(wet van 22 december 2016 houdende invoering van een overbruggingsrecht ten gunste van zelfstandigen)

Vergelijkbare documenten
Het overbruggingsrecht

Het overbruggingsrecht (wet van 22 december 2016 houdende invoering van een overbruggingsrecht ten gunste van zelfstandigen)

Inlichtingenformulier overbruggingsrecht N80 (wet van 22 december 2016 houdende invoering van een overbruggingsrecht ten gunste van zelfstandigen)

Inlichtingenformulier overbruggingsrecht

Verzoekschrift overbruggingsrecht

Het overbruggingsrecht

Inlichtingenformulier overbruggingsrecht

Inlichtingenformulier overbruggingsrecht

Aanvraag overbruggingsrecht bij economische moeilijkheden

Inlichtingenformulier overbruggingsrecht

Inlichtingenformulier overbruggingsrecht

Aanvraag overbruggingsrecht 1

FORMULIER AANGETEKEND TERUGZENDEN NAAR ACERTA SVF, Groenenborgerlaan 16, 2610 Antwerpen - Wilrijk. Datumregistratie ontvangst aanvraagformulier...

Inlichtingenformulier

I. DE AANVRAGER. Voornaam :. . Nationaal nummer :.. Tel :... Bankrekening : nr...

Nationaal nummer :. Hoofdverblijfplaats in België : Straat :.Nr. :. Bus :.. Tel :..Fax :. Rekeningnummer : nr...op naam van :.

Informatie over stopzetting, gelijkstelling wegens ziekte, voortgezette verzekering, overbruggingsrecht

UITKERINGSVERZEKERING VOOR ZELFSTANDIGEN VRAGENLIJST BETREFFENDE DE BEROEPSACTIVITEIT

UITKERINGSVERZEKERING VOOR ZELFSTANDIGEN VRAGENLIJST BETREFFENDE DE BEROEPSACTIVITEIT

(artikel 17 van het koninklijk besluit nr. 38 van 27 juli 1967 houdende inrichting van het sociaal statuut der zelfstandigen)

Het overbruggingsrecht 1 voor zelfstandigen

WEBDOC AANVRAAG SOCIALE VERZEKERING IN GEVAL VAN FAILLISSEMENT OF GEDWONGEN STOPZETTING/ ONDERBREKING

Aanvraagformulier voor vrijstelling van sociale bijdragen als zelfstandige

LkLGEMEEN 1EHEERSCOMITE

Aansluiting sociale verzekering voor zelfstandigen

Contacteer gerust uw Client Advisor als u hulp nodig hebt bij het invullen van dit formulier. Naam:... Voornaam:... T +32 /... M +32 /

UITKERINGSVERZEKERING VOOR ZELFSTANDIGEN VRAGENLIJST BETREFFENDE DE BEROEPSACTIVITEIT

Aanvraag voor uitkering mantelzorg

WEBDOC AANVRAAG VOOR UITKERING MANTELZORG

AANVRAAGFORMULIER VERMINDERDE WETTELIJKE VOORLOPIGE BIJDRAGEN VOOR HET JAAR 2017

Aanvraag voor uitkering mantelzorg

IV. SOCIALE BEPALINGEN

Auteur. Elfri De Neve. Onderwerp. De sociale verzekering voor zelfstandigen, in geval van faillissement. Copyright and disclaimer

tijdelijke moeilijke financiële of economische situatie Opgelet

UITKERINGSVERZEKERING VOOR ZELFSTANDIGEN VRAGENLIJST BETREFFENDE DE BEROEPSACTIVITEIT

Aanvraag dienstencheques

AANVRAAG TOT INSCHRIJVING VAN EEN RECHTSPERSOON (Terug te sturen per aangetekend schrijven ter attentie van de voorzitter van de Uitvoerende Kamer)

Aanvraagformulier voor de uitkering mantelzorg

D E M E E S T GE S T E L D E V R A GE N O V E R D E C R I S I S P R E M I E (OF

[KONINKLIJK BESLUIT VAN 6 JULI 1997

Als zelfstandige arbeid je belangrijkste (of enige) beroepsactiviteit is, dan ben je zelfstandige in hoofdberoep.

