Let op Reserveer eerst de datum van het huwelijk / geregistreerd partnerschap. Neem hiervoor contact op met de ambtenaar burgerlijke stand van Bunnik: (030) 659 48 48. Gegevens huwelijk / geregistreerd partnerschap Plaats en trouwlocatie Datum Namen a.s. echtgenoten / partners Opgave getuigen Gegevens getuigen (minimaal 2, maximaal 4 meerderjarige getuigen) Voeg kopieën van geldige identiteitsbewijzen bij van: - aanstaande echtgenoten / partners - getuigen In te vullen door de ambtenaar van de burgerlijke stand Datum ontvangst: Dossiernummer: Pagina 1 van 5
Aanstaande echtgenoot / partner 1 BSN (indien bekend) Geboorteplaats en land Adres, postcode, woonplaats en land Telefoon en e-mail Burgerlijke staat ouder 1 ouder 2 Indien eerder gehuwd/geregistreerd partner, de gegevens van laatste huwelijk/partnerschap Geboorteplaats- en land Datum en plaats voltrekking Datum en plaats ontbinding Overige relevante gegevens (zoals eerder ontbonden huwelijken en/of geregistreerde partnerschappen) Ik verklaar geen (andere) huwelijken of geregistreerd partnerschappen waar ook ter wereld te zijn aangegaan Verblijfs- of ID-document, Nummer, geldig tot datum, Plaats en datum afgifte Duur van verblijf in Nederland Bij permanent verblijf in het buitenland: omschrijving van het bewijsstuk Pagina 2 van 5
Kind(eren) tot wie hij/zij in familierechtelijke betrekking staat, -plaats en -land andere ouder andere ouder, -plaats en -land andere ouder andere ouder Bent u bloedverwant van elkaar in de derde of vierde graad in de zijlinie **: ja /nee * Zo ja, dan moet u een extra verklaring afleggen (overleg dit met de huwelijksgemeente) Hebt u gezag over kinderen uit een voorgaand huwelijk / geregistreerd partnerschap? ja / nee * Zo ja, vermeld dan de geslachtsnaam, voornamen, geboortedatum- en plaats het/de kind(eren): Staat u onder curatele? ja / nee * Zo ja, vermeld dan de gegevens van de curator van wie toestemming is vereist: Ik verklaar: - een huwelijk / geregistreerd partnerschap aan te willen gaan met: - dat bovenstaande gegevens zonder voorbehoud en naar waarheid zijn ingevuld - geen andere huwelijken of geregistreerde partnerschappen waar ook ter wereld te zijn aangegaan dan bovengenoemd - niet het oogmerk te hebben om met dit huwelijk / geregistreerd partnerschap toelating tot Nederland te krijgen, en - de intentie te hebben om te voldoen aan de plichten verbonden aan het huwelijk / geregistreerd partnerschap Plaats: Datum: Handtekening (**) neef/nicht, neef/neef, nicht/nicht, oom/nicht, oom/neef, tante/neef, tante/nicht Pagina 3 van 5
Aanstaande echtgenoot / partner 2 BSN (indien bekend) Geboorteplaats en land Adres, postcode, woonplaats en land Telefoon en e-mail Burgerlijke staat ouder 1 ouder 2 Indien eerder gehuwd/geregistreerd partner, de gegevens van laatste huwelijk/partnerschap Geboorteplaats- en land Datum en plaats voltrekking Datum en plaats ontbinding Overige relevante gegevens (zoals eerder ontbonden huwelijken en/of geregistreerde partnerschappen) Ik verklaar geen (andere) huwelijken of geregistreerd partnerschappen waar ook ter wereld te zijn aangegaan Verblijfs- of ID-document, Nummer, geldig tot datum, Plaats en datum afgifte Duur van verblijf in Nederland Bij permanent verblijf in het buitenland: omschrijving van het bewijsstuk Pagina 4 van 5
Kind(eren) tot wie hij/zij in familierechtelijke betrekking staat, -plaats en -land andere ouder andere ouder, -plaats en -land andere ouder andere ouder Bent u bloedverwant van elkaar in de derde of vierde graad in de zijlinie **: ja /nee * Zo ja, dan moet u een extra verklaring afleggen (overleg dit met de huwelijksgemeente) Hebt u gezag over kinderen uit een voorgaand huwelijk / geregistreerd partnerschap? ja / nee * Zo ja, vermeld dan de geslachtsnaam, voornamen, geboortedatum- en plaats het/de kind(eren): Staat u onder curatele? ja / nee * Zo ja, vermeld dan de gegevens van de curator van wie toestemming is vereist: Ik verklaar: - een huwelijk / geregistreerd partnerschap aan te willen gaan met: - dat bovenstaande gegevens zonder voorbehoud en naar waarheid zijn ingevuld - geen andere huwelijken of geregistreerde partnerschappen waar ook ter wereld te zijn aangegaan dan bovengenoemd - niet het oogmerk te hebben om met dit huwelijk / geregistreerd partnerschap toelating tot Nederland te krijgen, en - de intentie te hebben om te voldoen aan de plichten verbonden aan het huwelijk / geregistreerd partnerschap Plaats: Datum: Handtekening (**) neef/nicht, neef/neef, nicht/nicht, oom/nicht, oom/neef, tante/neef, tante/nicht Pagina 5 van 5