Protocol MRSA VSV Helmond

Protocol MRSA VSV Helmond

1.0 Definitie MRSA (Meticilline Resistente Staphylococcus Aureus) is een bacterie die resistent is voor de meeste antibiotica en daardoor in geval van infectie moeilijk te bestrijden. 2.0 Incidentie De bacterie komt wereldwijd voor. MRSA is vooral te vinden op plaatsen waar veel antibiotica wordt gebruikt, zoals in zorginstellingen. Dankzij een streng landelijk beleid raakt in Nederland slechts 0,5% - 1% van de ziekenhuispatiënten met de bacterie besmet, maar de laatste jaren komt MRSA in toenemende mate voor. In het buitenland wordt een minder streng antibiotica-beleid gevoerd en loopt 20 tot 50% van de ziekenhuispatiënten een MRSAbesmetting op. Buiten de ziekenhuizen is het infectierisico veel minder groot en naarmate een persoon gezonder is, neemt het risico op infectie af. 3.0 Oorzaken/risicofactoren Waar een MRSA-besmetting precies ontstaat, is moeilijk te achterhalen. Meestal wordt deze overgedragen door patiënten/cliënten of medewerkers die in een besmette (ziekenhuis)omgeving zijn geweest. Niet alleen de patiënt/cliënt, maar ook zijn omgeving kan besmet raken. De bacterie nestelt zich in vezels van beddengoed, gordijnen, kleding en schoeisel. Ook houdt deze zich op in stof, op vloeren, muren en plafonds. De bacterie verspreidt zich via luchtkanalen, stof, huidschilfers en contact met besmette personen en voorwerpen. Sinds 2005 is bekend dat varkens, vleeskalveren en vleeskuikens regelmatig besmet zijn met MRSA en er transmissie naar mensen die in contact komen met dit vee mogelijk is. 3.1 Besmetting Reservoir Mens en dier: onder andere hond, kat, paard, pluimvee, rund en varken. Besmettingsweg De belangrijkste besmettingsweg is direct contact via de handen. Daarnaast vindt verspreiding van stafylokokken plaats door de lucht of via secundaire bronnen in de directe omgeving. Bij virale infecties van de bovenste luchtwegen neemt de kans op verspreiding van S. aureus toe. 3.2 Verspreiding Vanuit dragerschap kunnen infecties ontstaan en dit kan leiden tot infecties bij anderen. Mensen met geïnfecteerde huidlaesies verspreiden veel grotere aantallen S. aureus dan gezonde neusdragers. In ziekenhuizen is de kans op verspreiding en besmetting hoger dan daarbuiten: er zijn meer bronnen en meer potentiële portes d entrée (wonden, katheters en dergelijke) aanwezig. Stolsels, of vermindering van lokale doorbloeding in wonden, hebben een soortgelijk effect. Stafylokokken zijn niet goed bestand tegen verhitting, maar wel tegen uitdroging en bevriezing, waardoor zij lang (enkele maanden) buiten hun natuurlijke gastheren in het milieu (bijvoorbeeld op haar, huidschilfers en stof of inerte materialen) kunnen overleven en daarvandaan nieuwe gastheren bereiken.