[KONINKLIJK BESLUIT VAN 18 NOVEMBER houdende invoering van een overbruggingsrecht ten gunste van zelfstandigen.]

SCSZ/04/85. Gelet op het auditoraatsrapport van de Kruispuntbank van 24 mei 2004; Gelet op het verslag van de heer Michel Parisse.

Vrijstelling sociale bijdragen voor zelfstandigen in staat van behoefte

Aanvraag voor vrijstelling van sociale bijdragen als zelfstandige

AANVRAAGFORMULIER VOOR DE UITKERING MANTELZORG

Model 74(93) - Verklaring over de beroepsactiviteit en de sociale uitkeringen

SCHRAPPING ONDERNEMING IN DE KRUISPUNTBANK VAN ONDERNEMINGEN

AANVRAAG VAN EEN GEDEELTELIJKE WERKHERVATTING TIJDENS DE ARBEIDSONGESCHIKTHEID (STELSEL VAN DE LOONTREKKENDEN)

AANVRAAG VOOR VRIJSTELLING VAN SOCIALE BIJDRAGEN ALS ZELFSTANDIGE

R.I.Z.I.V. Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering

Model 74(93) - Verklaring over de beroepsactiviteit en de sociale uitkeringen

[KONINKLIJK BESLUIT VAN 18 NOVEMBER houdende invoering van een overbruggingsrecht ten gunste van zelfstandigen.]

Naam :... Voornaam :... Rijksregisternummer :... Burgerlijke staat :... sinds :... Woonplaats :

Vrijstelling van sociale bijdragen

Naam: Nationaal Nummer: Adres / Maatschappelijke zetel: Kantoor Securex: Boekhoudkantoor:

de hervorming sociale bijdragen van zelfstandigen uitgelegd

RIJKSDIENST VOOR ARBEIDSVOORZIENING

[KONINKLIJK BESLUIT VAN 18 NOVEMBER 1996

Rijksregisternummer :. Uw huidig adres (indien verschillend van uw hoofdverblijfplaats)

Opleiding. Het statuut van de zelfstandige!

VRIJSTELLING VAN SOCIALE BIJDRAGEN VAN DE ZELFSTANDIGE

WEBDOC AANVRAAG VOOR UITKERING MANTELZORG

verklaring van aansluiting van de meewerkende echtgenote/echtgenoot (koninklijk besluit nr. 38, art. 7 bis)

Tijdskrediet Verklaring gezinstoestand van de werknemer

Naam van de persoon die recht heeft op de uitkeringen:... INSZ-nummer (rechterbovenhoek op de keerzijde van de SIS-kaart):...

DE VLAAMSE REGERING, Gelet op het akkoord van de Vlaamse minister, bevoegd voor de begroting, gegeven op 12 december 2017;

FORMULIER 225. INKOMSTENAANGIFTE (Document ingevuld en ondertekend zo snel mogelijk terug te sturen) Mevrouw, Meneer,

Inlichtingenformulier A1

Aanvraag om kinderbijslag

LXLGEMEEN E3EHEERSCOMITE VOOR HET SOCIAAL STATUUT DER ZELFSTANDIGEN

AANVRAAG VOOR VRIJSTELLING VAN SOCIALE BIJDRAGEN ALS ZELFSTANDIGE

Formulier BXL AANVRAAG OM VERMINDERING VAN DE ONROERENDE VOORHEFFING IN HET BRUSSELSE GEWEST

Sociaal Verzekeringsfonds

INLICHTINGENFORMULIER A1

Aanvraag om een adoptiepremie

Aanvraag voor vrijstelling van sociale bijdragen als zelfstandige

AANVRAAG VAN BEROEPSKAART VOOR VREEMDELINGEN(1)

Belangrijk Lees dit eerst!

BIJLAGEN. Bijlage 1: Bijdragereeks en de impact op het recht op kinderbijslag I II III IV V

Belangrijk Lees dit eerst!

AANVRAAG OM KINDERBIJSLAG MOD A

AANVRAAG OM KINDERBIJSLAG

Rolnummer Arrest nr. 26/2014 van 6 februari 2014 A R R E S T

Aanvraag voor vrijstelling van sociale bijdragen als zelfstandige

Belangrijk Lees dit eerst!

