39820 BELGISCH STAATSBLAD 15.12.1998 MONITEUR BELGE



Vergelijkbare documenten
43900 BELGISCH STAATSBLAD MONITEUR BELGE

46866 MONITEUR BELGE BELGISCH STAATSBLAD

21396 BELGISCH STAATSBLAD MONITEUR BELGE

53438 MONITEUR BELGE BELGISCH STAATSBLAD

MONITEUR BELGE BELGISCH STAATSBLAD

RIJKSINSTITUUT VOOR ZIEKTE- EN INVALIDITEITSVERZEKERING. Dienst Geneeskundige Verzorging NATIONALE COMMISSIE ARTSEN ZIEKENFONDSEN

MONITEUR BELGE BELGISCH STAATSBLAD. Numéro tél. gratuit : Gratis tel. nummer : pages/bladzijden.

SERVICE PUBLIC FEDERAL PERSONNEL ET ORGANISATION FEDERALE OVERHEIDSDIENST PERSONEEL EN ORGANISATIE

76142 MONITEUR BELGE Ed. 2 BELGISCH STAATSBLAD

40816 MONITEUR BELGE BELGISCH STAATSBLAD

MONITEUR BELGE BELGISCH STAATSBLAD

BELGISCH STAATSBLAD MONITEUR BELGE

BELGISCH STAATSBLAD Ed. 2 MONITEUR BELGE

BELGISCH STAATSBLAD MONITEUR BELGE

62112 BELGISCH STAATSBLAD MONITEUR BELGE

WETTEN, DECRETEN, ORDONNANTIES EN VERORDENINGEN LOIS, DECRETS, ORDONNANCES ET REGLEMENTS

77220 MONITEUR BELGE BELGISCH STAATSBLAD

BELGISCH STAATSBLAD MONITEUR BELGE

BELGISCH STAATSBLAD Ed. 2 MONITEUR BELGE

19612 MONITEUR BELGE BELGISCH STAATSBLAD

74018 MONITEUR BELGE BELGISCH STAATSBLAD

49188 BELGISCH STAATSBLAD MONITEUR BELGE

20316 BELGISCH STAATSBLAD Ed. 2 MONITEUR BELGE

BELGISCH STAATSBLAD Ed. 2 MONITEUR BELGE

7172 MONITEUR BELGE BELGISCH STAATSBLAD

MONITEUR BELGE BELGISCH STAATSBLAD. Numéro tél. gratuit : Gratis tel. nummer : N. 351 INHOUD SOMMAIRE. 144 bladzijden/pages

BELGISCH STAATSBLAD MONITEUR BELGE

38296 BELGISCH STAATSBLAD MONITEUR BELGE

22306 BELGISCH STAATSBLAD Ed. 2 MONITEUR BELGE

30548 MONITEUR BELGE BELGISCH STAATSBLAD

13286 BELGISCH STAATSBLAD Ed. 2 MONITEUR BELGE

MONITEUR BELGE BELGISCH STAATSBLAD. Numéro tél. gratuit : Gratis tel. nummer : pages/bladzijden.

BELGISCH STAATSBLAD Ed. 2 MONITEUR BELGE

64360 BELGISCH STAATSBLAD MONITEUR BELGE

ALBERT ALBERT. BELGISCH STAATSBLAD Ed. 2 MONITEUR BELGE MINISTERIE VAN FINANCIEN MINISTERE DES FINANCES

MONITEUR BELGE Ed. 2 BELGISCH STAATSBLAD

RIJKSINSTITUUT VOOR ZIEKTE- EN INVALIDITEITSVERZEKERING Openbare instelling opgericht bij de wet van 9 augustus 1963 TERVURENLAAN BRUSSEL

Vu l avis de l Inspecteur des Finances, donné le 4 juin 2014;

