Onderwerp: Samenvatting: Soort uitspraak: Datum: 19 mei 2008 Verslavingsbeha ndeling in het buitenland w ordt vergoed tot het maximum tarief in Nederland indien aa n de voorw aarden die in de zorgverze kering zijn ge steld is voldaa n De geneeskundige GGZ is per 1 januari 2008 overgeheveld van de AWBZ naar de Zorgverz ekeringsw et (Zvw). Toetsing aan de noodz aak om de behandeling te ondergaan in een nietgecontracteerde (buitenlandse) instelling is in het kader van de Zvw niet meer aan de orde (w erelddekking). Als aan alle v oorwaarden van de zorgverzekering is v oldaan, heeft de v erzekerde recht op v ergoeding van de v erslavingsbehandeling in een buitenlandse kliniek tot het maximum dat daarv oor in de z orgverzekering is gesteld. Samengevat z ijn dit de v olgende voorw aarden: De aangeboden behandeling moet behoren tot de stand v an de wetenschap en praktijk en tot zorg zoals medisch specialisten (in casu psy chiaters) en/of klinisch psy chologen die plegen te bieden. De v erzekerde in kwestie moet op de (vaak intramurale) behandeling z ijn aangewez en. Daarbij mogen slechts z orginhoudelijke criteria een rol spelen. Als sprake is van behandeling door een medisch specialist moet er een valide verwijzing zijn van de huisarts of eventueel van een in de z orgverz ekering genoemde andere z orgaanbieder. Eventuele andere in de zorgverzekering opgenomen voorw aarden moeten berusten op objectieve en transparante criteria. SpA = standpunt AWBZ Onderstaand de v olledige uitspraak. De adviesaanvraag Het College heeft uw adviesaanvraag z o begrepen dat u wilt vernemen of verzekerden die z ich voor hun verslavingsproblematiek wenden tot een competent instituut in de EU of daarbuiten, recht hebben op een maximum v ergoeding ter hoogte van het marktconforme tarief in Nederland, ook indien z ij daarv oor geen v oldoende valide argumenten hebben z oals: o geen gebruik w illen maken van voorz ieningen in Nederland o niet w illen wachten op een behandelplaats o indruk dat de behandeling elders beter is o speciale omstandigheden als dubbele diagnoses, afstand nemen, taalvoordelen. Uit uw vraagstelling z ou afgeleid kunnen w orden, dat u v oor de genoemde maximum vergoeding als v oorwaarde zou willen stellen dat (één v an) de genoemde argumenten voldoende valide is. Wet- en regelgev ing Met betrekking tot deze adv iesaanv raag z ijn de v olgende bepalingen van belang.
Zorgverz ekeringsw et, artikel 11, eerste lid De z orgverz ekeraar heeft jegens z ijn verzekerden een z orgplicht die z odanig w ordt vormgegeven, dat de verzekerde bij wie het verzekerde risico zich v oordoet, krachtens de z orgverzekering recht heeft op prestaties bestaande uit: a. De zorg of de overige diensten waaraan hij behoefte heeft, of b. Vergoeding v an de kosten v an deze zorg of overige diensten alsmede, desgev raagd ( ) Zorgverz ekeringsw et, artikel 11, derde lid Bij algemene maatregel van bestuur worden de inhoud en omvang v an de in het eerste lid bedoelde prestaties nader geregeld en kan voor bij die maatregel aan te w ijzen vormen van zorg of ov erige diensten worden bepaald dat een deel van de kosten voor rekening van de v erzekerde komt. Deze algemene maatregel van bestuur v indt z ijn uitwerking in het Besluit z orgverzekering (hierna: Bzv). Zorgverz ekeringsw et, artikel 14, eerste lid De v raag of een verzekerde behoefte heeft aan een bepaalde vorm v an zorg of een bepaalde andere dienst, w ordt slechts op basis van z orginhoudelijke criteria beantw oord.
