Het krijgen van een miskraam

Het krijgen van een miskraam

Je bent zwanger maar weet dat je een miskraam gaat krijgen. Op de echo heb je gezien dat er geen hartje klopt. Mogelijk voelde je al dat de zwangerschap niet goed ging. Maar het kan ook zijn dat alles goed leek te gaan en je deze uitslag niet verwachtte. Hoe nu verder? Wat doe je met je onzekerheid en verdriet? Wat kun je verwachten en kiezen? Miskramen komen vaak voor. Zo n 10-15% van de zwangerschappen eindigt in een miskraam. Als je weet dat je een miskraam gaat krijgen kun je kiezen tussen afwachten, een miskraam opwekken met medicijnen of een operatie (curettage). Je verloskundige of gynaecoloog helpt je door deze moeilijke periode heen. In deze folder lees je het volgende: Wat is een miskraam? Wat zijn de voortekenen van een miskraam? Wat zijn de oorzaken van een miskraam? Welke emotionele gevolgen kan een miskraam hebben? Welke mogelijkheden zijn er wanneer je een miskraam krijgt? Hoe maak je een keuze? Ben je rhesus negatief? Adviezen na een miskraam Controleafspraak na een miskraam Welke klachten kun je ervaren na een miskraam? Wanneer moet je contact opnemen? Wat is een miskraam? Een miskraam is het verlies van een vroege zwangerschap. Er zijn verschillende soorten miskramen: je kunt een vruchtzak hebben zonder embryo (vruchtje) of er is wel een embryo, maar het hartje klopt niet. Geen embryo De ontwikkeling van een embryo kan al heel vroeg stoppen. Op de echo zie je dan alleen maar een vruchtzak. Je hebt wel een placenta (moederkoek) die zwangerschapshormonen maakt. Dat gaat vaak nog een tijd door, ook als het embryo niet wordt ontwikkeld. De zwangerschapshormonen kunnen zorgen voor misselijkheid, moeheid en opgezette borsten. Wel een embryo De ontwikkeling van het embryo kan ook later stoppen. Het embryo is dan wel op de echo te zien, maar het hartje klopt niet. In het begin van een normale zwangerschap groeit het embryo heel snel. Is er twijfel over hoe lang je zwanger bent of ben je overvallen door de uitslag van de echo? Dan krijg je na een aantal dagen nog een echo. Als het embryo niet gegroeid is, weet je zeker dat je een miskraam gaat krijgen. 2

Wat zijn de voortekenen van een miskraam? De voortekenen van een miskraam verschillen per vrouw. De volgende klachten kunnen voorafgaan aan een miskraam: zeurende, menstruatieachtige pijn onder in de buik of rug; bloedverlies tijdens de zwangerschap; het afnemen van zwangerschapsverschijnselen. Sommige vrouwen krijgen een miskraam, maar hebben vooraf geen last gehad van deze klachten. Het ingewikkelde is dat sommige klachten ook voorkomen bij vrouwen bij wie de zwangerschap wel goed verloopt. Geen voortekenen van een miskraam Het kan zijn dat je lichaam geen enkel signaal heeft gegeven. Geen buikpijn, geen bloedverlies en wel normale zwangerschapsverschijnselen. Dan komt de uitslag van de echo vaak erg onverwacht. Veel vrouwen vinden dit moeilijk en voelen zich in de steek gelaten door hun lichaam. Maar je kunt hier niets aan doen. Met je verstand weet je dat je een miskraam gaat krijgen, maar je gevoel is soms nog niet zo ver dat je dat kunt accepteren. Nog twijfel? Soms is het nog niet helemaal zeker of de zwangerschap goed gaat. Misschien ben je minder ver dan je dacht. Als je weet wanneer je zwangerschapstest positief was, kun je uitrekenen hoe ver je zwangerschap minimaal is. Was je test meer dan 3 weken geleden positief? Dan ben je minimaal 7 weken zwanger. Bij 7 weken verwachten we dat we een embryo met een kloppend hart zien op de echo. Maar soms is het beeld niet zo duidelijk. Bij twijfel biedt de verloskundige of gynaecoloog altijd aan om later opnieuw een echo te doen. Wat zijn de oorzaken van een miskraam? Er zijn veel vragen over miskramen waar nog geen antwoord op is. Er is wel bekend dat er meestal iets mis gaat in het eerste begin van de zwangerschap. Tijdens de bevruchting komt erfelijk materiaal van de vader en moeder bij elkaar. Dit materiaal is opgeslagen in chromosomen. Als je een miskraam krijgt, is er vaak iets niet goed gegaan bij de verdeling van de chromosomen. Meestal komt het door toeval dat het niet goed gaat. Dat betekent dat je een volgende keer een grote kans hebt op een goede zwangerschap. Er zijn een aantal zaken die van invloed kunnen zijn op de kans dat je een miskraam krijgt, zoals: leeftijd; ernstige gezondheidsproblemen zoals diabetes; zwaar drinken tijdens de zwangerschap; roken of meeroken tijdens de zwangerschap; overgewicht. 3

