Assurantietussenpersoon: Nieuwe verzekering - Ingangsdatum: Sluit deze verzekering direct aan op een voorgaande Rechtsbijstandverzekering? JA NEE Offerte - verwachte ingangsdatum: Kosteloos intakegesprek met een jurist (vul s.v.p. telefoonnummer in) JA NEE 1. Aanvrager Naam en voorletters: Geslacht: M V E-mailadres*: Telefoonnummer*: Contactpersoon*: KVK Nummer: Rechtsvorm: (Statutaire) naam: Handelsnamen: Hoofdvestiging tevens correspondentieadres Adres: Huisnummer: Toevoeging: Postcode: Plaats: Correspondentieadres Adres: Huisnummer: Toevoeging: Postcode: Plaats: * Deze contactgegevens worden door de jurist gebruikt voor een gratis intakegesprek, wanneer u hiervoor toestemming heeft gegeven. Pagina 1 van 7
2. Bedrijfsgegevens a) U bent Exploitant, naar vraag b) Vastgoedeigenaar, naar deel 3b (Premie Vastgoedeigenaar) b) Omschrijf de activiteiten (hoedanigheid) van uw onderneming: c) Heeft u nevenactiviteiten? Nee, naar vraag d) Ja, namelijk: d) Levert u goederen of diensten aan het buitenland? Nee, naar deel 3) Ja, namelijk: Naar de landen: Percentage van de omzet met betrekking tot dit is: Door het ondertekenen van dit aanvraagformulier bent u niet gehouden de verzekering af te sluiten maar bevestigd u dat de informatie op dit aanvraagformulier niet misleidend, incompleet of incorrect is. Als de verzekering wordt geaccepteerd door u en verzekeraars, zal dit aanvraagformulier gelden als de basis van de verzekeringsovereenkomst. Pagina 2 van 7
3a. Premie Exploitant Verzekerde som per conflict ter waarde van maximaal (150 interne uren) 30.000 Verzekerde som per jaar ter waarde van maximaal (600 interne uren) 120.000 - De verzekerde som is berekend op basis van 150 interne uren plus incidentele kosten per conflict. Kruis uw situatie aan Totale omzet Premie < 200.000 600 < 300.000 700 < 400.000 800 < 500.000 900 < 750.000 1.050 < 1.000.000 1.200 < 1.500.000 1.400 > 1.500.000 Op aanvraag. Zie* Verkeersrechtsbijstand is standaard meeverzekerd, u betaalt een toeslag als u meer dan 3 bedrijfsvoertuigen bezit: Meer dan 3 voertuigen, per voertuig 35 Extra dekkingen (graag tevens bijlage invullen met aanvullende gegevens) Exploitant Totaal aantal Meerdere locaties, per locatie 80 Gelieerde ondernemingen op hoofd adres 45 Gelieerde ondernemingen op ander adres 145 Particuliere dekking per huishouden (directeur/dga) 150 Verhuurde eenheden, per particuliere unit 25 Verhuurde eenheden, per zakelijke unit 50 Bovenstaande premies zijn exclusief administratiekosten en exclusief 21% assurantiebelasting * aanvullende informatie bij omzet > 1.500.000 Indien de omzet hoger is dan 1.500.000 exclusief btw per jaar, verzoeken wij u de volgende informatie op te geven: Jaaromzet exclusief btw Totaal aantal FTE Totale loonsom Pagina 3 van 7
3b. Premie Vastgoedeigenaar Verzekerde som per conflict ter waarde van maximaal (150 interne uren) 30.000 Verzekerde som per jaar ter waarde van maximaal (600 interne uren) 120.000 - De verzekerde som is berekend op basis van 150 interne uren plus incidentele kosten per conflict. Kruis uw situatie aan Totale herbouwwaarde Premie < 250.000 350 < 500.000 450 < 1.000.000 550 < 1.500.000 650 < 2.500.000 750 < 5.000.000 850 < 7.500.000 1.000 > 7.500.000 Op aanvraag Verkeersrechtsbijstand is standaard meeverzekerd, u betaalt een toeslag als u meer dan 1 bedrijfsvoertuigen bezit: Meer dan 1 voertuigen, per voertuig 35 Extra dekkingen (graag tevens bijlage invullen met aanvullende gegevens Vastgoedeigenaar Totaal aantal Particuliere dekking per huishouden (directeur/dga) 150 Bovenstaande premies zijn exclusief administratiekosten en exclusief 21% assurantiebelasting Pagina 4 van 7
4. Betaling Incasso via Tussenpersoon APC Holland Betaling per Administratiekosten per periode Maand (Automatisch incasso verplicht) 6,25 Kwartaal 12,50 Halfjaar 12,50 Jaar 12,50 Incasso via APC Holland Machtigt u APC Holland tot automatisch incasso van premie? Ja Nee (u ontvangt elke termijn een betalingsverzoek) IBAN: Ten name van: Handtekening: Pagina 5 van 7