Zorgverz ekeringsw et, artikel 14, tw eede lid De z orgverz ekeraar neemt in z ijn modelovereenkomst op dat geneeskundige z org z oals medisch-specialisten die plegen te bieden, met uitz ondering van acute z org, slechts toegankelijk is na verwijz ing door in die overeenkomst aangewez en categorieën z orgaanbieders, w aaronder in ieder geval de huisarts. Bzv artikel 2.2, eerste lid De v ergoeding v an kosten, bedoeld in artikel 11, eerste lid, onderdeel b, van de wet omvat de kosten die de verzekerde heeft gemaakt v oor zorg of overige diensten zoals die naar inhoud en omv ang zijn omschrev en in de artikelen 2.4 tot en met 2.15 Bzv artikel 2.2, tw eede lid Bij het bepalen v an de vergoeding w orden in mindering gebracht: a. (v erschuldigde eigen bijdragen) b. De kosten die hoger z ijn dan in de Nederlandse marktomstandigheden in redelijkheid passend is te achten. Bzv artikel 2.4, eerste lid Geneeskundige z org omvat z org z oals huisartsen, medisch specialisten, klinischpsy chologen en verloskundigen die plegen te bieden, met uitz ondering van de z org z oals tandarts-specialisten die plegen te bieden, alsmede paramedische z org als bedoeld in artikel 2.6, met dien v erstande dat: a. de z org niet omvat: (hier niet relevant) Bzv artikel 2.10, eerste lid Verblijf omvat verblijf gedurende een ononderbroken periode van ten hoogste 365 dagen, dat medisch noodz akelijk is in verband met de geneeskundige z org, bedoeld in artikel 2.4, al dan niet gepaard gaande met verpleging, verz orging of paramedische zorg. Medische beoordeling Voor een medische beoordeling van uw adviesaanv raag heeft de medisch adv iseur van het College kennisgenomen v an de stukken. De medisch adv iseur deelt het volgende mee: Behandeling van verslaving moet w orden aangemerkt als geneeskundige geestelijke gez ondheidsz org (GGZ). De indiv iduele verzekerde moet hierop aangew ezen z ijn om hierv oor in aanmerking te komen. Juridische beoordeling De v raag die in de eerste plaats beantwoord moet worden is of aan Zvw-prestaties in het buitenland andere v oorwaarden gesteld kunnen w orden dan in Nederland. Dit is niet het gev al. De Zvw biedt een w ereldw ijde dekking, met dien verstande dat de vergoeding in principe beperkt is tot het marktconforme tarief in Nederland. Het College w ijst u volledigheidshalve ook op z ijn advies over vergoeding hoger dan maximaal 100% Nederlands tarief (z ie hiervoor www.cvz.nl. z aaknr. 27030344). Voorts is v an belang dat de (v aak intramurale) verslavingsz org in binnen- en buitenland sinds 1 januari 2008 tot de t e verzekeren prest at ies krachtens de Zorgv erzekeringsw et en aanverwante regelgeving behoort. Verv olgens komt de v raag aan de orde of deze zorg op basis van de zorgverzekering tot de verzekerde prest at ies behoort. Tenslotte gaat het College in op de v oorwaarden die u in de z orgverzekering kunt opnemen met betrekking tot de instelling en de personen die dez e z orgvorm leveren.
Te verzekeren prestatie? Met ingang van 1 januari 2008 is de geneeskundige GGZ ov ergeheveld van de AWBZ naar de Zorgverz ekeringsw et (Zvw). Daarbij z ijn de functies verpleging, geneeskundige activerende begeleiding, behandeling en eerste jaar verblijf met behandeling in v erband met een psy chiatrische aandoening overgebracht naar de Zorgverz ekeringsw et. Deze GGZ v alt thans onder de te verzekeren prestaties: geneeskundige zorg (art. 2.4 Bzv ) en verblijf (art. 2.10 Bzv ). De intramurale behandeling w aar het in uw adviesaanv raag om gaat, behoort blijkens het adv ies van de medisch adv iseur tot de geneeskundige GGZ. De v raag die vervolgens beantwoord moet worden is of de behandeling die in het indiv iduele geval w ordt aangeboden tot de stand van de w etenschap en praktijk behoort (Bzv artikel 2.1, lid 2) en of het zorg is zoals medisch specialisten (in casu psy chiaters) en/of klinisch psy chologen die plegen te bieden (Bzv artikel 2.4, lid1). Dit z al in de indiv iduele gevallen steeds door de z orgv erzekeraar beoordeeld moeten w orden. Als aan deze v oorwaarden is voldaan gaat het om een behandeling die in principe als te verzekeren prestatie kan w orden