Vragenformulier Juwelierspolis S.v.p. alle vragen juist en volledig beantwoorden Als er voor de beantwoording van vragen onvoldoende schrijfruimte is, dan kunt u de beantwoording in een separate brief bijvoegen. Wat is de reden voor inzending van dit vragenformulier offerte nieuwe verzekering mutatie Offerte-/polisnummer De aangevraagde verzekeringen en/of mutaties zijn uitsluitend in (voorlopige) dekking nadat de verzekeraars schriftelijk of elektronisch (voorlopige) dekking aan de assurantietussenpersoon of aan de verzekeringnemer hebben bevestigd. 1. Gegevens aanvrager Naam verzekeringnemer Naam verzekerde(n) (indien anders dan verzekeringnemer) Risicoadres Postcode/plaats Correspondentieadres (indien anders dan risicoadres) Postcode/plaats Telefoonnummer Website/e-mailadres Hoe lang oefent u het bedrijf reeds uit 2. Personeel Hoeveel personeelsleden zijn er bij u in dienst? 3. Handelsvoorraad Welke waarde wenst u te verzekeren: uw inkooprijs de vervangende prijs anders nl. s.v.p. de hieronder volgende waarden opgeven op basis van de onder a gekozen te verzekeren waarde b1 Wat is de maximale waarde op enig moment gedurende het jaar van : a. uw eigen handelsvoorraad maximum per artikel b. goederen in consignatie maximum per artikel 1
c. goederen in reparatie maximum per artikel b2 Moeten de goederen op basis van de kostprijs van de consignatiegever vergoed worden? ja nee b3 Hoeveel is de gemiddelde totale waarde over het gehele jaar van alle onderdelen onder b1 tezamen? b4 Wenst u de goederen van b1b+b1c zelf te verzekeren of Vallen de goederen onder een elders lopende verzekering? c. Kunt u een globale onderverdeling van uw handelsvoorraad geven: c1 Juwelen, gouden en platina voorwerpen incl. ongezette edelstenen en parels EUR c2 Horloges c3 Zijn onder vraag c2 ook begrepen horloges van de navolgende exclusieve merken? ja nee Zo ja, graag aangeven welke merken dit zijn en wat hiervan de waarde is. Breitling EUR Cartier EUR Rolex EUR IWC EUR Franck Muller EUR Jaeger-LeCoultre EUR AudemarsPiquet EUR Chopard EUR Bulgari EUR Piaget EUR Blancpain EUR Patek Philippe EUR c4 Klokken, zilverwerk en andere goederen d. Welk percentage van uw handelsvoorraad is ouder dan drie jaar? % 4. Waar bevindt zich de handelsvoorraad? s.v.p. de hieronder volgende waarden opgeven op basis van de onder vraag 3 gekozen te verzekeren waarde a. De brandkast Welke totale waarde bevindt zich minimaal in de brandkast of kluis Tijdens openingsuren EUR Na sluitingstijd b. De etalage Hoeveel etalages zijn er? Welke waarde bevindt zich in totaal in de etalages? Tijdens openingsuren Na sluitingstijd c. De winkelruimte Welke waarde bevindt zich achter glas in vitrines, toonbank etc.? Tijdens openingsuren 2
Na sluitingstijd Welke waarde bevindt zich in de kasten? Tijdens openingsuren Na sluitingstijd Welke waarde is onbeschermd? Tijdens openingsuren Na sluitingstijd d. Overige bedrijfsruimten Zijn er nog andere ruimten waar zich handelsvoorraad kan bevinden? ja nee Zo ja, waar? Welke waarde bevindt zich in totaal in deze ruimten? Tijdens openingsuren Na sluitingstijd 5. Administratie Op welke wijze worden alle aan- en verkopen door u geadministreerd? 6. Algemene gegevens met betrekking tot beveiligingsmaatregelen a. Welke maatregelen worden na sluitingstijd door u genomen met betrekking tot de sleutels van buitendeuren, rolluiken en hekken en brandkasten? b. Wordt het pand bouwkundig beveiligd door: Rolhek/rolluik Binnen of buiten c. Type elektronische beveiliging Antimaskeer detectie Optisch Stil AL1 AL2 AL3 Luid binnen Luid buiten Zijn er in- en uitschakel registratieafspraken met de meldkamer? ja nee overvalknoppen: aantal vast draagbaar 1. Wie is de installateur? 2.Beveiligingsklasse NCP (BORG) elektronisch 3
