pagina 1 INFORMATIE BIJ ZVW-PGB VERPLEGING EN VERZORGING Bijgaand vindt u de aanvraagformulieren (deel 1, 2 en 3) voor het aanvragen van het Zvw-pgb verpleging en verzorging. We vragen u het Reglement Zorgverzekeringswet persoonsgebonden budget (Zvw-pgb) verpleging en verzorging goed door te lezen en de aanvraagformulieren volledig in te vullen en te ondertekenen. Het Reglement Zvw-pgb verpleging en verzorging kunt u vinden via www.onvz.nl/polisvoorwaarden. De ingevulde aanvraagformulieren stuurt u naar ons retour. Wanneer u de wettelijk vertegenwoordiger bent, stuurt u een kopie van de wettelijke vertegenwoordiging (bijvoorbeeld een rechterlijke uitspraak of bewijs van voogdijschap) mee. Wat kunt u verwachten? Na ontvangst van uw aanvraagformulieren controleren wij de inhoud en volledigheid hiervan en beoordelen wij of u geschikt bent om zelfstandig een Zvw-pgb te beheren. U wordt door de beoordelaar van uw aanvraag gebeld voor een bewuste keuze gesprek. Het is ook mogelijk dat we u uitnodigen voor een gesprek bij ons op kantoor. Binnen zes weken na ontvangst van uw volledig ingevulde aanvraagformulieren krijgt u schriftelijk bericht over de beoordeling hiervan. Hoe declareert u? De originele nota s van uw formele zorgverleners en de uren van de zorg geleverd door natuurlijke personen dient u schriftelijk of bij voorkeur via MijnONVZ in bij ONVZ. U moet hiervoor het ONVZ Zvw-pgb verpleging en verzorging declaratieformulier gebruiken. Dit formulier is te downloaden op www.onvz.nl/declaratieformulieren of aan te vragen bij het ONVZ Service Center. Wat stuurt u naar ons op? Aanvraagformulieren deel 1, deel 2 en deel 3 Eventueel een kopie van het bewijs van wettelijke vertegenwoordiging U kunt deze formulieren sturen naar: ONVZ Zorgverzekeraar Afdeling Machtigingen Postbus 392 3990 GD Houten U kunt de ingevulde formulieren ook scannen en uploaden via het contactformulier via www.onvz.nl. Meer weten? Heeft u nog vragen? Neem dan gerust contact op met ons Service Center. Wij zijn bereikbaar op werkdagen van 8.30 tot 21.00 uur op telefoonnummer 030 639 62 22. Wij helpen u graag verder. Voor meer informatie kunt u ook terecht op www.onvz.nl.
pagina 2 AANVRAAGFORMULIER ZVW-PGB VERPLEGING EN VERZORGING Het aanvraagformulier Zvw-pgb verpleging en verzorging bestaat uit drie delen: verpleegkundig deel, verzekerdendeel en budgetplan. DEEL 1: Verpleegkundig deel 1 2 ZORGVERZEKERAAR ONVZ Ziektekostenverzekeraar N.V. VOOR WIE WORDT HET ZVW-PGB VERPLEGING EN VERZORGING AANGEVRAAGD? Naam: Adres: postcode woonplaats Geboortedatum: BSN: Telefoonnummer: 3 INDICATIE VOOR VERPLEGING EN VERZORGING Dit onderdeel moet de verpleegkundige invullen. De indicatiestelling voor deze aanvraag voldoet volgens u aan het normenkader conform V&VN voor verpleegkundige zorg: Ja Op basis van de indicatie is er een gemiddelde zorgbehoefte van (uren volledig in letters uitschrijven): Verzorging uren per week: datum ingang indicatie verzorging: datum einde indicatie verzorging: U onderschrijft dat er een behoefte is aan verpleging en/ of verzorging langer dan een jaar: Ja Nee Verpleging uren per week: datum ingang indicatie verzorging: datum einde indicatie verzorging: evaluatiedatum: GEGEVENS VERPLEEGKUNDIGE: Naam: Telefoonnummer: BIG-nummer: Niveau verpleegkundige: Naam zorgorganisatie: AGB-code: Risicodraagster van onze ONVZ Vrije Keuze Basisverzekering is ONVZ Ziektekostenverzekeraar N.V. (handelsregisternummer 30135168, AFM-nummer 12000633) en van onze aanvullende en andere verzekeringen ONVZ Aanvullende Verzekering N.V. (handelsregisternummer 30209308, AFM-nummer 12001024). Beide zijn gevestigd te Houten. Postbus 392, 3990 GD Houten. Telefoon: 030 639 62 22. Fax: 030 635 12 75. Internet: www.onvz.nl.