46434 MONITEUR BELGE BELGISCH STAATSBLAD

ALBERT ALBERT BELGISCH STAATSBLAD MONITEUR BELGE FEDERALE OVERHEIDSDIENST MOBILITEIT EN VERVOER

RIJKSINSTITUUT VOOR ZIEKTE- EN INVALIDITEITSVERZEKERING Openbare instelling opgericht bij de wet van 9 augustus 1963 Tervurenlaan Brussel

MONITEUR BELGE BELGISCH STAATSBLAD. Gratis tel. nummer : N Numéro tél. gratuit :

BELGISCH STAATSBLAD MONITEUR BELGE

Formeel advies van de Planningscommissie Medisch aanbod. Avis formel de la Commission de planification de l offre médicale

69668 BELGISCH STAATSBLAD MONITEUR BELGE

Doc. NCAZ 2016/15 Brussel, 7 maart 2016

BELGISCH STAATSBLAD Ed. 2 MONITEUR BELGE

LOIS, DECRETS, ORDONNANCES ET REGLEMENTS WETTEN, DECRETEN, ORDONNANTIES EN VERORDENINGEN

MONITEUR BELGE BELGISCH STAATSBLAD. Gratis tel. nummer : Numéro tél. gratuit :

RIJKINSTITUUT VOOR ZIEKTE EN INVALIDITEITSVERZEKERING Openbare instelling opgericht bij de wet van 9 augustus 1963 TERVURENLAAN BRUSSEL

BELGISCH STAATSBLAD MONITEUR BELGE

BELGISCH STAATSBLAD MONITEUR BELGE

BELGISCH STAATSBLAD MONITEUR BELGE

75410 BELGISCH STAATSBLAD Ed. 4 MONITEUR BELGE

BELGISCH STAATSBLAD MONITEUR BELGE

BELGISCH STAATSBLAD MONITEUR BELGE

RIJKSINSTITUUT VOOR ZIEKTE- EN INVALIDITEITSVERZEKERING Openbare instelling opgericht bij de wet van 9 augustus 1963 Tervurenlaan Brussel

RIJKSINSTITUUT VOOR ZIEKTE- EN INVALIDITEITSVERZEKERING Openbare instelling opgericht bij de wet van 9 augustus 1963 Tervurenlaan Brussel

ALBERT ALBERT BELGISCH STAATSBLAD MONITEUR BELGE. Percentage betrekkingen toe te wijzen. Pourcentage d emplois à attribuer

MINISTERE DES FINANCES MINISTERIE VAN FINANCIEN

MONITEUR BELGE BELGISCH STAATSBLAD. Gratis tel. nummer : N. 74. Numéro tél. gratuit : INHOUD SOMMAIRE. 104 bladzijden/pages

PHILIPPE FILIP BELGISCH STAATSBLAD MONITEUR BELGE

MONITEUR BELGE Ed. 3 BELGISCH STAATSBLAD

PHILIPPE FILIP BELGISCH STAATSBLAD MONITEUR BELGE

BELGISCH STAATSBLAD MONITEUR BELGE

RIJKINSTITUUT VOOR ZIEKTE EN INVALIDITEITSVERZEKERING Openbare instelling opgericht bij de wet van 9 augustus 1963 TERVURENLAAN BRUSSEL

MONITEUR BELGE Ed. 2 BELGISCH STAATSBLAD

BELGISCH STAATSBLAD Ed. 2 MONITEUR BELGE. Art. 8. Le présent arrêté entre en vigueur le 1 er septembre 2014.