bouwkundig (s.v.p. beveiligingscertificaat als bijlage meesturen) 3. Heeft u met betrekking tot de elektronische beveiligingsinstallatie een onderhoudscontract? ja nee 4. Wie verzorgt de alarmopvolging? 5. Zijn er afspraken gemaakt met de plaatselijke politie? ja nee Zo ja, kunt u nadere informatie geven? e. Staan er vóór het pand anti-inrij obstakels? ja nee Zo ja, s.v.p. nadere informatie geven (aard van de obstakels: b.v. rampalen, betonnen bloembakken etc) f. Maakt u gebruik van een CCTV (camera en monitor)? ja nee Zo ja, hoe worden de beelden opgeslagen? niet digitaal videobanden g. Werkt u met: gesloten deur? ja nee zo ja, is deze op afstand bedienbaar? ja nee sluis? ja nee 7. Gegevens omtrent bouwaard, constructie en belendingen a. Is het gebouw uw eigendom? ja nee b. Kunt u nadere informatie geven over de bouwaard, dakbedekking en bestemming van de belendingen binnen 10m? (Afstand vermelden a.u.b.) c. 2. Is er in het gebouw spraken van achterstallig onderhoud? ja nee Zo ja, op welke plaatsen? d. 1. Vindt de opslag van brandgevaarlijke goederen plaats? ja nee Zo ja, welke en op welke plaatsen? 2. Zijn er nog andere risicoverhogende omstandigheden? ja nee Zo ja, welke? 3. Zijn er blusmiddelen aanwezig? ja nee Zo ja, welke en wat is de inhoud hiervan? 4. Worden de blusmiddelen jaarlijks op basis van een onderhoudscontract gecontroleerd? ja nee 4
e. Is er een kelder aanwezig? ja nee Zo ja, staan de handelsvoorraad en inventaris in deze kelder op minsten 10 cm hoogte? ja nee 8. Gewenste verzekeringen Hierna kunt u aangeven van welke mogelijkheden u gebruik wenst te maken. Sectie 1 Handelsvoorraad a. premier risque bedrag voor inbraak b. volle waarde bedrag handelsvoorraad (brand, ontploffing, bliksem, water, etc.) (= bedrag vraag 3 handelsvoorraad) c. diefstal tijdens openingsuren d. overval Dekking buiten het bedrijf e. Eigen vervoer Hoe groot is het maximum per gelegenheid: - binnen Nederland - binnen Europa - wereldwijd Hoeveel wordt totaal op jaarbasis door u vervoerd: Hoe groot is het maximum per gelegenheid: - binnen Nederland - binnen Europa - wereldwijd Hoeveel personen/ vervoermiddelen zijn hierbij betrokken? Nadere specificatie Is het vervoermiddel voorzien van een alarminstallatie? ja nee Volgens welke klasse? Is het vervoermiddel mechanisch beveiligd? (bijvoorbeeld speciaal kofferbakslot, kluis etc.) f. Vervoer door derden (zendingen): Hoe groot is het maximum per gelegenheid per zending, aangetekend of dergelijke: - binnen Nederland - binnen Europa 5
Hoeveel post wordt totaal over 12 maanden vervoerd: - per PostNL aangetekend - per Mikropakket, Nedpak - anders nl. g. Wat is de gemiddelde jaaromzet op regelmatig terugkerende beurzen? (naam en adres vermelden) h. Wat is het maximum per beurs? i. Verblijf bij derden (externe Goudsmit/reparateur): Wat is de maximale waarde aan handelsvoorraad van verzekerde bij derden? j. Zijn er ook verzekerde zaken in uw woonhuis aanwezig? ja nee Tot welk bedrag per gelegenheid? Sectie 2 Bedrijfsuitrusting, inventaris en huurdersbelang Wat is de nieuwwaarde van uw bedrijfsuitrusting en inventaris? (winkel en/of kantoor excl. handelsvoorraad) Bent u eigenaar van het pand? ja nee Zo nee, wat is de nieuwwaarde van verbouwingen aan het pand (huurdersbelang) Sectie 3 Bedrijfsschade Verzekerd jaarbedrag aan brutowinst (verkoop-inkoop) of (vaste kosten + netto winst) Uitkeringstermijn 52 weken 104 weken Sectie 4 Gebouwen Getaxeerd? ja nee 6