pagina 3 4 ONDERTEKENING DOOR VERPLEEGKUNDIGE, VERZEKERDE EN/OF WETTELIJK VERTEGENWOORDIGER Door ondertekening van dit formulier verklaart de verpleegkundige dat de indicatiestelling, evaluatie en dossiervorming conform V&VN normenkader zijn uitgevoerd. Door ondertekening van dit formulier gaat de verzekerde/wettelijk vertegenwoordiger akkoord met de indicatiestelling. Naam verpleegkundige: Handtekening verpleegkundige: Handtekening verzekerde*: Naam wettelijk vertegenwoordiger**: Handtekening wettelijk vertegenwoordiger**: * Afhankelijk van het soort wettelijke vertegenwoordiging ontbreekt deze ** Indien van toepassing
pagina 4 AANVRAAGFORMULIER ZVW-PGB VERPLEGING EN VERZORGING Het aanvraagformulier Zvw-pgb verpleging en verzorging bestaat uit drie delen: verpleegkundig deel, verzekerdendeel en budgetplan. DEEL 2: Verzekerdendeel Is er sprake van wettelijke vertegenwoordiging, dan dient hierna in plaats van u waar nodig de verzekerde te worden gelezen. 1 2 ZORGVERZEKERAAR ONVZ Ziektekostenverzekeraar N.V. VOOR WIE WORDT HET ZVW-PGB VERPLEGING EN VERZORGING AANGEVRAAGD? Naam: Adres: postcode woonplaats Geboortedatum: BSN: Telefoonnummer: 3 WETTELIJK VERTEGENWOORDIGER Dit hoeft u alleen in te vullen als de persoon genoemd onder vraag 2 een wettelijk vertegenwoordiger heeft. Een wettelijk vertegenwoordiger is één van de ouders (voor een persoon jonger dan achttien jaar), een voogd, curator, mentor of bewindvoerder. Als u voogd, curator, mentor of bewindvoerder bent, stuurt u als bewijs hiervan een kopie mee van de brief ( beschikking ) van de rechtbank en een kopie van uw legitimatiebewijs. Dat is belangrijk, omdat wij de aanvraag anders niet kunnen behandelen. Naam: Geboortedatum: Of indien de wettelijke vertegenwoordiging door een organisatie wordt uitgevoerd Naam organisatie: KvK nummer: Adres: postcode woonplaats Relatie tot aanvrager: Telefoonnummer:
pagina 5 4 MOTIVERING VAN DE AANVRAAG U heeft het ONVZ Reglement Zvw-pgb verpleging en verzorging behorend bij uw basisverzekering gelezen. Kruis aan in welke categorie u valt: U bent jonger dan achttien jaar, waarbij er sprake is van verzorging vanwege complexe somatische problematiek of vanwege een lichamelijke handicap, waarbij u langdurig dat wil zeggen voor een aaneengesloten periode van minimaal twaalf maanden op verpleging en/of verzorging bent aangewezen. Daarbij: is er behoefte aan permanent toezicht, of moet er 24 uur per dag zorg (die gepaard gaat met één of meer specifieke verpleegkundige handelingen) in de nabijheid beschikbaar zijn. U bent jonger dan achttien jaar (en behoort niet tot de voorgaande categorie) en langdurig dat wil zeggen voor een aaneengesloten periode van minimaal twaalf maanden op verpleging aangewezen. U bent achttien jaar of ouder en bent langdurig dat wil zeggen voor een aaneengesloten periode van minimaal twaalf maanden op verpleging en/of verzorging aangewezen. Hierbij zijn de functiebeperkingen niet veroorzaakt door normale verouderingsprocessen. Kruis aan welke criteria van toepassing zijn op uw zorgvraag: U heeft vaak dat wil zeggen meer dan drie maal per week zorg nodig op wisselende en ongebruikelijke tijdstippen en/of op meerdere locaties; U heeft zorg nodig die vooraf slecht is in te plannen. Dit omdat deze nodig is op telkens verschillende tijden en/of op korte momenten op de dag en/of op afroep; U heeft zorg nodig die 24 uur per dag direct beschikbaar moet zijn in de na-bijheid of op afroep; Er is een noodzaak voor vaste zorgaanbieders, door