De kans op een miskraam neemt toe als je ouder bent. In de tabel hieronder zie je hoeveel de kans op een miskraam vergroot naarmate je ouder wordt. Kans op miskraam tijdens zwangerschap Leeftijd Kans op miskraam % Jonger dan 35 10 Tussen 35-40 20 Tussen 40-45 30 Ouder dan 45 50 Je krijgt geen miskraam door sporten (bijvoorbeeld hardlopen, paardrijden) of stress. Seks is niet schadelijk in de zwangerschap en leidt niet tot een miskraam. Je kunt een miskraam ook niet voorkomen door rustig aan te doen. Welke emotionele gevolgen kan een miskraam hebben? Iedereen ervaart een miskraam anders. Sommige vrouwen krijgen een miskraam terwijl ze nog niet weten dat ze zwanger zijn. Anderen hebben het hartje al zien kloppen op de echo. Sommige vrouwen voelen al dat het niet goed gaat met hun zwangerschap, terwijl het voor anderen totaal onverwacht komt. Niet alleen de duur van de zwangerschap of het voorgevoel dat je hebt bepalen hoe jij en je partner met een miskraam omgaan. Ook je persoonlijkheid speelt een rol. Wat goed is om te onthouden is dat jouw gevoelens en die van je partner belangrijk zijn. Veel vrouwen en hun partners ervaren een miskraam als een grote teleurstelling. Je kunt je boos en opstandig voelen. Of schuldig en verdrietig. Het kan ook zijn dat je het niet als zo heftig ervaart. Hoe je gevoel ook is, schaam je er niet voor. Iedereen is anders en zal op een eigen manier reageren op een miskraam. Welke mogelijkheden zijn er wanneer je een miskraam krijgt? Als je weet dat je een miskraam gaat krijgen zijn er verschillende mogelijkheden. Samen met je verloskundige of gynaecoloog bespreek je wat de mogelijkheden zijn en welke oplossing het beste bij jou past. De verschillende mogelijkheden zijn: wachten op een spontane miskraam; medicijnen nemen om de miskraam op te wekken (misoprostol); operatieve verwijdering van de vruchtzak (curettage). 4