Gewestelijke dienst. Instructie: Vul de gevraagde gegevens in OF breng een kleefbriefje van het ziekenfonds aan.

INLICHTINGENFORMULIER A. Deel 1 - GEGEVENS BETREFFENDE DE VENNOOTSCHAP. Deel 2 - GEGEVENS BETREFFENDE DE ONDERTEKENAAR VAN DE AANVRAAG

GEMEENTELIJKE PREMIE VOOR HET THUIS VERZORGEN

AANVRAAGFORMULIER TOT VERMINDERING VAN DE WETTELIJKE VOORLOPIGE BIJDRAGEN VOOR HET JAAR Naam: Voornaam: Geboortedatum: Rijksregister nr.

CRISISPREMIE ARBEIDERS

INLICHTINGENFORMULIER ZELFSTANDIGHEIDSVERKLARING KUNSTENAAR

DE VLAAMSE REGERING, Gelet op het decreet van (datum) houdende een premie om de transitie van werkzoekenden naar ondernemerschap te stimuleren;

Aanvraag om kinderbijslag

De aanvrager kan de adoptant (m/v) zelf of diens (huwelijks)partner zijn.

BIJLAGEN. Bijlage 1: Bijdragereeks en de impact op het recht op kinderbijslag I II III IV V

RIJKSDIENST VOOR ARBEIDSVOORZIENING

IBR - nummer verzekeringnemer: (verplicht in te vullen! enkel reeds door het IBR erkende natuurlijke - en/of rechtspersonen kunnen toetreden)

Nog vragen? Wilt u de gegevens die voor de kinderbijslag over u bewaard worden, inkijken of verbeteren?

Transcriptie:

(wet van 22 december 2016 houdende invoering van een overbruggingsrecht ten gunste van zelfstandigen) Het overbruggingsrecht is: een maandelijkse financiële uitkering van maximaal twaalf maanden en van 1.220,86 euro voor een alleenstaande en 1.525,60 euro voor een persoon met gezinslast met behoud van bepaalde sociale rechten gedurende maximaal vier kwartalen (terugbetaling geneeskundige verzorging, arbeidsongeschiktheids-, invaliditeits- en moederschapsuitkeringen). U bent zelfstandige, helper of meewerkende echtgeno(o)t(e) en u bevindt zich in één van de volgende situaties: u bent of de vennootschap waarin u zaakvoerder, bestuurder of werkend vennoot bent, is failliet verklaard of u kreeg een collectieve schuldenregeling in de drie jaar voorafgaand aan uw stopzetting of u hebt uw zelfstandige activiteit gedwongen moeten onderbreken door een natuurramp, brand, vernieling door een derde of een (beroeps)allergie of u hebt uw zelfstandige activiteit officieel stopgezet door economische moeilijkheden (leefloon, bijdragevrijstelling door de Commissie voor Vrijstelling van Bijdragen of een inkomen onder de minimale bijdragedrempel). In elk geval: moet u minstens vier kwartalen bijdragen (als zelfstandige in hoofdberoep of meewerkende echtgenote) effectief betaald hebben tijdens de afgelopen vier jaar, mag u geen beroepsactiviteit combineren met het overbruggingsrecht, mag u geen recht hebben op een vervangingsinkomen (zoals arbeidsongeschiktheidsuitkeringen, werkloosheidsuitkeringen, enz.). Opgelet: neem contact op met Securex voor een overzicht van alle voorwaarden. 1. Vraag het overbruggingsrecht bij ons aan. Dat kan op twee manieren: met een aangetekende brief, of door neerlegging van een aanvraag bij het loket Opgelet: u kan geen aanvraag indienen per gewone mail. 1

2. Dien uw aanvraag tijdig in! U hebt twee kwartalen de tijd volgend op het kwartaal waarin het feit zich voordoet (vonnis van faillietverklaring bij faillissement, stopzetting bij collectieve schuldenregeling en economische moeilijkheden en het begin van de onderbreking bij gedwongen onderbreking). 3. Stuur binnen dertig dagen na uw aanvraag het inlichtingenformulier volledig ingevuld en ondertekend naar ons terug samen met de gevraagde attesten en bewijskrachtige documenten. Opgelet: zonder de gevraagde attesten en documenten zal uw aanvraag niet behandeld worden. 2