de specifieke zorgverlening die u nodig heeft of in verband met gebruik van specifieke (eigen) hulpmiddelen. Door ondertekening van dit formulier verklaart u in staat te zijn: op eigen kracht of met hulp van de wettelijk vertegenwoordiger de aan het Zvw-pgb verbonden taken en verplichtingen op verantwoorde wijze uit te voeren (o.a. contracten af te sluiten met zorgaanbieders en taken te verrichten zoals werving, opleiding, het opstellen van uurroosters, het toezicht houden op nakoming zorgovereenkomsten) en; op eigen kracht of met hulp van de wettelijk vertegenwoordiger een weloverwogen keuze te maken ten aanzien van werkgeverschap en; de verkozen zorgaanbieders op zodanige wijze aan te sturen en hun werkzaamheden op elkaar af te stemmen, dat sprake is of zal zijn van verantwoorde zorg. 5 GEGEVENS HUISARTS U geeft ONVZ Ziektekostenverzekeraar N.V. toestemming contact op te nemen met de verpleegkundige en uw huisarts om uw medische gegevens omtrent deze aanvraag en indicatiestelling voor verpleegkundige zorg in te zien. De gegevens van uw huisarts zijn: Naam huisarts: Adres: postcode woonplaats
pagina 6 6 UW RECHTEN EN PLICHTEN 7 WAT STUURT U MET DEZE AANVRAAG MEE? Als de zorg die door de natuurlijke persoon geboden wordt (mede) voorbehouden handelingen betreft, dan moet dit conform de Wet BIG plaatsvinden. Dit betekent dat er een uitvoeringsverzoek moet zijn dat getekend is door een daartoe bevoegde arts. U stemt er mee in dat de zorgverzekeraar dossiercontrole aan huis of op het kantoor van de zorgverzekeraar uitvoert. U maakt, los van de indicatiestelling, zorgplan en eva-luatie door de verpleegkundige, tijdens uw Zvwpgb periode geen gebruik van verpleging en verzorging via de aanspraak van verpleging en verzorging volgens lid 1 van artikel 7 van deel B van de Basisverzekering. U bent verplicht om een dossier te beheren en na het beëindigen van het Zvw-pgb budget voor minimaal vijf jaar te archiveren. Dit dossier bevat tenminste: kopie van het aanvraagformulier Zvw-pgb verpleging en verzorging (3 delen), toekenning van Zvw-pgb verzorging en verpleging, zorgovereenkomsten met zorgaanbieders, kopie nota s van zorgaanbieders en de kopie van de declaraties bij de zorgverzekeraars. U bent verplicht om gegevens uit dit dossier te overhandigen aan de zorgverzekeraar, wanneer daarom wordt gevraagd. 1. U stuurt het complete aanvraagformulier naar onderstaand adres van ONVZ Zorgverzekeraar. Dit bestaat uit het: - Verpleegkundig deel (1) - Verzekerdendeel (2) - Budgetplan (3) Adres: ONVZ Zorgverzekeraar Afdeling Machtigingen Postbus 392 3990 GD Houten U kunt de ingevulde formulieren ook scannen en uploaden via het contactformulier via www.onvz.nl. Na ontvangst van het complete volledig ingevulde aanvraagformulier zal ONVZ u binnen zes weken schriftelijk berichten over de beoordeling. 2. Stuur als u voogd, curator, mentor of bewindvoerder bent een kopie mee van de brief ( beschikking ) van de rechtbank. Dat is belangrijk, omdat wij uw aanvraag anders niet kunnen behandelen. (Dit is niet nodig als de ouder van een minderjarig kind de wettelijk vertegenwoordiger is.) 8 ONDERTEKENING VERZEKERDE EN/OF WETTELIJK VERTEGENWOORDIGER Handtekening verzekerde*: Naam wettelijk vertegenwoordiger**: Handtekening wettelijk vertegenwoordiger**: * Afhankelijk van het soort wettelijke vertegenwoordiging ontbreekt deze ** Indien van toepassing Door dit verzekerdendeel te ondertekenen verklaart u dat u naar waarheid alle gegevens heeft ingevuld.
