KEURINGSRAPPORT Inspecteur: Keuringsdatum: GEGEVENS VOERTUIG: Merk/Model: Type: Brandstof: Datum 1e toelating: Datum 1e registratie: Kilometerstand: Kenteken: Kilometerstand logisch: Ja / Nee Chassisnummer: APK geldig tot: RESULTAAT KEURING: o Geen afkeurpunten, uitstekend! o Er zijn afkeurpunten, zie kolom opmerkingen 1. Algemeen 1 Kentekenbewijs (compleet) 2 APK keuringsrapport 3 Instructieboekjes 4 Onderhoudsboekjes 5 Onderhoudshistorie 6 Kilometerhistorie (NAP) 7 Kentekenplaten 8 Chassisnummer 9 Aantal sleutels Aantal: Pagina 1 van 7
2. Algehele staat / Functioneel Exterieur 10 Portiersloten (& centr. vergr.) 11 Keyless entry/go 12 Deurscharnieren 13 Deur- & achterklep rubbers 14 Scharnieren achterklep 15 Gasveer achterklep 16 Antenne 17 Trekhaak (7 of 13 polig) Afneembaar: Ja / Nee Sleutel: Ja / Nee 18 Ruitenwisserblad achter 19 Lichtunits achter (verkleuring) 20 Lichtunits voor (verkleuring) 21 Gasveer motorkap 22 Ruitenwisserbladen voor 23 Schuif-/Panorama-/Cabriodak 24 Ruitbeschadiging 25 Steenslag / Hars op lak 26 Roest / lakbeschadigingen 27 Krassen 28 Deuken 29 Kwaliteit lak-/schadeherstel Interieur 30 Raambediening 31 Binnenverlichting 32 Lederen/stoffen bekleding 33 Stoelverstelling (elektisch) 34 Dashboardinstrumenten 35 Dashboardverlichting 36 Ventilatieroosters 37 Kachel ventilator 38 Achterruitverwarming 39 Zonneklep Pagina 2 van 7
40 Armsteun 41 Bekerhouders/opbergvakjes 42 Claxon 43 Alarminstallatie (+ certificaat) aantal handzenders: 44 Achteruitkijkspiegel 45 Achteruitrijcamera 46 Middenconsole 47 Dashboardkastje 48 Audio-systeem / Aux 49 Navigatiesysteem DVD aanwezig: Ja / Nee Versie: 50 CD wisselaar 51 Stoelverwarming 52 Airbag(s) 53 Ruitensproeiers voor/koplamp 54 Ruitensproeier achter 55 Buitenspiegels (+ bediening) 56 Koplamp hoogteregeling 57 Gordels 58 Rubbers voetpedalen 3. Technisch Vloeistoffenniveau's 59 Motorolie 60 Versnellingsbak olie 61 Koelvloeistof 62 Remvloeistof 63 Stuurbekrachtigingsvloeistof 64 Ruitenwisservloeistof Elektrisch / Ontstekingssysteem / Brandstof / Koeling / Airco 65 Accu 66 Bedrading / kabelboom 67 Dynamo / laadstroom / startmotor 68 Brandstofpomp Pagina 3 van 7
69 Bobine 70 Bougiekabels 71 Injectoren / verstuivers 72 Koelsysteem 73 Radiateur (+ slangen) 74 Aircopomp 75 Condensor 76 Waterpomp 77 Waterslangen + mondjes Motor / Versnellingsbak / Koppeling 78 Airco-, Multiriem-, Span- & Looprollen 79 Carterventilatie + slangen 80 Distributieriem (ketting)* 81 Katalysator 82 Motorblok (olielekkage) 83 Koppakking 84 Motorsteunrubbers 85 Versnellingsbak (olielekkage) 86 Turbo 87 Interkoeler 88 Inlaatsysteem 89 Uitlaatsysteem 90 Koppelingsmechanisme Remmen 91 Remschijven voor: 92 Remschijven achter: 93 Remblokken (voor) 94 Remblokken (achter) 95 Remklauwen 96 Remkrachtverdeler 97 Remslangen 98 Remleidingen 99 Trommelrem en remschoenen Pagina 4 van 7
Stuur / Wielen / Banden 100 Stuurdelen 101 Stuurhuis 102 Stuurbekrachtigingspomp 103 Wiellager 104 Schokdempers 105 Fuseekogels 106 Stuurkogels 107 Stabilisatorstangen 108 Stuurhoezen 109 Aandrijfsashoezen 110 Stabilisatorstangrubbers 111 Achterasrubbers 112 Velgen 113 Banden onder auto Zomer / Winter Merk: Maat voor: Maat achter: 114 Bandenprofiel LV RV LA RA Gemeten (in mm) Minimum (in mm) 1,6 1,6 1,6 1,6 115 2 e set wielen / banden Zomer / winter Merk: Maat voor: Maat achter: 116 Reservewiel 117 Gereedschap set 118 Bandenreparatieset 119 Slotbouten + dop Verlichting 120 Verlichting achter 121 Achteruitrijverlichting 122 Dimlicht 123 Groot licht 124 Stadslicht 125 Kentekenplaatverlichting Pagina 5 van 7
126 Mistverlichting (voor en) achter 127 Richtingaanwijzers 128 Reflectoren 129 Waarschuwingslichten 4. Proefrit 130 Motor slaat normaal aan 131 Stuur > stand en trillen 132 Stuurbekrachtiging 133 Slag van het rempedaal / koppeling 134 Dashboard waarschuwingslampen 135 Koppeling > rukken, trillen en geluid 136 Automaat / versnellingsbak 137 Tijdens rijden > trillingen en geluid 138 Scheeftrekken voertuig bij remmen 139 Stabiliteit bij rechtuitrijden 140 Verwarming 141 Airconditioning 142 Snelheidsmeter 143 Toerenteller 144 Brandstofmeter 145 Cruise control 146 Boordcomputer 147 Handrem 148 Remmentest Pagina 6 van 7
5. Onderhoud 152 Laatste onderhoudsbeurt : bij km op 153 Volgende onderhoudsbeurt: bij km of 154 Distributieriem volgende bij km op vervanging: 155 Airco service uitgevoerd: bij km op 156 Vloeistoffen op max. gevuld bij km op 6. Opmerkingen keuring / service- & onderhoudsadvies #1 #2 #3 #4 #5 #6 #7 Algemene opmerkingen: Keuringgarage stempel en/of handtekening Private Cars adviseur: J. van Rijn * Indien er geen informatie over de distributieriem bekend is, adviseren wij deze te vervangen Copyright: Dit document mag niet openbaar worden gemaakt of te worden verveelvoudigd zonder schriftelijke toestemming van Private Cars Disclaimer: Deze occasionkeuring is zo correct en objectief mogelijk uitgevoerd. Wij zij niet aansprakelijk voor niet-geconstateerde gebreken, en niet voor de informatie die door de opdrachtgever van deze keuring is verstrekt. Bekijk de voorwaarden op http://www.privatecars.nl/voorwaarden-technische-verkoopkeuring-private-cars-bv/ Pagina 7 van 7