Zo ja, taxatierapport van Datum Herbouwwaarde (verzekerd bedrag) Funderingen? meeverzekeren niet meeverzekeren Indexering ja nee Sectie 5 Geld Verzekerd bedrag Vindt het vervoer op onregelmatige tijdstippen plaats? ja nee Hoe vaak per week? Sectie 6 Glas Maximaal te verzekeren bedrag per gebeurtenis Soort glas: spiegelglas gelaagd glas, dikte mm anders, namelijk: Kunt u nadere informatie verschaffen over het merk glas, de dikte en het aantal ruiten? Sectie 8 Lichtreclame Verzekerd bedrag Sectie 9 Aansprakelijkheid Rubriek 1: Bedrijfsaansprakelijkheid Verzekerde som EUR 2.500.000,- (per gebeurtenis) Opzicht (bewerkingsrisico reparatie) meeverzekeren ja nee n.b. met betrekking tot Sectie 1 t/m 10 geldt het volgende: Verzekeraars zullen op grond van risico technische overwegingen nader vaststellen welke maximale vergoedingen in geval van een gedekt evenement onder de polis van toepassing zijn (dit o.a. met betrekking tot maximaal de vergoeding per artikel/per etalage/per reizigerscollectie/per zending/per diefstal 7
tijdens openingsuren/per overval. 9. Verzekeringsverleden a. Heeft u de laatste vijf jaar schade geleden door gebeurtenissen als gedekt door de gevraagde verzekering(en)? ja nee Zo ja, Schadebedrag Schadejaar Toedracht b. Bij welke verzekeraar(s) bent u op dit moment verzekerd voor de hier aangevraagde verzekeringsvorm? c. Wat is de contract vervaldatum van deze verzekeringen? d. Is ooit een aanvraag van u voor een soortgelijke verzekering afgewezen dan wel zulk een verzekering opgezegd of de continuatie daarvan op de bestaande of gewijzigde voorwaarden gewijzigd? ja nee Zo ja, door welke verzekeraars? e. Wat was hiervoor de reden? 10. Verzekeringnemer De verzekeringnemer is de natuurlijke persoon of rechtspersoon zoals aangeduid in vraag 1. Beantwoorden indien van toepassing: Gegevens statutaire directeur(en)/ bestuurder(s), firmanten, maatschapsleden, eigenaar(s)/aandeelhouder(s) met een belang van 33,3% of meer, en zo deze zelf een rechtspersoon is (zijn) hun statutaire directeur(en)/bestuurder(s) en aandeelhouder(s) met een belang van 33,3% of meer: Naam en voorletters Geb. datum Nationaliteit Functie Strafrechtelijk verleden (zie ook de toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht)* Bent u of een andere belanghebbende bij deze verzekering, in de laatste acht jaar als verdachte of ter uitvoering van een opgelegde (straf)maatregel, in aanraking geweest met politie of justitie in verband met: Wederrechtelijk verkregen of te verkrijgen voordeel, zoals diefstal, verduistering, bedrog, oplichting, valsheid in geschrifte of poging(en) daartoe; Wederrechtelijke benadeling van anderen, zoals vernieling of beschadiging, mishandeling, afpersing en afdreiging of enig misdrijf gericht tegen de persoonlijke vrijheid of tegen het leven of poging(en) daartoe; Overtreding van de Wet wapens en munitie, de Opiumwet of de wet economische delicten? 8
