Maatschap Oogheelkunde Behandeling van natte Maculadegeneratie met Avastin
Algemeen Uw behandelend arts heeft met u gesproken over de mogelijkheid van een behandeling met Avastin-injecties. Om u zo goed mogelijk te informeren, en u in staat te stellen een zorgvuldige afweging te maken, bevat deze folder uitgebreide informatie over de natte maculadegeneratie en de behandeling hiervan met Avastin. Maculadegeneratie Maculadegeneratie (MD) betekent achteruitgang/slijtage van de gele vlek (de macula). De macula is een klein, maar belangrijk onderdeel van het netvlies. Het netvlies is de lichtgevoelige laag van het oog. Bij MD neemt de gezichtsscherpte af, waardoor u moeite heeft om te lezen of gezichten te herkennen. Er bestaan twee vormen van MD, een droge en een natte vorm. Bij de droge vorm gaat het gezichtsvermogen langzaam achteruit. De natte vorm is een agressieve variant van MD, waarbij het gezichtsvermogen zeer snel, soms in enkele weken, terugloopt. Bij de natte vorm worden in de gele vlek nieuwe bloedvaatjes gevormd die van slechte kwaliteit zijn. Deze bloedvaatjes (vaatnieuwvormingen) kunnen vocht gaan lekken. Dit vocht hoopt zich op onder de gele vlek (macula-oedeem). De nieuwe vaatjes kunnen ook kapot gaan, waardoor een bloeding in het oog ontstaat. In beide gevallen bemerkt men dit doordat het beeld vervormd raakt en rechte lijnen krom gaan staan. Daarbij kan een waas of donkere vlek worden waargenomen. Wat is Avastin? Avastin is een geneesmiddel dat nieuwe vaatgroei en vaatlekkage remt door het blokkeren van een belangrijke groeifactor, VEGF genaamd. Onderzoek heeft uitgewezen dat blokkade van deze groeifactor in het oog ook de vaatnieuwvorming afremt. Avastin werd op de markt gebracht als aanvullende behandeling bij darmkanker, maar bleek tevens zeer 2
effectief als oog-medicijn. Sinds 2005 gebruiken wereldwijd oogartsen Avastin voor de behandeling van natte MD en andere oogaandoeningen waarbij lekkende nieuwe bloedvaatjes zijn betrokken. Belangrijke informatie over Avastin Inmiddels zijn er drie anti-wegf middelen: Bevacizumab (merknaam Avastin ) van de firma Genetech/Roche Ranibizumab (merknaam Lucentis ) van de firma Genetech/Novartis Pegaptanib (merknaam Macugen ) van de firma Eyetech/Pfizer. Van deze middelen zijn Lucentis en Macugen geregistreerd voor de behandeling van natte MD. Avastin is wel geregistreerd voor de behandeling van darmkanker, maar niet voor de behandeling van MD. Toch wordt Avastin veel door oogartsen gebruikt. In de afgelopen 12 maanden heeft de afdeling oogheelkunde van het LUMC ongeveer 1000 injecties gegeven, met gunstige resultaten. Ook de andere universiteitsziekenhuizen in Nederland gebruiken Avastin voor MD. Het gebruik van een middel zonder registratie heet off-labelgebruik. Alleen de fabrikant van een medicijn kan een medicijn laten registreren voor behandeling van een aandoening. Dit kan nadat de firma onderzoek heeft verricht dat aan bepaalde criteria voldoet. De fabrikant van Avastin, Genetech, heeft verondersteld dat Avastin niet zou werken voor maculadegeneratie, omdat het molecuul te groot zou zijn om goed in het netvlies door te dringen. Daarom is deze firma Lucentis gaan ontwikkelen. Deze stof lijkt erg op Avastin maar het molecuul is kleiner. In afwachting daarvan zijn oogartsen Avastin gaan gebruiken. Het middel bleek toch effectief. Er zijn inmiddels veel wetenschappelijke studies en publicaties die de werking van Avastin bevestigen. Deze studies zijn niet zodanig 3
opgezet dat ze voldoen aan criteria voor registratie. Deze registratie zal er ook niet komen; zelfs als artsen de juiste studies doen, kunnen zij het middel niet laten registreren, en de firma heeft geen plannen voor verder onderzoek en registratie van Avastin, nu ze al Lucentis produceren. Avastin is vele malen goedkoper dan Lucentis. Uit de onderzoeken die tot nu toe zijn verricht, lijkt Macugen minder effectief dan Lucentis en Avastin. Lucentis en Avastin zijn nog niet in een onderzoek direct met elkaar vergeleken. In Nederland zal een dergelijke studie verricht gaan worden in diverse universiteitsklinieken, waaronder het LUMC. Dit wordt gesubsidieerd door het ministerie van VWS. Het zal nog enkele jaren duren voordat duidelijk is wat de verschillen zijn tussen de twee medicijnen. Er zijn vermoedens dat de twee middelen gelijkwaardig zijn. Voorlopig hebben de universiteitsziekenhuizen en een aantal afdelingen oogheelkunde van perifere ziekenhuizen besloten door te gaan met het aanbieden van off-label Avastinbehandeling aan hun MD-patiënten. De oogarts bespreekt met u of uw MD in aanmerking komt voor behandeling met Avastin. Uw begeleider mag altijd bij dit gesprek aanwezig zijn. U kunt vragen stellen als niet alles duidelijk is. Als u akkoord gaat met de behandeling, worden de afspraken voor de injecties gemaakt. Als de oogarts meent dat uw MD geschikt is voor behandeling met Avastin, krijgt u daarvoor meteen drie behandelafspraken. Tussen elke afspraak zit een pauze van 6 8 weken. Helaas kan het ook voorkomen dat de oogarts op grond van het onderzoek concludeert dat in uw geval behandeling met Avastin of andere anti-vegf-middelen niet zinvol is. In sommige gevallen zal de oogarts eerst slechts één injectie afspreken om te kijken of er effect optreedt. Reageert uw MD goed, dan worden er alsnog twee aanvullende injecties aftgesproken. 4