10754 BELGISCH STAATSBLAD MONITEUR BELGE

MONITEUR BELGE BELGISCH STAATSBLAD. Numéro tél. gratuit : Gratis tel. nummer : N. 101 INHOUD SOMMAIRE. 710 bladzijden/pages

BELGISCH STAATSBLAD Ed. 2 MONITEUR BELGE. Art. 2. Entrent en vigueur le 1 er janvier 2007 :

RIJKSINSTITUUT VOOR ZIEKTE- EN INVALIDITEITSVERZEKERING Openbare instelling opgericht bij de wet van 9 augustus 1963 Tervurenlaan Brussel

MONITEUR BELGE BELGISCH STAATSBLAD

BELGISCH STAATSBLAD Ed. 2 MONITEUR BELGE

MONITEUR BELGE Ed. 2 BELGISCH STAATSBLAD

PHILIPPE FILIP BELGISCH STAATSBLAD MONITEUR BELGE

RIJKSINSTITUUT VOOR ZIEKTE- EN INVALIDITEITSVERZEKERING Openbare instelling opgericht bij de wet van 9 augustus 1963 Tervurenlaan Brussel

GEMEENSCHAPS- EN GEWESTREGERINGEN GOUVERNEMENTS DE COMMUNAUTE ET DE REGION GEMEINSCHAFTS- UND REGIONALREGIERUNGEN

BELGISCH STAATSBLAD MONITEUR BELGE

550 MONITEUR BELGE Ed. 3 BELGISCH STAATSBLAD

MONITEUR BELGE BELGISCH STAATSBLAD

36726 BELGISCH STAATSBLAD MONITEUR BELGE

KONINKRIJK BEL GIE ROYAUME DE BELGIQUE. ALBERT II, Koning der Belgen, ALBERT II, Roi des Belges,

MONITEUR BELGE BELGISCH STAATSBLAD

36930 MONITEUR BELGE BELGISCH STAATSBLAD

47990 BELGISCH STAATSBLAD MONITEUR BELGE

4926 BELGISCH STAATSBLAD Ed. 2 MONITEUR BELGE

FILIP PHILIPPE BELGISCH STAATSBLAD MONITEUR BELGE

GOUVERNEMENTS DE COMMUNAUTE ET DE REGION GEMEENSCHAPS- EN GEWESTREGERINGEN GEMEINSCHAFTS- UND REGIONALREGIERUNGEN

42250 MONITEUR BELGE BELGISCH STAATSBLAD

RIJKSINSTITUUT VOOR ZIEKTE- EN INVALIDITEITSVERZEKERING Openbare instelling opgericht bij de wet van 9 augustus 1963 Tervurenlaan Brussel

WETTEN, DECRETEN, ORDONNANTIES EN VERORDENINGEN LOIS, DECRETS, ORDONNANCES ET REGLEMENTS

Doc. TGR 2014-PL-90 Brussel, 5 februari 2014

BELGISCH STAATSBLAD Ed. 2 MONITEUR BELGE

MONITEUR BELGE BELGISCH STAATSBLAD

FEDERALE OVERHEIDSDIENST PERSONEEL EN ORGANISATIE SERVICE PUBLIC FEDERAL PERSONNEL ET ORGANISATION

SERVICE PUBLIC FEDERAL INTERIEUR FEDERALE OVERHEIDSDIENST BINNENLANDSE ZAKEN

22306 BELGISCH STAATSBLAD Ed. 2 MONITEUR BELGE

1 la carte d identité électronique pour Belge; 1 de elektronische identiteitskaart van Belg;

RIJKSINSTITUUT VOOR ZIEKTE- EN INVALIDITEITSVERZEKERING. Dienst voor Geneeskundige Verzorging NATIONALE COMMISSIE ARTSEN-ZIEKENFONDSEN

Transcriptie:

39820 BELGISCH STAATSBLAD 15.12.1998 MONITEUR BELGE N. 98 3345 [S C 98/22749] 24 NOVEMBER 1998. Ministerieel besluit tot wijziging van het ministerieel besluit van 29 april 1993 tot bepaling van de modaliteiten en de periodiciteit waaronder de laboratoria voor klinische biologie aan de Dienst voor geneeskundige verzorging van het Rijksinstituut voor ziekte- en invaliditeitsverzekering de gefactureerde bedragen en het aantal voorschriften dienen mee te delen F. 98 3345 [S C 98/22749] 24 NOVEMBRE 1998. Arrêté ministériel modifiant l arrêté ministériel du 29 avril 1993 fixant les modalités et la périodicité suivant lesquelles les laboratoires de biologie clinique sont tenus de communiquer au Service des soins de santé de l Institut national d assurance maladie-invalidité les montants facturés et le nombre de prescriptions Gelet op de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994, inzonderheid op artikel 60, 1; Gelet op de wet van 30 oktober 1998 betreffende de euro, inzonderheid op artikel 60; Gelet op het koninklijk besluit van 28 april 1993 houdende de erkenningscriteria in hoofde van de laboratoria voor klinische biologie, bedoeld in artikel 63, eerste lid, 3 van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994; Gelet op het ministerieel besluit van 29 april 1993 tot bepaling van de modaliteiten en de periodiciteit waaronder de laboratoria voor klinische biologie aan de Dienst voor geneeskundige verzorging van het Rijksinstituut voor ziekte- en invaliditeitsverzekering de gefactureerde bedragen en het aantal voorschriften dienen mee te delen; Gelet op het advies van het Comité van de verzekering voor geneeskundige verzorging van het Rijksinstituut voor ziekte- en invaliditeitsverzekering, gegeven op 12 oktober 1998; Gelet op de wetten op de Raad van State, gecoördineerd op 12 januari 1973, inzonderheid op artikel 3, 1, gewijzigd bij de wet van 9 augustus 1980, de wet van 4 juli 1989 en de wet van 19 juli 1991; Gelet op de dringende noodzakelijkheid; Overwegende dat de meedeling van de gefactureerde bedragen door de laboratoria voor klinische biologie, vanaf 1 januari 1999, volgens de keuze van de betrokkene moet kunnen geschieden in euro of in Belgische frank, Vu la loi relative à l assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, notamment l article 60, 1 er ; Vu la loi du 30 octobre 1998 relative à l euro, notamment l article 60; Vu l arrêté royal du 28 avril 1993 fixant les critères d agrément des laboratoires de biologie clinique, visés à l article 63, alinéa 1 er,3 dela loi relative à l assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994; Vu l arrêté ministériel du 29 avril 1993 fixant les modalités et la périodicité suivant lesquelles les laboratoires de biologie clinique sont tenus de communiquer au Service des soins de santé de l Institut national d assurance maladie-invalidité les montants facturés et le nombre de prescriptions; Vu l avis du Comité de l assurance soins de santé de l Institut national d assurance maladie-invalidité, émis le 12 octobre 1998; Vu les lois sur le Conseil d Etat coordonnées le 12 janvier 1973, notamment l article 3, 1 er, modifié par la loi du 9 août 1980, la loi du 4 juillet 1989 et la loi du 19 juillet 1991; Vu l urgence; Considérant que les laboratoires de biologie clinique doivent pouvoir, à partir du 1 er janvier 1999, faire le choix de communiquer les montants facturés en euro ou en franc belge, Besluit : Arrête : Artikel 1. De modellen bedoeld in de artikels 1 en 5 van het ministerieel besluit van 29 april 1993 tot bepaling van de modaliteiten en de periodiciteit waaronder de laboratoria voor klinische biologie aan de Dienst voor geneeskundige verzorging van het Rijksinstituut voor ziekte- en invaliditeitsverzekering de gefactureerde bedragen en het aantal voorschriften dienen mee te delen, worden vervangen door de modellen in de hierbijgaande bijlagen 1 en 2 of 3 en 4. Article 1 er. Les modèles prévus aux articles 1 er et 5 de l arrêté ministériel du 29 avril 1993 fixant les modalités et la périodicité suivant lesquelles les laboratoires de biologie clinique sont tenus de communiquer au Service des soins de santé de l Institut national d assurance maladie-invalidité les montants facturés et le nombre de prescriptions, sont remplacés par les modèles joints en annexe 1 et 2 ou 3 et 4. Art. 2. De mogelijkheid om de bedragen, bedoeld in artikel 1, mee te delen in Belgische frank of in euro, is van toepassing op de verstrekkingen gefactureerd vanaf 1 januari 1999. Art. 2. La possibilité de signifier les montants visés à l article 1 er en franc belge ou en euro s applique aux prestations facturées à partir du 1 er janvier 1999. Art. 3. Voor de verstrekkingen die gefactureerd worden vanaf 1 januari 2002, zullen nog alleen de modellen met de bedragen in euro mogen gebruikt worden. Art. 3. Pour les prestations facturées à partir du 1 er janvier 2002, seuls les modèles avec montants en euro pourront encore être utilisés. Brussel, 24 november 1998. Bruxelles, le 24 novembre 1998.