aangemerkt. Voor wat betreft de vergoeding heeft de verz ekerde recht op v ergoeding van de kosten die hij v oor de behandeling heeft gemaakt, met dien verstande dat de kosten die hoger z ijn dan in de Nederlandse marktomstandigheden in redelijkheid passend is te achten, daarop in mindering w orden gebracht (Bzv artikel 2.2). In de praktijk komt dit neer op een maximum vergoeding ter hoogte van het marktconforme tarief in Nederland. Verz ekerde prestatie? In het indiv iduele geval moet de z orgverz ekeraar v oorts nog beoordelen of de verzekerde in kwestie op de (vaak intramurale) behandeling is aangew ezen (Bzv artikel 2.1, lid 3). Daarbij mogen slechts z orginhoudelijke criteria een rol spelen (Zvw artikel 14, lid 1). Het College gaat in dit verband in op de in uw adv iesaanvraag genoemde argumenten: - niet gebruik willen maken v an voorz ieningen in Nederland - het niet w illen w achten op een behandelplaats - de indruk dat behandeling elders beter is - speciale omstandigheden als dubbele diagnose, afstand nemen, taalvoordelen. Naar het oordeel van de medisch adv iseur kan het argument van een dubbele diagnose of v an taalproblemen eventueel gewicht in de schaal leggen v oor wat betreft de indicatie van verzekerde op een (intramurale) behandeling van z ijn v erslaving. De overige genoemde argumenten kunnen echter niets toe of afdoen aan de vraag of verzekerde op de behandeling is aangewezen en kunnen, c.q. moeten dan ook terz ijde w orden gelaten. Tenslotte moet v oldaan zijn aan het vereiste van een verwijzing v oor de zorg. (Zvw artikel 14, lid 2) als er sprake is v an behandeling door een medisch-specialist. De z orgverz ekeringsovereenkomst Het College is hiervoor op uw v raag ingegaan aan de hand van de w ettelijke bepalingen, waarmee de zorgverzekering in ov ereenstemming moet zijn. De verzekerde is echter gebonden aan de bepalingen v an z ijn z orgverzekeringsovereenkomst. Zoals gezegd, moeten dez e in overeenstemming z ijn met de Zorgverz ekeringsw et die de inhoud en omvang van de prestatie bepaalt, maar het is aan de zorgv erzekeraar om te bepalen waar en door wie de zorg mag worden geleverd. Naast de v oorwaarden van stand van de w etenschap en praktijk, plegen te bieden, het indicatievereiste en de verwijz ing kunt u in de polisbepalingen nog eisen stellen aan de kliniek en de z orgverleners die de desbetreffende z org leveren. Daarbij dient u, v oorz over het om EU-landen gaat, rekening te houden met de eisen die voortvloeien uit het Verdrag tot oprichting v an de Europese Gemeenschap en met name
uit het recht van vestiging en het v rij verrichten van diensten: uw verzekerden mogen door de polisbepalingen niet belemmerd worden om zich v oor hun zorgbehoefte naar een andere EU-lidstaat te begeven. Uit de jurisprudentie v an het EU-Hof blijkt dat dit niet het geval is als de polisbepalingen berusten op objectieve en transparante criteria. Advies van het College Gelet op de toepasselijke w et- en regelgeving en het advies van de medisch adviseur, adv iseert het College samenvattend, dat indien aan alle voorw aarden die daaraan in de z orgverzekering z ijn gesteld is v oldaan, de verzekerde recht heeft op vergoeding v an de verslavingsbehandeling in een buitenlandse kliniek tot het maximum dat daarv oor in de z orgverzekering is gesteld. Voor alle duidelijkheid w orden die v oorwaarden hieronder nog kort samengev at: o de aangeboden behandeling moet behoren tot de stand v an de wetenschap en praktijk en tot z org z oals medisch specialisten (in casu psy chiaters) en/of klinisch psy chologen die plegen te bieden. o de v erzekerde in kwestie moet op de (vaak intramurale) behandeling z ijn aangewez en. Daarbij mogen slechts z orginhoudelijke criteria een rol spelen. o als sprake is van behandeling door een medisch-specialist moet er een valide verwijzing zijn van de huisarts of evt. van een in de zorgverzekering genoemde andere z orgaanbieder. o eventuele andere in de z orgverz ekering opgenomen v oorwaarden moeten berusten op objectiev e en transparante criteria. Het College adviseert u bov envermeld advies te betrekken in uw eventuele beslissing naar verz ekerde.