Spontane miskraam Je kunt wachten tot de miskraam vanzelf op gang komt. Dit is een natuurlijk proces. Wanneer je wacht tot de miskraam spontaan op gang komt hoef je niet naar het ziekenhuis. Je krijgt geen medicijnen of infuus. Mogelijk heb je later iets minder kans op een vroeggeboorte bij een volgende zwangerschap vergeleken met vrouwen die een curettage krijgen. Voordat de miskraam doorzet, krijg je eerst bloedverlies en meestal menstruatie-achtige pijn. Je kunt een langere periode bloedverlies hebben, soms langer dan een week. Voorafgaand aan de miskraam kunnen de zwangerschapsverschijnselen afnemen. Geleidelijk krijg je meer pijn en neemt het bloedverlies toe, zoals bij een hevige menstruatie. De pijn kan aanhoudend zijn of in golfbewegingen komen zoals bij weeën. De baarmoedermond gaat open door de samentrekkingen. Als de baarmoedermond voldoende open is, dan duwt de baarmoeder met krampen weefsel naar buiten door de vagina. Soms verlies je al het weefsel in één keer, maar soms verlies je het in delen en dan kan het meerdere dagen duren. Daarna heb je meteen minder pijn. Je verliest al snel minder bloed. Het nadeel van wachten op een spontane miskraam is dat je niet weet wanneer de miskraam op gang komt. Je kunt wat meer pijn hebben dan bij een curettage (operatieve verwijdering). Als het nodig is kun je hiervoor een pijnstiller nemen. Soms is het bloedverlies zo erg dat je met spoed naar het ziekenhuis moet. Dit gebeurt bij ongeveer 1 tot 2 op de 100 vrouwen. In dat geval krijg je meestal een curettage. Als je blijft bloeden (langer dan 2 weken) is er een kans dat de miskraam niet compleet is. Dan is er een restje miskraamweefsel (moederkoek) achtergebleven in de baarmoeder. De arts zal een echo maken en met je bespreken of een behandeling nodig is. In dat geval kun je alsnog medicijnen gebruiken of voor een curettage kiezen. De kans dat je een curettage nodig hebt is ongeveer 5%. Een miskraamrest geeft een klein risico op infectie. Ook bij de andere methoden (medicijnen en curettage) is er kans op een miskraamrest en daarmee op een infectie. Medicijnen om de miskraam op te wekken (misoprostol) Wil je niet (meer) wachten tot de miskraam vanzelf op gang komt? Dan kun je medicijnen gebruiken die de miskraam opwekken. Deze medicijnen krijg je van de gynaecoloog en je neemt ze thuis. Je krijgt de miskraam dus ook thuis. Door het gebruik van medicijnen bepaal je zelf wanneer je de miskraam opwekt. Bij ongeveer 85% van de vrouwen werkt de behandeling met medicijnen. Zij krijgen thuis binnen twee dagen een miskraam. Het medicijn dat je krijgt om een miskraam op te wekken heet misoprostol. De merknaam hiervan is Cytotec. Misoprostol is niet officieel geregistreerd voor het beëindigen van een zwangerschap. Het is eigenlijk een medicijn 5

tegen maagklachten. Uit onderzoek blijkt dat misoprostol een goed medicijn is om een miskraam op te wekken. Misoprostol breng je via de vagina in. Door het via de vagina in te brengen werkt het medicijn beter. Ook heb je minder last van bijwerkingen dan als je de tabletten inslikt. Het zorgt ervoor dat de baarmoeder gaat krampen en de baarmoedermond week wordt en open gaat. Zo wordt een miskraam in gang gezet. Het nadeel van het gebruik van medicijnen om een miskraam op te wekken is dat je moet afwachten of het lukt. Je kunt wat meer pijn hebben dan bij een curettage. Ongeveer 10% van de vrouwen heeft alsnog een curettage nodig. Je kunt ook last hebben van de bijwerkingen van de medicijnen, zoals koorts, misselijkheid en diarree. De bijwerkingen duren enkele dagen. Verdere voor- en nadelen zijn hetzelfde als die bij een spontane miskraam. Hoe gebruik je misoprostol? Je krijgt 8 tabletten misoprostol voorgeschreven. De eerste dag breng je s ochtends 2 tabletten diep in de vagina naar binnen. s Avonds doe je dit nogmaals met 2 tabletten. Meestal krijg je binnen twee tot zes uur pijn en vaginaal bloedverlies. De meeste vrouwen krijgen binnen enkele uren een miskraam. Hierna wordt de pijn minder. Het bloedverlies vermindert ook. De volgende ochtend breng je opnieuw 2 tabletten diep in de vagina naar binnen. Dit herhaal je s avonds met nog 2 tabletten. De tabletten lossen grotendeels op. Maar mogelijk vind je de tabletten die je eerder hebt ingebracht terug in de vagina. Die kun je zelf verwijderen en weggooien. De werkzame stoffen zijn dan al opgenomen in je lichaam. Wat zijn de bijwerkingen van misoprostol? Je kunt last krijgen van bijwerkingen bij het gebruik van misoprostol. Meer dan 1 op de 10 vrouwen krijgt last van misselijkheid, braken en diarree. Meer dan 1 op de 10 vrouwen krijgt last van hoofdpijn, duizeligheid, koorts en koude rillingen. De bijwerkingen duren kort en gaan vanzelf over. Je hebt er geen behandeling voor nodig. Hoe verloopt de miskraam? De miskraam verloopt net als een spontane miskraam. De informatie over een spontane miskraam geldt dus ook voor een miskraam die met medicijnen wordt opgewekt. Doordat je de miskraam opwekt met behulp van medicijnen heb je kans op meer pijn. Wanneer je pijn hebt mag je pijnstilling nemen. Je kunt tegen de pijn paracetamol (1000mg per 6 uur) en zo nodig naproxen (500 mg per 8 uur) erbij innemen. 6