Zo ja, kruis dan het vakje aan en geef aan om welk strafbaar feit het ging, of het tot een rechtszaak is gekomen, wat het resultaat daarvan was en of eventuele (straf)maatregelen al ten uitvoer zijn gelegd. Indien het niet tot een rechtszaak is gekomen, geef dan aan of er sprake is geweest van een schikking met het Openbaar Ministerie, en zo ja, tegen welke voorwaarden de schikking tot stand kwam. (U kunt deze informatie op de volgende bladzijde vermelden en desgewenst vertrouwelijk aan de directie zenden.) * Let op: deze vraag geldt ook voor de bestuurders van de vereniging/stichting. Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht Als aanvrager bent u verplicht de gestelde vragen in dit aanvraagformulier zo volledig mogelijk te beantwoorden. Vragen waarvan u het antwoord al bij de verzekeraar bekend veronderstelt, moet u toch zo volledig mogelijk beantwoorden. De vragen die gericht zijn op het schadeverleden, opgezegde verzekeringen en het strafrechtelijk verleden gelden ook voor de bestuurders van de vereniging. Indien u niet volledig aan uw mededelingsplicht heeft voldaan, kan dit ertoe leiden dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt. Indien u heeft gehandeld met opzet tot misleiden van de verzekeraar of deze bij kennis omtrent de ware stand van zaken de verzekering niet zou hebben gesloten, heeft hij tevens het recht de verzekering op te zeggen. Feiten en omstandigheden die u bekend worden nadat u deze aanvraag heeft ingezonden, maar voordat de verzekeraar u heeft bericht over zijn definitieve beslissing het door u ter verzekering aangeboden risico al dan niet te verzekeren, moet u alsnog aan de verzekeraar mededelen, indien deze vallen onder de vraagstelling in het aanvraagformulier. Bij de aanvraag van een verzekering worden persoonsgegevens en eventuele andere gegevens gevraagd. Deze worden door verzekeraars verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van verzekeringsovereenkomsten en/of financiële diensten en het beheren van de daaruit voortvloeiende relaties, met inbegrip van de voorkoming en bestrijding van fraude en het uitvoeren van activiteiten gericht op de vergroting van het klantenbestand. Slotverklaring De verzekeringnemer/aanvrager is zelf verantwoordelijk voor de juiste beantwoording van de vragen in het offerteaanvraagformulier. Verzekeraars moeten immers aan de hand van de gegeven antwoorden een juiste inschatting van het risico kunnen maken. Wanneer later, na het afsluiten van de overeenkomst is gebleken dat u onjuiste of onvolledige informatie heeft verstrekt, kan het recht op uitkering worden beperkt of zelfs vervallen. Dit is vastgelegd in artikel 7:928 BW. Indien u met opzet tot misleiden van verzekeraars heeft gehandeld of als zij bij kennis omtrent de ware stand van zaken de verzekering nimmer zouden hebben gesloten, hebben zij het recht de overeenkomst op te zeggen. Ondertekening 9
Lees voor de ondertekening van dit aanvraagformulier de toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht, zoals hierboven vermeld. De ondergetekende verklaart dat de gegeven antwoorden juist en volledig zijn. Dit formulier is naar waarheid ingevuld en ondertekend door: Naam Plaats Datum Handtekening Wetpersoonsgegevens Bij de aanvraag van een verzekering worden persoonsgegevens en eventuele andere gegevens gevraagd. Deze worden door verzekeraars verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van verzekeringsovereenkomsten en/of financiële diensten en het beheren van de daaruit voortvloeiende relaties, met inbegrip van de voorkoming en bestrijding van fraude en het uitvoeren van activiteiten gericht op de vergroting van het klantenbestand. In verband met een verantwoord acceptatiebeleid kunnen verzekeraars uw gegevens raadplegen bij de Stichting CIS te Zeist. Het doel hiervan is risico s te beheersen en fraude tegen te gaan. Het privacyreglement van Stichting CIS is van toepassing. Zie www.stichtingcis.nl. Retouradres U kunt dit formulier sturen naar: Aon Risk Solutions, Postbus 59, 2200 AB Noordwijk 10