Bijlage 1 Maandstaat met betrekking tot de verstrekkingen inzake klinische biologie, bedoeld in de artikelen 3, 1, A, II en C, I; 18, 2, B, e en 24 van de nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen, verleend door het laboratorium aan niet in een ziekenhuis opgenomen patiënten, ten laste van de verplichte ziekteverzekering. Erkenningsnummer laboratorium : }.../... (contactpersoon) Maand van facturering : MM/JJJJ Benaming : (= Maand van verzending naar de verzekeringsinstellingen) : Adres : Maand en jaar van prestatie MM/JJJJ MM-1/JJJJ MM-2/JJJJ... Subtotaal jaar JJJJ Subtotaal voorafgaande jaren Totaal Aantal voor deze factureringsmaand aangerekende voorschriften : A. Systeem van de derdebetalersregeling Bedragen in BEF B. Systeem van betaling door de patiënt, exclusief remgeld (1) + Totaal + Totaal (1) Schrap één van de volgende zinnen : De vermelde bedragen werden beperkt tot de verplichte ziekteverzekering. De vermelde bedragen konden niet beperkt worden tot de verplichte ziekteverzekering. BELGISCH STAATSBLAD 15.12.1998 MONITEUR BELGE Opmerking : De bedragen voor prestaties, verricht in bovenvermeld laboratorium, doch door derden gefactureerd (d.w.z. buiten het gewone factureringscircuit van het laboratorium), dienen meegerekend te worden. Gezien om gevoegd te worden bij het ministerieel besluit van 24 november 1998. 39821

Bijlage 2 Samenvattende trimestriële staat met betrekking tot de verstrekkingen inzake klinische biologie, bedoeld in de artikelen 3, 1, A, II en C, I; 18, 2, B, e en 24 van de nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen, verleend door het laboratorium aan niet in een ziekenhuis opgenomen patiënten, ten laste van de verplichte ziekteverzekering. Erkenningsnummer van het laboratorium : }.../... (contactpersoon) Benaming : Adres : Totaal bedrag in BEF Totaal in rekening gebrachte voorschriften (1) Schrap één van de volgende zinnen : De vermelde bedragen werden beperkt tot de verplichte ziekteverzekering. De vermelde bedragen konden niet beperkt worden tot de verplichte ziekteverzekering. Gefactureerd trimester : T/JJJJ Systeem van de derdebetalersregeling Systeem van betaling door de patiënt, exclusief remgeld (1) Voor akkoord te... Voor akkoord te... de... de... 39822 BELGISCH STAATSBLAD 15.12.1998 MONITEUR BELGE De verstrekker(s) belast met de directie van het laboratorium, Naam en handtekening(en) De uitbater(s), Naam en handtekening(en) Gezien om gevoegd te worden bij het ministerieel besluit van 24 november 1998.