Operatieve verwijdering van de vruchtzak (curettage) Je kunt ook voor een curettage kiezen. Een curettage is een behandeling waarbij de gynaecoloog de vruchtzak operatief verwijdert. Het is een kleine operatie. Door een curettage weet je wanneer je een miskraam hebt gehad en heb je minder lang last van pijn. Een curettage gebeurt in het ziekenhuis op een operatiekamer met verdoving. Deze verdoving is meestal narcose of pijnstilling en slaapmedicatie. Je kunt ook verdoofd worden door een plaatselijke verdoving (ruggenprik). De gynaecoloog rekt de baarmoedermond op. De gynaecoloog brengt een slangetje door de baarmoedermond in de baarmoeder. Via dit slangetje wordt het miskraamweefsel weggezogen. Je houdt dus geen wond over aan de operatie. Het nadeel van een curettage is dat het een operatie is. Mogelijk heb je een iets verhoogde kans op een vroeggeboorte bij een volgende zwangerschap. Dit risico wordt groter als je vaker in je leven een curettage krijgt. Een enkele keer gaat het slangetje door de wand van de baarmoeder (deze kans is 1 op 100). Over het algemeen heeft dit geen gevolgen. Meestal blijf je dan een nacht in het ziekenhuis voor controles en krijg je antibiotica. Heel soms krijg je na de curettage verklevingen aan de binnenkant van de baarmoeder (deze kans is 1 op 1000). Dit heet het Asherman syndroom. Het is nadelig voor je vruchtbaarheid. Mogelijk heb je nog hiervoor een andere operatie nodig om de verklevingen te verwijderen. Net als bij een spontane miskraam of een miskraam die opgewekt wordt met medicijnen, heb je kans dat een restje miskraamweefsel (moederkoek) achterblijft. Dit kan alsnog spontaan naar buiten komen. Het kan ook zijn dat je hiervoor een tweede curettage nodig hebt. Dit overkomt ongeveer 3 op de 100 vrouwen. Voorbereiden op een curettage? Planning: Heb je gekozen voor een curettage? Dan plant de gynaecoloog deze operatie in. Meestal kan de curettage binnen een paar dagen worden gedaan. Je krijgt informatie over waar en hoe laat je verwacht wordt voor de ingreep. Je hebt iemand nodig die je ophaalt uit het ziekenhuis omdat je slaperig of duizelig kunt zijn. Je kunt zelf op dat moment niet autorijden of fietsen. Reken erop dat je een dagdeel bent opgenomen. Preoperatieve zorg: Een curettage gebeurt in het ziekenhuis in een operatiekamer. Je krijgt een afspraak voor preoperatieve zorg. Met een vragenlijst beoordeelt de anesthesist of er aanvullend onderzoek nodig is vanwege de narcose of slaapmedicatie. Nuchter: Voorafgaand aan de opname krijg je informatie over nuchter zijn. Dit zijn instructies of je de uren voor de operatie wel of niet mag eten en drinken. Volg deze instructies goed op. 7