5. Mededelingsplicht 1. Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht de gestelde vragen zo volledig mogelijk te beantwoorden. Dit geldt ook voor feiten en omstandigheden die betrekking hebben op een bij het sluiten van deze verzekering bekende derde, wiens belangen worden meeverzekerd. Bij de beantwoording is bovendien niet alleen de eigen wetenschap van de aanvrager bepalend, maar ook die van de andere belanghebbenden bij deze verzekering. Vragen waarvan u het antwoord al bij de verzekeraar bekend veronderstelt, moet u toch zo volledig mogelijk beantwoorden. Indien u niet volledig aan uw mededelingsplicht heeft voldaan, kan zulks ertoe leiden dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt, Indien u met opzet tot misleiden van de verzekeraar heeft gehandeld of deze bij kennis omtrent de ware stand van zaken de verzekering nimmer zou hebben gesloten, heeft hij tevens het recht de verzekering op te zeggen. 2. Indien deze verzekering wordt aangevraagd mede ten behoeve van een maatschap, een vennootschap onder firma of een rechtspersoon, dan gelden de vragen die gericht zijn op het schadeverleden, opgezegde verzekeringen, het strafrechtelijk verleden en de slotvraag, ook voor; activiteiten van de voormalige Algemene Inspectiedienst (AID), Planteziektenkundige Dienst (PD) en Voedsel en Waren Autoriteit (VWA)) Ik bevestig hierbij dat ik bovenstaand gelezen en begrepen heb en verklaar mij hiermee akkoord Ik kan niet akkoord gaan met de bovenstaande verklaring(en) om de volgende redenen: Hebt u of andere belanghebbende bij deze polis gedurende de afgelopen 5 jaar ooit schade gehad welke betrekking heeft op een van de aangevraagde verzekeringen? de leden van de maatschap; de (commanditaire) vennoten van de vennootschap onder firma (VOF); Nee Ja, toelichting: de statutair directeur(en)/bestuurder(s) van de rechtspersoon; de aandeelhouder(s) met een belang van 33,3% of meer en -. zo deze zelf een rechtspersoon is (zijn) - hun statutair directeur(en)/bestuurder(s) en aandeelhouder(s) met een belang van 33,3% of meer. 3. Feiten en omstandigheden die u bekend worden nadat u deze aanvraag heeft ingezonden, maar voordat de verzekeraar u heeft bericht over zijn definitieve beslissing het door u ter verzekering aangeboden risico al dan niet te verzekeren, moet u alsnog aan de verzekeraar mededelen, indien deze vallen onder de vraagstelling aan u, tezamen met de op de aangevraagde verzekeringsdekking van toepassing zijnde voorwaarden van verzekering, ter hand is gesteld. 4. In afwijking van het bepaalde in artikel 7.17,1.4 (7:928), lid 6, 8W gelden ten aanzien van de mededelingsplicht voor deze verzekering bovendien de volgende uitgangspunten: een niet beantwoorde of open gelaten vraag wordt geacht ontkennend te zijn beantwoord; De aanvrager/kandidaat- verzekeringnemer is: a) Nooit failliet verklaard of onder curatele gesteld b) Heeft geen strafzaken tegen zich lopen c) "niet bekend met een omstandigheid die redelijkerwijs tot een aanspraak tegen de aanvrager, (kandidaat-)verzekeringnemer of andere belanghebbende bij deze polis zou kunnen leiden" d) "nooit in de laatste acht jaar, als verdachte of ter uitvoering van een opgelegde (straf)maatregel, in aanraking geweest met politie of Justitie in verband met: wederrechtelijk verkregen of te verkrijgen voordeel, zoals diefstal, verduistering, bedrog, oplichting, valsheid in geschrifte of poging(en) daartoe; wederrechtelijke benadeling van anderen, zoals vernieling of beschadiging, mishandeling, afpersing en afdreiging of enig misdrijf gericht tegen de persoonlijke vrijheid of tegen het leven of poging(en) daartoe; overtreding van de Wet wapens en munitie, de Opiumwet, de Wet economische delicten" e) nooit een Brand-, Aansprakelijkheids- of Rechtsbijstandsverzekering opgezegd, geweigerd of onder bijzondere voorwaarden geaccepteerd f) nooit een vergunning ontzegt welke u nodig heeft gehad voor de uitvoering van uw bedrijf of een bedrijf met een zelfde bestemming als waar u deze verzekering(en) voor aanvraagt g) nooit vervolgd door de Inspectie SZW (de Inspectie SZW is een samenvoeging van de organisaties en activiteiten van de voormalige Arbeidsinspectie, de Inspectie Werk en Inkomen en de Sociale Inlichtingen- en Opsporingsdienst van het ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid (SZW)) of de Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit (NVWA) (de NVWA is een samenvoeging van de organisaties en Zijn er omstandigheden bekend die kunnen leiden tot een conflict? Nee Ja, toelichting: Datum: Handtekening Pagina 6 van 7
Bijlage 1: Risicogegevens Meerdere locaties: adres 1. 2. 3. 4. 5. Gelieerde ondernemingen op hoofdadres: KVK nummer en (Statutaire) naam 1. 2. 3. 4. 5. Gelieerde ondernemingen op ander adres: KVK nummer, (Statutaire) naam en adres 1. 2. 3. 4. 5. Particuliere dekking: Naam hoofdverzekerde en adres (directeur/dga) 1. 2. 3. 4. 5. Pagina 7 van 7