3.3 Risicofactoren Categorie 1: bewezen MRSA-dragerschap - Patiënt bij wie het MRSA-dragerschap is aangetoond. Indien deze patiënt bedrijfsmatig contact heeft met levende varkens, vleeskalveren of vleeskuikens (ongeacht of dit contact beroepsmatig is of niet) en/of woont op een bedrijf, dan worden deze mensen niet behandeld, omdat dit geen nut heeft. Voor hen geldt de regel: eenmaal positief altijd positief en worden deze patiënten niet opnieuw gekweekt. - MRSA positieve patiënt onderging behandeling, maar heeft nog geen 3 opeenvolgende negatieve kweken met tussenpozen van minimaal 7 dagen. (bijv. MRSA opgelopen in een ander ziekenhuis ) Categorie 2: hoog risico op dragerschap - Patiënten die minder dan 2 maanden geleden in een buitenlands ziekenhuis zijn behandeld EN * Langer dan 24 uur opgenomen zijn geweest of * Invasieve ingreep ondergingen of * Gips aangebracht kregen of * Persisterende huidlaesies hebben of mogelijk infectiebronnen zoals abcessen/furunkels Nota: perifeer infuus en bloedprikken zijn geen risicofactoren Indien afgelopen twee maanden onbeschermd contact heeft plaatsgevonden met MRSA positieve patiënt: - binnen het ziekenhuis, onderdeel van een ringonderzoek - buiten het ziekenhuis: huisgenoten, partner of verzorgende - Patiënten afkomstig uit een ander Nederlands ziekenhuis of verpleeghuis, van een afdeling of unit waar een MRSA-epidemie heerst(e). - Alle personen die contact hebben gehad met levende varkens, vleeskalveren of vleeskuikens, ongeacht of dat contact beroepsmatig is of niet en ongeacht waar het plaats vindt. - Alle personen die woonachtig zijn op een varkens, vleeskalveren of vleeskuikensbedrijf. Categorie 3: laag risico op dragerschap - Patiënten gedurende het eerste jaar na een behandeling voor MRSA-dragerschap met negatieve controlekweken. - De patiënt met persisterende blootstelling die minder dan drie maanden geleden nog een negatieve MRSA kweek had (zoals MRSA positieve partner of werkzaam/woonachtig op veebedrijf) -Onbeschermd contact: patiënt heeft in de afgelopen twee maanden onbeschermd contact gehad met een MRSA positieve medewerker - Patiënten die langer dan 2 maanden geleden in een buitenlands ziekenhuis zijn behandeld EN * Gips aangebracht kregen of * Invasieve ingreep ondergingen of * Persisterende huidlaesies hebben of mogelijk infectiebronnen zoals abcessen/furunkels Categorie 4: geen verhoogd risico op dragerschap - Patiënten die langer dan 2 maanden geleden in een buitenlands ziekenhuis werden verpleegd zonder risicofactor - Patiënten die korter dan 24 uur in een buitenlands ziekenhuis zijn geweest zonder andere risicofactor - Patiënten die verblijven op een afdeling waar één of meer patiënten met MRSA worden verpleegd, waarbij adequate voorzorgmaatregelen getroffen zijn. - Patiënten die zijn behandeld voor dragerschap en van wie daarna de controlekweken een jaar negatief zijn gebleven.

4.0 Diagnostiek Microbiologische diagnostiek De diagnostiek van infecties berust op het kweken van de stafylokok. Met een kweek kan men dragerschap van S. aureus in het algemeen of MRSA in het bijzonder aantonen (zie bijlage 1:werkinstructies kweekafname MRSA) Overige diagnostiek De diagnose van uitwendige infecties kan vaak al worden gesteld op basis van het klinische beeld. Aanvullend bloedonderzoek, zoals leukocytentelling, leukocytendifferentiatie en C- Reactive Protein (CRP)-bepaling, kunnen de diagnose van een bacteriële infectie ondersteunen. Indien een patiënt tot een hoogrisicogroep voor (MR)SA-dragerschap behoort, is het aan te bevelen bij wondinfecties kweken af te nemen zodat aangetoond kan worden of het een infectie met een MRSA of een gevoelige S. aureus betreft. Preventie Conform de Wet publieke gezondheid zijn clusters van MRSA-infecties buiten het ziekenhuis, meldingsplichtig. Meldingsplicht van een cluster van MRSA-infectie buiten het ziekenhuis geldt wanneer er sprake is van 2 of meer personen met een door het laboratorium bevestigde MRSA-infectie bij wie: klinische verschijnselen aanwezig zijn, bijvoorbeeld een abces of luchtweginfectie én de infectie buiten het ziekenhuis is ontstaan én er aanwijzingen zijn voor een onderlinge besmetting of besmetting vanuit een gemeenschappelijk bron. MRSA-kolonisatie en MRSAinfectie die ontstaan zijn in het ziekenhuis, zijn niet meldingsplichtig. Bij overdracht vanuit 1 e lijn (inclusie thuiszorg) naar 2 e lijn en omgekeerd dient er melding gemaakt te worden van MRSA dragerschap. Eventueel kan een hygiënist geconsulteerd worden. 5.0 Gevolgen voor moeder / kind Ziektebeeld De pathogenese verschilt per ziektebeeld. Een S. aureus-infectie leidt over het algemeen tot een pusproducerende ontsteking. Normaal gesproken leidt dragerschap zelden tot ernstige infecties. Infecties kunnen zowel endogeen als exogeen zijn. Bij endogene infecties kan dragerschap, als gevolg van een verminderde weerstand aanleiding geven tot verschillende soorten infecties van de huid. Plaatselijk door bijvoorbeeld wondjes of borststuwing en over het algemeen bij bijvoorbeeld pasgeborenen, patiënten met suikerziekte of immuun gecompromitteerde patiënten. Exogene infecties worden veroorzaakt door besmetting met een S. aureus-stam van een extern reservoir. Een enkele keer breidt een infectie zich uit tot een bacteriëmie. Deze gaan gepaard met aanzienlijke sterfte. S. aureus-bacteriëmieën veroorzaken in ongeveer een derde van de gevallen secundaire infectiehaarden, met onder andere osteomyelitis, strooiabcessen en endocarditis als gevolg.