Bloedafname, anti-d: Je bloedgroep wordt bepaald om te weten of je een injectie met anti-d nodig hebt. Ben je rhesus negatief? Dan heb je een injectie met anti-d nodig na de curettage. Wat gebeurt er tijdens een curettage? De ingreep zelf duurt 10 tot 15 minuten. De gynaecoloog gebruikt een spreider (speculum) om de baarmoedermond te kunnen zien. Dan wordt de baarmoedermond iets opgerekt. Daarna wordt een plastic buis ingebracht in de baarmoeder. Het miskraamweefsel wordt losgemaakt van de baarmoederwand en door de plastic buis weggezogen. Als je plaatselijke verdoving krijgt, dan legt de gynaecoloog uit wat zij of hij doet tijdens de ingreep. De zuiger maakt geluid, dat kun je horen. Gebeurt de curettage onder narcose, dan slaap je tijdens de ingreep. Je krijgt ondersteun van je ademhaling op het moment dat je slaapmedicatie krijgt. De ingreep zelf kun je je niet meer herinneren. Wat gebeurt er na een curettage? Als je weer voldoende fit bent, word je naar de afdeling gebracht. Daar krijg je extra controles. Meestal kun je na een paar uur weer naar huis gaan. Zorg wel dat iemand je ophaalt. Je kunt zelf niet autorijden. Als je rhesus negatief bent, krijg je nog een injectie met anti-d. Dat is belangrijk voor een volgende zwangerschap. Hoe maak je een keuze? Alle methoden hebben voor- en nadelen. Als je kiest voor afwachten, dan kun je na bijvoorbeeld drie weken alsnog besluiten om de miskraam actief op te wekken. Bespreek met de verloskundige of gynaecoloog wat voor jou belangrijk is. Daarvoor kun je de keuzehulp Miskraam gebruiken (www.keuzehulp.info/pp/miskraam/intro).samen kom je dan tot een keus die bij jou past. Je krijgt een vervolgafspraak, ook als je besluit om af te wachten. Als je net weet dat je een miskraam gaat krijgen, dan raadt de verloskundige of gynaecoloog sowieso vaak aan om eerst nog af te wachten. Het is goed om tijd te nemen voor je beslissing. Ben je rhesus negatief? Ben je rhesus negatief? Heb je bloedgroep A, O, B of AB negatief? En ben je langer dan 10 weken zwanger? Dan heb je een injectie met anti-d nodig. Je verloskundige of gynaecoloog zal met je bespreken of en wanneer je anti-d nodig hebt. Bij een curettage is het advies sowieso anti-d te geven als je rhesus negatief bent. Een injectie met anti-d voorkomt dat je antistoffen kan aanmaken tegen de rhesus factor. Voor jouw eigen gezondheid maakt het niet uit, maar bij een volgende zwangerschap kunnen jouw antistoffen bloedarmoede geven bij de baby. 8

Adviezen na een miskraam Na de miskraam staat de baarmoedermond nog een paar dagen open. Dit kan zorgen voor infecties. Om de kans op infecties kleiner te maken zijn er een aantal adviezen voor de eerste twee weken na de miskraam of zolang je bloedverlies hebt. Dit zijn: geen tampons gebruiken; geen geslachtsgemeenschap hebben; niet in bad gaan en niet zwemmen; contact opnemen als je buikpijn en/of koorts krijgt. Controle-afspraak na een miskraam Na de miskraam krijg je een controle bij de verloskundige of gynaecoloog. Er wordt aan je gevraagd of je nog buikpijn hebt of bloedverlies. Als er twijfel is of je een miskraam hebt gehad, dan krijg je een echo. Op de echo kun je alleen zien of er nog een vruchtzak is. Na een miskraam is er vaak verdikt slijmvlies te zien in de baarmoeder. Dat is normaal en dit verdikte slijmvlies kun je niet goed onderscheiden van een restje miskraamweefsel (moederkoek). Heb je bijna geen bloedverlies meer na de miskraam of al weer een menstruatie gehad? Dan heb je geen echo nodig. Welke klachten kun je ervaren na een miskraam? Je kunt last hebben van verschillende klachten na een miskraam. Dit kunnen lichamelijke klachten zijn, maar ook emotionele klachten. Herhalingskans Je kunt zelf beslissen wanneer je weer zwanger probeert te worden na een miskraam. Het is goed mogelijk dat je bij een volgende zwangerschap extra bezorgd bent. Je verloskundige of gynaecoloog gaat tijdens de nacontrole ook in op de kans dat je nog een keer een miskraam krijgt. Is het de eerste keer dat je een miskraam hebt gehad? Dan is je kans dat het de volgende keer goed gaat vergelijkbaar met vrouwen die geen miskraam hebben gehad. Je hebt dan geen hoger risico. Verder wordt je leefstijl besproken. Zijn er mogelijkheden om je situatie te verbeteren en de kans op nog een miskraam te verkleinen? Samen kijk je hoe en wat je kunt verbeteren. Heb je vaker een miskraam gehad? Dan bespreekt de verloskundige of gynaecoloog of verder onderzoek zinvol is. Vragen opschrijven Na een miskraam hebben vrouwen en hun partners vaak veel vragen. Heb je ook vragen? Schrijf ze op, zodat je ze niet vergeet tijdens de controleafspraak. Je kunt natuurlijk ook eerder contact opnemen. 9