Securex Integrity PB 10600 1040 BRUSSEL (wet van 22 december 2016 houdende invoering van een overbruggingsrecht ten gunste van zelfstandigen) Naam... Voornaam... Rijksregisternummer (zie identiteitskaart).. -. Contactadres in België Straat... Nr.... Bus... Postcode... Plaats... E-mailadres... T: +32 /.. M : +32/. Bankrekeningnummer op naam van... IBAN BE BIC... Hebt u minstens één persoon ten laste (echtgeno(o)t(e), samenwonende, ouder, grootouder, kind, )? Neen Ja Opgelet: indien JA, laat uw ziekenfonds dan het attest (bijlage 1) invullen. Dit attest is noodzakelijk om de verhoogde uitkering overbruggingsrecht te krijgen. Wijzigt uw situatie? Breng ons hier dan zo vlug mogelijk van op de hoogte. Oefent u sinds de stopzetting of onderbreking van uw zelfstandige activiteit een beroepsactiviteit uit? Neen Ja, sinds... 3

Bent u mandataris/werkend vennoot van een andere vennootschap dan de vennootschap die failliet verklaard is of die getroffen is door de gedwongen onderbreking/stopzetting? Neen Ja, sinds... - Naam van de vennootschap... - Ondernemingsnummer (of btw-nummer)... Hebt u in het verleden een loontrekkende activiteit uitgeoefend? Neen Ja, van tot.. Opgelet: indien JA, bezorg ons dan een attest van de Rijksdienst voor Arbeidsvoorziening (RVA) waaruit op wettelijke basis blijkt dat u niet voldoet aan de toelaatbaarheidsvoorwaarden voor de werkloosheidsverzekering. Om dit attest te krijgen, moet u werkloosheidsuitkeringen aanvragen bij de RVA. Hebt u in het verleden werkloosheidsuitkeringen (onder om het even welke benaming: inschakelingsuitkeringen, wachtuitkeringen, enz.) gekregen? Neen Ja, van.. tot... Opgelet: indien JA, bezorg ons dan een attest van de Rijksdienst voor Arbeidsvoorziening (RVA) waaruit op wettelijke basis blijkt dat u niet voldoet aan de toelaatbaarheidsvoorwaarden voor de werkloosheidsverzekering. Om dit attest te krijgen, moet u werkloosheidsuitkeringen aanvragen bij de RVA. Krijgt u momenteel een (Belgische/buitenlandse) uitkering? Neen Ja: welke? (kruis aan wat past) o Werkloosheidsuitkeringen, onder om het even welke benaming (inschakelingsuitkeringen, wachtuitkeringen, enz.). o Pensioen o Arbeidsongeschiktheids- of invaliditeitsuitkeringen o Andere (verduidelijk):... Hebt u een (Belgische/buitenlandse) uitkering aangevraagd? Neen Ja: welke? (kruis aan wat past) o Werkloosheidsuitkeringen, onder om het even welke benaming (inschakelingsuitkeringen, wachtuitkeringen, enz.). o Pensioen o Arbeidsongeschiktheids- of invaliditeitsuitkeringen o Andere (verduidelijk):... Vul de afdeling van deel 2 in die op uw situatie van toepassing is (faillissement, collectieve schuldenregeling, gedwongen onderbreking of economische moeilijkheden). 4

Om het overbruggingsrecht te genieten, moet u zich in één van de wettelijk voorziene situaties bevinden. Vul de afdeling in die overeenstemt met uw situatie: Bij faillissement, vul afdeling A in. Bij collectieve schuldenregeling, vul afdeling B in. Bij gedwongen onderbreking, vul afdeling C in. Bij stopzetting omwille van economische moeilijkheden, vul afdeling D in. 5