Behandeling Bij oppervlakkige, gelokaliseerde infecties, zonder koorts, is goede wondverzorging en goede hygiëne afdoende. Als een vreemd lichaam bij de infectie een rol speelt wordt dit indien mogelijk verwijderd. Bij uitgebreide laesies, met of zonder koorts, of bij invasieve infecties is lokale of systemische antibiotische therapie geïndiceerd. Veel antibiotica dringen niet of zeer slecht door in pus, of zijn daarin onwerkzaam. Purulente laesies worden daarom in principe behandeld met (chirurgische) incisie en drainage. In verband met de frequente penicillineresistentie (circa 80%) komt in de eerste plaats een penicillinaseresistente penicilline, zoals flucloxacilline, in aanmerking. Bij overgevoeligheid voor penicillinen dient een deskundige te worden geraadpleegd voor het instellen van adequate therapie. Bij infecties waar toxinen een belangrijke rol spelen (Toxische Shock Syndroom) wordt geadviseerd clindamycine toe te voegen om in een vroeg stadium de toxineproductie te blokkeren. Behandeling van MRSA-infecties vindt plaats in overleg met een arts-microbioloog of infectioloog. Maatregelen: Op de polikliniek/eerste lijns praktijk Categorie 1: Niet kweken, infectie is bewezen. Voorzorgsmaatregelen: -Bij invasieve ingrepen alle beschermende maatregelen toepassen (beschermende kledingmasker-muts-handschoenen-extra handhygiëne-uittrekken persoonlijke beschermingsmiddelen, contactoppervlakken en gebruikte materialen desinfecteren). -Bij niet-invasieve ingrepen, toepassen standaard voorzorgsmaatregelen Categorie 2: kweken indien opname of intensieve behandeling verwacht wordt (uitslag 3 maanden geldig) Eenmaal kweken: keel-neusgaten-rectum Voorzorgsmaatregelen: -idem categorie 1. Bij zwangeren worden kweken afgenomen in week 32 van de zwangerschap. De dag van opname worden zij nogmaals gescreend op dragerschap. Categorie 3: kweken indien opname of intensieve behandeling verwacht wordt (uitslag 3 maanden geldig) Eenmaal kweken: keel-neusgaten-rectum Voorzorgsmaatregelen: Geen extra voorzorgsmaatregelen, toepassen standaard algemene voorzorgsmaatregelen. 6.0 Beleid durante partu (klinische- poliklinische partus en partus in Ons Geboortehuis /thuis). Categorie 1: Altijd opname in strikte isolatie en tijdens de partus / opname worden door het medisch team beschermende maatregelen (schort, handschoenen, masker en muts) genomen. Categorie 2: Indien geen eerdere kweekresultaten bekend zijn, opname in isolatie en beschermende maatregelen cf categorie 1. Inventarisatiekweken afnemen. Indien negatief vervalt MRSA risico. Categorie 3: standaard voorzorgsmaatregelen.