pagina 7 AANVRAAGFORMULIER ZVW-PGB VERPLEGING EN VERZORGING Het aanvraagformulier Zvw-pgb verpleging en verzorging bestaat uit drie delen: verpleegkundig deel, verzekerdendeel en budgetplan. DEEL 3: Budgetplan (Een toelichting op het formulier staat in de bijlage) Is sprake van wettelijke vertegenwoordiging, dan dient hierna in plaats van u waar nodig de verzekerde te worden gelezen. Dit budgetplan vult de verzekerde of wettelijk vertegenwoordiger in 1. 1 2 ZORGVERZEKERAAR ONVZ Ziektekostenverzekeraar N.V. VOOR WIE WORDT HET ZVW-PGB VERPLEGING EN VERZORGING AANGEVRAAGD? Naam: BSN: 3 WAAROM WORDT ER EEN ZVW-PGB AANGEVRAAGD? Ontvangt u op dit moment verpleging en/of verzorging van een organisatie? Ja Vul hier in van welke organisatie u deze zorg ontvangt: Nee Leg uit waarom u een persoonsgebonden budget wilt: Waarom dient u deze aanvraag in? Het betreft een nieuwe aanvraag Het betreft een nieuwe aanvraag omdat de bestaande indicatie eindigt Het betreft een aanvraag omdat de bestaande zorg behoefte/indicatie is gewijzigd Het betreft een aanvraag omdat de termijn van 5 jaar van het Zvw-pgb is verstreken Kan een formele zorgaanbieder 2 bij u in de omgeving de volledige zorg geven die u via een Zvw-pgb zelf wilt regelen? Ja Nee Zo nee, waarom is dit niet mogelijk? Met welke zorgorganisatie heeft u contact opgenomen? Naam organisatie: Naam contactpersoon: Telefoonnummer: 1 Indien u te weinig ruimte heeft, kunt u een extra bladzijde toevoegen, voorzien van naam en paraaf verzekerde/wettelijk vertegenwoordiger 2 Zie bijlage: toelichting bij DEEL 3
pagina 8 4 BESCHRIJF HIER HOE U DE ZORG WILT GAAN REGELEN Leg hier uitgebreid voor alle dagen van de week uit hoe u de verpleging en verzorging wilt gaan regelen. Beschrijf waarom u deze zorg vanwege uw ziekte/aandoening op deze wijze nodig heeft.