Vul dit in als u persoonlijk failliet werd verklaard. Ik ben persoonlijk failliet verklaard op... door de rechtbank van koophandel van... Ik ben op... het voorwerp geweest van een strafrechtelijke veroordeling met betrekking tot het faillissement door de rechtbank van... Ik ben het voorwerp van een hangende strafprocedure sinds... voor de rechtbank van... Vul dit in als u mandataris of werkend vennoot bent van een failliet verklaarde vennootschap. Ik was zaakvoerder, bestuurder of werkend vennoot van een handelsvennootschap failliet verklaard op... door de rechtbank van koophandel van... - Naam van de vennootschap... - Ondernemingsnummer (of btw-nummer)... Ik ben op... het voorwerp geweest van een strafrechtelijke veroordeling met betrekking tot het faillissement door de rechtbank van... Ik ben het voorwerp van een hangende strafprocedure sinds... voor de rechtbank van... Ga verder naar deel 3 Verklaring op eer. 6

Vul dit in als u een collectieve schuldenregeling gekregen hebt. Ik kreeg op... bij een rechterlijke beslissing van de rechtbank van... de homologatie van een minnelijke aanzuiveringsregeling. Ik kreeg op... door de rechtbank van... een gerechtelijke aanzuiveringsregeling opgelegd. Ik kreeg op... door de rechtbank van... de aanpassing of de herziening van de schuldenregeling. Ik ben op... het voorwerp geweest van een herroeping van de schuldenregeling door de rechtbank van... Opgelet: voeg de beslissing van de bevoegde rechtbank over (de herziening of herroeping van) de minnelijke of gerechtelijke aanzuiveringsregeling bij dit formulier. Ga verder naar deel 3 Verklaring op eer. 7

Vul dit in als u uw zelfstandige activiteit gedwongen hebt moeten onderbreken of stopzetten door één van de volgende situaties. Ik heb mijn zelfstandige activiteit gedwongen moeten onderbreken/stopzetten (schrap wat niet past) door een natuurramp (inclusief landbouwrampen), en dit op... (datum) tot... (eigen schatting van de datum van herneming). Voeg alle documenten van de verzekeringsinstelling, expertiseverslagen, persartikels, foto s en andere bewijsstukken bij dit formulier. Opgelet: bent u meewerkende echtgenoot of helper, dan moeten de bijgevoegde documenten aantonen dat ook de geholpen zelfstandige slachtoffer is van de situatie en zijn zelfstandige activiteit heeft moeten onderbreken of stopzetten. Ik heb mijn zelfstandige activiteit gedwongen moeten onderbreken/stopzetten (schrap wat niet past) door een brand, en dit op... (datum) tot... (eigen schatting van de datum van herneming). Voeg alle documenten van de verzekeringsinstelling, expertiseverslagen, persartikels, verslagen van de brandweer, foto s en andere bewijsstukken bij dit formulier. Opgelet: bent u meewerkende echtgenoot of helper, dan moeten de bijgevoegde documenten aantonen dat ook de geholpen zelfstandige slachtoffer is van de situatie en zijn zelfstandige activiteit heeft moeten onderbreken of stopzetten. Ik heb mijn zelfstandige activiteit gedwongen moeten onderbreken/stopzetten (schrap wat niet past) door een vernieling van mijn bedrijfsgebouw en/of bedrijfsuitrusting (schrap wat niet past) door een derde, en dit op... (datum) tot... (eigen schatting van de datum van herneming). Voeg alle documenten van de verzekeringsinstelling, expertiseverslagen, persartikels, proces-verbaal van de politie, foto s en andere bewijsstukken bij dit formulier. Opgelet: bent u meewerkende echtgenoot of helper, dan moeten de bijgevoegde documenten aantonen dat ook de geholpen zelfstandige slachtoffer is van de situatie en zijn zelfstandige activiteit heeft moeten onderbreken of stopzetten. Ik heb mijn zelfstandige activiteit gedwongen moeten onderbreken/stopzetten (schrap wat niet past) door een allergie. Laat het medisch attest (bijlage 2) invullen door de adviserend geneesheer van uw ziekenfonds en voeg het bij dit formulier. Opgelet: als u geen arbeidsongeschiktheidsuitkeringen genoten hebt gedurende twaalf maanden, komt u niet in aanmerking voor het overbruggingsrecht. Vraag in dit geval de erkenning van uw arbeidsongeschiktheid wegens allergie aan bij uw ziekenfonds. Ga verder naar deel 3 Verklaring op eer. 8

