guideline on alcohol-use disorders (UK) For people with severe alcohol dependence, or those who misuse alcohol and have significant psychiatric or physical comorbidity, but who are unwilling to consider a goal of abstinence or engage in structured treatment, consider a harm reduction programme of care. However, ultimately the service user should be encouraged to aim for a goal of abstinence NICE. Clinical guideline 115, 2011 Kan alcoholreductie een harm-reduction maatregel zijn bij patiënten met een ernstige vorm van alcoholafhankelijkheid?
Behandeling: stand van zaken
Etiologie van alcoholafhankelijkheid Genes Alcohol Environ ment Brain adaption Alcohol dependence Modified from: Nestler. Nat Genet 2000;26:277 281; Heilig et al. Nat Rev Neurosci 2011;12:670 684 4
Variaties in respons op alcohol Pharmacokinetiek: absorptie, distributie, en metabolisme van alcohol: 3-4 voud Pharmacodynamiek: subjectieve en objectieve respons op alcohol: 2-3 voud De helft van deze verschillen zijn genetisch bepaald
Genetische factoren: specifiek Lage respons op het sedatieve effect Trage en snelle metabolisatie (leverenzym CyP) Afwezigheid van ALDH-enzym: flushing syndroom Dopaminehuishouding en het beloningscircuit
Alcohol verstoort het beloningssysteem Dopamine is de primaire neurotransmitter van dit systeem Het onmiddellijk effect van alcohol is een toename van dopamine Continue gebruik doet de dopamine productie dalen en de receptoren verminderen Aangezien dopamine een deel is van het beloningssysteem, gaan de hersenen alcohol beschouwen als van belang voor de overleving. Het beloningssysteem reageert met drug seeking behaviors Er ontstaat craving en eventueel afhankelijkheid
Alcohol beïnvloedt verschillende neurotransmitter systemen Acute alcohol Transmitter GABA Glutamate Dopamine Opioids Effect Sedative/anxiolytic Reward/ motivation Pleasure/ euphoria Chronic alcohol dysregulated state Transmitter GABA Glutamate Dopamine Endorphin Dynorphin Effect Ontwenning Reward deficiency Negative emotional state Figure developed from Clapp et al. Alcohol Res Health 2008;31(4):310 339; Gianoulakis. J Psychiatry Neurosci 2001;26:304 318 4
De ruiter en de ezel
Een complexe aandoening vraagt een complexe aanpak Herhaalde beloning Antagonist Disulfiram Naltrexone Nalmefene Detectiedrempel rtms DBS Bio feedback Inhibitie Baclofen? Memantine? Agonist Attentional bias Cue-reactivity Craving Druggerelateerde stimulus Acamprosate Topiramate? Conflict registratie Relapse Cognitive AB- training Anti-craving enhancer CM CET drug CM? Modafinil CRA Stress MET CBT WM-training
Conclusie Reductie van excessief alcoholgebruik geeft grote gezondheidswinst Reductie van alcoholgebruik kan een behandeldoel zijn, eventueel een tussendoel Belangrijk is dat de patiënt zich in het behandeldoel kan vinden Behandeling (zowel farmacologisch als psychotherapeutisch) moet afgestemd zijn op het stadium en op de specifieke kenmerken van de patiënt Er is nood aan meer differentiatie in het behandelaanbod