pagina 9 5 BIJ WELKE ZORGAANBIEDERS WILT U DE ZORG INKOPEN? Bij welke formele zorgaanbieder(s) wilt u de zorg inkopen? Naam a AGB nummer KvK nummer Naam b AGB nummer KvK nummer Naam c AGB nummer KvK nummer Naam d AGB nummer KvK nummer Naam e AGB nummer KvK nummer Naam f AGB nummer KvK nummer Bij welke natuurlijke persoon of personen 3 wilt u de zorg inkopen? Naam natuurlijke persoon Geboortedatum a b c d e f 3 Zie bijlage: toelichting bij DEEL 3
pagina 10 Zijn deze zorgverleners bekenden van u? Ja Voor welke bovengenoemde zorgverleners geldt dit? En wat is uw relatie? Nee Kunt u aangeven van wie u zorg krijgt als uw zorgverlener(s) afwezig is (zijn) vanwege ziekte en/of vakantie? 6 WELKE AFSPRAKEN GAAT U MAKEN MET UW ZORGVERLENERS? Vul hier in hoeveel uren zorg u van uw zorgverleners krijgt op basis van de door de verpleegkundige aangegeven gemiddelde zorgbehoefte. Naam formele zorgaanbieders Aantal uren per week verzorging Aantal uren per week verpleging Totaal aantal uren per week a b c d e f Subtotaal uren formele zorgaanbieders Naam natuurlijke personen Aantal uren per week verzorging Aantal uren per week verpleging Totaal aantal uren per week a b c d e f Subtotaal uren natuurlijke personen Totaal aantal uren De totaalregel moet overeenkomen met de door de verpleegkundig aangegeven gemiddelde zorgbehoefte op het verpleegkundig deel van het aanvraagformulier.
pagina 11 7 WANNEER WILT U HET ZVW-PGB VERPLEGING EN VERZORGING IN LATEN GAAN? De ingangsdatum mag niet voor de datum liggen waarop deel 1 van het aanvraagformulier is ondertekend. Ingangsdatum 8 ONDERTEKENING VERZEKERDE EN/OF WETTELIJK VERTEGENWOORDIGER Handtekening verzekerde*: Naam wettelijk vertegenwoordiger**: Handtekening wettelijk vertegenwoordiger**: * Afhankelijk van het soort wettelijke vertegenwoordiging ontbreekt deze ** Indien van toepassing Door dit budgetplan te ondertekenen verklaart u naar waarheid alle gegevens te hebben ingevuld. Daarnaast besteedt u het Zvw-pgb aan zorg volgens de polisvoorwaarden en het ONVZ Reglement Zvw-pgb verpleging en verzorging van uw basisverzekering. Anders moet u of uw wettelijk vertegenwoordiger dit terugbetalen.
pagina 12 Bijlage: toelichting Formele zorgaanbieder: Onder formele zorgaanbieder verstaat ONVZ: een zorgaanbieder zoals bedoeld in de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg), die persoonlijke zorg levert. Dit is een persoon of organisatie die beroepsmatig of bedrijfsmatig zorg verleent en voldoet aan de hieronder opgesomde kwalificaties. De persoon die beroepsmatig zorg verleent: Is een verpleegkundige met een diploma: A, B of Z, MBO-V, HBO-V, een gediplomeerd verpleegkundige met niveau 4 of 5, die beschikt over een geldige inschrijving in het BIG-register of een Helpende Zorg en Welzijn (niveau 2) of een Verzorgende Individuele Gezondheidszorg (niveau 3); is bevoegd (geschoold) en bekwaam (praktijkvaardig) om de verpleegkundige en/of verzorgende zorgverlening uit te voeren op grond van de voor hem/haar geldende wet- en regelgeving; verleent zelf daadwerkelijk de zorg bij de verzekerde. De organisatie die zorg verleent: is ingeschreven in het register van de Kamer van Koophandel; zet voor het verlenen van de zorg een persoon in die voldoet aan de hierboven onder formele zorgaanbieder (natuurlijke persoon) opgesomde vereisten. Rechtspersonen en ZZP ers die andere zorgverleners inzetten dan hierboven opgesomd, worden niet aangemerkt als formele zorgaanbieder. Natuurlijke persoon: De natuurlijke persoon die de zorg niet-beroepsmatig of -bedrijfsmatig verleent in het kader van het Zvw-pgb en die niet valt onder de definitie van formele zorgaanbieder.