Bijlage 3 Maandstaat met betrekking tot de verstrekkingen inzake klinische biologie, bedoeld in de artikelen 3, 1, A, II en C, I; 18, 2, B, e en 24 van de nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen, verleend door het laboratorium aan niet in een ziekenhuis opgenomen patiënten, ten laste van de verplichte ziekteverzekering. Erkenningsnummer laboratorium : }.../... (contactpersoon) Maand van facturering : MM/JJJJ Benaming : (= Maand van verzending naar de verzekeringsinstellingen) : Adres : Maand en jaar van prestatie MM/JJJJ MM-1/JJJJ MM-2/JJJJ... Subtotaal jaar JJJJ Subtotaal voorafgaande jaren Totaal Aantal voor deze factureringsmaand aangerekende voorschriften : A. Systeem van de derdebetalersregeling Bedragen in EURO B. Systeem van betaling door de patiënt, exclusief remgeld (1) + Totaal + Totaal (1) Schrap één van de volgende zinnen : De vermelde bedragen werden beperkt tot de verplichte ziekteverzekering. De vermelde bedragen konden niet beperkt worden tot de verplichte ziekteverzekering. Opmerking : De bedragen voor prestaties, verricht in bovenvermeld laboratorium, doch door derden gefactureerd (d.w.z. buiten het gewone factureringscircuit van het laboratorium), dienen meegerekend te worden. BELGISCH STAATSBLAD 15.12.1998 MONITEUR BELGE Gezien om gevoegd te worden bij het ministerieel besluit van 24 november 1998. 39823

Bijlage 4 Samenvattende trimestriële staat met betrekking tot de verstrekkingen inzake klinische biologie, bedoeld in de artikelen 3, 1, A, II en C, I; 18, 2, B, e en 24 van de nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen, verleend door het laboratorium aan niet in een ziekenhuis opgenomen patiënten, ten laste van de verplichte ziekteverzekering. Erkenningsnummer van het laboratorium : }.../... (contactpersoon) Benaming : Adres : Totaal bedrag in EURO Totaal in rekening gebrachte voorschriften (1) Schrap één van de volgende zinnen : De vermelde bedragen werden beperkt tot de verplichte ziekteverzekering. De vermelde bedragen konden niet beperkt worden tot de verplichte ziekteverzekering. Gefactureerd trimester : T/JJJJ Systeem van de derdebetalersregeling Systeem van betaling door de patiënt, exclusief remgeld (1) Voor akkoord te... Voor akkoord te... de... de... 39824 BELGISCH STAATSBLAD 15.12.1998 MONITEUR BELGE De verstrekker(s) belast met de directie van het laboratorium, Naam en handtekening(en) De uitbater(s), Naam en handtekening(en) Gezien om gevoegd te worden bij het ministerieel besluit van 24 november 1998.

Annexe 1 Etat mensuel relatif aux prestations de biologie clinique, visées aux articles 3, 1, A, II et C, I; 18, 2, B, e et 24 de la nomenclature des prestations de soins, effectuées par le laboratoire en faveur de patients non hospitalisés, à charge de l assurance maladie obligatoire. Numéro d agrément du laboratoire : }.../... (personne à contacter) Dénomination : Mois de facturation : MM/AAAA (= Mois d envoi aux organismes assureurs) Adresse : Mois et année de prestation MM/AAAA MM-1/AAAA MM-2/AAAA... Sous-total année AAAA Sous-total années antérieures Total Nombre de prescriptions portées en compte pour ce mois de facturation : A. Système du tiers payant Montants en BEF B. Système du paiement direct par le patient, ticket modérateur exclu (1) + Total + Total (1) Biffer une des phrases suivantes : Les montants communiqués concernent uniquement l assurance maladie obligatoire. Les montants communiqués n ont pas pu être limités à ceux concernant l assurance maladie obligatoire. BELGISCH STAATSBLAD 15.12.1998 MONITEUR BELGE Remarque : Les montants pour les prestations effectuées dans le laboratoire précité, mais facturées par des tiers (c est-à-dire en-dehors du circuit de facturation normal du laboratoire), doivent être inclus. Vu pour être annexé à l arrêté ministériel du 24 novembre 1998. 39825