6.1 Beleid bij verpleging/ verzorging van een cliënt met (verdenking) M.R.S.A in de thuissituatie ( durante partu en postpartum). Ook hier zijn de cliënten ingedeeld in de eerder vernoemde categorieën. Indien de cliënt bekend is met M.R.S.A. ontvangt ze een brief van de kraamzorg + pakket met uitleg. Bij categorie 2 en 3 verricht men inventarisatie kweken Maatregelen ten aanzien van cliënten bij categorie 1+2 zijn beschermende kleding, masker, handschoenen etc, Zie protocol thuiszorg De zorgboog. 7.0 Maatregelen die genomen dienen te worden ten aanzien van MRSA positieve cliënten door (para)medische medewerkers: - De verzorging moet worden uitgevoerd door een klein, vast, ervaren team. - Bij direct zorg- of onderzoekscontact met een cliënt worden chirurgische mondneusmasker, disposable handschoenen, disposable muts en een disposable schort met lange mouwen gedragen. -De disposable masker, muts, handschoenen en schort na gebruik direct bij het afval doen,. - Medewerkers met huidafwijkingen zoals eczeem of psoriasis mogen niet in contact komen met cliënten die MRSA positief zijn. Zij raken sneller gekoloniseerd en zijn moeilijker te behandelen. Indien er een poliklinische partus heeft plaats gevonden of een partus in het geboortehuis van een MRSA positieve cliënt dient men dit tijdens kantooruren te melden bij de leidinggevende en buiten de kantooruren aan de verpleegkundige van de verloskamer, zodat de kamer na ontslag op de juiste manier gereinigd wordt. 8.0 Benodigde materialen voor kweekafname: Voor de afname van MRSA-kweken wordt de roze Eswab (nummer 1:bacteriën/gisten)) gebruikt. (zie: voor werkinstructie kweek-afname zie bijlage 1) Voor de eerste lijn kunnen de benodigde Eswabs en aanvraagformulieren digitaal worden besteld met een PAMM bestelformulier via de site:www.pamm.nl/huisarts/bestellen/materialen/html 9.0 Literatuur - Hygiënist Elkerliek ziekenhuis, standaard MRSA. Protocol in DKS: MRSA- categorie 1-2 en 3 Aanmelding en screening ( BRMO) van patiënt na opname in het buitenlandsziekenhuis of Nederlands ziekenhuis met BRMO epidemie. Opvang, behandeling en verzorging van MRSA- verdachte en/of positieve patiënten Beheersplan MRSA startschema Protocol thuiszorg : De Zorgboog - RIVM http://www.rivm.nl/cib/infectieziekten-a-z/infectieziekten/staphylococcus_aureusinfecties/index.jsp - Stichting Werkgroep Infectiepreventie (WIP) http://www.wip.nl/free_content/richtlijnen/mrsa%20ziekenhuis080310.pdf

Bijlage 1:werkinstructie afname kweken MRSA: 1.1 Doel Het op aseptische wijze afnemen van materiaal uit de keel en neus ten behoeve van microbiologisch onderzoek 1.2 Autorisatie 1 e en 2 e lijns verloskundigen gynaecologen verpleegkundige leerling-verpleegkundigen volgens opleidingseisen doktersassistente leerling-doktersassistentes volgens opleidingseisen 1.3 Benodigd materiaal rose Eswab met zakje aanvraagformulier LvMM 1.4 Waar op letten tijdens handeling Werk aseptisch om contaminatie van de kweek te voorkomen De laatste bode komt om 14.25 uur. Materiaal wat voor 14.15 uur is aangeleverd op het Algemeen Klinisch Laboratorium wordt nog dezelfde dag verwerkt. Zorg voor een volledig ingevuld laboratoriumformulier: naam, geboortedatum, afnametijd en afnamedatum, afdeling of polikliniek, aanvragend specialist, klinisch relevante gegevens, gewenst onderzoek en gebruikte antibiotica. 1.5 Complicaties (nazorg) na de handeling n.v.t. 1.6 Algemene opmerkingen Indien kweken plaats vinden voor onderzoek op MRSA, mogen de keel-, neus-, en rectumkweek gecombineerd worden op dezelfde wattenstok. Neem hierbij eerst de keelkweek af en dan met dezelfde wattenstok de neuskweek. 2.1 Processchema 2.2 Beschrijving instructie informeer de patiënt volgens de methode weten was of desinfecteer de handen open de verpakking van het kweekmedium aan de bovenzijde en pak de wattenstok eruit vraag de patiënt de mond wijd te openen, de tong uit te steken en aah te zeggen breng de wat met een draaiende beweging in contact met beide tonsillen, links en rechts achter in de keel breng nadien de wat met een draaiende beweging in contact met het slijmvlies van beide neusgaten, aan de binnenzijde van het topje van de neus (het neuspeutergebied) vraag de patiënt de broek omlaag te doen breng de wattenstok behoedzaam in de anus (rectum) en draai de wattenstok voorzichtig rond Het stokje breken op de breeklijn, in het buisje stoppen en de dop erop doen noteer op de buis de naam en geboortedatum van de patiënt, het afdelingsnummer, en de aard van de kweek (neuskweek) vul een aanvraagformulier van het LvMM in, volgens instructie. breng direct de Eswab in het zakje samen met het aanvraagformulier naar het Algemeen Klinisch Laboratorium 3 Bijlagen