Vul dit in als u uw zelfstandige activiteit hebt moeten stopzetten door één van de volgende situaties die wijzen op economische moeilijkheden. Opgelet: u moet uw zelfstandige activiteit officieel hebben stopgezet. Indien u nog geen verklaring van stopzetting van activiteit bij ons hebt ingediend, moet uw aanvraag voor het overbruggingsrecht vergezeld zijn van een verklaring van stopzetting van activiteit. Ik krijg op het ogenblik van de stopzetting van mijn zelfstandige activiteit een leefloon. De Commissie voor Vrijstelling van Bijdragen heeft mij een volledige of gedeeltelijke vrijstelling toegekend in de periode van twaalf maanden voorafgaand aan de maand van de stopzetting van mijn zelfstandige activiteit. Mijn nettoberoepsinkomen ligt onder de minimale bijdragedrempel, zowel tijdens het jaar van mijn stopzetting, als in het jaar daarvoor. (Voor de zelfstandige en de helper bedraagt het maximale bedrag 13.296,25 euro, voor de meewerkende echtgenoot 5.841,04 euro.) Staaf met bewijsstukken dat uw inkomen van het jaar van de stopzetting én van het jaar daarvoor zich onder het bedrag in kwestie bevindt. Licht ieder stuk bondig toe (bijlage 3). Gaat het om boekhoudkundige stukken, dan is een toelichting door uw boekhouder wenselijk. Hebt u geen boekhouder, dan moet u elk bewijsstuk zelf toelichten. Opgelet: bent u meewerkende echtgenoot of helper, voeg dan bijkomend de nodige bewijsstukken (met toelichting) toe die aantonen dat ook het inkomen van de geholpen zelfstandige van het jaar van uw stopzetting én het jaar daarvoor zich onder het bedrag bevindt. Opgelet: bent u, op het ogenblik van de stopzetting van uw zelfstandige activiteit, actief als zaakvoerder, bestuurder of werkend vennoot in een vennootschap? Neen Ja - Naam van de vennootschap... - Ondernemingsnummer (of btw-nummer)... Ja? Dan moet u, naast de voorwaarde dat uw inkomen minder dan 13.296,25 euro bedraagt (staaf dit met de nodige bewijsstukken in bijlage 3), bijkomend nog aan enkele andere voorwaarden voldoen. Zo kunt u het overbruggingsrecht slechts genieten - als de procedure tot vereffening van uw vennootschap is gestart én - als het vermogensvoordeel dat u uit deze vereffening krijgt, 26.592,50 euro niet overschrijdt. Om het bedrag van dit vermogensvoordeel te bepalen, zal uw sociaal verzekeringsfonds zich baseren op de balans van de vennootschap van het voorlaatste afgesloten boekjaar, vermenigvuldigd met het percentage van de aandelen die u bezit. 9 Hebt u aandelen in de vennootschap?

Neen (staaf dit met een attest van de zaakvoerder/(gedelegeerd) bestuurder/vereffenaar of met een verklaring op eer indien u de enige zaakvoerder van de vennootschap bent). Ja, ik bezit.. aandelen op een totaal van aandelen (staaf dit met de nodige bewijsstukken). Als u niet preciseert hoeveel aandelen u bezit, wordt er vanuit gegaan dat u alle aandelen (100%) van de vennootschap bezit. Belangrijk: Is het vermogensvoordeel berekend op basis van het voorlaatste afgesloten boekjaar hoger dan 26.592,50 euro, maar is het door u geschatte vermogensvoordeel op basis van het huidige boekjaar lager? Staaf dit met bewijsstukken die aantonen dat dit slechtere resultaat het gevolg is van economische moeilijkheden of schulden die het balanstotaal negatief beïnvloed hebben. Voeg de documenten waaruit dit blijkt bij uw aanvraag (bijlage 3). Het sociaal verzekeringsfonds zal rekening houden met deze documenten bij het beoordelen of u in aanmerking komt om het overbruggingsrecht te genieten. Opgelet: als achteraf blijkt dat de definitief gekende inkomsten alsnog de wettelijk voorziene drempels overschrijden, dan vervalt het recht op het overbruggingsrecht en moet u de ten onrechte ontvangen uitkeringen terugbetalen aan uw sociaal verzekeringsfonds. Ga verder naar deel 3 Verklaring op eer. 10