Annexe 2 Etat trimestriel récapitulatif relatif aux prestations de biologie clinique, visées aux articles 3, 1, A, II et C, I; 18, 2, B, e et 24 de la nomenclature des prestations de soins, effectuées par le laboratoire en faveur de patients non hospitalisés, à charge de l assurance maladie obligatoire. Numéro d agrément du laboratoire : }.../... (personne à contacter) Dénomination : Adresse : Montant total en BEF Nombre total de prescriptions portées en compte Système du tiers payant (1) Biffer une des phrases suivantes : Les montants communiqués concernent uniquement l assurance maladie obligatoire. Les montants communiqués n ont pas pu être limités à ceux concernant l assurance maladie obligatoire. Trimestre facturé : T/AAAA Système du paiement direct par le patient, ticket modérateur exclu (1) Pour accord à... Pour accord à... le... le... 39826 BELGISCH STAATSBLAD 15.12.1998 MONITEUR BELGE Le(s) dispensateur(s) chargé(s) de la direction du laboratoire, Nom(s) et signature(s) Le(s) exploitant(s) Nom(s) et signature(s) Vu pour être annexé à l arrêté ministériel du 24 novembre 1998.

Annexe 3 Etat mensuel relatif aux prestations de biologie clinique, visées aux articles 3, 1, A, II et C, I; 18, 2, B, e et 24 de la nomenclature des prestations de soins, effectuées par le laboratoire en faveur de patients non hospitalisés, à charge de l assurance maladie obligatoire. Numéro d agrément du laboratoire : }.../... (personne à contacter) Dénomination : Mois de facturation : MM/AAAA (= Mois d envoi aux organismes assureurs) Adresse : Mois et année de prestation MM/AAAA MM-1/AAAA MM-2/AAAA... Sous-total année AAAA Sous-total années antérieures Total Nombre de prescriptions portées en compte pour ce mois de facturation : A. Système du tiers payant Montants en EURO B. Système du paiement direct par le patient, ticket modérateur exclu (1) + Total + Total (1) Biffer une des phrases suivantes : Les montants communiqués concernent uniquement l assurance maladie obligatoire. Les montants communiqués n ont pas pu être limités à ceux concernant l assurance maladie obligatoire. BELGISCH STAATSBLAD 15.12.1998 MONITEUR BELGE Remarque : Les montants pour les prestations effectuées dans le laboratoire précité, mais facturées par des tiers (c est-à-dire en-dehors du circuit de facturation normal du laboratoire), doivent être inclus. Vu pour être annexé à l arrêté ministériel du 24 novembre 1998. 39827

Annexe 4 Etat trimestriel récapitulatif relatif aux prestations de biologie clinique, visées aux articles 3, 1, A, II et C, I; 18, 2, B, e et 24 de la nomenclature des prestations de soins, effectuées par le laboratoire en faveur de patients non hospitalisés, à charge de l assurance maladie obligatoire. Numéro d agrément du laboratoire : }.../... (personne à contacter) Dénomination : Adresse : Montant total en EURO Nombre total de prescriptions portées en compte Système du tiers payant (1) Biffer une des phrases suivantes : Les montants communiqués concernent uniquement l assurance maladie obligatoire. Les montants communiqués n ont pas pu être limités à ceux concernant l assurance maladie obligatoire. Trimestre facturé : T/AAAA Système du paiement direct par le patient, ticket modérateur exclu (1) Pour accord à... Pour accord à... le... le... 39828 BELGISCH STAATSBLAD 15.12.1998 MONITEUR BELGE Le(s) dispensateur(s) chargé(s) de la direction du laboratoire, Nom(s) et signature(s) Le(s) exploitant(s) Nom(s) et signature(s) Vu pour être annexé à l arrêté ministériel du 24 novembre 1998.