Polikliniekbezoek Voor oogheelkundig onderzoek bij MD krijgt u altijd pupilverwijdende druppels in beide ogen. Dat betekent dat u niet zelf kunt autorijden. Regelmatig zal een OCT-onderzoek worden verricht, een niet belastend onderzoek dat veel aanvullende informatie geeft over de macula. Soms zijn ook opnieuw contrastfoto s (fluorescentieangiografie) nodig. Voorbereiding Gedurende drie dagen voor en drie dagen na de injectie worden antimicrobiële oogdruppels gebruikt om ooginfectie te voorkomen. Hoe gaat de injectieprocedure? Het medicijn Avastin wordt door middel van een injectie direct in de oogbol ingebracht (intravitreale injectie). Eerst wordt het oog verdoofd met oogdruppels, waarna er een verdovingsprikje volgt op de plaats waar de injectie wordt gegeven. Daarna wordt het oog met een klemmetje opengehouden, en gedesinfecteerd met verdunde betadinejodium. Dan kan de Avastin worden ingespoten. De hele ingreep is nagenoeg pijnloos en duurt ongeveer een kwartier. Door de verdoving zal het oog direct rood worden (bloeduitstorting). Dit is onschuldig en verdwijnt na 3 10 dagen. Het oog zal ongeveer één dag licht geïrriteerd aanvoelen. Na de injectie blijft u nog 1 à 2 uur ter observatie in het ziekenhuis. Leefregels na de injectieprocedure Na de injectie mag u niet in het oog wrijven. We adviseren u niet zelf auto te rijden na de behandeling. 5
Gedurende drie dagen na iedere injectie mag u niet zwemmen. Bijwerkingen en complicaties Bijwerkingen en complicaties in het oog kunnen zijn: Bij circa één op de honderd injecties is een steriele ontsteking in het oog waargenomen (uveïtis). Patiënten beginnen dan binnen één dag na de behandeling troebelingen te zien en hebben soms pijn. Deze ontsteking kan goed behandeld worden met oogdruppels, dit kan echter welk enkele weken in beslag nemen. Ondanks de ontsteking blijkt de Avastin werkzaam. Schade aan de lens of het netvlies (zeer zeldzaam). Een bloeding (zeer zeldzaam). Bacteriële infectie van de oogbol (endophthalmitis) (zeer zeldzaam): pijn en sterke achteruitgang van het zien, begint 2 3 dagen na de injectie. Indien u klachten krijgt van pijn of wazig zien, dient u met spoed contact op te nemen met de polikliniek oogheelkunde: Op werkdagen : 071 517 83 24 s Avonds en in het weekend: 071 517 81 78 (vragen naar de dienstdoend oogarts). Meld daarbij dat u een injectie in uw oog heeft gehad. Zijn er bijwerkingen van Avastin op de rest van het lichaam? Als het middel wordt toegepast bij de behandeling van darmkanker, kan het algemene bijwerkingen geven, voornamelijk verhoogde bloeddruk en stollingsproblemen. Bij het gebruik van Avastin in het oog is er nog geen uitgebreid onderzoek gedaan naar bijwerkingen elders in het lichaam. Oogartsen denken en ervaren dat het risico op deze problemen bij oogpatiënten laag is omdat De dosis in het oog 400 maal lager is. Het middel in de glasvochtruimte van het oog komt en niet direct in de bloedbaan. 6
Desondanks zijn we voorzichtig bij patiënten die recent (minder dan een half jaar tevoren) een hartinfarct of herseninfarct hebben doorgemaakt of die een slecht gereguleerde hoge bloeddruk hebben. In deze gevallen starten we geen behandeling met Avastin. Mochten er nieuwe gegevens over algemene bijwerkingen bekend worden, dan zullen we u hierover uiteraard informeren. Hoe gaat de behandeling verder? Ongeveer vier weken na de derde injectie wordt u poliklinisch gecontroleerd en bespreken wij het resultaat met u. Omdat het medicijn raakt uitgewerkt, zullen bij de meeste patiënten uiteindelijk meer injecties nodig zijn. U dient daarom met regelmaat te worden gecontroleerd. Het komt voor dat patiënten deze controles en behandeling als belastend ervaren. Mocht u om die reden of om andere redenen willen stoppen met de behandeling, dan kan dat uiteraard. Het is niet verstandig de behandeling tijdelijk te onderbreken. Vaak treedt dan zoveel blijvende schade op, dat hervatten van de behandeling niet zinvol meer is. Wat zijn de verwachtingen? De ervaring is dat bij ongeveer éénderde van de patiënten een lichte verbetering van het gezichtsvermogen optreedt. Bij éénderde remt de behandeling de verdere achteruitgang, en bij éénderde zal ondanks behandeling de MD toenemen. Het is door Avastin mogelijk dat een natte MD weer een droge MD wordt. De natte MD heeft meestal wel blijvende schade achtergelaten. Het is daarom niet reëel te verwachten dat het zien spectaculair zal verbeteren. Maar bij het zien zijn ook kleine verbeteringen belangrijk! 7
Heeft u na het lezen van deze folder nog vragen, dan kunt u deze stellen aan uw oogarts of contact opnemen met de polikliniek oogheelkunde. Maatschap oogheelkunde Telefoonnummer: 071 517 83 24 0514/702700/DIA1244 8