VERKLARING OP EER Ik verklaar dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld en de bijgevoegde informatie gelezen te hebben. Ik ben op de hoogte dat mijn aanvraag niet kan behandeld worden zonder de gevraagde bewijsstukken. Ik verbind mij ertoe elke wijziging in de hierboven vermelde inlichtingen binnen vijftien kalenderdagen mee te delen aan Securex. Ik ben op de hoogte dat elke valse of onvolledige verklaring kan leiden tot de terugvordering van de ten onrechte uitbetaalde uitkeringen en tot gerechtelijke vervolging. Naam: Voornaam:... Datum: Handtekening: 10

ATTEST GEZINSLAST (in te vullen door de verzekeringsinstelling) Hierbij bevestigen wij dat sociaal verzekerde Naam... Voornaam... INSZ (rijksregisternummer).. -. in de hoedanigheid van gerechtigde is aangesloten bij onze organisatie sinds... minstens één persoon ten laste heeft, in de zin van artikel 225 van het koninklijk besluit van 3 juli 1996 tot uitvoering van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994, sinds... Datum: Handtekening en stempel van de verzekeringsinstelling: Dit attest wordt afgeleverd op verzoek van de betrokkene voor zijn/haar sociaal verzekeringsfonds voor de toekenning van het overbruggingsrecht, onder voorbehoud van het vervullen van alle voorwaarden overeenkomstig de wet van 22 december 2016 houdende invoering van een overbruggingsrecht ten gunste van zelfstandigen. 11

MEDISCH ATTEST (in te vullen door de adviserend geneesheer van de verzekeringsinstelling) Ondergetekende, adviserend geneesheer bij verzekeringsinstelling, bevestigt hierbij dat 1) de heer/mevrouw (schrap wat niet past)... aan een allergie lijdt, veroorzaakt door de uitoefening van zijn/haar specifieke zelfstandige activiteit; 2) de allergie onverenigbaar is met het verderzetten van die specifieke zelfstandige activiteit en dat; 3) betrokkene na het uitputten van zijn rechten op arbeidsongeschiktheidsuitkeringen gedurende de periodes van primaire ongeschiktheid (zoals bedoeld in artikel 6, 1 en 2, van het koninklijk besluit van 20 juli 1971 houdende instelling van een uitkeringsverzekering en een moederschapsverzekering ten voordele van de zelfstandigen en van de meewerkende echtgenoten), niet (langer) erkend wordt tijdens het tijdvak van invaliditeit zoals bedoeld in artikel 6, 3, van het voormelde koninklijk besluit van 20 juli 1971, vanaf..., en dit in uitvoering van mijn beslissing / de beslissing van de Geneeskundige raad voor invaliditeit (schrap wat niet past) van... Die niet-erkenning van de invaliditeit vloeit voort uit de vaststelling dat betrokkene geschikt is om om het even welke beroepsbezigheid uit te oefenen die hem/haar billijkerwijze zou kunnen worden opgelegd onder andere rekening houdend met de stand, de gezondheidstoestand en de beroepsopleiding (artikel 20 van het voormelde koninklijk besluit van 20 juli 1971). Datum: Handtekening en stempel van de adviserend geneesheer: Dit attest wordt afgeleverd op verzoek van de betrokkene voor zijn/haar sociaal verzekeringsfonds voor de toekenning van het overbruggingsrecht, onder voorbehoud van het vervullen van alle voorwaarden overeenkomstig de wet van 22 december 2016 houdende invoering van een overbruggingsrecht ten gunste van zelfstandigen. 12

Toelichting bij de genummerde stukken (in te vullen door uw boekhouder of uzelf 1 ) Stuk 1:... Stuk 2:... Stuk 3:... Stuk 4:... Stuk 5:... Totaal aantal bijgevoegde stukken:.. Datum: Handtekening aanvrager: Handtekening boekhouder: 1 Gaat het om boekhoudkundige stukken, indien mogelijk door uw boekhouder. Hebt u geen boekhouder, dan moet u elk bewijsstuk zelf toelichten. 13