Bloedverlies en menstruatie Je kunt nog een paar weken last hebben van een beetje bloedverlies. De menstruatie komt na vier tot zes weken weer op gang, soms later. Komt de pijn vaker terug en heb je ruim bloedverlies? Neem dan contact op met de verloskundige of gynaecoloog. Mogelijk is er een restje miskraamweefsel (moederkoek) achtergebleven. Heb je veel bloed verloren tijdens de miskraam? Vraag dan of je bloed kan worden gecontroleerd op bloedarmoede. Wanneer je last hebt van bloedarmoede vanwege je bloedverlies kun je medicatie nodig hebben. Emotionele klachten Vrouwen reageren verschillend op een miskraam. Dat geldt ook voor hun partners. Waar de een al snel weer het gewone leven oppakt heeft de ander meer tijd nodig om het verlies van de zwangerschap te verwerken. Na een miskraam kun je je letterlijk en figuurlijk leeg voelen. Je zult zowel lichamelijk als emotioneel moeten herstellen. Het is niet raar als je jaloers bent op vrouwen bij wie de zwangerschap wel goed gaat. De vraag waarom het bij jou misging kan je bezighouden. Dat is niet vreemd, maar weet wel dat je er niets aan hebt kunnen doen. Voel je je na verloop van tijd niet beter? Blijf je erg verdrietig en kom je niet verder? Vraag dan professionele hulp aan je huisarts, verloskundige of gynaecoloog. Met anderen erover praten? Het is een persoonlijke keuze wie je laat weten dat je een miskraam krijgt of hebt gekregen. Je zult merken dat er veel meer vrouwen een miskraam hebben gehad dan je in eerste instantie denkt. Ongeveer 1 op de 4 vrouwen krijgt een keer een miskraam in hun leven. De behoefte om over de miskraam te praten verschilt per persoon. Dit geldt ook voor partners. Het kan prettig zijn over de miskraam te praten, zowel met elkaar als met anderen. Wanneer weer werken? Meestal kun je na een week weer werken, maar het verschilt van vrouw tot vrouw. Het kan langer duren voor je je weer goed voelt. Je kunt door alle emoties last hebben van vermoeidheid, slapeloosheid en een verminderde eetlust. Als je veel bloed hebt verloren kan dit er ook voor zorgen dat je je langer lichamelijk niet goed voelt. Wanneer moet je contact opnemen? Spontane miskraam Een miskraam gaat niet altijd vanzelf goed. Sommige vrouwen krijgen last van veel bloedverlies. Er is sprake van ernstig bloedverlies als je meermaals in een uur dik maandverband moet vervangen. In dat geval heb je een opname in het ziekenhuis nodig. Neem contact op wanneer je: 10

veel bloedverlies hebt of als je flauw dreigt te vallen of duizelig bent; veel pijn hebt en je sterkere pijnstilling nodig hebt; meer dan 24 uur pijn en bloedverlies blijft houden; koorts hoger dan 38 graden Celsius hebt; als je vragen hebt of ongerust bent. Opwekken miskraam met medicijnen (misoprostol) Neem contact op als je: veel bloedverlies hebt (wanneer je meermaals binnen het uur dik maandverband moet verwisselen of nog heviger bloed verliest); flauw dreigt te vallen of duizelig bent; veel pijn hebt en sterkere pijnstilling nodig hebt; meer dan 24 uur pijn hebt en bloedverlies blijft houden; koorts hoger dan 38 graden Celsius hebt; vragen hebt of ongerust bent; na 48 uur het idee hebt dat er nog niets is gebeurd of als je twijfelt. Operatieve verwijdering van de vruchtzak (curettage) Neem contact op als je na de curettage: koorts hoger dan 38 graden Celsius hebt; veel pijn hebt en veel bloedverlies; vragen hebt of ongerust bent. Bronnen Deze folder is gebaseerd op de volgende patiëntenvoorlichting van de NVOG en waar nodig aangepast aan de specifieke situatie in het Ommelander Ziekenhuis Groningen: www.degynaecoloog.nl/onderwerpen/het-krijgen-van-een-miskraam www.degynaecoloog.nl/onderwerpen/wachten-op-spontane-miskraam www.degynaecoloog.nl/onderwerpen/miskraam-krijgen-curettage 11

12 OZG (04-18) GYN 191